UCI y ANTIMICROBIANOS: Una bomba de tiempo€¦ · Shock séptico, 2 en cancer o neutropenia, 1 con...

Eduardo Tobar AlmonacidMedicina Intensiva - Unidad de Pacientes Críticos

Prof. Asociado Departamento de Medicina Interna NorteFacultad de Medicina - Hospital Clínico Universidad de Chile

UCI y ANTIMICROBIANOS:Una bomba de tiempo

EQUIPO DE TRABAJOINTERPROFESIONAL

PRINCIPALES AVANCES:INTERVENIR MENOS ES MÁS

Temas

• Contexto: global-regional-local– Epidemiología de los agentes y uso de antimicrobianos

• Estrategias recomendadas para optimizar el diagnóstico de infección y el uso apropiado de antimicrobianos en la UCI– Programas de antimicrobial Stewardship (ASP)

• Nuevas estrategias – Avances en el diagnóstico– Soluciones tecnológicas

El problema global: Incremento en la

resistencia antimicrobiana

Koulenti D, et al. Int J Antimicrobial Agents Oct 2018

A nivel de la UCI¿ Cuál es el problema percibido ?

• Manejo inicial del pacientes con sepsis severa / shock séptico

• ¿ Uso apropiado antimicrobianos ?

– ¿ Cuándo ? ¿ Cuál ? ¿ Estratificar riesgo ?

– Dosis adeudada

– Tiempo correcto

Epidemiología global

Versporten A, et al. Lancet Glob Health 2018;6:e619-29.

Versporten A, et al. Lancet Glob Health 2018;6:e619-29.

Acuña MP, et al. Rev Chil Infectol 2017;34(6):570-75.

Consumo de antimicrobianos en UPC 2013

Dominguez I, et al. Rev Chil Infectol 2016;33(3):307-312.

De Waele J, et al. A position statement form ESICM/ESCMID/WAAAR round table on MDR. Int Care Med 2018

DECISIÓN DE ESQUEMA

ANTIMICROBIANOSEGUIMIENTO

PROGRAMAS DE CONTROL DE

ANTIMICROBIANOS

SUSPENSIÓNDURACIÓN

DE-ESCALAMIENTO¿ Qué dosis ?

¿ Qué esquema ?

Clínico Laboratorio

Disfunciones

INGRESO A UCI

SEPSIS GRAVE / SHOCK SÉPTICO

NO INFECCIOSO

EN FASE DE REANIMACIÓNFluidos, vasoactivos, perfusión

Disfunción multiorgánica, soporte VMAntibióticos

Analgesia, sedación, profilaxis, nutrición, familia …

¿ segundo hit ?

PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES

¿ Cómo hacer seguimiento ?

• Clínica

• Curva febril

• Leucocitos

• PCR

• PCT

• SOFA

Decisión del esquema antimicrobiano

The intensive care medicine research agenda on multidrug-resistant bacteria, antibiotics, and stewardship. Kollef M, et al. Int Care Med 2017;43:1187-1197.

¿ Terapia combinada en sepsis severa y shock séptico ?

• Dos estudios de cohorte, sugieren beneficio de sobrevida en pacientes con riesgo superior a 25% de fallecer, pero posible incremento en el riesgo de mortalidad en bajo riesgo (< 15%)

• 1 RCT de 600 pacientes no muestra beneficio

• Dos agentes en terapia empírica en shock séptico, pero de-escalar a monoterapia con identificación/susceptibilidad …

Kumar A, et al. A survivial benefit of combination antibiotic therapy for serious infections: a meta-analytic/meta-regression study, Crit Care Med 2010Brunkhorst FM, et al. Effect of empiricial treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem onsepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA 307:2390-2399.

En suma

• Complejo

• Múltiples controversias

• Temas no aclarados, fisiológicamente “plausibles” pero con baja evidencia de buena calidad…

• Además … controversia SSC / IDSA …

Antimicrobial Stewardship Programs:De-escalamiento

• Estrategia para propiciar el uso racional de terapia AMB de amplio espectro en curso empírico, minimizando la exposición global a esos agentes…

• Recomendada tanto por Sociedades Científicas del mundo de la Infectología, como del Intensivo, y la campaña sobreviviendo a la Sepsis.

Evidencia más reciente

• 14 estudios: 2 RCT / 12 de cohorte

• 1 estudio multicéntrico, 4 prospectivos, 5 en infección respiratoria, 3 en Sepsis Severa y Shock séptico, 2 en cancer o neutropenia, 1 con carbapenemsempíricos

• Definiciones no uniformes, rango 2-5 días – reducción en nº AMBsy/o duración

Tabah A, et al. A systematic review of the definitions, determinants, and clinicaloutcomes of antimicrobial de-escalation in the ICU. Clin Inf Dis 2016;62(8):1009-17

¿ Duración de la terapia antibiótica ?

• Más días libres de ATBs: 3 días (15% RRR)

• Equivalencia en mortalidad a 45 días, estadía UCI, hospital, emergencia de MDR o tasa de reoperación

• Más drenajes entre días 8-45 en tto abreviado (p= 0.041)

Montravers P, et al. Int Care Med 2018;44:200-310.

Procalcitonina …

Meier MA, et al. Clin Infect Dis 2018 Oct 25.

Nuevas estrategias

• Mejoras en el diagnóstico

• Uso de tecnologías

Herramientas tecnológicas

De Bus L, et al. A complete and multifaceted overview of antibiotic use and infectiondiagnosis in the intensive care unit: results from a prospective four-year registration. Crit Care 2018;22:241

Coopersmith C, et al. SSC: research pririoties in sepsis and septic shock. Int Care Med 2018;44:1400-1426.

Conclusiones

• Tema complejo

• Avances, pero muchos aspectos a mejorar

• Fundamental colaboración permanente entre equipos de infectología, control de infecciones y cuidados del paciente crítico para el mejor cuidado del paciente y la ecología global