TRAUMATISME SPLENIQUE:

CONTRE le traitement conservateur

DESC-SCVO Mathilde Soule CHRU de ToursNantes 15-16/01/09

Arguments

POUR la splénectomie d’hémostase Enjeu essentiel OPSI Prise en charge du polytraumatisé

CONTRE le traitement conservateur Risques de ce traitement Modalités de surveillance Angioembolisation

NB opératoire≠non conservateurSi intervention 8,5% ttt conservateur (splénorraphie, filet)

POUR la splénectomie d’hémostase

Enjeu: Morbi-mortalité Ne semble pas majeur Nécéssite une évaluation particulière

dans la littérature indications diverses à la splénectomie

Court terme Infectieux: pneumopathie basale G, abcès sous phrénique Thrombose vasculaire: 2,3%

TVP>>porte mésentérique splénique (++rate hémato) TNO alitement prolongé FR TVP

Hémato: thrombocytose transitoire

Long terme OPSI overwhelming post splenectomy infection

Biais des études Faible niveau de preuve Indication de splénectomie: Hématologique>Traumatisme

Incidence 2001Journal of Infection: étude rétro (66-96) Faible 3,2% (1% pop générale) Mortalité 1,2% FR net indications hématologiques

Prophylaxie: amélioration du pronostic des infections PéniG (si allergie macrolides) 2ans/ + si hyposplénisme Vaccination pneumo23 actHib grippe

Pas de notion spécifique à la population de splénectomie pour traumatisme

Pas d’évaluation du bénéfice de la prohylaxie

Splénectomie etprise en charge du polytraumatisé

Ttt spécifique des lésions associéesBilan lésionnel

Foie >> organe creux

Facteurs prédictifs échec du ttt non opératoire (selon les études 14-23%)

Clinico-bio Imagerie: critères majeurs, mineurs

Clinico-biologique

Paramètres hémodynamique Instabilité initiale=splénectomie 3 non controversés

Hypotension morbi-mortalité

Tachycardie (100/min) Tx d’hémoglobine

Controversé Age Coagulopathie Quantité de transfusion

Pas de preuve: Douleur abdominale /Examen abdominal

Imagerie

Majeurs Grade lésionnel: limite stade III

H subcaps>50 %, intraparench>10cm, évolutifP >3cm parenchyme

Quantité d’hémopéritoine

Mineurs: corrélés au grade lésionnel notion de saignement actif Présence d’anomalie vasculaire, de pseudo-

anévrysme

CONTRE ttt non opératoire

Complications 8% des cas, à distance du traumatisme Rupture splénique secondaire, hématome splénique, anévrysme de

l’artère splénique Abcès splénique

Modalité de la surveillance Surveillance-délais

-TDM: Irradiation, Coût/bénéfice-Alitement prolongé-repos prolongé

Cible thérapeutique? Étude rétrosp 2008: patient hémodynamiquement stable

-Guérison TDM selon stade lésionnelI-II 12,5 jours // III-IV-V 37,2 jours

-Notion de non guéri à 3 mois 10% dans chaque groupe

Angioembolisation Bénéfices

Indications principales Extravasation de PdC sur TDM Dégradation hémodynamique et/ou déglobulisation

Taux échec selon les grades III 24% ; IV 50% ; V 100%

Risques: morbi-mortalité importante x4 RR de SDRA Complications 40% Notion de fonctionnalité splénique à long terme

Récapitulatif

POUR la splénectomie d’hémostase Complications moindre qu’en cas d’indication hématologique (OPSI+

+) Bilan et ttt des lésions associées Critères d’echec du ttt conservateur

Triade hémodynamique Grade lésionnel, quantité d’hémopéritoine

CONTRE le ttt conservateur Complications spécifiques (rupture splénique secondaire)

Modalités de surveillance Prolongée, irradiante, cible

Angioembolisation peu bénéfique

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