Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa · -> onko jokin järjestelmä alun perin...

Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa

- miksi onnettomuuksia kuitenkin tapahtuu?

Aaro Toivonen turvallisuuspäällikkö

Tervetuloa epämukavuusvyöhykkeelle!

Sisällys

1. Organisaatioturvallisuuden kokonaisuus 2. Vaara- ja uhkatilanteiden toteutuminen 3. Riskitekijöistä 4. Päätelmiä

1. Organisaatioturvallisuuden kokonaisuus A.SHP B.Sairaanhoitoalue C.Toimipaikka Sektorit: 1. Henkilöturvallisuus (potilaat, asiakkaat, vierailijat) 2. Pelastus/paloturvallisuus (hälytykset, alkusammutus, hätäpoistuminen) 3. Rikosturvallisuus (esim. lääkkeet ja potilasvarat) 4. Tietoturvallisuus (ei vain sähköiset tietojärjestelmät vrt. tietosuoja) 5. Toimitilaturvallisuus (turvajärjestelmät, kiinteistötekniikka) 6. Potilasturvallisuus (vrt. lääke-, hoito- ja laiteturvallisuus) 7. Työsuojelu/työturvallisuus (fyysinen työturvallisuus) 8. Varautuminen (toiminta erityistilanteissa ja poikkeusoloissa) 9. Ympäristöturvallisuus (esim. jätteet, hajut, melu) (Turvallisuusjohtaminen) =

2. Kuinka vaara- ja uhkatilanteet toteutuvat? Keskeiset käsitteet •  Uhka = tärkeiksi koettujen arvojen ja/tai tavoitteiden kannalta

potentiaalinen haitallinen tapahtuma tai kehityskulku;

•  Vaara = tärkeiksi koettujen arvojen ja/tai tavoitteiden kannalta tapahtunut/realisoitunut uhka;

•  Riski = suure, jolla kuvataan haitallisen tapahtuman/ilmiön esiintymistaajuuden ja tapahtuman seurausten/vaikutusten yhdistelmää (Riski = todennäköisyys x vaikuttavuus);

•  Kriisi = kärjistynyt ja/tai vaarallinen tilanne, käännekohta tai murros; (vrt. käsite kriittinen)

•  Vahinko = ei-toivottu tapahtuma tai kehityskulku, josta seuraa kielteisiä vaikutuksia tärkeiksi koetuille arvoille (terveys, turvallisuus, raha, aika jne.) eli kriittisille menestystekijöille!!

2. Kuinka vaara- ja uhkatilanteet toteutuvat?

•  Mallin kehittänyt prof. James Reason •  Ilmailun turvallisuuden kehittämisen alalta •  Lähestymiskulmaa käytetty

onnettomuustutkinnassa -> riskialttiit toimintatavat -> paikalliset työpaikan

olosuhteet -> organisatoriset tekijät •  Inhimillisen toiminnan vaikutus •  Suuret organisaatiot •  Riskitason vaihtelu ajankohdasta riippuen •  Malli toimii erityisen hyvin laajoissa

palveluntuotanto-organisaatioissa

Organisaatioriskien realisoituminen

UHKA

VAIKUTUKSET ARVOILLE TAI STRATEGISILLE PÄÄMÄÄRILLE

Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen

Organisaatioriskien realisoituminen

UHKA

VAIKUTUKSET

Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen

VAARA

Organisaatioriskien realisoituminen

1. Johtaminen

Puutteita organisaation johtamisessa. Kyvyttömyys tunnistaa uhkia ja arvioida omaan johtamisjärjestelmään liittyviä heikkouksia

UHKA

VAIKUTUKSET

Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen

Organisaatioriskien realisoituminen

1. Johtaminen

2. Organisaatio

Puutteita organisaation johtamisessa

Puutteita työn organisoinnissa, sillä uhkia ei ole tunnistettu ja tilannearvio on väärä

UHKA

VAIKUTUKSET

Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen

Organisaatioriskien realisoituminen

1. Johtaminen

2. Organisaatio 3. Ympäristö

Puutteita organisaation johtamisessa

Puutteita työn organisoinnissa

Virheellisestä tilannearviosta ja väärästä organisoitumisesta seuraava kyvyttömyys reagoida ympäristössä tapahtuviin tilannekohtaisiin tekijöihin UHKA

VAIKUTUKSET

Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen

Organisaatioriskien realisoituminen

1. Johtaminen

2. Organisaatio 3. Ympäristö

4. Ihmiset

Puutteita organisaation johtamisessa

Puutteita työn organisoinnissa

Virheitä ja uhkia lisäävät olosuhteet

Virheellinen toiminta, joka seuraa puutteellisesta tai väärästä koulutuksesta ja ohjeistuksesta.

UHKA

VAIKUTUKSET

Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen

Organisaatioriskien realisoituminen

1. Johtaminen

2. Organisaatio 3. Ympäristö

4. Ihmiset

5. Suojaukset

Puutteita organisaation johtamisessa

Puutteita työn organisoinnissa

Virheitä ja uhkia lisäävät olosuhteet

Virheellinen toiminta

Aukot suojauksissa ja/tai järjestelmissä (turvajärjestelmät, tietojärjestelmät jne.)

UHKA

VAIKUTUKSET

Lähde: Reason, James (1997), ”Managing the Risks of Organizational Accidents” muokannut Aaro Toivonen

•  MTV3: Onko sinunkin lääkärisi valelääkäri? Näin selvität tilanteen

•  IL: Helsinkiläinen valelääkäri oli töissä 13 vuoden ajan

•  YLE: Hoitovirhekorvaukset maksaa lopulta valelääkäri

Meilahden sairaala 20.10.2009 (ls 4)

3. Riskitekijöistä: Johtaminen •  Henkilökunnan ammatillinen peruskoulutus

-> valmiudet turvallisuusasioissa -> ei yhtenäistä koulutussisältöä -> työnantajalla nyt sekä peruskoulutus- että perehdytysvelvoite -> tältä osin koulutuspohja on puutteellinen suhteessa työelämän

haasteisiin •  Lainsäädäntö vetää eri suuntiin

-> järjestyslaki (päivystyspoli julkinen paikka?) -> laki potilaan oikeuksista (hoito annettava

yhteisymmärryksessä potilaan kanssa) -> työturvallisuuslaki (varmistettava työntekijän turvallisuus) -> perusoikeudet ja erittäin vahva tietosuoja -> missä laki potilaan velvollisuuksista!?

3. Riskitekijöistä: Organisaatio

•  Monimutkaiset organisaatiorakenteet ns. hallintohimmelit -> vastuiden määrittely vaikeutuu -> vastuut liudentuvat -> syy-seuraussuhteiden seuraaminen ja riskien

arvioiminen vaikeutuvat -> tilaaja-tuottaja –ratkaisut sekä erilaiset

sopimusjärjestelyt -> organisaatiorakenteet pirstaloituvat -> muodostuu vastuiden määrittelyjen kannalta ”kuolleita

kulmia”

3. Riskitekijöistä: Ympäristö •  turvallisuuden ”yksityistyminen”

-> poliisin ja pelastustoimen säästöt -> yhä enemmän yksityisiä turvapalveluja ja suurempi

vastuu toiminnan harjoittajalla •  klientilismi

-> minulla on oikeus (veronmaksaja-asiakas) -> kuningaskuluttaja -> eikö täällä olekaan ehtimisjärjestys?

•  moniongelmaisuus -> psyykkiset, somaattiset, sosiaaliset ja päihteisiin

liittyvät ongelmat kasautuvat •  suuntaus kotihoitoon

-> yhä vaikeampihoitoisia potilaita hoidetaan kotona -> henkilökunnan turvallisuuden varmistamisen kannalta

erittäin haasteellinen suuntaus

3. Riskitekijöistä: Ihmiset

•  Lyhyet työsuhteet -> paljon sijaisia ja muuttuvaa henkilökuntaa -> perehdytys ja vastuiden selvittäminen -> ohjeistus

•  Kommunikaatio -> yhä useammin sekä henkilökunnalla että potilaalla on

erilainen sosiaalinen ja/tai etninen tausta -> ei enää yhtä vahvaa suomalaista yhtenäiskulttuuria

•  Luotettavan ja motivoituneen henkilökunnan saatavuus -> rekrytoinnin merkitys keskeinen -> sisäinen valvonta

3. Riskitekijöistä: Suojaukset

•  Yhä teknisempi toimintaympäristö -> ihmisten ja tekniikan yhteistoiminta -> ei saa luottaa tekniikkaa sokeasti -> harkinta ja suhteellisuudentaju -> miksi mitäkin asioita tehdään?

•  Liian fiksu järjestelmä vai liian tyhmä käyttäjä? -> tekniikan maksimoinnista tekniikan optimointiin -> mikroaaltouuni -> muurahaispolut ja harjanvarret

4. Päätelmiä 1(2) •  Johtamisen ja riskien tunnistamisen merkitys

-> läheltä piti –tilanteiden analyysi -> jossittelun ansiot

•  Inhimillisen toiminnan merkitys -> terveydenhuollossa erityisesti, sillä työintensiivinen

toimiala -> sekä toimialan vahvuus että heikkous -> henkilöstön saatavuus ja laatu/koulutus keskeisen

tärkeä tekijä (vrt. panostus rekrytointiin) •  Riskitason vaihtelevuus ajassa

-> turvallisuus tulee uusintaa joka päivä

•  Monien ulottuvuuksien yhteisvaikutus -> ei yksinomaan tekniikka -> sosiotekniset järjestelmät

4. Päätelmiä 2(2) •  Päällekkäisyyksien poistaminen aina järkevää!?

-> redundanssista eli päällekkäisistä järjestelmistä tullut kirosana

-> tarkoittaa ettei ole varajärjestelmiä -> onko jokin järjestelmä alun perin tarkoitettukin

kahdennukseksi? •  Keskitettyjen järjestelmien haavoittuvuus

-> varautujalla epäkiitollinen tehtävä -> mitkä järjestelmät voidaan integroida ja mitä ei

missään tapauksessa tule integroida samaan ”vikaketjuun”

”On todennäköistä, että jotain epätodennäköistä tulee tapahtumaan”

(Aristoteles)

Kiitos