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UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Klinik für Neurologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Klinik für Neurologie
Hintergrund
intrakranielle atherosklerotische Gefäßstenosen gehören zu
den häufigsten Schlaganfallursachen
nach TIA / Stroke aufgrund einer intrakraniellen Stenose von
70-99% besteht ein 23%-iges Risiko eines Re-Infarktes
innerhalb des 1. Jahres unter Standardtherapie
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Hintergrund
selbst expandierender Wingspan stent (Boston Scientific)
wurde 2005 nach einer Studie an 45 Patienten zugelassen
(Stroke. 2007; 38: 1531-1537)
- TIA / Stroke bei 50-99%-iger intrakran. Stenose unter
thombozytenaggr. Therapie
- 30 Tage: ipsilateraler Stroke/Todesfälle 4.5% (2/44)
- 6 Monate: ipsilateraler Stroke/Todesfälle 7.0%
alle Schlaganfälle 9.7%, Gesamtmortalität 2.3%
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SAMMPRIS
Stenting vs. Aggressive Medical
Management for Preventing Recurrent
Stroke in Intracranial Stenosis
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Methodik
Investigator-initiierte, randomisierte Multizenterstudie (50
Zentren, USA)
Einschlusskriterien:
- Schlaganfall oder TIA < 30 Tage mit Nachweis einer 70-
99%-igen Stenose einer größeren intrakraniellen Arterie
Studienarme:
- Aggressive Medical Management (AMM)
- AMM + PTAS
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Methodik
Aggressive Medical Treatment
- duale thrombozytenaggregationshemmende Therapie mit
ASS (325 mg/die) und Clopidogrel (75mg/die)
- intensive Therapie der primären Risikofaktoren:
systolischer Blutdruck (< 140 mm Hg, bei Diabetikern <
130 mm Hg) und LDL-Werte (< 1,81 mmol/l)
- „lifestyle modification program“ bzgl. sekundärer
Risokofaktoren (Diabetes, Cholesterin/Triglyceride,
Rauchen, Adipositas, mangelnde Bewegung)
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PTAS
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Methodik
Primäre Endpunkte
- Ischämie/Blutung/Tod < 30 d nach Studieneinschluss
- weitere Eingriffe an der in der Studie zu untersuchenden
intrakraniellen Stenose
- Ischämie im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie
>30d
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Ergebnisse
451 Patienten wurden randomisiert
- 227 Pt. intensivierte med. Therapie (9 Pt. erhielten PTAS
nach TIA im Follow-up)
- 224 Pt. zusätzlich PTAS (bei 4 Pt. nicht durchgeführt, bei
7 Pt. vorzeitig abgebrochen, bei 4 Pt. nur Angioplastie)
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Ergebnisse
primärer Endpunkt <30d
14,7% (33) in der PTAS-Gruppe
5,8% (13) in der Aggressive Medical Management-Gruppe
(p=0.002) Studie wurde abgebrochen
primärer Endpunkt >30d
Ischämie im gl. Versorgungsgebiet: jeweils 13 Pt
1-Jahres-Schlaganfallrate: 20% (PTAS) vs. 12.2% (AMM)
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Ergebnisse
Primärer Endpunkt AMM PTAS
Ischämischer Schlaganfall – Versorgungsgebiet
der stenosierten Arterie <30d
10 23
Ischämischer Schlaganfall – anderes
Versorgungsgebiet <30d
2 0
Symptomatische Blutung <30d 0 10
Ischämischer Schlaganfall – stenosierte Arterie
>30d
13 13
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Ergebnisse
sekundäre Endpunkte und weitere Adverse Events
- signifikant höhere Raten für Ischämien und cerebrale
Blutungen in der PTAS-Gruppe
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Diskussion
erwartet wurde eine Reduktion des Schlaganfallrisikos durch PTAS
einer intrakran. Stenose bei Hoch-Risiko-Patienten
Zahl periprozeduraler Schlaganfälle (PTAS) deutlich höher als in
Phase I-Studie und Registerauswertung (4,4%-9,6%, aktuell aber
14,7%)
fehlende Erfahrung der PTAS-Ausführenden nicht ursächlich (bereits
in Voruntersuchungen beteiligt, keine Abnahme der periprozedualen
Ereignisse)
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Diskussion
höhere Stenosegrade in aktueller Studie (70-99% statt 50-
99%)
relativ frisches Ereignis (<30d statt >30d), möglicherweise
erhöhtes Embolierisko während der PTAS bei instabilem
Plaque
Unterschiedliche Schlaganfallraten hauptsächlich durch peri-
oder postinterventionelle Ereignisse bedingt (33 Strokes in
PTAS-Gruppe, davon 25 Ereignisse 1 d nach PTAS und 8
Ereignisse 2-6 d später)
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strengere Bewertungs-Kriterien, so dass insges. mehr
cerebrale Ereignisse erfasst wurden
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Diskussion
die Schlaganfallrate bei alleiniger med. Therapie war niedriger
als erwartet (WASID-Trial: prim. Endpunkt nach 30 d 10,7%,
aktuell 5,8%; nach 1 Jahr 25%, aktuell 12,2%)
doppelte Thrombozytenhemmung (reduziert Häufigkeit
ipsilateraler distaler Microembolien)
Effekt des „lifestyle modification program“ bereits nach 30 d
unwahrscheinlich
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Diskussion
Langzeitverläufe
- Zunahme der Stenose distale Embolie?
hämodynämische Infarkte?
- Re-Stenose (in 25-30% nach 6 Monaten)
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