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TRAUMATISME SPLENIQUE:
CONTRE le traitement conservateur
DESC-SCVO Mathilde Soule CHRU de ToursNantes 15-16/01/09
Arguments
POUR la splénectomie d’hémostase Enjeu essentiel OPSI Prise en charge du polytraumatisé
CONTRE le traitement conservateur Risques de ce traitement Modalités de surveillance Angioembolisation
NB opératoire≠non conservateurSi intervention 8,5% ttt conservateur (splénorraphie, filet)
POUR la splénectomie d’hémostase
Enjeu: Morbi-mortalité Ne semble pas majeur Nécéssite une évaluation particulière
dans la littérature indications diverses à la splénectomie
Court terme Infectieux: pneumopathie basale G, abcès sous phrénique Thrombose vasculaire: 2,3%
TVP>>porte mésentérique splénique (++rate hémato) TNO alitement prolongé FR TVP
Hémato: thrombocytose transitoire
Long terme OPSI overwhelming post splenectomy infection
Biais des études Faible niveau de preuve Indication de splénectomie: Hématologique>Traumatisme
Incidence 2001Journal of Infection: étude rétro (66-96) Faible 3,2% (1% pop générale) Mortalité 1,2% FR net indications hématologiques
Prophylaxie: amélioration du pronostic des infections PéniG (si allergie macrolides) 2ans/ + si hyposplénisme Vaccination pneumo23 actHib grippe
Pas de notion spécifique à la population de splénectomie pour traumatisme
Pas d’évaluation du bénéfice de la prohylaxie
Splénectomie etprise en charge du polytraumatisé
Ttt spécifique des lésions associéesBilan lésionnel
Foie >> organe creux
Facteurs prédictifs échec du ttt non opératoire (selon les études 14-23%)
Clinico-bio Imagerie: critères majeurs, mineurs
Clinico-biologique
Paramètres hémodynamique Instabilité initiale=splénectomie 3 non controversés
Hypotension morbi-mortalité
Tachycardie (100/min) Tx d’hémoglobine
Controversé Age Coagulopathie Quantité de transfusion
Pas de preuve: Douleur abdominale /Examen abdominal
Imagerie
Majeurs Grade lésionnel: limite stade III
H subcaps>50 %, intraparench>10cm, évolutifP >3cm parenchyme
Quantité d’hémopéritoine
Mineurs: corrélés au grade lésionnel notion de saignement actif Présence d’anomalie vasculaire, de pseudo-
anévrysme
CONTRE ttt non opératoire
Complications 8% des cas, à distance du traumatisme Rupture splénique secondaire, hématome splénique, anévrysme de
l’artère splénique Abcès splénique
Modalité de la surveillance Surveillance-délais
-TDM: Irradiation, Coût/bénéfice-Alitement prolongé-repos prolongé
Cible thérapeutique? Étude rétrosp 2008: patient hémodynamiquement stable
-Guérison TDM selon stade lésionnelI-II 12,5 jours // III-IV-V 37,2 jours
-Notion de non guéri à 3 mois 10% dans chaque groupe
Angioembolisation Bénéfices
Indications principales Extravasation de PdC sur TDM Dégradation hémodynamique et/ou déglobulisation
Taux échec selon les grades III 24% ; IV 50% ; V 100%
Risques: morbi-mortalité importante x4 RR de SDRA Complications 40% Notion de fonctionnalité splénique à long terme
Récapitulatif
POUR la splénectomie d’hémostase Complications moindre qu’en cas d’indication hématologique (OPSI+
+) Bilan et ttt des lésions associées Critères d’echec du ttt conservateur
Triade hémodynamique Grade lésionnel, quantité d’hémopéritoine
CONTRE le ttt conservateur Complications spécifiques (rupture splénique secondaire)
Modalités de surveillance Prolongée, irradiante, cible
Angioembolisation peu bénéfique
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