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Leucocitosi e leucopenie

giuseppe galli

Triennio di formazione in Medicina Generale

Pancitopenia

• distruzione periferica• ridotta produzione midollare

Contemporanea riduzione delle tre componenti cellulari del sangue per

Classificazione patogenetica delle pancitopenie

Ipersplenismo

Splenomegalia congestizia

(ipertensione portale)Malattie ematologiche

(Hairy cell Leukemia)Sarcoidosi

Malaria

LeishmainiosiTesaurismosi

Splenomegalia primitiva

Classificazione patogenetica delle pancitopenie

Danno e sostituzione midollare

Leucemia acuta

LinfomaMieloma

Mielofibrosi idiopatica

Metastasi midollari di tumori solidi

Classificazione patogenetica delle pancitopenie

Danno midollare senza sostituzione

Aplasia midollare

Emoglobinuria parossistica notturnaMielodisplasie

Deficit severo di vitamina B12

Classificazione patogenetica delle pancitopenie

Infezioni severe con CID

Tubercolosi disseminata

Setticemia severaMicosi disseminata

Pancitopenia: Flow chartper il MMG

Splenomegalia� 5 cm dall’arcata

� diametro longitudinale eco >16 cm STOPSTOPSTOPSTOP

� Dosaggio vitamina B12MCV � Macrocitosi

Diagnosi differenziale delle splenomegalie

Leucopenia

Leucociti < 4000/mmc

Neutropenia:

Adulti caucasici < 1800/mmc

Adulti neri < 1200/mmc

Rischio infettivo progressivamente crescente < 1000/mmc

Rischio infettivo molto elevato <500/mmc

Neuropenia: patogenesi e presentazione clinica

Da difetto di produzione midollare Da consumo /sequestro periferico

Acute

Croniche

Neutropenie: clinica

Acute

FarmaciInfezioni

Autoimmuni

Croniche

Autoimmuni (LES, Siogren)

Da difetto della granulocitopoiesiInfezioni croniche

Farmaci

Forma idiopatica ciclica/non ciclica

Neutropenie: Nota Bene

Il paziente neutropenico ha una ridotta capacita’ di formare essudati

e spesso gli stessi segni di infiammazione

sono assentila febbre

Neutropenie: Interrogativi

Paziente asintomatico?

Paziente con febbre?

Difetto di produzione/maturazione?

Distruzione periferica?

Visitalo!

Come e

quante

sono le altre cellule?

Il paziente

assume farmaci? Causa o

effetto?

Infezioni con neutropenia

Tubercolosi

SalmonellosiBrucellosi

Tularemia

MorbilloMononucleosi

Epatite viraleMalaria

Linfocitopenia

Immunodeficienze congeniteImmunodeficienze acquisite

Malattie viraliAplasia midollare

Malattia di HodgkinSarcoidosi

Radio/Chemioterapia

Terapia steroideaTerapia con GAL

Linfociti < 1000/mmc

Leucocitosi

Leucociti >9000/mmc

Pseudoleucocitosi da piastrine giganti, piastrine aggregate, eritroblastosi periferica

Neutrofilia

Linfocitosi

MonocitosiEosinofilia

Stem cell

Compartimento

proliferativo

Compartimento marginato

Compartimento circolante

Compartimento

tissutaleCompartimento

maturativo

midollo

vasi sanguigni

tessuti

midollo osseo

milza

tessuti periferici

sangue

sindromi

mieloproliferative

adrenalina,

stress, esercizio

infezioni

flogosi

neoplasie

necrosi

acidosi

steroidi

litioinfezioni

Neutrofilia

infezioni batteriche localizzate o generalizzate

flogosi (poliartrite. RAA)necrosi tissutale (infarto, pancreatite)

neoplasiechetoacidosi

trattamento con steroidi, litio

tabagismosindromi mieloproliferative

esercizio

gravidanzamestruazioni

fisiologica

patologica

Neutrofilia in pratica

STOPE’ presente una malattia in cui mi

aspetto una neutrofilia

Il quadro non e’ definito

neutrofili >40.000/mmc elementi immaturi della

serie mieloide presenti

sindromemieloproliferativa

neutrofili <40.000/mmc elementi immaturi della

serie mieloide assenti

(salvo nelle reazioni leucemoidi)

ricerca segni di flogosi infezione

neoplasia

Eosinofilia

eosinofili > 450/mmc

malattie allergiche

malattie autoimmuni• M. Di Churg Strauss

• Panarterite nodosa

infezioni da parassiti visceraliinfezioni non parassitarie

farmacimalattie cutanee allergiche e non

linfoma di Hodgkin e leucemie

da causa ignota

Eosinofilia in pratica

STOPE’ presente una malattia in cui mi

aspetto una eosinofilia

Il quadro non e’ definito

eosinofili molto aumentati elementi immaturi della

serie mieloide presenti,

Interessamento multiorganico

sindromeipereosinofila

ricerca segni di infezione parassitaria, allergia, malattie del collageno, terapia ex

juvantibus con mebendazolo

NO

Linfocitosi

Linfociti > 4000/mmc

Malattie linfoproliferative

• LLC• Hairy cell Leukemia

• Linfoma leucemico

Malattie infettive

Malattie autoimmuni

Linfocitosi: come orientarsi

Il criterio morfologico (se il laboratorio lo fornisce)

I linfociti sono piccoli linfociti maturi

linfocitosi cospicua

>40.000/mmc LLC

splenomegalia+pertosse

sarcoidosi

autoimmunita’tireotossicosi

linfocitosi reattiva?

linfocitosi

<20.000/mmc

Linfocitosi: come orientarsi

Il criterio morfologico (se il laboratorio lo fornisce)

I linfociti sono grandi e granulati

Linfocitosi benigna

a grandi linfociti granulati

Leucemia

a grandi linfociti granulati(LGL)

Linfocitosi: come orientarsi

Il criterio morfologico (se il laboratorio lo fornisce)

I linfociti sono attivati

I linfociti attivati sono cellule di ampio volume,

citoplasma spesso basofilo, specie ai bordi, spesso contenente vacuoli

Probabilmente e’ una linfocitosi in corso diuna malattia virale (sindrome mononucleosica)

Monocitosi

Monociti > 1000/mmc

Sindrome mieloproliferativaSindrome mielodisplastica

Monocitosi reattivaMalattie infettive

• Tubercolosi• Brucellosi• Endocardite subacuta• malaria

Malattie disreattive• Sarcoidosi• Crohn

Monocitosi in pratica

STOPE’ presente una malattia in cui mi

aspetto una monocitosi

Il quadro non e’ definito

monociti >1000/mmc elementi immaturi della

serie mieloide presenti

sindromemieloproliferativa

monociti >1000/mmc linfociti>4000/mmc

sindrome mononucleosica

monociti >1000/mmc anemia, piastrinopenia

Neutrofili degranulati

LMMo cronica

Piastrinopenia

Piastrine < 150.000/mmc

Per piastrine >30.000/mmc non e’ presente generalmente diatesi emorragica

Pseudopiastrinopenia

dovuta ad iperaggregazione piastrinica• da anomalia delle piastrine (Montreal)• da ipersensibilita’all’EDTA della provetta

volume piastrinico medio aumentatoeffettuare prelievo in provetta eparinata

Patogenesi

ridotta produzione

midollare

piastrinopenia isolata

assunzione di farmacisplenomegalia

aumentata distruzione

periferica

associata ad altre

citopeniemalattia virale

Forme acute e croniche

Piastrinpenia da farmaci

ASA

chinidinaclorochina

digitossinaeparina

indometacina

interferoneranitidina

sulfamidicitiazidici

valproato

Piastrinopenia in pratica

piastrine > 100.000

emorragie assentialtre serie cellulari normali

STOPSTOPSTOPSTOP

NO

esame midollo

tanti megacariocitiPiastrinopenia da distruzione

periferica

pochi megacariociti Piastrinopenia centrale

autoimmune, da occupazione midollare, da mielodisplasia

Piastrinopenie periferiche

anticorpi antipiastrine• autoimmune idiopatica• in corso di malattie autoimmuni (LES)• protesi valvolari meccaniche• farmaci

consumo di piastrine• CID• porpora trombotica trombocitopenica

sequestro di piastrine• Ipersplenismo

Piastrine ereditariamente fragili

Piastrinopenia idiopatica autoimmune (PTI)

persistente1-6 mesiduratadurataduratadurata

molto rarasiremissione spontanearemissione spontanearemissione spontanearemissione spontanea

nosiprecedenti malattie precedenti malattie precedenti malattie precedenti malattie

infettive viraliinfettive viraliinfettive viraliinfettive virali

di rado severaseveraentitentitentitentitàààà della della della della

piastrinopeniapiastrinopeniapiastrinopeniapiastrinopenia

subdolobruscotipo di esordiotipo di esordiotipo di esordiotipo di esordio

adultoinfanziaetetetetàààà di esordiodi esordiodi esordiodi esordio

cronicaacuta

Piastrinopenie ereditarie

Aumento

agglutinazione/aggregazioneVon Willebrand

Piastrine giganti con grave

difetto di

agglutinazione/aggregazioneBernard Soulier

Piastrine giganti ed aggregati

piastriniciMontreal

Inclusioni nei neutrofili, piastrine

gigantiMay Hegglin

Albinismo parziale, infezioni,

granuli giganti in tutte le cellule

del sangueChediack Higashi

Sordità, nefrite, piastrine gigantiEpstain

Piastrine piccole, eczemi,

infezioniWiscott Aldrich

Trombocitosi

Piastrine > 400.000/mmc

Pseudotrombocitosi

elementi nel sangue di dimensioni analoghe

alle piastrine• microsferociti• frammenti di globuli rossi• frammenti di globuli bianchi

Trombocitosi: patogenesi e classificazione

stimolazione della piastrinopoiesi• neoplasie• sideropenia• Flogosi• Emolisi, emorragie

anomalie della compartimentazione• splenectomia

proliferazione autonoma dei megacariociti• in corso di malattie mieloproliferative• in corso di mielodisplasie

Trombocitosi in pratica

piastrine superiori a 1 milione/mmc SMP

TE

NO

anemia microcitica carenza di FE

anemia normo/macrocitica emolisi,emorragia

NO

ricercare altre cause

di trombocitosi secondaria

malattia infiammatoria

cronica o acuta

sarcoidosi

neoplasia

infezioni a lento decorso

(osteomielite, tbc)