View
28
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére idült vesebetegségben. Dr. Lőrincz István. tanszékvezető egyetemi docens. DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika . University of Debrecen. Universitas Debreceniensis. Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére
idült vesebetegségbenDr. Lőrincz Istvántanszékvezető egyetemi docens
DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika
University of Debrecen Universitas Debreceniensis
Lőrincz IstvánDEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgősségi Orvostan Tanszék
Új lehetőségek a hirtelen halál megelőzésére
idült vesebetegségben
A HSZH szívbetegen vagy ismert szívbetegség nélküli személyen kardiogén ok
miatt bekövetkező váratlan, természetes halál, amelyet az öntudat hirtelen elvesztése
előz meg és az akut tünetek kialakulásától számított egy órán belül
bekövetkezik.
Bevezetés
A hirtelen szívhalál definíciója
Kardiális (80%)koszorúér betegség
ér-okklúzió, illetvebal kamra diszfunkció
(56%)
szívizom betegségDCMP, HOCM, ARVD
(10%)
primér ritmuszavarhosszú QT szindróma
WPW szindrómaBrugada szindróma
(7%)
billentyűbetegség(4%)
egyéb kardiális ok(3%)
Nem kardiális (20%)
traumakivérzés
aorta ruptura(9%)
légzőszervi betegségtüdőembólia
(5%)mérgezés
(2%)központi idegrendszeri
betegség(2%)
metabolikus zavar(1%)
szepszis(1%)
HSZH(kamrai
tachycardia (VT)
Kamrafibrilláció (VF),
asystolia)
Keuper W. Resuscitation 2007;73:189-201
A hirtelen szívhalált okozó kórképek
A hirtelen szívhalál hátterében lévő arrhythmiák
VT62%
Bradycardia
Torsadesde Pointes
polymorf VT
Primer VF8%
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
13%
17%
Idült vesebetegségben az összmortalitás 40%-a kardiális eredetű.14%-ban AMI miatt következik be (URSDS).Kardiális halál 66%-ban hírtelen alakul ki (URSDS). Az összmortalitás 26%-a HSZH (URSDS).
Bevezetés
Bevezetés
Bevezetés
Bevezetés
Bevezetés
A dializáltak halálokai az USA-ban 2005 és 2007 között
AMI: 5.7%
CHE: 5.3%
Arrhythmia/cardiac arrest: 26.3%
Other cardiac: 2.4%
CVA: 4.1%
Infection: 12.6%
Withdrawal: 8.1%
Malignancy
All other: 32.0%
AMI: acute myocardial infarctionCHF: congestive heart failureCVA: cerebrovascular accident Hage, F. G. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:2129-2140
Bevezetés
0
5
10
15
20
25
HSZ
H 1
000/
bete
g/év
eGFR >60 eGFR 15-59 eGFR:<15dialízis nélkül
Dialízis
Pun, P. H. et al. Kidney Int. 76, 652–658 (2009).
A HSZH incidenciája az idült vesebetegség stádiumai szerint
3,8 (95% CI 0–8)
7,3 (95% CI 2–13)
12,6 (95% CI 5–20)
24,2 (95% CI 14–34)
Epidemiológia
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
A v
árha
tó h
alál
ozás
i ará
ny
0-12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-72
A dialízis kezdetétől eltelt időszak (h)Bleyer,A. J. Kidney Int. 69, 2268–2273 (2006).
A HSZH a dialízis kezdetétől 12 órás intervallumokban
Epidemiológia
HSZH incidenciája a dialízis alatt
Hemodialízis során az első évben 1.000 betegből 93- ban alakul ki HSZH, a negyedik évre ez 164-re
emelkedik. Diabetes hemodializáltakban ez a szám 110, ill. 208.
A sikeresen újraélesztettek 30 napos túlélése 32%-os, az 1 éves pedig 17 %-os, DM-ban ez 13%-os.A dializálóban fellépő szívmegállás esetén a betegek 60%-a 24 órán belül meghal, 13 %-a még a dializálóban.A túlélők 1 éves mortalitása 87%.
Epidemiológia
AsystoliaVT/VF
anatómiai szubsztrát
átmeneti
kiváltó tényező
k
arrhythmia
mechanizmus
Coronaria betegségCM, ARVDBillentyűbetegségNeurohormonalis
eltérésFejl. rendellenességPrimer elektrofiziol.
eltérésekGyulladásosInfiltrativDaganatos,
degeneratív Toxikus elváltozások
Neuro/endokrinGyógyszerekElektrolitokPhpO2Ischaemia-reper.HemodinamikaiFeszülés
Reentry, autamata fókusz trigg. akt. Blokk
Ca, K eltérések,mutáci
ók
A HSZH kialakulásánakmechanizmusai
TényezőkSzubsztrát változás BKH/dilatatio, BK szisztolés diszfunkció
Diffúz myocardium fibrózis vezetési zavarral, repol. eltérésselPitvari dilatáció, feszülés volumenterhelés Korábbi MI hegei
Precipitáló tényezők Dialízis alatti volumen és RR gyors változása
Dialízis alatti elektrolitok ( K+) fluktuációja Heveny coronaria ischaemiaSleep apnoe alatti hypoxaemiaDialízis alatti vegetatív szabályozás változásai
HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt
TényezőkHemodinamikai és biokémiai
Volumen , Elektrolit eltérések, K+ K+
Ca++ és P anyagcserezavar, hyperparathyreosisSav-bázis egyensúly eltérései (vér pH/bicarbonát)AnaemiaHypertensio
ANS / endokrin
A vágusz tónus (uraemiás autonóm neuropathia)A circuláló adrenerg hormonok katabolizmusa Diabéteszes autonóm neuropathiaA RAAS fokozott aktiválódása
HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt
Coronaria ischaemia markerek Ischaemia modified albumin (IMA)- (troponinnal) 123J β-methyljodophenyl-pentadeconic acid
(BMJPP) és 201-es thallium chlorid Echocardiográfia (BKH, BKEF) EKG markerek (QRS,QT, jelátlagolt módsz., Holter) Gyulladásos markerek Szimpatikus aktivitás (HRV) Baroreceptor szenzitivitás (BRS)
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
Echocardiografia (BKH - BK EF) EKG
– QRS időtartam– QT intervallum, QT diszperzió, – Jelátlagolt EKG, T-hullám alternáns (µV-TWA)– Rövid idejű szívfrekvencia variabilitás Goldberger JJ, et al AHA/ACC/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying
Patients at Risk for Sudden Cardiac Death Circulation. 2008;118:1497-1518.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
Balkamra hypertophia (BKH)
A BKH bizonyított rizikófaktor HSZH-ra, dializáltakban is.
Bár a BKH nagyon gyakori KVB-ben a nagy rizikójú betegek HSZH megelőzésére emiatt nem alkalmazható.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
Echocardiografia
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
Echocardiografia
Bal kamrai ejekciós frakció (BKEF)
Az alacsony BKEF (<35%) bizonyított rizikófaktor HSZH-ra.
Bár az alacsony BKEF alkalmas a nagy rizikójú betegek HSZH megelőzésére bevezetett terápia kiszűrésére, azonban a szenzitivitása nem megfelelő a HSZH-ra vonatkoztatva a leg-alacsonyabb BKEF-júakban.
Intraventricularis vezetési zavar (QRS >0.12 sec)
60%
70%
80%
90%
100%
0 60 120 180 240300 360Napok
Öss
zesí
tett
túlé
lés
időtartam(msec)
<90
90 120
120 170
170 220
-
-
-
QRS
-
-
-
>220
VEST study NYHA II-IV 3,654 EKG
QRS időtartam a mortalitás független
rizikófaktora
A széles QRS retrospektív vizsgálatok alapján bizonyított
rizikót jelent HSZH-ra.Klinikai hasznát a terápia
megválasztásában nem vizsgálták.
QRS időtartam
QT és QTc intervallum
• A kamrai repolarizáció inhomogenitása• QT intervallum fr.-ra korrigálása = QTc (Bazett)
QT QT QT
Normális QTc intervallum - kritériumok
QTc (msec) FFi Nő Normális <430
<450 Határ 431-450 451-
470 Megnyúlt >450 >470
AJC 1993;72:21B
QTc intervalllum és a HSZH rizikója
1,0
1,6
2,2
2,8
440 520 600 680QTc
HSZ
H r
izik
ója
(mal
ignu
s ri
tmus
zava
r)
QT diszperzió
QT diszperzióQT dispersion before (pre) and after (post) hemodialysis (HD)
0
20
40
60
80
100
120
QT disp QTc disp
ECG intervals
Leng
th o
f int
erva
ls [m
s]Pre HD
Post HD
p<0.001
p<0.001
QT intervallum és a QT diszperzió
Retrospektív vizsgálatok alapján a kóros kamrai repolarizáció a HSZH rizikótényezője.Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem vizsgálták.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
Elektrokardiogram (EKG)
Jelátlagolt EKG
Elektrokardiogram (EKG)
Jelátlagolt EKG Kóros utópotenciálok jelenléte a HSZH rizikótényezője – prospektív elemzések alapján.Klinikai hasznát a terápia megválasz-tásában nem sikerült bizonyítani.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
Saravanan P, Davidson N C Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:553-559
A HRV paraméterek
össze-hasonlítása
2 felnőtt hemodializált
betegben
Rövidtávú szív-
frekvencia- variabilitás
Elektrokardiogram (EKG)
Rövidtávú szív-frekvencia- variabilitás
A rövidtávú HRV zavara fokozott rizikót jelent HSZH-ra.Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem vizsgálták.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
T-hullám alternáns (TWA), mikrovolt TWA (µV-TWA)Prospektív vizsgálatok szerint a kóros µV-TWA a HSZH rizikófaktora.
Klinikai hasznát még a terápia megválasztásában nem sikerült bizonyítani, az eredmények ellentmondásosak
Non-invazív vizsgáló eljárásokA HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
100
120
140
160
180
200
0 20 40 60 80 100 120
Beat Number
T W
ave
Am
plitu
de
Spektrum
Alternáns
0
10
20
30
40
50
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
Frekvencia (Ciklus/ütés)
Spek
trum
(V
2 )
Légzés
ZajFFT
FFT= gyors Fourier transzformáció= Fast Fourier Transformation
A spektrális mikrovolt T-hullám analízis ábrázolása
T-hu
llám
am
plitú
dó
Percenkénti ütések száma
T i m e D o m a i n M e t h o d s
A B A B A B A B A B
. . .
. . .
15 sec.(páros)
15 sec.(páratlan)
Páros páratlan
A
A
A
B
B
B
A szám
A mikrovolt TWA időbeli átlagolása, MMA analízise
A T-hullám alternáns időbeli átlagolás
MMA=Módosított mozgó átlagok módszere(Modified Moving Average Method)
Holter EKGKamrai ES (VES) és nem tartós VT
A Holter EKG-n észlelt VES-ek és nem tartós VT HSZH fokozott rizikóját jelentik.
Bizonyos fokozott rizikójú betegcsoportban a nem-tartós VT, a HSZH prevenciójára alkalmazott th. megválasztásában szerepet játszik.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszereiNon-invazív vizsgáló eljárások
Baroreceptor sensitivitás (BRS)
Óvatos következtetések alapján a vizsgálatok szerint a kórosan alacsony BRS a HSZH rizikófaktora.
Klinikai hasznát a terápia megválasztásában még nem vizsgálták.
Non-invazív vizsgáló eljárásokA HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Myocardium ischaemia vizsgálata
Elektrofiziológiai vizsgálat
Cardialis CT/MRI
Egyéb lehetőségek rizikófelmérésre HSZH vonatkozásában
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Primer prevenció – A “nagy rizikó”-júak felismerése, kezelése
Szekunder prevenció– Reszuszcitáció eredményességének
javítása– Túlélők ellátásának (dg., th.) javítása
Mit jelent a nagy rizikó ?
• Abortált szívhalál • AMI után• Pangásos szívelégtelenség• Alacsony BKEF ( <35%) eseteiben
BKH/fibrosis,Fatális arrhyth-miák, HRV.
Alacsony K+ konc.-júdializátum, a gyors Elektrolit változások kerülése
QT diszperzióReentry VTVES kerülése
ACEI és ARBHSZH
prevenciójaBéta blokkolók
A BKH és fibrosis Antifibrillans hatásKamrai arrhythmiaHRV BRS AMI rizikójának
AED - ICDA szívmegállás,életveszélyes VTelkerülése
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Béta blokkolók (BB) Egy randomizált tanulmány szerint a carvedilol
morbiditást és az összmortalitást VSVE és DCM dializáltakban.
Carvedilol (n = 58) v. placebo ( n = 56) 2 éves nyomon-követés. Össz. mortalitás (51.7% v 73.2%), a CV mortalitás szignifikánsan alacsonyabb a carvedilol csoportban.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Béta blokkolók (BB) Retrospektív vizsgálat: 43,200 HD-ból 729 HSZH. BB-t
szedőkben jobb volt a túlélés, mint akik nem szedtek BB-t (53% v. 40%).
A BB-t szedők között a 24 órás és a 6 hónapos túlélés is jobb.
Pozitív korrelációt mutattak ki a túlélés és a nagyobb dózisú BB alkalmazásakor. Sajnos a pozitív hatás elmaradt azokban akikben, SZE, alacsony RR,és/vagy intra- dialitikus hypotensio miatt nem kaptak BB-t.
Ma még hiányoznak ebben a pupulációban a BB hatásairól a prospektív, randomizált, multicentrikus (PRV) vizsgálatok.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
RAAS blokkolók RAAS gátlása hatásos a dializáltak kardiovaszkuláris
eseményeinek -re, de kevés tanulmány van az ACEi, ARB-k a HSZH vonatkozásában.
Egy kis randomizált vizsgálat - 80 beteg, nem volt klinikailag bizonyítható szívbetegségük. A candesartan a CV eseményeket és a mortalitást (46.3% v. 53.8%).
Az ACEi ARB-k hatására szignifikáns a HSZH 6 hónapos követés során (P = 0.03) a HSZH túlélőkben.
Pozitív korrekciót találtak a túlélés és a gyógyszerek dózisa között.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
RAAS blokkolók RENAAL: a losartan az első SZE miatti kórházi felvétel
idejét kitolta a nem dializált KVB-ben. Ezzel szemben a FOSIDIAL-ban, placebo - kontrollált,
randomizált vizsg. BKH-s hemodializáltakban nem bizonyította a fosinopril kedvező hatását a primer végpont — a fatális és nem fatális első kardiovaszkuláris esemény - vonatkozásában. Tény, hogy a kezelt csoportban gyakrabban szerepeltek nagyobb rizikójú egyének (BKH, ISZB, DM, és régebbi HD kezdet), mint a kontroll csoportéban.
Randomizált vizsgálatok nem igazolták a ACEi-k/ARB-k HSZH-t megelőző hatásukat.
Idült vesebetegekben hiányoznak a prospektív, multicentrikus vizsgálatok HSZH vonatkozásában.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Defibrillálás
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
AED (Automated external defibrillators)Egy vizsgálatban >14év alatt 110 HSZH 2 HD centrumban
(Seattle) Az események 65%-a HD-sal kapcsolatos (VF). A VF rizikója a HD után nagyobb volt, mint a HD alatt. A legtöbb HSZH a hétvége utáni napon lépett fel. A betegek 76% a dializálóban halt meg, 15%-a azonban egy
évtől is hosszabb ideig élt. 34 szívmegállás jelentkezett amikor már rendelkezésre állt
az AED, de csak 50 %-ban alkalmazták, s az esetek 83-ban tudtak shockot adni.
Nem volt különbség az AED-val felszerelt és az AED nélküli ellátás eredményességében, ennek ellenére javasolják a készenlétbe helyezését, a reszuszcitáció sikere érdekében.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Az ICD a mortalitást, de a tanulmányok nagy részében azonban kihagyták a vesebetegeket.
Dasgupta ICD-s 41 vég stádiumú veseelégtelenség (VSVE) és 123 kontrol (VSVE nélkül). Major komplikációk: csövezést igénylő PTX, generátor áthelyezést igénylő zseb infekció, v. trombózis) 29%-ban jelentkezett a VSVE-ben, s 5%-ban a kontrollban. Minor szöv.: 17% ill. 6%. Fatális komplikáció egyikben sem lépett fel.
ICD
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Retrospektív vizsg. 230 ICD kapott primer és másodlagos prevencióban, a vesebetegség nagyon erős prediktor volt az ICD shock leadásra. A súlyosabbak-ban hamarabb történt az első indokolt ICD működés (shock v. antitachycardia pacing).
Se.creat. <88, 88–124, >124 μmol/l.
1-éves indokolt ICD shock 3.8%, 10.8%, 22.7% (P=0.003).
1-éves indokolt ICD th. 8.8%, 20.8%, 26.3% (P=0.02).
ICD
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Cuculic, 229 olyan ICD-s beteget vizsgált, akikben a HSZH primer prevenciójaként történt az ICD th. , és vesebetegségük (VB) volt (se. creatinin ≥176.8 μmol/l v. HD).
1 éves túlélés VB (n=35) v. VB nélkül (n=194) 61.2% v. 96.3%. KVB szign. független mortalitás prediktora (Hr: 10.5, 95% Ci 4.8–23.1).
A szerzők szerint a HSZH primer prevenciójára alkalmazott ICD th során a vesebetegség szignifikánsan rontja a hosszú távú túlélést, ami az ICD th limitációját jelenti ebben a populációban.
ICD
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Ok: magasabb a beavatkozás rizikója, a komplikációk száma is és az életkilátások is rosszabbak az előrehaladott korral. Normális esetben a beavatkozás mortalitása 0,5%.
Javaslat ICD implantációra– <80 év 3 std KVB (GFR 30–59 ml/min/1.73 m2 ),– <75 év 4 std CKD (GFR 15–29 ml/min/1.73 m2 ),– <65 év 5 std CKD (GFR <15 ml/min/1.73 m2).
Idős kor és súlyos fokú KVB nem kedvez az ICD th-nak.
ICD
A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben
Konklúziók Az idült vesebetegekben többszörös rizikótényezők
nagy szerepet játszanak a HSZH kialakulásában. Primer és szekunder prevenció csökkentheti a
kardiovaszkuláris mortalitást. Jelenleg nincs egyértelmű adat, ami önmagában
segítene a veszélyeztetettség felismerésére. Gyógyszeresen csak béta blokkolók alkalmazhatók
HSZH prevenciójára. AED- kevesen alkalmazzák a dializálóban, pedig
hasznos lenne. ICD implantáció indikációját az életkor és a
vesebetegség stádiuma határozza meg.
Konklúziók
Szükség lenne idült vesebetegekbenprospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatokra. – Mivel az idült vesebetegek populációja elég
heterogén, minden stádiumra ki kellene dolgozni a diagnosztikus teendőket.
– A BB és az ICD, ICD-D terápia hatásának lemérésére (QoL, költség/haszon stb.), a pontos indikáció felállítására is hasznosak lennének ezek a vizsgálatok.
Recommended