View
73
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
Referat
Citation preview
REFERAT
TUMOR GANAS KULIT DI BIDANG THT
PEMBIMBING:
dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT
dr. M. Ivan Djajalaga M.Kes, Sp. THT-KL
DISUSUN OLEH:
Mohammad Bismo Wismoyo, S.Ked
NIM: 030.08.165
KEPANITERAAN KLINIK THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 8 OKTOBER – 9 NOVEMBER 2012
1
LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Mohammad Bismo Wismoyo
NIM : 030.08.165
Judul Referat : Tumor Ganas dibidang THT
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT
pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 6 November 2012
Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik THT
Di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
Karawang, 6 November 2012
dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT
2
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-
Nyalah saya dapat menyelesaikan tugas referat dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher di RSUD Karawang, mengenai “TUMOR GANAS
KULIT DIBIDANG THT”.
Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang dihadapi. Namun
penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan,
dorongan, bimbingan semua pihak, sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi dapat teratasi.
Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada
dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT-KL dan dr. M. Ivan Djajalaga, M.Kes, Sp. THT-KL sebagai
dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan THT-KL ini.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis secara khusus dan para pembaca pada
umumnya. Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik
dan saran diharapkan dari para pembaca.
Karawang, November 2012
Penulis
3
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………………………….. i
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………….. ii
DAFTAR ISI …………………………………………………….………………………... iii
DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………………... iv
DAFTAR TABEL ………………………………………………………………………… v
BAB I. PENDAHULUAN ............................................………………………………….. 1
BAB II. PEMBAHASAN ………………………………………………………………… 2
KARSINOMA SEL BASAL ........................................................................... 2
KARSINOMA SEL SKUAMOSA .................................................................. 7
MELANOMA MALIGNA ............................................................................... 9
BAB III. PENATALAKSANAAN …………….................................................................. 14
BAB IV. PROGNOSIS ........................................................................................................ 17
BAB V. KESIMPULAN ...................................................................................................... 20
BAB VI. DAFTAR PUSTAKA............................................................................................ 21
4
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Massa tumor sel basal (tipe solid) ………………………………………….. 6
Gambar 2. Gambaran histologi karsinoma sel skuamosa ………………………………. 9
Gambar 3. Bentuk dan warna lesi dari Melanoma maligna .............................................. 11
Gambar 4. Histologi Melanoma maligna .......................................................................... 12
Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan keganasan kulit daerah kepala dan leher ……… 14
5
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Klasifikasi Melanoma menurut Clarks ……………………………………………… 12
Tabel 2. Klasifikasi derajat Melanoma menurut Breslow ……………………………………. 13
Tabel 3. Klasifikasi TNM pada karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa …………... 17
Tabel 4. Faktor risiko Keganasan kulit ………………………………………………………... 18
6
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit kanker kulit dewasa ini cenderung mengalami peningkatan jumlahnya terutama di
kawasan Amerika, Australia dan Inggris. Berdasarkan beberapa penelitian, mereka orang-orang kulit
putih yang lebih banyak menderita jenis kanker kulit ini. Hal tersebut diprediksikan sebagai akibat
seringnya mereka terkena (banyak terpajan) cahaya matahari. Di Indonesia penderita kanker kulit
terbilang sangat sedikit dibandingkan ke-3 negara tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami
karena selain menyebabkan kecacatan (merusak penampilan) juga pada stadium lanjut dapat berakibat
fatal bagi penderita(1).
Frekuensi keganasan kepala dan leher secara keseluruhan juga mengalami peningkatan. Sekarang
ini pada kota besar di Negara Barat, tumor ganas laring, faring , dan rongga mulut menduduki peringkat
ke enam setelah kanker payudara, kolon, dan rectum, paru-paru, uterus dan serviks, dan prostat dan
kandung kemih. Yang penting diperhatikan adalah meningkatnya insidensi merokok pada wanita.(2)
Usaha seluruh dokter yang berhubungan dengan tumor ganas diarahkan pada pengenalan dini,
peningkatan angka kehidupan, pencegahan metastase jauh, dan pengenalan dini rekuren lokal dan
regional. Pada kasus kanker kepala dan leher, insidensi keganasan primer kedua meningkat sampai 20
persen jika penderita bertahan hidup lima tahun setelah pengobatan tumor primernya. Insidens keganasan
kedua juga meningkat sampai 10 persen pada waktu terdiagnosis pengenalan tumor primer. Dengan
demikian pemeriksaan fisik dan endoskopi yang sempurna dari penderita dengan kepala dan leher
dibutuhkan untuk meyakinkan tidak adanya tumor kedua.(2)
Lebih dari 85 persen penderita, tumor dapat dilihat atau dipalpasi dengan pemeriksaan kepala dan
leher secara teliti. Jika penderita mencari pengobatan sejak dini terhadap gejala-gejala yang ditemukan
atau jika pemeriksaan kepala dan leher termasuk bagian pemeriksaan yang rutin, maka tumor dini dapat
dikenali dalam praktek sehari-hari. Sayangnya masih terdapat faktor-faktor yang menghalangi pengenalan
dan diagnosis dini antara lain adalah adanya kegagalan penderita mencari nasihat pengobatan yang lebih
awal.(2).
7
BAB II
PEMBAHASAN
Kanker kulit adalah keganasan yang paling sering ditemukan pada manusia, kurang lebih 1,3
juta orang di Amerika Serikat terkena setiap tahunnya. Kebanyakan tumor disebabkan karna
adanya pajanan sinar matahari pada daerah kepala dan leher. Karsinoma sel basal adalah tipe
histologi yang paling banyak, kurang lebih 90% dari seluruh neoplasma kulit dikepala dan leher.
Paling banyak kedua adalah karsinoma sel skuamosa dan yang paling terjadi adalah melanoma
maligna, yang menyumbang sekitar 7.300 kematian setiap tahun di Amerika Serikat.(1,2)
1. KARSINOMA SEL BASAL(1)
DEFINISI
Karsinoma sel basal (KSB) adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel-sel non
keratinosit yang berasal dari lapisan basal epidermis dan jenis kanker kulit yang paling sering
mengenai manusia. WHO mendefenisikan karsinoma sel basal secara histologi sebagai tumor
kulit yang invasif lokal, penyebarannya lambat dan jarang bermetastase, berkembang di
epidermis atau folikel rambut, secara fakta, sel-sel perifer tersebut biasanya mirip dengan sel-sel
basal dari epidermis. Tumor ini berasal dari sel lapisan basal atau dari lapisan luar sel folikel
rambut yang paling sering muncul pada daerah-daerah yang sering terpapar sinar matahari.
Dengan demikian, pipi, hidung, dahi, dan telinga merupakan daerah yang sering terkena (2). KSB
biasanya tumbuh lambat dan jarang bermetastase, akan tetapi dapat menyebabkan kerusakan
lokal yang nyata apabila dibiarkan atau diterapi dengan tidak adekuat.(1,3)
Beberapa sinonim dari karsinoma sel basal dikenal antara lain : Basal cell epithelioma (BCE),
Basalioma,Ulkus rodens, Ulkus Jacob, dan Tumor Komprecher.(1,3)
8
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian KSB jauh lebih besar pada laki-laki dari pada perempuan. Hal ini
mungkin mencerminkan suatu tingkat yang lebih tinggi paparan sinar matahari dari laki-laki
karena pola kerja. Sebuah studi di Minnesota memberikan angka kejadian tahunan untuk pria dan
wanita adalah masing-masing 175 dan 124 per 100.000. Namun, kejadian pada wanita meningkat
karena perubahan mode pakaian di luar rumah dan waktu yang dihabiskan akibat pola rekreasi
atau pekerjaan tertentu. Survei di Australia menunjukkan bahwa kejadian baru penderita KSB
primer baru meningkat 1,5% dalam 10 tahun dan lebih dari 700 orang per 100.000 orang
menderita KSB multipel. Kejadian KSB meningkat menurut usia dan lebih sering terjadi pada
orang tua. Lebih dari 90% dari KSB yang terdeteksi terdapat pada pasien yang berusia 60 tahun
atau lebih.(1,3)
Sepertiga dari KSB bermanifestasi pada kepala, leher dengan bentuk nodul yang
berulserasi. Insidensi KSB berhubungan langsung dengan usia penderita dan berhubungan
terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis. Dari aspek mortalitas dan morbiditas,
walaupun KSB merupakan suatu neoplasma maligna, namun jarang bermetastasis. Insiden
terjadinya metastasis KSB diperkirakan <0,1%. (1,2,3)
Aspek terpenting dari KSB adalah bahwa kanker kulit ini terdiri dari sel tumor epithelial
berasal dari sel primitif selubung akar rambut sementara komponen stroma menyerupai lapisan
papilaris dermis dan terdiri dari kolagen, fibroblast dan subtansia dasar yang sebagian besar
berupa berbagai jenis glukosa aminoglikans (GAGs). Kedua komponen ini saling ketergantungan
sehingga tidak bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya. Hubungan ketergantungan ini
sifatnya sangat unik, hal inilah yang dapat menjelaskan mengapa KSB sangat jarang
bermetastase dan mengapa pertumbuhan KSB pada kultur sel dan jaringan sangat sulit terjadi.
Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar dengan komponen sel dan stroma didalamnya
sulit memasuki sistem limfatik ataupun sistem vaskular. Dan inilah yang membedakan antara
KSB dengan melanoma maligna dan karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering mengadakan
metastase.(1)
9
GAMBARAN KLINIS
Karsinoma sel basal umumnya mudah didiagnosis secara klinis. Ruam dari karsinoma sel
basal terdiri satu atau beberapa nodul kecil seperti lilin (waxy), semitranslusen berbentuk bundar
dengan bagian tengah lesi cekung (central depression) dan bisa mengalami ulserasi dan
perdarahan, sedangkan bagian tepi meninggi sperti mutiara yang merupakan tanda khas yang
pada pinggiran tumor ini.(1)
Pada kulit sering dijumpai tanda-tanda kerusakan seperti telangektasia dan atropi. Lesi
tumor ini tidak menimbulkan rasa sakit. Adanya ulkus menandakan suatu proses kronis yang
berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan ulkus ini secara perlahan-lahan dapat
bertambah besar.(1,3)
Gambaran klinik karsinoma sel basal bervariasi. Terdapat 5 tipe dan 3 sindroma klinik yaitu:
1. Tipe Nodula-ulseratif (Ulkus Rosdens)
Jenis ini dimulai dengan nodus kecil 2-4 mm, translusen, warna pucat sperti lilin
(waxy-nodule). Dengan inspeksi yang teliti, dapat dilihat perubahan pembuluh darah
superficial melebar (telangektasia)
Permukaan nodus mula-mula rata tetapi kalu lesi membesar, terjadi cekungan
ditengahnya dan pinggir lesi menyerupai bintil-bintil seperti mutiara (pearly border).
Nodus mudah berdarah pada trauma ringan dan mengadakan dan mengadakan erosi
spontan yang kemudia menjadi ulkus yang terlihat di bagian sentral lesi.
Kalau telah terjadi ulkus, bentuk ulkus seperti kawah, berbatas tergas, dasar
irreguler dan ditutupi oleh krusta. Pada palpasi teraba adanya indurasi disekitar lesi
terutama pada lesi yang mencapai ukuran lebih dari 1 cm, biasanya berbatas tegas, tidak
sakit hati atau gatal. Dengan trauma ringan atau bila krusta diatasnya diangkat, mudah
berdarah.
2. Tipe pigmentasi
Gambaran klinisnya sama dengan nodula-ulseratif, pada jenis ini berwarna coklat
atau berbintik-bintik atau homogeni (hitam merata) kadang-kadang menyerupai
10
Melanoma. Banyak dijumpai pada orang dengan kulit gelap yang tinggal pada daerah
tropis.
3. Tipe morphea-like atau fibrosing
Merupakan jenis yang agak jarang ditemukan. Lesinya berbentuk plakat yang
berwarna kekuningan dengan tepi yang tidak jelas, kadang-kadang tepinya meninggi.
Pada permukaannya tampak beberapa folikel rambut yang mencekung sehingga
memberikan gambaran seperti sikatriks.
Kadang-kadang tertutup krusta yang melekat erat. Jarang mengalami ulserasi.
Tepi ini cenderung invasive kearah dalam. Tepi ini menyerupai penyakit morphea atau
skleroderma.
4. Tipe superfisial
Berupa bercak kemerahan dengan skuama halus dan tepi yang meninggi. Lesi
dapat meluas secara lambat, tanpa mengalami ulserasi. Umumnya multiple, terutama
dijumpai pada badan, kadang-kadang pada leher dan kepala.
5. Tipe fibroepitelial
Berupa satu atau beberapa nodul dan sering bertangkai pendek. Permukaannya
halus dan sedikit kemerahan. Terutama dijumpai dipunggung. Tipe ini sangat jarang
ditemukan.
Sindroma karsinoma sel basal nevoid merupakan penyakit autosomal dominan. Selama masa
kanak-kanak, nodul kecil akan muncul, seringkali jumlahnya ratusan. Selama stadium nevoid,
ukuran dan jumlah nodur bertambah. Sering setelah umur dewasa, lesinya mengalami ulserasi
dan ke dalam stadium neoplastik dimana terjadi invasi, desktruksi dan mutilasi. Kelainan yang
berhubungan dengan karsinoma sel basal nevoid antara lain adalah kista rahang, skoliosis,
retardasi mental, spina bifida.(1)
GAMBARAN HISTOPATOLOGI
Sifat-sifat histopatologis dari karsinoma sel basal bervariasi, namun pada umumnya
mempunyai inti yang besar, oval atau memanjang dengan sedikit sitoplasma. Sel pada karsinoma
11
sel basal mirip dengan sel basal pada stratum basal epidermis hanya rasio antara inti dengan
sitoplasma lebih besar atau tidak tampak adanya jembatan antar sel. Inti dari sel karsinoma sel
basal lebih seragam (tidak banyak berbeda dalam ukuran dan intesitas pewarnaan.
Lever dan Schaumbrg-Lever membagi karsinoma sel basal menjadi empat tipe histologi
dasar: tipe solid, keratotik, fibrosis dan adenoid. Dalam tipe padat, sel-sel tidak menunjukkan
diferensiasi. Jenis ini hanya menunjukkan massa tumor dengan berbagai ukuran dan bentuk yg
terdapat dalam dermis.(1)
Tumor kistik menunjukkan diferensiasi terhadap kelenjar sebasea. Dalam gambaran
histologi, satu atau beberapa ruang kistik mungkin muncul dalam lobules tumor. Dalam berbagai
variasi adenoid dari karsinoma sel basal, tumor menunjukkan bentuk tubular atau kelenjar.(1)
Gambar 1. Massa tumor sel basal (tipe solid)
DIAGNOSIS
Ditegakkan berdasarkan anamnesis ,pemeriksaan fisik (gejala klinis) dan pemeriksaan
histopatologis. Dari anamnesis terdapat kelainan kulit terutama dimuka yang sudah berlangsung
lama berupa benjolan kecil,tahi lalat,luka yang sukar sembuh,lambat menjadi besar dan mudah 12
berdarah. Tidak ada rasa gatal / sakit . pada pemeriksaan fisik terlihat papul /ulkus dapat
berwarna seperti warna kulit atau hiperpigmentasi. Pada palpasi teraba indurasi. Tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
hispatologi yaitu dengan dilakukan biopsi.
2. KARSINOMA SEL SKUAMOSA
DEFINISI
Karsinoma adalah suatu pertumbuhan ganas yang berasal dari sel epitel. Karsinoma sel
skuamosa atau Squamous cell carninoma berasal dari epitel skuamosa mukosa yang cenderung
mengalami infiltrasi dan metastase ke jaringan sekitarnya. Karsinoma sel skuamosa
menyumbang kira-kira 10% dari keganasan kulit. Seperti halnya karsinoma sel basal, karsinoma
sel skuamosa juga disebabkan karna adanya pajanan sinar matahari yang terlalu lama (± 10-20
tahun.(1,4)
EPIDEMIOLOGI
Karsinoma sel skuamosa lidah banyak dijumpai pada laki-laki dan mencapai puncaknya
pada dekade ke enam dan ke tujuh. Menurut literatur lain, mayoritas penderita keganasan rongga
mulut adalah pria, walaupun insidensi keganasan lidah pada wanita meningkat secara progresif
di USA hingga mencapai 47% (1988-1997) dari 15% (1927-1934).(4)
GAMBARAN KLINIS(1,3,4)
Tingkat permulaan dari karsinoma sel skuamosa, secara klinis tidak memberikan
gambaran yang jelas, dan hanya menimbulkan rasa nyeri yang minimal. Karsinoma sel skuamosa
memiliki beberapa variasi gambaran klinis, yaitu :
1. Eksofitik
Lesi ini memiliki permukaan yang tidak rata dan berpapil-papil, dengan
warna yang bervariasi dari sama dengan jaringan sekitar sampai merah keputihan,
tergantung dari keratin yang terbentuk. Permukaan seringkali mengalami ulserasi
dan pada palpasi terasa keras (indurasi)
13
2. Endofitik
Lesi ini berbentuk cekung dan ireguler, terdapat ulserasi,daerah sentral
dibatasi oleh penggiran yang meninggi berbentuk bulat (rolled border) yang
berwarna merah keputihan. Pinggiran yang meninggi ini merupakan akibat dari
tumor yang berinvasi ke bawal dan lateral ke jaringan epitel di bawahnya.
3. Leukoplakia dan eritoplakia
Keadaan leukoplakia dan ertitroplakia merupakan keadaan awal sebelum
terbentuknya suatu masa atau ulserasi. Gambaran klinis ini identik dengan lesi
premalignansi. Permukaan mukosa secara khas akan berubah dengan
terbentuknya karsinoma endofitik atau eksofitik. Bila terjadi destruksi pada
lapisan tulang di bawahnya, dapat menimbulkan rasa sakit dan terlihat pada
gambaran radologisnya sebagai ’moth eaten’ radiolusensi dengan tepi bergerigi.
GAMBARAN HISTOPATOLOGI
Beberapa tipe karsinoma sel skuamosa pada tahap tertentu tidak ditemukan diferensiasi
pada sel-sel, sehingga tidak mudah untuk membedakannya dengan sel normal. Secara
histopatologi, karsinoma sel skuamosa dibagai menjadi berdiferensiasi baik, diferensiasi sedang,
dan diferensiasi buruk.(1,4)
Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik, ditandai oleh sel-selnya sebagian besar
masih mirip dengan sel normal. Mutiara epitel ditemukan pada beberapa kasus, yang
memperlihatkan pembentukan butir keratohialin dalam sitoplasma yang terdapat tepat di bawah
permukaan epitel. Massa keratohialin ini bergabung membentuk kumpulan keratin yang dikenal
sebagai mutiara keratin. Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi sedang, tampak adanya variasi
dalam ukuran sel-selnya, ukuran inti sel, hiperkromatik serta aktivitas mitosisnya lebih banyak.
Sedangkan pada karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk, tampak ketidakteraturan sel dan
cenderung memperlihatkan gambaran anaplasia yang sulit untuk dikenali. Sel kanker tumbuh ke
segala arah, menginfiltrasi jaringan ikat di bawahnya, lapisan basal tidak terlihat dan sering
menghilang.(1,3,4)
14
Gambar 2. Gambaran histopatologis karsinoma sel skuamosa (4)
A. Tumor berdiferensiasi baik
B. Tumor berdiferensiasi sedang
C. Tumor berdiferensiasi buruk
Karsinoma sel skuamosa memiliki potensi untuk bermetastasis, dan penyebaran
metastasis regional berhubungan dengan kedalaman invasi dari sel kanker itu sendiri. Lesi
karsinoma sel skuamosa dapat menembus sampai Clark tingkat IV atau V dan disertai dengan
20% tingkat metastasis regional. (1)
3. MELANOMA MALIGNA(1,3,5)
DEFINISI
Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang
terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga 15
ditemukan di mata, telinga, mukosa hidung, tenggorokan, leptomeninges, dan oral dan membran
mukus genitalia. Daerah yang paling sering terkena adalah intranasal atau palatum durum atau
mukosa bukkal. Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilkan melanin, maka
melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.(1,5)
EPIDEMIOLOGI
Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan insiden
tertinggi terjadi di Australia dan Selandia Baru. Sebagai kanker kulit yang paling ganas, pada
penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma menduduki urutan ke 6 laki-laki dan
urutan ke 7 perempuan di Amerika. Diperkirakan jumlah kasus baru Melanoma maligna di
Amerika pada tahun 2008 sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan
27.350 pada wanita. (3,5)
ETIOLOGI
Tidak seperti penyakit kulit pada umumnya, terpajan dengan sinar matahari bukanlah
merupakan etiologi dari melanoma maligna. Meskipun bahan-bahan iritan dan zat karsinogenik
terkumpul di udara, seperti asap rokok, telah terlibat dalam pengembangan dari keganasan ini,
namun peran potensial dari komponen ini masih belum jelas. Dalam menilai pengaruh rokok
terhadap keganasan ini, beberapa peneliti menunjukkan bahwa terjadi stimulasi secara kimia dan
fisik yang dikarenakan produksi berlebihan dari melanosit di epitel mulut, yang menghasilkan
lesi berpigmentasi di mulut. Berasal dari puncak saraf, melanosit mengandung pigmen melanin
dan dapat ditemukan di lapisan basal epidermis, pada selaput lendir, dan di mata. Melanosit
dalam rongga hidung dapat ditemukan di epitel pernafasan, kelenjar hidung, dalam stroma
superfisial dan stroma dalam dalam septum nasi.(1,5)
GEJALA KLINIS
Temuan klasik yang menimbulkan kecurigaan untuk melanoma maligna adalah lesi
berpigmen yang berubah-ubah selama periode dari waktu ke bulan. Lesi yang berubah secara
substansial dalam ukuran atau warna dari waktu ke waktu memerlukan perhatian lebih. Bentuk
16
lain dari lesi yang berpigmentasi, yang memerlukan perhatian karna memiliki kemungkinan
menjadi suatu keganasan, termasuk perubahan diameter atau panjang lesi, variasi warna, ulserasi,
rasa sakit dan pendarahan. Melanoma juga dapat menunjukkan tanda dari regresi dengan lesi
primer yang berinvolusi, yang ditandai dengan adanya lesi dengan penurunan pigmentasi di
bagian tengahnya. Namun, diagnosis klinis dari penyakit ini tidak mudah karena tidak semua
melanoma berpigmen. Sebanyak 10% dari melanoma memiliki pigmen melanin yang sedikit,
beberapa mungkin menyerupai lesi kulit lainnya seperti karsinoma sel basal, dan beberapa tumor
juga terdapat yang tidak memiliki komponen di permukannya. (1,5)
Setelah dicurigai terdapatnya melanoma pada seorang pasien, faktor riwayat yang relevan
yang terkait dengan peningkatan risiko penyakit ini harus dipastikan. Faktor-faktor ini termasuk
riwayat paparan sinar matahari dalam waktu yang lama dan riwayat kanker kulit pada keluarga,
termasuk melanoma.(3,5)
Gambar 3. Bentuk dan warna lesi dari Melanoma maligna (5)
GAMBARAN HISTOPATOLOGI
Adanya lesi berpigmen di rongga mulut atau hidung harus dicurigai adanya melanoma
maligna, dan biopsi lesi harus segera dilakukan. Diagnosis penyakit ini bergantung dari hasil
identifikasi melanin intraselular. Dengan contoh jaringan yang segar, dopa positif melanosit
dapat diidentifikasi dengan menggunakan reaksi dopa untuk menunjukkan aktivasi enzim
tirokinase. Meskipun demikian, immunohistokimia seringkali diperlukan untuk mendiagnosa
17
melanoma maligna, karena hanya 50-70% dari lesi dalam rongga mulut yang dapat menunjukkan
melanin.(1)
Gambar 4. Histopatologi Melanoma maligna(4)
Klasifikasi Clark
Tingkat I Lesi hanya mengenai epidermis. Lesi ini dianggap sebagai ”hiperplasia
melanostik atipikal” dan tidak dimasukkan dalam stadium melanoma maligna,
untuk lesi-lesi yang tidak menunjukkan lesi ganas.
Tingkat II Invasi dermis papila; tidak mencapai batas papila dermis retikular.
Tingkat III Invasi mengenai seluruh ketebalan, isi dan meluas sampai papila dermis; lesi
berbatasan dengan tapi tidak menembus dermis retikular.
Tingkat IV Invasi ke dermis retikular tapi tidak mengenai jaringan subkutan.
Tingkat V Invasi terjadi dari dermis retikular sampai jaringan subkutan.
Tabel 1. Klasifikasi Melanoma menurut Clark(2)
Klasifikasi Breslow (berdasarkan kedalaman)
I 0,75 mm atau kurang
II 0,76 sampai 1,50 mm18
III 1,51 mm sampai 4,0 mm
IV Lebih dari 4,0 mm
Tabel 2. Klasifikasi Melanoma menurut Breslow (2)
PENATALAKSANAAN
Untuk bisa memahami melanoma maligna dan pengobatannya, penting untuk disadari bahwa
prognosis tergantung pada kedalaman invasi tumor yang diketahui pada waktu eksisi pertama tanpa
memperhatikan tipe tumor semula. Sebagian besar klinik mengukur invasi dengan menggunakan tehnik
yang disebut sebagai “ketebalan Breslow” (Breslow thickness).
Semua tipe melanoma sebaiknya di eksisi pada kesempatan sedini mungkin. Radioterapi dan krioterapi
saat ini belum dapat membantu banyak dalam penyembuhan penyakit ini. Masih menjadi perdebatan
tentang seberapa luas eksisi harus dilakukan, yang ada hanya kesepakatan bahwa kalau bisa sesempit
mungkin. Sama sekali tidak ada bahaya dalam eksisi awal yang sempit. Yang harus segera dilakukan
adalah mengangkat melanoma.
BAB III
PENATALAKSANAAN
19
Dilaporkan bahwa keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif pada keganasan kulit primer
pengobatannya mencapai lebih dari 95% untuk keganasan kulit tertentu.
Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan Keganasan kulit daerah kepala dan leher (1)
a. Kuretase dengan Elektrodesikasi
Salah satu pengobatan yang paling umum untuk karsinoma sel basal adalah dengan eksisi
kuretase yang dikombinasikan dengan elektrodesikasi, atau dikenal juga elektro surgikal. Hal ini
biasa digunakan terutama oleh deramtologis, yang mengelola sebagian besar lesi, dan cukup
berhasil bila digunakan dengan tepat, tingkat kesembuhan mencapai 92-98%. Alasan untuk
menggunakan modalitas ini adalah bahwa karsinoma sel basal memiliki konsistensi yang lunak
yang dapat dideteksi sebagai tumor yang dapat dikuretase. Di tangan orang yang berpengalaman,
semua tumor yang dapat teraba dapat diangkat dengan berbagai ukuran kuretase. Setelah
jaringan yang normal ditemukan didasar dari eksisi, maka dapat dilakukan elektrodesikasi atau
fulgurasi dari luka. Proses ini dapat diselesaikan dalam 2-6 kali, dan luka dapat diobati secara
topikal dan diikuti penyembuhan secara spontan.(1,4) 20
Keuntungan dari dilakukannya bedah listrik ini adalah memaksimalkan jaringan normal
dan memudahkan kinerja. Sedangkan kerugian dari tindakan ini antara lain adalah adanya luka
terbukam hipertrofi dari jaringan parut dan perdarahan yang tertunda. Bedah listrik ini hanya
dapat digunakan pada lesi-lesi tertentu, salah satunya adalah karsinoma sel basal yang lesinya
berdiameter kurang dari 2cm. Kontraindikasi untuk pengobatan semacam ini adalah invasi yang
dalam, morphea-like dan karsinoma sel basal sklerotik dan adanya kemungkinan tumor yang
berulang.(1)
b. Bedah Cryo (Cryosurgery)
Bedah cryo merupakan salah pilihan pengobatan seyang sesuai dengan beberapa lesi sel
basal. Seperti halnya bedah listrik, kemampuan dan pengalaman dari dokter yang merawat
sangatlah penting. Bedah cryo paling sering menggunakan nitrogen cair. Suhu berkisar antara -
30°C dianggap dapat mematikan tumor ganas kulit, meskipun beberapa ahli bedah mengatakan -
50°C merupakan suhu yang paling tepat. Tumor dan daerah jaringan disekitarnya dibekukan
untuk memastikan kecukupan dari ablasi. Bedah beku dilakukan untuk tumor yang memang
sudah jelas-jelas timbul di permukaan kulit. Seperti biasa, N2 disemprotkan pada lesi hingga
temperatur mencapai -600C dan lesi tumor akan mati perlahan-lahan. Tidak perlu anestesi,
namun akan sedikit membuat rasa sakit pada pasien.(1)
c. Terapi Radiasi
Terapi radiasi memiliki kemampuan menyembuhkan kanker kulit yang paling berhasil dan
telah digunakan secara luas dimasa lalu. Sebagai metode yang lebih bijaksana dan metode
pengobatan yang kurang radikal menjadi terkenal, penggunaan terapi ini beberapa tahun terakhir
telah berkurang. Keuntungan dari radiasi ini antara lain adalah dapat mengobati tumor yang luas
dan dapat menghindari pengobatan secara operatif. Kerugiannya meliputi program pengobatan
yang berlarut-larut, memerlukan biaya banyak, berefek pada jaringan yang berdekatan,
efektivitas terbatas jika tumor melibatkan tulang rawan atau tulang dan dapat menyebabkan
radiodermatitis serta karsinogenesis. Terapi radiasi saat ini digunakan untuk pengobatan pada
pasien yang memiliki kontraindikasi dilakukannya operasi atau untuk terapi paliatif pada lesi
yang parah.(1,3,5)
21
d. Bedah Eksisi (Excisional surgery)
Eksisi bedah untuk neoplasma kulit adalah modalitas yang dimana dapat dilakukan para ahli
bedah kepala dan leher yang berpengalaman. Tingkat kesuksesan dari tindakan ini mencapai 93-
95%. Keuntungan utama dari bedah eksisi adalah kemampuan untuk mendapatkan jaringan
untuk diagnosis dan untuk menilai kelengkapan eksisi. Keuntungan lain adalah sangat baik dari
sisi kosmetik. Kerugian dari tindakan ini adalah bahwa operasi eksisi ini memerlukan banyak
waktu, tidak nyaman, serta mahal dibandingkan tindakan yang lain.Kebanyakan ahli bedah
percaya bahwa konfirmasi histologi dari kecukupan eksisi melebihi kerugiannya yang relatif
kecil. Karbondioksida (CO2) laser juga dapat digunakan pada karsinoma kulit.(1,3,4)
e. Bedah Mohs
Mohs mempelopori sebuah tekhnik baru dalam mengangkat tumor kulit ketika Beliau masih
menjadi mahasiswa kedokteran pada tahun 1930. Hasil penemuan pertamanya ini dipublikasikan
pada tahun 1941, dan modalitas itu diberi nama tekhnik bedah chemo. Dengan metode ini, pasta
zinc klorida (sebuah fiksatif kimia) digunakan pada sel kanker, memperbaiki secara in situ dan
memungkinkan eksisi serial secara hati-hati dengan pemeriksaan spesimen secara histologis.
Angka kesembuhan berkisar antara 96-99%. Kebanyakan ahli bedah dermatologis sekarang
menggunakan tekhnik jaringan segar, yang biasa disebut bedah Mohs. Keuntungan dari Bedah
Mohs adalah kemampuan untuk merekonstruksi segera luka yang telah dibuat. Keuntungan
utama dari tindakan ini adalah tekhnik ini memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi dalam
pengelolaan yang baik, penuh risiko, atau kemungkinan adanya kekambuhan. Kelemahan dari
tindakan ini adalah diperlukan keahlian khusus (tidak semua ahli bedah dapat melakukan bedah
tipe Mohs), memerlukan waktu, dan biaya yang cukup banyak.(1,3,4)
BAB IV
PROGNOSIS
22
Stadium untuk karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa telah dijelaskan oleh
American Joint Commitee on Cancer dengan menggunakan klasifikasi TNM. Histologi tumor,
metastasis tumor, ukuran dan bentuk tumor, faktor risiko terkait (usia, riwayat radiasi
sebelumnya, penyakit genetik), dan riwayat pengobatan sebelumnya harus dipertimbangkan
dalam menentukan risiko kekambuhan dari lesi yang telah ada. Jenis klinis dan histologi
merupakan variabel prognostik yang signifikan. Lesi sel skuamosa dapat mematikan. Karsinoma
sel skuamosa memiliki potensi untuk bermetastasis ke kelenjar regional dan kadang-kadang
menyebabkan metastasis lebih jauh.(1,3)
23
Tabel 3. Klasifikasi TNM pada karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa (1,3,6)
Lokasi anatomi mempengaruhi prognosis karena berbagai bagian dari kepala dan leher memiliki
kecenderungan untuk terjadinya kembali kekambuhan. Lesi pada hidung dan telinga memiliki
tingkat kekambuhan paling tinggi.(1,7)
24
Prognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh beberapa factor, yaitu :
1. Sifat Tumor
2. Stadium klinis
3. Lokasi metastasis
4. Faktor penderita
Bila tumor kurang dari 1,5 mm pada waktu dilakukan eksisi pertama, maka kemungkinan bertahan
selama 5 tahun sekitar 90%; bila kedalaman lebih dari 3,5 mm, maka angka tersebut akan turun sampai
40% atau kurang(1,8,9).
25
BAB V
KESIMPULAN
Kanker kulit di daerah kepala dan leher dewasa ini mengalami peningkatan dalam jumlah
yang signifikan. Sekarang ini pada kota besar di Negara Barat, tumor ganas laring, faring , dan rongga
mulut menduduki peringkat ke enam setelah kanker payudara, kolon, dan rectum, paru-paru, uterus dan
serviks, dan prostat dan kandung kemih. Yang penting diperhatikan adalah meningkatnya insidensi
merokok pada wanita. Rokok merupakan salah satu faktor risiko terjadinya keganasan kulit di leher dan
kepala. Meskipun demikian, belum ada penjelasan pasti mengapa rokok dapat menyebabkan terjadi
keganasan pada kulit di daerah kepala dan leher. Selain rokok, pajanan terhadap sinar matahari juga
merupakan faktor risiko penting terjadinya penyakit ini.
Untuk mengatasi terjadinya keganasan kulit di daerah kepala dan leher ini diperlukan usaha baik
itu dari dokter maupun dari seluruh aspek masyarakat. Usaha seluruh dokter yang berhubungan dengan
tumor ganas diarahkan pada pengenalan dini, peningkatan angka kehidupan, pencegahan metastase jauh,
dan pengenalan dini rekuren lokal dan regional. Sedangkan untuk aspek masyarakat diharapkan untuk
cepat mencari tempat berkonsultasi bila terdapat keluhan-keluhan yang dicurigai adalah keganasan guna
untuk mendeteksi awal ada atau tidaknya keganasan tersebut dalam tubuh pasien serta perubahan gaya
hidup dari pasien seperti mengurangi konsumsi rokok.
26
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
1. Bailey, Byron J, et al. Head and Neck Surgery – Otolaryngology 4th edition. Cutaneous
Malignancy. Lippincott Williams and Wilkins. 2006.
2. Adams, George. Boies, Lawrence. Higler, Peter. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok. W.B. Saunders, Philadelphia 1997.h 434-435.
3. Ballenger, John Jacob. Diseaes of The Nose Throat Ear Head and Neck. Lea & Febiger
14th edition. Philadelphia 1991
4. Monroe Marcus. Head and neck Cutaneous Squamous Cell Carsinoma. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1965430-overview#showall . Accessed at July
7, 2011.
5. Mathur Neeraj N. Head and Neck Mucosal Melanomas. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/853662-overview#showall . Accessed at June
8, 2011.
6. Watkinson, J.C. Stell & Maran’s Head & Neck Surgery. 4th ed. Oxford: Butterworth
Heinemann, 2000
7. Close, Lanny Garth. Essential of Head and Neck Oncology. New York : Thieme, 1998.
8. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. p. 24-26.
27
Recommended