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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
Marianne Bustamante Pizarro
VI º Medicina USACH
Interna Cirugía HBLT
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INTRODUCCION• El enfrentamiento a un
tumor de cabeza y cuello constituye un desafío, ya que no se tiene certeza del diagnostico hasta realizar un examen histológico.
• Es de gran importancia la historia clínica y el examen físico esquematizado para lograr un orientación diagnostica
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HISTORIA CLINICA• La historia clínica es muy
importante• Siempre tener en cuenta
diagnósticos diferenciales• Importante el rango etáreo• Velocidad de crecimiento• Ubicación (tiene importancia
diagnostica y pronostica)• Preguntar por síntomas
asociados (fiebre, dolor, etc.)• Antecedentes: TBC,
sarcoidosis, enf. Dentarias, trauma, cancer.
• Factores de riesgo
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EXAMEN FISICO• Muchos lugares no se
logran visualizar bien y podría ser necesario el uso de instrumentos
• Buscar asimetrias, signos de trauma, cambios de la piel
• Hacer tragar al paciente
• Preguntar por cambios en la voz
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EXAMEN FISICO
• Preguntas:– ¿Qué estructura
compromete el tumor?– ¿Es un ganglio?– ¿Es suave, fluctuante,
móvil, encapsulado o liso?
– ¿Tiene pulso?– ¿Parece superficial o
profundo?
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EXAMEN FISICO
• Nódulos linfáticos cervicales– Gran frecuencia– Sistema linfático: cadenas o grupo
ganglionares– La piel y las mucosas tienes nódulos
específicos asociados
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EXAMEN FISICO• Nódulos linfáticos cervicales
– Localización, tamaño, consistencia, numero de ganglios afectados, movilidad y relación anatómica
– Nivel I: palpación bimanual, metástasis cavidad oral, labios y piel.
– II-III-IV: palpar contra ECM– II-III: metástasis orofaringe,
laringe e hipofaringe– IV: tracto respiratoria alto y
tiroides– V: nasofaringe, tiroides,
escamoso o melanoma.
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EXAMEN FISICO
• Piel– Toda la piel y cavidad
oral
• Tiroides– Se puede observar
haciendo al paciente deglutir (masa se moviliza)
– Tamaño, consistencia, multinodular o nódulo único
– Signos de congestión venosa
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EXAMEN FISICO• Glándulas Salivares Mayores
– Parótidas y submandibulares palpación e inspección intraoral de los conductos de salida
– Submandibular: palpación bimanual: mas abajo y grandes a mayor edad
– Aumento de volumen en la cola de parótida diferenciarlo de Nódulos yugulares en nivel II
– Stenon abierto a la mucosa a nivel del segundo molar superior
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EXAMEN FISICO• Orofaringe y Cavidad
Oral– Labios– Mocosa bucal– Dientes y encias– Piso de la boca– Lengua: inspeccion y
palpacion– Movimeinto del paladar– Amigdalas– Pared posterior de la
faringe
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EXAMEN FISICO
• Laringe e hipofaringe– Laringoscopia directa e
indirecta– Examinar superficie
lingual y laringea de la epiglotis
– Cuerdas vocales: inspección y movimientos
– Hipofaringe, base de la lengua
– NFL
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EXAMEN FISICO• Cavidad nasal y
Nasofaringe– Deprimir la lengua– Abrir la boca y respirar
para elevar el paladar blando
– Septo nasal, las coanas, las trompa de Eustaquio
• Examen de pares craneanos
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EXAMENES COMPLEMETARIOS
• BIOPSIA– Importante para
establecer un diagnostico
– PAF: se debe hacer solo cuando el resultado va a influenciar el tratamiento
– Distingue entre nódulo sólido y quístico
– Puede diagnosticar malignidad
– Importante en el manejo de nódulo tiroideo
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EXAMENES COMPLEMETARIOS
• PAF:– Sirve para etapificar en
busca de metástasis– Tumor que necesite
diagnostico histológico para tratamiento no quirúrgico
– 90% de certeza– Fluido extraído se envía a
estudio citológico– Si la PAF no es
diagnostica se puede hacer una biopsia abierta
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EXAMENES COMPLEMETARIOS
• Estudios imagenológicos:– Aportan información acerca
de la ubicación y relación anatómica
– Ayuda a establecer la extensión en tumores malignos
– US:• Diferencia masa sólidas y
quísticas (congénitos o de novo)
• No es invasivo• Lesiones vasculares y
delimita lesiones de tiroides y paratiroides
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EXAMENES COMPLEMETARIOS
• Estudios imagenológicos:– TAC:
• Diferencia sólido y quístico
• Delimita la lesión dentro o fuera de la GL o Nódulo
• Localiza bien tumores pequeño de la base de la lengua o de las amígdalas con poco componente mucoso
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EXAMENES COMPLEMETARIOS
• Estudios imagenológicos:– RNM– PET:
• Útil para etapificar cáncer o para encontrar tumor primario en lesiones metastásicas
– Angiografía:• Evaluar lesiones
vasculares o adheridos a la carótida
– Rx de Tórax: • Aporta información sobre
metástasis
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Lesiones Inflamatorias e infecciosas– Adenitis cervical
• Causa dental• Amigdalitis• Faringitis• Piodermias
– Mas frecuente infección faríngea– Asociado a síntomas del tracto respiratorio
alto
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Lesiones Inflamatorias e
infecciosas
– Tratamiento dirigido a enfermedad primaria
– No olvidar la mononucleosis
– Abscesos subcutáneos, quistes de inclusión y furúnculos
– Pueden extenderse a la fascias del cuello: tto agresivo con ATB y drenaje (prevenir fasceitis)
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Lesiones Inflamatorias e infecciosas– Ganglios secundarios
a infecciones crónicas: TBC, sífilis, arañazo de gato, VIH, etc.
– En esos casos seria recomendable una biopsia y serología
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Quistes Tirogloso
– Son remantes del tracto por el cual la tiroides desciende al cuello
– 70% de las lesiones congénitas del cuello
– Comunes en la primera década pero tb pueden presentarse en adultos
– Puede ser solitario, con un tracto sinuoso o con un centro sólido
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Quistes Tirogloso
– Pequeños o grandes– En la línea medio, debajo del
hiodes.– Pude estar asociado a fístula– Móviles de lado a lado, y de
arriba abajo cuando se deglute o mueve la lengua
– DD: quistes dermoides, adenopatías
– Tto: Qx, por cosmética y por infecciones recurrentes
– 1% se encontró cáncer (papilar de tiroides)
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Senos y Quistes Branquiales
– Remanentes del aparato branquial fetal (anormalidad del cierre
– Senos: aperturas cutáneas en el ángulo de la mandíbula (1º HB) o a lo largo del borde anterior del ECM (2º HB).
– Quistes: mismas localizaciones– Los remanentes de arcos
branquiales son pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas localizadas a lo largo del borde anterior del ECM
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Senos y Quistes Branquiales
– Los senos branquiales se abren al exterior
– Los quistes se desarrollan si los senos están cerrados en su extremo externo
– 1ª HB: comunican con el conducto auditivo externo y están realcionados con N VII
– 2ª HB: comunican con la fosa amigdalina pasando a través de la bifurcación de la arteria carótida, y exteriorizándose a lo largo del borde anterior del ECM
– Tto: estético y para prevenir infecciones
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Higromas quístico
– Son lesiones quísticas, de origen linfático
– Falla congénita de los brotes linfáticos primordiales
– 50-65% presentes al nacimiento
– 80 a 90% segundo año de vida
– 1x12.000 recién nacidos.– 75% cuello, 20% axila y el
resto, en mediastino, retroperitoneo, pelvis o región inguinal
– 2:1 IZQ– Cavidades multiloculares– Producen linfa– Crecimiento variable
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Higromas quístico
– Masas quísticas blandas, móviles, no sensibles, preferentemente
– Tamaño variable– Transiluminados con una
fuente luminosa– Signos inflamatorios.– Compresión extrínseca de la
vía aérea– Puede presentarse con
estridor, cianosis, apneas o disfagia con problemas de crecimiento del niño.
– TAC o transiluminación– Tto: Qx o sustancias
esclerosantes
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Hemangioma
– Mayoría es congénito o se desarrolla dentro del primer año de vida
– Color violáceo, tibios, ala compresión presentan llene capilar
– Angiografía hace el diagnostico
– La mayoría remite espontáneamente
– Tto: observación o Qx (crec. Rápido, trombocitopenia o compromiso estructuras vitales
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MANEJO DE PATOLOGIAS
NEOPLASIAS BENIGNAS• Tumores de Glándulas
salivares– Masa sólida cerca de la oreja,
en el ángulo submandibular o trianguló submandibular
– Asintomático– Compromiso de VII si es
maligno– TAC o RNM – Dg. Biopsia excicional en
submandibular o superficial en parótida
– Tto: lobectomía de parotida o resección completa (por recidiva en resección incompleta)
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Nódulo tiroides benigno
– Causa común de masa cervical
– Aprox 4% tiene nódulo palpable
– Preguntar síntomas locales y sistémicos
– Antecedentes de Ca familiar, niños, pacientes mayores, embarazadas o expuestos a radiacion
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Nódulo tiroides benigno
– Se debe realizar PAF para descartar malignidad
– Maligno Qx– PAF con radiación 40% Ca– Benigno manejo expectante
con supresión tiroidea o aspiración contenido
– Qx: excisional biopsia lobectomía. Graves o BMN tiroidectomía total (tiroidectomía total en un lado y subtotal en otro Dunhill)
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Tumores tejidos blandos– Superficial
intracutáneo o subcutáneo
– Quistes sebáceos – Lipomas– Dg. Certeza:
escisión competa de la lesion
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Tumores del cuerpo
carotídeo– Quemodectomas,
paragangliomas– Deriva tejido
quimioreceptor de la cabeza y cuello
– Derivan cuerpo timpánico, cuerpo yugular, carotídeo
– Antecedentes familiar– Ocasional bilateral
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Tumores del cuerpo carotídeo
– Masa firme, redondeada, crec. Lento, la bifurcación de la carótida
– DD: aneurisma, quiste branquial, tumor neurogénico, nodulos metastásicos
– Dg. TAC o arteriografía– No realizar biopsia– Puede malignizarse– En pacientes con tumor irresecable la RT tiene
buenos resultados
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Tumores Neurogénicos
– Neurilenomas o neurofibromas
– No doloroso, crec. lento– Solo se diferencian
histológicamente– Pude tener progresion
maligna– Tto: Qx resección del
nervio involucrado, sobretodo en neurofibroma que suelen ser mas invasivos
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Tumores Laríngeos– Condroma del
cartílago tiroides o cricoides
– Fijado al cartílago– Masa o compromiso
progresivo de vía aérea
– Tto: resección quirúrgica
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MANEJO DE PATOLOGIASNEOPLASIA MALIGNA
PRIMARIA• Linfoma
– Adenopatía cervical un presentación frecuente
– Nódulo suave, liso, elástico, y mas móviles que nódulos con metástasis
– Crec. rápido es infrecuente– Compromiso de sitios
extranodales como el anillo de Waldayer es común LNH
– Dg.: Biopsia PAF o excisional
– Tto: RT o QT
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Cáncer del tracto aerodigestivo superior– Generalmente se
tratan con Qx y RT– Fosa nasal, senos
paranasales, hipofaringe, laringe, etc.
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MANEJO DE PATOLOGIAS• Sarcoma de tejidos
Blandos– No son comunes en esta
región– Rabdomiosarcoma en
niños, fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma osteogénico (adultos joven) y condrosarcoma
– Mas frecuente es histiocitoma fibroso maligno
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Sarcoma de tejidos Blandos– MHF: frecuente en paciente de edad avanzada,
raro en niños• Puede comprometer el huso del maxilar y mandíbula• Tto: resección quirúrgica amplia + RT +QT
– Rabdomiosarcoma: niños, cerca de la orbita, nasofaringe o senos
• Buscar metástasis• QX + Q+ RT
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Cáncer de Piel– Basocelular: más común
• Áreas fotoexpuestas
• Resección local, con márgenes libres
• Metástasis son raras
• Buen pronostico
• Puede infiltrar ganglios, y adherirse a tejidos blandos y huesos
– Espinocelular:• También en áreas foto
expuestas
• Mas frecuente en extremidad inferior
• Mas frecuente metástasis
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MANEJO DE PATOLOGIAS
• Cáncer de Piel– Melanoma:
• Se clasifica según su profundidad de invasión
• Niveles de Clark y Breslow
• Pronostico según espesor del tumor
• Aparecer en piel o mucosas
• Tto: resección + RT+ QT + IT si es necesaria
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MANEJO DE PATOLOGIASTUMORES
METASTASICOS• Disecciones cervicales
– Electiva (cuello negativo)– Terapéutica: remoción
de masas malignas– Disección radical clásica:
• ECM, yugulares externa e interna, nervio XI, glándula submaxilar con los nódulos de la región
– Disección radical modificada:
• Solo se remueve el tejido linfático y no las estructuras funcionales
– Disección selectiva implica resección de algunos grupos ganglionares
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