View
76
Download
9
Category
Preview:
DESCRIPTION
TUMORILE TIROIDIENE VOICHITA MOGOS CLINICA ENDOCRINOLOGICA U.M.F.”Gr.T. POPA”IASI. INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI. CLINIC: 4-7 % (5-20%) NECROPTIC 40-50 % (30-60%) ECHOGRAFIC 16-67 % CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI: - BARBATI: 27,37 % - FEMEI: 30,3 % - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
TUMORILE TIROIDIENE
VOICHITA MOGOS
CLINICA ENDOCRINOLOGICAU.M.F.”Gr.T. POPA”IASI
INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI
• CLINIC: 4-7 % (5-20%)
•NECROPTIC 40-50 % (30-60%)
•ECHOGRAFIC 16-67 %
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI:
- BARBATI: 27,37 %
- FEMEI: 30,3 %
LA COPII: 1-2%•PREVALENTA CRESTE CU VIRSTA: 0,08 % / anCANCER: < 10 % NODULI PALPABILI, <5 % NODULI ECHODETECTABILI
NODULI 4 % DIN POPULATIE X 4% RISC= INCIDENTA PREZUMATA: 1,6/103
PREVALENTA REALA: 0.025-0,050/103
1/30 MICROCANCERE AJUNG LA RELEVARE CLINICA (MEYER 2000)
INCIDENTA CANCERELOR TIROIDIENE
INCIDENTA B/106 F/106
•USA: 2,4-2,8 5,6-6,2
•Australia: 0,7 2,1
•Japonia: 1.1 2
• Hawai: 3,1 4
• Germania: 2,7
•USA: ’85-’95: 13.856 cazuri
= 1 % Cancer Data Base
Necroptic:
Honolulu: 15,16%
Hiroshima 25,3
USA: 1,09-1,84
MORBIDITATE:Noi cazuri /106/ an
• SOKAL 1954: 12 / 106/an
• CUTTLER 1975: femei: 52 /106/an
barbati: 21/ 106/an
• INGBAR 1981: 36 / 106/an
• IMPIERI 1984: 10-30 / 106/an
• MAZAFFERRY 1988: 37 / 106/an
CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE
EPITELIALEBENIGNE:• Adenomul folicular cu varianele sale
• Adenomul folicular cu caractere atipice
• Adenomul trabeculat hialinizant
• Adenomul cu celule oxifile
• Adenomul cu celule ‘in inel cu pecete”
• Adenomul cu lipide
MALIGNE• CARCINOMUL FOLICULAR
• CARCINOMUL PAPILAR
• CARCINOMUL MEDULAR
• CARCINOMUL NEDIFERENTIAT
ALTE:
CU CELULE SCUMAOASE, MUCOEPIDERMOID
NONEPITELIALEBENIGNE:• Paragalgliomul
• Teratom
• Tumori meznechimale
• vasculare
• miogene
• neurale
MALIGNE• LIMFOPROLIFERATIVE:
•Hodgkin
•Nonhodgkin
•Plasmocitom
SARCOAME
TUMORI METASTATICE
ETIOPATOGENIA TUMORILOR TIROIDIENE
Iradierea externa:“ ..pina in prezent singurul factor carcinogenetic tiroidian recunoscut la om este iradierea externa”
(Hard 1988)
- Duffy si Fitzgerald 1936: primele observatii de cancer papilar la copii iradiati pentru leziuni benigne ale capului si gitului
Dinamica noilor cazuri de cancer tiroidian in Belarus 1990-1995 – efectul Cernobil
( Pacini: J.Clin.Endorinol.Metab.1997)
1990 – 31, 1991 – 66, 1992 – 72, 1993 – 94, 1994 – 96, 1995 – 90 78.8 % sub 14 ani
Dupa 1996: scade incidenta in cohorta celor de 9 ani la accident si ramine stationara in cohorta celor de 5 ani
Numar de cancere prezumate: 10- 40 Cancere in exces datorate efectului Cernobil: 200 - 800
Susceptibilitate crescuta:
- toti copii iradiati extern
-cei iadiati extern pentru alte neoplazii
-Virsta sub 20 ani
-Sexul feminin (risc usor crescut:CO, inductori de ovulatie, scazut: fumatoare)
-Predispozitia genetica la dezvoltarea defectelor de reparare ale ADN
ETIOPATOGENIA TUMORILOR TIROIDIENE
ROLUL APORTULUI IODAT
Iodul favorizeaza cresterea incidentei cancerului papilar
Bacher-Stier, Ricabona 1997:2 cohorte: 1957-1970 si 1985-1990
Profilaxia iodata:
• creste incidenta cancerului tiroidian de la 3.07-7,8/106
• creste incidenta cancerului diferentiat de la 56 % la 91,5 %
• creste incidenta stadiilor T1-T3, No de la 29 % la 72,2 %
• scade incidenta stadiului T4 de la 71, 5% la 28 %
• supravietuirea la 10 ani creste de la 73 % la 90,7 %
DeAndreea 1997:
•1974-1976: raportul CP/CF = 0.60
•1992-1994: raportul CP/CF = 6.88
Bakiri 1998:
• Zone endemice: CF = 42,13 %, C Anaplazic = 14 %
• Zone cu aport iodat suficient: CF = 36,4 %, C.anaplazic = 6,25 %
CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA CERNOBIL 1986
CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA CERNOBIL 1986 - ROMANIA
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
CELULE FOLICULARE
ADENOM HIPERFUNCTIONAL
ADENOM HIPOFUNCTIONAL
CANCER FOLICULAR
CANCER PAPILAR
CANCER ANAPLASTIC
ras
ras
RET/PTC, trk,MET
p53
P5,Rb
TSH-R, gsp
PATOGENIA MOLECULARA A ADENOAMELOR AUTONOME
TSH-R
Gs
Adenilatcyclasa
I-
Captare I
TPO,Tg
Crestere
ATP
cAMP
TSH
PATOGENIA MOLECULARA A ADENOAMELOR AUTONOME
Relatia din aportul iodat si frecventa mutatiilor activante ale TSH-R:
Autor * frecventa mutatiei TSH-R excretie iod g / 24h
Porcellini et al.1994 63,6 % 22 – 37
Porcellini 1995 27,5 % 22 – 31
Parma et al. 1995 81,8 % 51
Russo 1995 8,1 % 22
Derwahl 1996 30 % 20 - 30
Takashita 1995 0 % > 200
J.Clin.Endocrinol.Metab.1997,v. 8. p. 2784
Proto-oncogena RET
COOH
Cadherin homology region
Domeniu transmembranar
TK TK
MEN 2A, FMTC
cod.609,611,618, 620,634
FMTC
cod.768,883
MEN 2B, S-MTC
cod 918
GDNGF
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE - CARCINOMUL PAPILAR
RET/PTC: rearanjare si amplificare genica- fuziunea oncoproteinelor, caracteristica limfoamelor si sarcoamelor este unica in istoria naturala a carcinoamelor
RET protooncogena: 10q 11.2 care codifica receptor TK pentru GDNGF/neurturin se exprima normal in tesutul neural si celulele C
Rearanjare prin translocatii pericentrice si fuziune cu diferite alte gene, RET fiind activata de promotorul genei de fuziune in absenta ligandului specific
RET/PTC1 rearanjare RET / H4 identificata prin capacitatea de transformare a fibroblastelor NIH3T3-carcinoamele radioinduse, sclerozante
RET/PTC2
RET/PTC3 - RET/ELE1 (caracteristica iradierii externe 87 % post Cernobil)
RET/PTC4- postRx: pattern ssolid folicular agresivitate crescuta
RET/PTC6,7 se asociaza cu alterarea genei p53 pentru TSG specific
Identificarea fuziuni RET/PTC element de agresivitate
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE CARCINOMUL PAPILAR
NTRK1, trkA – receptorul TK tansmembranar pt. NGF exprimat exclusiv in tesutul nervos .
• Translocatie reciproca balansata sau rearanajare cu gena tropomiozinei 3 determina expresia anormala a genei in CP
• Mutatia sa reduce expresia NIS si Tg
Met: codifica receptotul transmembranar pentru HGF/SF ( hepatocite growth factor/scattering factor- mitogen pentru celulele tiroidiene
Mutatia sa determina:
- comportament agresiv
- metastaze limfatice
- analiza mutatiei met prin PCR factor de prognostic al agresivitatii
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE CARCINOMUL FOLICULAR
Deletia 11 q.13 in CF sporadic
Deletia 3p – TSG situat la acest nivel determina progresiune adenomului folicular in carcinom folicular
Pax8- gena care controleaza expresia genelor specifice tiroidiene: deletia Pax8 – disgenezia tiroidiana
Translocatia t(2:3)(q13:p25) apare in carcinmul folicular si determina fuziunea Pax8-PPAR care inhiba cresterea si determina diferentierea – ipoteza fuziunea determina crestere si reduce diferentierea
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENEFACTORI DE PROGRESIE
PIERDEREA HETEROZIGOTIEI:
• 11q.13
• 3p 14.2 –FHIT – fragile histidine triad – TSG inactivat de carcinogeni de mediu care determina comportament agresiv
GENE IMPLICATE IN PROGRESIA IN CICLUL CELULAR
CDKs cyclin –dependent TK fosforileaza anumite substrate favorizind progresiunea in ciclul celular
• supraexpresia activatorilor –ciclinelor
•Infraexpresia inhibitorilor: p21, p27, p16 promoveaza aparitia si progresia neoplaziilor
• p27 are reglare joasa in neoplasmele tiroidiene
•Supraexpresia ciclinei D1 este implicata in progresia in ciclul celular in 35 % din CP
•Expresia CDKs poate fi studiata pe FNB si reprezinta factor prognostic
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENEFACTORI DE PROGRESIE
Rb – cr.13q14: inhiba efectul promotor al E2F: inactivarea Rb- gusa si carcinom tiroidian
p53 – cr.17p13 factor de transcriptie care controleaza apoptoza prin oprirea celulelor in G1
Mutatia sau deletia p53 apare in carcinoamele slab diferentiate si nediferentiate
Proteina bcl-2 implicata in prelungirea vietii celulare
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENEFACTORI DE PROGRESIE
FACTORI DE CRESTERE
EGF- inhiba expresia genelor specifice stimulate de TSH- expresie crescuta in CT
EGF-R: supraexpresia sau activarea aberanta in absenta ligandului poate – CP, C nedif
TGF- factor autocrin care confera avantaj de crestere celulelor carcinomatoase
VEGF- vascular endotelial growth factors (TK-R)
- VEGF, VEGF-c, angiopoietina promoveaza angiogeneza
- imunohistochimia pentru VEGF- factor prognostic de agresivitate
FACTORI INHIBITORI AI CRESTERII – REGLARE JOASA
TGF- redus in CP
Somatostatina
FIZIOPATOLOGIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
FUNCTIE:
• pierderea expresiei NIS, TPO (markeri imunohistochimie, PCR), Tg (tardiva)
• disparitia fenomenului de desensibilizare naturala la simularea TSH iterativa cu conservarea potentialului de crestere la nivele reduse ale TSH
INVAZIE:
• cresterea expresiei VGF-R (avantaj de crestere)
• reducerea expresiei CADHERINE –CATENINE la nivelul jonctiunilor intercelulare
• dezechilibrul intre MMP-1 ( metaloproteaza matriciale care determina dezagragarea matricii intercelulare) si TIMP inhibitorii tisulari ai metaloproteazelor)
• FAS-L – ligandul FAS faciliteaza scaparea celulelor maligne de sub controlul celulelor imunocopometente
• terapie genica de perspectiva: represia genei MMP-1
SINDROAME CLINICE ASOCIATE CU CMT
FCMT MEN-2A MEN-2B CMT sporadic
Mutatie RET germinala germinala germinala somatica
Exon 10,11,13,14,15 10,11 16,(15) 10,11,13,16
CMT 100% 100% 100% 100%
Virsta de aparitie <20,>50 <20 <20 <40
Multicentricitate 100% 100% 100% rara
Bilateralitate 100% 100% 100% rara
Hiperplazire celule C 100% 100% 100% rar
Feocromocitom 0 % 10-60% 50% 0 %
Hiperparatiroidism 0 % 10-25 % 0 % 0 %
Notalgia –cutaneous lichen amyloidosis
Boala Hirschprung
0 % < 10 %
Codon: 618,620
0 % 0 %
Ganglioneuromatoza 0 % 0 % 100 % 0 %
Dismorfie 0 % 0 % 100 % 0 %
Modigliani 2000, Schlumberger M. 2000
SINDROAME FAMILIALE ASOCIATE CU TUMORI ALE CELULELOR FOLICULARE TIROIDIENE
Sindroame familale Manifestari Tumori tiroidiene
Gene/localizare cromozomi
Polipoza colica familiala Polipi colonici CTP APC/5q21
Sindromul Gardner Polipi ai intestinului subtire si ai colonului
Osteoame, fibroame, lipoame
CTP APC/5q21
alte
Sindromul Turcot Polipi ai colonului
Tumori cerebrale
CPT APC/5q21
alte
Boala Cowden Hamartoame multiple
Tumori ale sinului
CTP, CTF
gusa
PTEN 10q 22-23
Screening +
Complexul Carney Pete pigmentare, mixoame, schwanoame
Hipercortizolism, pigmentarea cortexului suprarenal, adenoame hipofizare
Tumori endocrine testiculare
CTP/CTF Necunoscuta
2q16, 17q23
MEN tip 1 Adenoame paratiroidiene
Adenoame hipofizare, tumori endocrine pancreatice
CTF Menina
11q13
Cancerul tiroidian nonmedular familial
CTP Necunoscuta
Schlumberger 2000
CANCERE TIROIDIENE PAPILARE SI FOLICULARE CU AGREGARE FAMILIALA
INCIDENTA: 3-7 % Schlumberger 2000,
5,9 % Lupoli 1999
2- 4 –8 membri afectati in aceasi familie
Gene candidate:
- MNG1- cr.14 q31 = gena de susceptibilitate
- TCO – cr. 19p13.2 = gena pentru tumori tiroidiene cu
celule oxifile
- CHARPE – hipertrofia congenitala a epiteliului pigmentar
retinian
ELEMENTE ORIENTATIVE PENTRU BENINGITATE SAU MALIGNITATE IN NODULII TIROIDIENI
Element orinetativ Benignitate Malignitate
Anamneza Zona endemica,istoric de patologie tiroidian benigna, sex feminin, virsta inaintata
Istoric de iradiere cervicala, CMT in familie (CP?) nodul solitar cu crestere rapida,tulburari de compresiune, sex masculin, copil, adult tinar
Aspect clinic al nodulului Gusa multinodulara, nodul moale , fara adenomapatie
Nodul solitar, ferm, cu adenopatie, descoperirea uneo metastaze la distanta
Examene biologice AAT+ la titruri mari, TSH scazut, T3,T4 crescuti
Calcitonina serica crescuta
Echografie Chist pur, halou transonic, calcificaari priferice, izosau hiperechogen
Nodul neregulat, absenta haloului, invazie locala,a denopatii latero-cervicale
Scintigrafie Nodul captor,”cald” Nodul hipo sau acaaptor, “rece”
ABC (FNB) “benign” Suspect sau malign
Raspunsla tratamentul supresiv ccu hormoni tiroidieni
Reducerea semnificaativa a volumului
Neinfluentat sau crestere sub tratamnt
ULTRASONOGRAFIA IN NODULII TIROIDIENI
• identifica apartenenta tiroidiana a formatiunii
• Identifica multicentricitatea in formatiuni aparent solitare
• identifica adenopatiile – atentie la degenerescenta chistica in adenoapatii
• ghideaza FNB
• permite stabilirea relatiilor cu structurile vecine
• risc scazut: chist pur, hiper sau izoechogen, halou transonic, calcificari mari, periferice
• risc crescut: absenta limitelor nete, microcalcificari, formatiuni vegetante intrachistice
• Color Flow Doppler Sonography
-tip A: <30 cm/s, tip B: > 30 cm/sec (specificitate 86 % pt. neoplazii maligne
- benign: halou vascular perinodular, malign: vascularizatie intranodulara
Traductorul trebuie sa reprezinte “ prelungirea miinii oricarui clinician”
SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN
Pentru cancerele diferentiate
CLASICA:
131 I cea mai utilizata pentru diagnostic initial ( nodul acaptor), urmarire si terapie
• 99m Tc : fals negative : cancere captoare : 5-8 % :indiciu de malignitate : captor pe Tc, acaptor pentru 131 I
METODE NOI
99 Tc MIBI:
meta os: sensibilitate: 73 %, specificitate; 90%
meta pulmon: sensibilitate: 21 %, specificitate: 94 %
VPPozitiva : 96,1 %, VPNegativa – 86,5 %
• 99 mTc tetrafosmin
• 201 Tl ambele pot fi utilizate pentru detectarea recidivelor si metastazelor fara intreruperea tratamentului
SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN -CMT
RADIONUCLID Detectare
locala
Adenopatii Meta pulmonare
Meta
oasoase
Observatii
111 In Pentetreotid
(octreoscan)73 % Receptori
SMS-R
99mTc DMSA (SPECT) 82 % 100 % 100 %
131 I, 123 I MIBG 81 % 85 %
201 Tl 100 % 100 %
99 mTc MIBI 66 %
99 mTc tetrafosmin
111 In, 131 I Gastrina Receptori CCK8
99mTC/ 131 I MN Ac –CEA111 In DTPA-CCK8, haptene
imunoscintigrafie
Targeting
Pretargeting
terapie
SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN
18F- FDG – PET
• pentru cancere care pierd expresia NIS ( afixatoare pt. 131I) dar
conserva expresia GLUC –1 expresia pentru glucose transporter –1
• pentru WBS este superioara 131I, 99 Tc MIBI sau 201Tl clorid
• Sensibilitate:
• pentru meta 131I pozitive – 85 %
• pentru meta 131I negative – 75 %
RMN: rezervata stabilirii raporturilor cu structurile adiacnete in particular pentru cancerele cu invazia traheii si esofagului
PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNB) IN DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI
ABC permite:
• Detectarea cu succes a neoplasmelor tiroidiene papilare, medulare, anaplastice
• planificarea preoperatorie a extinderii interventiei chirurgicale
• selectionarea cazurulor de tumori tiroidiene care beneficiaza de alte terapii (radio-chmioterapie)
• terapia chistilor tiroidieni (evacuare, sclerozare)
• terapia non-conventioanala a adenoamelor tiroidiene autonome si toxice -PEI
• terapia non-conventionala a nodulilor reci - PEI
PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNB) IN DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI
Performante ale ABC:
• Fals negative:0,3 –10 %
• Fals pozitive: 0 - 37 %
• Sensibilitate: 69 - 97 %
•Specificitate: 72 -100 %
• Acuratete/fidelitate:41 – 97,8%
Performante ale ABC echoghidate
• Inadecvate: 4,73 %
• Sensibilitate: 87,8 - 93 %
• Specificitate: 78,5 - 81 %
• Acuratete: 79,53 - 90 %
• VPN - 98.13
•VPP - 33,51%
Risc de malignitate in situatiile de ABC tip neoplazie foliculara:
Sex masculin 43 % vs feminin 16 %
Nodul > 4 cm diametru 40 ^ vs < 4 cm: 13 %
Nodul solitar la palpare 25 %
Barbat/nodul solitar/>4 cm : 80 % vs femeie, nodul < 4 cm 3%
NOI VALENTE ALE PUNCTIEI CU AC SUBTIRE
Imunohistochimie
• pt.Tg – apartenenta tiroidiana a meta ganglionare
• pt.NIS (ac.monoclonali),
• pt. calcitonina , CEA, cromogranina A (CMT)
• pt. Galectina 3 dd. Adenom /carcinom folicular tiroidian
RT-PCR (reverse transcriptaza-PCR)
• aparteneta tiroidian prin gene specifice tirocitelor
• NIS, TSH-R, Tg, 5’ monodeiodaza, TPO
• detectarea mutatiilor RET/PTC
• HMG-1 (Y) marker pentru carcinom
• mutatia RET (CMT)
• gena pentru calcitonina si CEA (CMT)
•Activitatii telomerazei: cel mai fidel marker cancer ( 82 % cancere, 14 % benigne,
VPP = 93 %, VPN= 90 %
• detectarea aneuploidiei AND pentru cancer anaplastic
NOI EXPLORARI IN CANCERELE TIROIDIENE
IMUNOHISTOCHIMIE :
• c-met – caracteristic pt.c.papilar avansat
• VEGF: marker angiogeneza predictiv pt.metastazare
• organizatorul nucleolar argirofil: procent crescut in cancer – dd. adenom folicular/cancer folicular
RT-PCR
• antigenul 40 Kd. Primul antigen specific cancerelor papilare
• m ARN pt citokeratina detecteaza celulele tirodieine circulante
• PCR-ADN detectarea celulelor C circulante la concentratie de 1 celula/ml
• expresia mARN pentru TSH-R invers corelata cu gradul de nediferentierea (dd.benign/malign si grading)
•Tiroglobulina sub terapie supresiva si in prezenta anticorpilor anti Tg
• 38 % pt. 131 I negativ, 75 % pt. 131 I pozitiv
• 84 % pt meta ganglionare, 94 5 pt. meta la distanta
ALTE EXPLORARI IN CANCERELE TIROIDIENE
CALCITONINA: cind este pozitiva in prezenta unui nodul tiroidian este superioara oricaror
alte explorari
• Fals pozitive: pina la 52 %, obligatorie in MEN 2
TIROGLOBULINA dupa tiroidectomie totala
• sensibilitate 94,7 % ( valoarea limita de 3 ng/ml), 84,2 % (v.limita-10 ng/ml)
• specificitate 71,8 % (pt.v. limita 0,5 ng/ml), 89, 7 % (3 ng/ml), 100 % (pt 10 ng/ml)
ALTE EXPLORARI
• Spectrofotometria in RMN pe tesut : dd. Benign /malign in neoplaziile foliculare
• Analiza computerizata a densitatii microvasculare
• Analiza planimetrica cu analizator semiautomat de imagine: diametrul nuclear > decit cel de referinta la peste 30 % din celule: sensibilitate 100 %
• Studiul in 3 D a vascularizatiei tumorale cu ajutorul PECAM-1
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE
Tratamentul chirurgical
• tiroidectomie totala +/- controlul ggl.santinela
• loboistmectomie: copil, adult tinar, cind exista posibilitatea de control
controlateral, in microcancerul papilar
Complicatii:
• recurent: 2-8 %
• hipoparatiroidie: 1-4 % (EMG corzi vocale intraoperator)
• hemoragii postoperatorii
•Opinii conservatoare:
• ablatia totala nu aduce beneficii suplimentare daca nu exista indicii de prognostic rezervat: pattern folicular, angiogeneza, invazie vasculara, extensie extracapsulara, virsta inaintata, markeri de prognostic rezervat
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE
TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV - 131I
Indicatii (Schlumberger 2000)-rezectie incompleta
- rezectie completa daca exista factori de risc de recurenta sau meta : <16 ani sau > 45 ani
-variante papilara: cu pattern inalt,columnar, difuz sclerozant
- varianta foliculara: invaziv sau mai putin diferentiat, Hurthle cell
- tumori mari, cu extensie extracapsulara, meta ggl, metastaze
-Tiroglobulina peste 3 ng/ml la 3 luni de la tratament
- exceptional: preoperator pentru reducerea volumului tumorilor mari –rezultate favorabile
Ablatie: 30 mCi suficient sau calculata functie de captare cu ablatie totala de 80% (atentie poate fi mai mare in zonele endemice, fara semnificatie de tesut restant excesiv)
Terapie 100-150 mCi pt. recurente locale sau metastaze la distanta
pt.copii: 1 mCi/Kg
Atentie: evitarea aportului iodat inainte de administrare si asocierea cu Litiul cresc acumularea si retentia radionuclidului in leziune
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE
TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV - 131I Efecte secundare acute:
• xerostomia – profilaxie prin aminofosmin (radical scavanger)
• sialadenita – 33 %
• aguezia – 27 %
• hiposalivatia – 42 %
• accidente cerebrale –HIC prin edemul metastazelor cerebrale
• soc
• alopecia tranzitorie - 28,2 %
•Imunosupresie tranzitorie biologica
Efecte secundare cronice:
• leucemia acuta
• efecte asupra fertilitatii: doza testiculara gamma: 18-20 mCi, beta: 3-14 mCi
TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE
TRATAMENTUL SUPRESIV:
•L-Thyroxina >/= 200 g/zi
• 2,1-2,8 g/Kg.corp/zi
• Pt TSH < 0.1 UI/ml
Nu este neaparat necesara supresia:
• cind Tg < 2 ng/ml
• cind nu exista factori de risc
recidiva
URMARIREA:
Tiroglobulina (IRMA) la cei cu t-ectomie totala rste cel mai bun indicator
• nedetectabila la 98 % din cei in remisiune
• detectabila la 5 % din cei cu meta ggl.
• la cei cu reccurente sau metastaze: detectabila si creste la oprirea tratamentului (56 %) sau sub rhTSH (52%)
• erori : tesut restant, anticorpi anti Tg.
• RT-PCR mARN pt. Tg
WBS: 6-12 luni:Tg < 10 ng/ml : 100 mCi2-5 mCi
Tg . 10 ng/ml: 100 mCi
Pt cei cu Tg + si WBS negativ: 18 F-FDG-PET
rhTSH 10 UI repetat la 2-3 zile apoi 4 mCi 131 I cu WBS la 48 ore
TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE algoritm
Tiroidectomie totalaAblatie ci 131 I + WBS
3 luni(sub fT4:FT3-TSH-Tg Tg> 5 ng/ml
131I100 mCi+WBS
6-12 luni- oprire T4TSH/Tg
131 I WBS (2-5 mCi
nedetectabil
Control anual al Tg sub T4
Tg < 10 ng/ml
Tg +131I WBS ( 2-5 mCi)
Negativ: repeta la 2-5 ani
Tg > 10ng/ml sau WBS +
Rx TERAPIA IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
Indicatii exceptionale
• cancerul papilar T4 N1B
• se poate asocia cu 131 I
• se poate executa pe metastaze necaptante sau
captante
Amelioeraza rata de recidive locale peste 45 ani
TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR MEDULARE
Tiroidectomie
totala
La 6 saptamini
CEA,CT,Test PG
N Repeta anual N Repeta la 2
ani
Fara meta detectabile
Chir.incompleta
Micrometa
PG – CT =N
Repeta anual
Meta.dist
Medical tt sau
abstentie
CT<50
Pg-CT<500
CT>50
PG-CT>500
Repeta anual
Stabil.asteptare
crestereUS,CT,RMIN
negative
Cateterism venos
Imunoscintigrafie(AEH)
Fara detectie de tumora
Repeta anual
Meta ggl
rezectie
Modigliani 2000
SCREENING SI MANAGEMENT PENTRU MEN 2
Pacient cu CMT (caz index)
Analiza mutatiei germline pt RET
RET pozitiv/boala ereditara
Analiza mutatiei RET la rudele gradul I
Negativ
Nu se mai investigheaza
•RET pozitiv
RET negativ
Test PG-CT
Nesemnificativ
Risc minimchirurgie Refuza chirurgia
Test PG-CT
Pozitiv- chirugie Negativ repeta annual PG- CT
TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN ANAPLASTIC
Dediferentierea CP/CF
Pattern
intermediar
columnar
oxifil
insular
Anaplastic
Pierderea expresiei NIS
Conservarea +/-sintezei Tg
Proliferare rapida
Invazie
Imposibilitate de abord cu
131I
pt. localizare si terapie
Histologie fiziopatologie clinica
TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN ANAPLASTIC
Forme dediferentiate
131 IRA
>150 mCi
WBS
+ rezectie
iradiere RX
Chemoterapie
supresia TSH cu T4
Cancer anaplastic
RX
ChemoterapieRediferentierea
Ac.13 cis retinoic5 mg/zi 5 saptamini
5 - azacitidina
demetilarea promoterului NIS cu restabilorea captarii
Doxorubicin+cisplatin+bleomicin
Doxorubicin+cisplatin+vindesin
Metoxantrone, aclarubicina, taxol
Chemorezistenta
•MDR-1 multidrug resistance protein = glicoproteina P
• MRP
•TOP II – topoizomeraza II
•Pompeaza drogul in afara celulelor
Flavonoizii
Terapie genica
Prodrug suicide gene therapy
TRATAMENTE DE AVANGARDA IN CANCERELE TIROIDIENE
Inhibitia celulelor cu mutatii RET/PTC – clasa arydilene 2 indolinone (C.Dif)
Inibitia poliaminelor determinanate in transf.neoplazica- clasa poliesperminelor
Inhibitia VEGF – fenilacetat, alte antiangiogenetice: fumagillol
Anticorpii anti FAS-r restabilesc posibilitatea de distrugere prin celule imune in CP
Inhibitia cresterii tumorale prin flavonoizi : epigenin, luteolin, biochanin - A
Terapia genica:
• stimularea genei p53 sau a expresiei acesteia: restabilirea chemosensibilitatii si apoptozei in c.anaplazic
• Prodrug suicide gene therapy: virus vector pentru proteine care confera o anumita sensibilitate transfectat in celuleneoplazice si controlat de promotorii genelor de fuziune, iar celula devine sensibila la un anumit drog directionat impotriva unei componente a produsului de fuziune:
• HSV/Tk - gena Tg - celula exprima Tk sensibila la GANCICLOVIR ( C.DIF, direct si efect bystander)
• HSV/Tk transfectat in celule c.anaplazic – Ganciclovir (anaplastic)
• EC/citozin deaminaza – 5 fluorocitozina
•EC/ nitroreductaza – CB 1954
• EC/ deoxicitidin kinaza – citozinarabinozid
Embolizarea metastazelor osoase si hepatice, fotocoagularea metastazelor hepatice
PEI pe zona tiroidiana invadata
TRATAMENTE DE AVANGARDA IN CMTTargeting/pretargeting-affinity enhancement system
Celula CMT
CEA
Ac anti CEA
131I sau 90 Y
Ac.bivalenti Indiu CEA
+ haptena
Haptena
marcata 131I
Ac.
CEA
Ac.bivalenti
CEA + haptena
Haptena marcata In
DINAMICA INTERNARILOR NOILOR CAZURI DE CANCER TIROIDIAN 1975 – 2001
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
14
29
46
87
55
80
15
0 20 40 60 80 100
<'75
76-80
81-85
86-90
91-95
96-2000
2001
FORME HISTOLOGICE DE CANCER TIROIDIAN 1975 – 2001
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
87
74
73
24
27
23
18
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
PAPILAR
FOL/PAPILAR
FOLICULAR
FPNEDIF
ANPLASTIC
MEDULAR
ALTE
RAPORTUL DINTRE DIFERITE FORME HISTOLOGICE DE CANCER TIROIDIAN %
1975 – 2000CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
39.53
44.1
9.3
48.2
16.54
10.5
14.3
53.3
21.48
7.42.96
0
10
20
30
40
50
60
<1980 1981-1990 1991-2000
Papilar
Folicular
FPNedif
Anaplastic
EVOLUTION of RATION BETWEEN PAPILLARY AND FOLLICULAR CANCER
1975 – 2000Clinic of endocrinology Iasi (309 cases)
1
2.21
3.5
1.86
3.14
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
<1980 1981-85 1986-90 1991-95 1996-2000
Lind p. 1998: this ration depends of iodine supply
6,5/1 - 3,4 /1: increased iodine supply;
3,7/1 - 1,6/1: moderate iodine supply
1,6/1 - 1,19/1 iodine deficiency
DATELE CLINICE IN DIFERITE FORME HISTOLOGICE DE CANCER TIROIDIAN %
0
10
20
30
40
50
60
70
NS Nsad GP GPad Metap Metaos
Papilar
Folicular
Mixt/dedif
Nediferentiat
Medular
ALGORITMUL DE EXPLORARE IN NODULII TIROIDIENICLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
NODUL TIROIDIAN
ECOGRAFIECHIST SOLID SAU PARTIAL CHISTIC
ABC
MALIGNSUSPECT SAU NEOPL.FOLIC
SCINTIGRAFIE
RECECALD
RISC SCAZUT
RISC CRESCUT
TIROIDECTOMIE
SUPRAVEGHERE /PEI
ABC
BENIGN
T4
EVACUARE,
SCLEROZARE
REFACEREVINDECA
RE
E.Zbranca si col.Simp.Nat.Endocrinol.1995, Endocrinologie Clinica 1997
Aspectul scintigrafic si echografic al unul cancer folicular
CMT- nodul tiroidian hipoechigen cu
adenopatie
Cancer foliculo-papilar dezvoltat la un subiect
cu LGC
Aspct de chist cu formaitune intrachistica
Cancer papilar cu degenerescenta
chistica
Cancer medular tiroidian multicentric la un subiect
cu MEN II a
Feocromocitom bilateral la un
subiect cu MEN IIa
Aspect scintigrafic de adenom autonom corespunzind unui
cancer tiroidian folicular
UTILIZAREA FNB CA METODA DE DIAGNOSTIC CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
5074
SUBIECTI
521 BARBATI
4553 FEMEI
NODULI SOLITARI
GUSI POLINODULARE
3778 1296
131I SCAN
+FNB
FNB FNB131I SCAN
+FNB
3211 567 1143 153
CORELATII CITO/HISTOLOGICE IN NODULII TIROIDIENI % CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
HISTOLOGIE Gusa.
coloida Adenom Tiroidita
Carcinom
diferen
tiat
Carcinom
aplastic si alte
Total
cazuri
Inadecvat 69.56 16.18 5.88 4.41 2.94 68
Rare tirocite normale (B) 87.32 9.75 1.95 0.97 205
Placarde mici de tirocite usor inegale (B)
34.28 54.28 11,43 35
Celularitate bogata NFB 33.63 54.87 7.08 3.54 0.88 113
Limfocite+ tirocite mari bazofile tiroidita
5.26 94.74 19
Suspct malign 13.04 19.57 26.09 28.26 13.04 46
Malign 2.22 6.67 37.78 53.33 45
Fals pozitive Fals negative
PERFORMANTELE FNB CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
FP%
FN%
Frable 1986 2.5 0.3-10
Molitch 1984 1 7.2
Proye1980 4.8 1.6
Wang 1977 1 1
Zajdla 1984 1 10.2
Zbranca
Mogos 19928.88 4.23
4.58
SENS SPEC
Cristalini 1989 95.45 94.73
Haim 1984 83,3 96
Orgiazzi 1985 82-100
72-100
Ridgway 1992 83-89 70-90
Verelst 1986 69 92
Zbranca
Mogos 199267.23 73.2
97.05
Fideli
tate
Cristalini 1989 95.2
Lowhagen1981 97.8
Proye 1985 85-90
Rosso 1985 80-90
VanHerle 1981 50-97
Zbranca
Mogos 199295.05
FNB – inadecvat Gusa coloida
FNB- benign Gusa coloida
FNB benign cuib celular Gusa coloida
Frotiu bogat celularizat-neoplazie foliculara
Histologie-adenom folicular
FNB - tiroidita Histologie - tiroidita
FNB suspect Histologie –cancer folicular
FNB malign din ganglion intr-un caz de cancer papilar evoluind
pe fondul unei boli Graves
Cancer papilar asociat unei boli Graves
Frotiu malign
CLASIFICAREA CLINICA A CANCERELOR TIROIDIENE
BOLNAVI SUB 45 ANI BOLNAVI PESTE 45 ANI
STADIUL I - orice T, orice N, M0 STADIUL I - T1, N0, M0
STADIUL II - orice T, orice N, M1 STADIUL II - T2 / T3, N0, M0
STADIUL III - T4, N0,M0, orice T,N1,M0
STADIUL IV – orice T, orice N, M1
STADIALIZAREA CLINICA A CANCERELOR PAPILARE SI FOLICULARE
STADIALIZAREA CLINICA A CANCERULUI MEDULAR
STADIUL I - T1, N0, M0
STADIUL II - T2 / T3 / T4 , N0, M0
STADIUL III – orice T, N1, M0
STADIUL IV – orice T, orice N, M1
ATITUDINE TERAPEUTICA IN CANCERELETIROIDIENE %
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
BIOPSIE LOBO
ISTM
ECTOMIE
T-ECTOMIE SUBTOT
T-ECTOMIE TOTALA
IRA Rx IRA
+Rx
HT
PAPILAR161
4.96 15.52 43.47 36.02 67.7 16.14 2.48 100
FOLICULAR73
9.58 13.7 46.57 3013 52.05 20.5 100
MIXTDIF/NEDIF24
12.5 33.3 33.3 20.83 45.83 45.83 8.33 100
ANAPLASTIC27
44.4 11.1 40.7 3.7 77.7 100
MEDULAR23
4.34 13.04 47.82 34.8 1.3 43.47 100
FACTORI CARE DETERMINA PROGNOSTICUL CANCERELOR TIROIDIENE
FACTORI DEPENDENTI DE BOLNAV
•VIRSTA
•SEX
FACTORI DEPENDENTI DE TUMORA
• TIP SI SUBTIP HISTOLOGIC
• DIMENSIUNI
• MULTICENTRICITATE
• INVAZIE LOCALA
• METASTAZE GANGLIONARE
• METASTAZE LA DISTANTA
TERAPIE
SCORURI PROGNOSTICE
AGES
Age, Grading, Extension, Size
AMES
Age, Metastases, Extension, Size
MACIS
Metastases, Age, Completion of resection, local Invasion, Size
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5ANI 10 ANI 15 ANI
PAPILAR
FOLICULAR
MEDULAR
NEDIF
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ANI 10 ANI 15 ANI
PAP.PUR
PAP/FOL
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani
Fol.inalt dif.
Fol slab dif
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
Dif/nedif
Nedif.
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE VIRSTA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ani 10 ani 15 ani
<45 ani
> 45 ani
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE SEX
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani
Femei
Barbati
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE STADIUL TNM
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ani 10 ani 15 ani
STADIUL I
STADIUL II
STADIUL III
STADIUL IV
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE DIFERENTIATE FUNCTIE DE TERAPIE
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
0
20
40
60
80
100
120
0 5 ANI 10 ANI 15 ANI
TT-IRA
Tsubt-IRA
Tsubt-Rx
TECT
Concluzii1. S-au acumulat date multiple asupra patogeniei tumorilor tiroidiene,
conturindu-se rolul predispozitiei genetice in aparitia acestora
2 Genetica moleculara deschide noi perspective in diagnosticul, tratamentul si supravegherea evolutiei cancerelor tiroidiene
3. Diagnosticul cancerelor tiroidiene care este in fond cel al nodulilor tiroidiene se bazeaza in principal pe investigatii imagistice si citologice
4. Calitatea actului terapeutic este dependenta in principal de cea a actului chirurgical care trebuie sa fie radical in majoritatea cazurilor
5. Principalul factor care influenteaza supravietuirea in cancerul tiroidian este forma histologica, urmat d virsta subiectului si calitatea actului terapeutic in ansamblu.
Recommended