Tuberculosis revisión

Martín GraciaUniversidad Nacional de

Colombia.Revisión de Tema y Guías de

Atención.

TUBERCULOSIS

TUBERCULOSISMartín Gracia

Universidad Nacional de Colombia.Revisión de Tema.

TUBERCULOSIS

3

Enfermedad infecciosa.Especies – género Mycobacterium

Mycobacterium tuberculosisM. bovisM. africanumM. microti

*Las tres ultimas rara vez producen enfermedad en el ser humano.

Transmisión de persona a persona.

Ruta de entrada Vías respiratorias.

TUBERCULOSIS

4

EPIDEMIOLOGIA:

Primera causa de mortalidad infecciosa en el mundo.

1900 millones de personas infectadas

Anualmente 10 millones de personas contraen la enfermedad, 3 millones mueren a causa de ella.

En áreas pobres del mundo el riesgo de contraer la enfermedad es casi 50 veces mayor que en zonas desarrolladas.

TUBERCULOSIS

5

EPIDEMIOLOGIA:

En Colombia para el año 2004 se contabilizaron :

11.322 casosincidencia de 24.6 por cada 100 000 hab7680 casos con baciloscopia positiva965 con baciloscopia negativa1669 casos de tuberculosis pulmonar.

TUBERCULOSISETIOPATOGENIA

Para que una persona desarrolle la enfermedad se requiere:Bacilos viables en el esputo del enfermo.Aerosolización del esputo cuando el paciente tose.Concentración suficiente de bacilos suspendidos en

el aire.Huésped susceptible.Tiempo suficiente del huésped respirando aire

contaminado.

TUBERCULOSIS

7

PATOGENIA:

Bacilo ingresa al espacio alveolar

Fagocitosis por macrófagos

Virulencia

Se multiplica dentro y los destruyen

TUBERCULOSIS• PATOGENIA: – Macrófagos

• Ingieren el bacilo

• Presentan antígenos bacterianos a los linfocitos T

• Secretan sustancias que contribuyen a la destrucción del bacilo:– Anión superoxido y el peróxido de hidrogeno– Interferón gamma y el factor de necrosis tisular.

TUBERCULOSISPATOGENIA

Reacción inmune GranulomasRegión Central

Necrosis caseosaBacilosCélulas epitelioides (macrófagos transformados)

Región periférica Infiltrado linfoplasmocitario

TUBERCULOSIS

10 Imagen tomada de: http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_064.html

Alan Stevens, James Lowe, Translation of Stevens: Pathology, 2e, Edición: 2 - 2001 - 652 páginas

TUBERCULOSISPATOGENIA

Granulomas

Hacen posible la destrucción de los bacilos que no fueron atacados por los macrófagos alveolares

Evitan inicialmente la diseminación endógena vía hematogena.

TUBERCULOSISPATOGENIA:

Mecanismos inmunes que intervienenInmunidad mediada por célulasInmunidad retardada

Caseosis, cavitaciones Prueba de la tuberculina.

Implantación del bacilo en los alveolosPueden pasar 4 a 6 semanas antes de una acción

celular inmune Favorece diseminación hematogena :

o Ápices pulmonares o Otros órganos (riñones, medula ósea, meninges).

TUBERCULOSIS• POSIBLES DESENLACES– Bacilo ingresa al pulmón• Respuesta del huésped 100% efectiva que controle la

infección.• Replicación del organismo y progresión a TBC primaria.• Estado latente de los bacilos dentro de los macrófagos

sin aparición de enfermedad, solo evidenciable con prueba positiva de la tuberculina.

• Los bacilos en estado latente comiencen a replicarse y causar TBC de reactivación.

–*Un 90% de las personas que se infectan con el bacilo no desarrollaran la enfermedad.

TUBERCULOSIS• FACTORES

RELACIONADOS:– Riesgo de infectarse:• Grado contagiosidad.• Grado de contacto

con caso fuente.– Riesgo de desarrollar

la enfermedad:• Inmunosupresión– Patológica– Farmacológica

• Desnutrición• Alcoholismo• Silicosis.

– Factores protectores: • Corte a la cadena de

transmisión– Tratamiento– Vacunación

• Mejoramiento de condiciones socioeconómicas – Pobreza– Hacinamiento,

Desnutrición

TUBERCULOSISDetección: búsqueda y localización de

casos (fuentes de infección)

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO“toda persona con tos y expectoración > de 15 días.

caso sospechoso de Tuberculosis Practicárse baciloscopia seriada de esputo (3

muestras) independiente de su causa de consulta principal.

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

Es siempre bacteriológico. criterio suficiente para confirmar el diagnóstico.

TUBERCULOSIS• DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

– Baciloscopia seriada de esputo así:

• Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomático Respiratorio.

• Segunda muestra: El día siguiente, el primer esputo de la mañana.

• Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra.

• Primera muestra positiva se inicia tratamiento acortado supervisado.

• Tres baciloscopias iniciales negativas – Persista la sospecha clínica

• Cultivar la tercera muestra

TUBERCULOSIS• DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS– Otras Indicaciones para cultivo• Muestras de tejidos o líquidos Tuberculosis

extrapulmonar• Aspirado Gástrico, lavado bronquial ó broncoalveolar,

Muestras de orina• Sospecha de tuberculosis paucibacilar• Niños• Pacientes VIH positivos (para identificar especie y

sensibilidad)• Contactos sintomáticos respiratorios de caso índice

multirresistente• Reingresos de abandono que tengan baciloscopia positiva• Fracasos de tratamiento o recaídas• Control de tratamiento Algunos casos

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

En niños se debe obtener estas muestras por aspirado gástrico.

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

Adenosinadeaminasa (ADA)Tuberculosis Pleural, Meníngea y de otras serosas

Valores de referencia del INS son:

o Líquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 °C es compatible con TBC Pleural.

o Líquido Cefalorraquídeo: Mayor de 5 u/l a 37 °C es compatible con TBC Meníngea.

TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO• Histopatología

– Biopsia de cualquier tejido

• Ziehl-Neelsen positiva

• Granulomas con necrosis de caseificación

– *Diagnóstico de Tuberculosis, excepto en adenitis post-vacunal.

TUBERCULOSISDIAGNOSTICOClínica del paciente

Signos y síntomas De acuerdo con órgano(s) afectado(s).

Tuberculosis Pulmonar Tos con expectoración de mas de 15 días de

evolución.

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO• Clínica del paciente– Formas extrapulmonares • Hematuria• Diarrea persistente• Úlcera crónica en piel• Signos meníngeos• Cambios en el comportamiento• Esterilidad• Mal de Pott y artritis crónica• Adenopatías• Hepatoesplenomegalia• *etc.

TUBERCULOSISDIAGNOSTICOCriterio Epidemiológico

Signo de Combe positivoEl ser contacto de un caso bacilífero hace positivo

este criterio

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO• Radiología

– Apoyo diagnóstico de tuberculosis pulmonar en los casos de bacteriología negativa.

– No hace diagnóstico de tuberculosis.

• Correlación clínico-radiológica valor.

TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO• Radiología

– Infiltrados, nódulos, cavidades y procesos fibrosos retráctiles.

– Zonas altas del pulmón, segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, segmentos apicales de los inferiores.

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO• Tuberculina

– Diferencia a la persona que ha presentado infección tuberculosa de aquella que no la ha tenido.

– = o > a 10 mm. positiva.

– Pcts. VIH positivos, con SIDA (+) > 5 mm.

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

• Ambulatorio• Supervisado Estricta observación

• Toda la dosis diaria se hace en la misma hora No se debe fraccionar la toma.

• *Hospitalización– Casos especiales– Condición general del paciente

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

TUBERCULOSISTRATAMIENTO• Medicamentos de

los esquemas – Rifampicina (R)– Isoniozida (H)– Pirazinamida (Z)– Ethambutol (E)– Estreptomicina

(S)– Etionamida (Eto).

TUBERCULOSISTRATAMIENTO• Medicamentos de los esquemas

– Rifampicina (R)– Isoniozida (H)– Pirazinamida (Z)– Ethambutol (E)– Estreptomicina (S)– Etionamida (Eto).

–2RHZE/4R3H3

• 2 y 4 duración en meses de la fase en cuesti6n.• Subíndice Indica el número de dosis del medicamento por

semana• Ningún numero en forma de subíndice administración diaria (6

días por semana).– Línea oblicua Separación de las 2 fases del tratamiento.

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

2RHZE/4R3H3

Fase inicialAprox. 2 meses (48 dosis), diarias (6 días por

semana): Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Ethambutol.

Segunda fase4 meses (48 dosis), se administran 3 días a la

semana: lsoniazida y Rifampicina.

TUBERCULOSIS

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

Casos Nuevoso Para mayores de 15 años se debe usar el

Tratamiento Acortado Supervisado (TAS ó DOTS):

TUBERCULOSISTRATAMIENTO• Primera etapa– Todos los días, excepto los domingos, durante 8

semanas– Número mínimo de dosis 48.

• Segunda fase– Dos veces por semana, durante 18 semanas– Mínimo de 36 dosis.

• Trat. incompleto. Reponer al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda.

– *Contraindicación para uso de Estreptomicina usar Ethambutol a 20 mg/kg/día (3 tab. x 400mg).

TUBERCULOSIS

TUBERCULOSISTRATAMIENTO• Reingreso de abandonos

– Baciloscopia directa de esputo positiva• Reiniciar el esquema categoría II, previa solicitud de

cultivo y pruebas de sensibilidad.

– Baciloscopia de esputo negativa• Cuatro o más meses de tratamiento previos– Observación sin medicamento

• Menos de cuatro meses de tratamiento– Reiniciar el esquema completo.

TUBERCULOSISTRATAMIENTORecaídas

pulmonares o extrapulmonares

Usarse el Esquema de Tratamiento Acortado Supervisado

Prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis

Determinar la causa de la recaída.

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO SUPERVISADO

TUBERCULOSISTRATAMIENTO• Titulación

– Pcte < 50 kg ajustar – dosis

• Rifampicina: 10 mg/kg/día.

• Isoniacida: 5 mg/kg/día en la primera fase y 15 mg/kg/día en la segunda fase.

• Pirazinamida: 25 mg/kg/día

TUBERCULOSISEsquema en casos de Resistencia

TUBERCULOSISResultados posibles del tratamiento:

Curación:

Baciloscopia inicial positivaTerminó el tratamientoDos Baciloscopias de esputo negativas

Una al concluir el tratamiento.

TUBERCULOSISResultados posibles del tratamiento:– Tratamiento terminado:

• Baciloscopia inicial positiva• Concluyó el tratamiento• No se le realizó baciloscopia de control al final

• Baciloscopia negativa inicial» Formas infantiles, pleuresía, miliares y

extrapulmonares,– Terminó tratamiento.– Mejoría clínica.

TUBERCULOSISResultados posibles del tratamiento:

Sospechoso de fracaso

Baciloscopia positiva al cuarto mes de haber comenzado el tratamiento

Solicitar nueva al quinto mes Positiva fracaso

TUBERCULOSIS

Resultados posibles del tratamiento:– Fracasos

• Cultivo• Pruebas de sensibilidad• Remitir a nivel superior de

atención.

– Caso Crónico• Evaluar por especialista bajo

hospitalización.

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

• Abandono:– Paciente que suspende el tratamiento durante un

mes o mas.– Psicólogía y Trabajador Social

• Transferido: – Remitido a otra institución y con resultados

desconocidos.

• Fallecido: – falleció durante el tratamiento.

TUBERCULOSISQUIMIOPROFILAXIS• Isoniazida – Seis (6) meses – 10 mg/kilo/día• < de 5 años con reacción tuberculínica de 10 ó mas

mm• No vacunados

– 300 mg/kg/día de isoniazida por 6-9 meses• Inmunodeprimidos o Inmunosuprimidos con

tuberculina positiva.