View
2
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
UNIVERSITAS INDONESIA
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR DENGAN MASALAHKENYAMANAN DAN PERNAPASAN MELALUI PENERAPANPENGISAPAN LENDIR ‘EMPAT TANGAN’ BERDASARKAN
PENDEKATAN TEORI COMFORT KOLCABA
KARYA ILMIAH AKHIR
NOVA FAJRINPM. 1306346121
FAKULTAS ILMU KEPERAWATANPROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN
DEPOK, JUNI 2016
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
UNIVERSITAS INDONESIA
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR DENGAN MASALAHKENYAMANAN DAN PERNAPASAN MELALUI PENERAPANPENGISAPAN LENDIR ‘EMPAT TANGAN’ BERDASARKAN
PENDEKATAN TEORI COMFORT KOLCABA
KARYA ILMIAH AKHIR
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelarSpesialis Keperawatan Anak
NOVA FAJRINPM. 1306346121
FAKULTAS ILMU KEPERAWATANPROGRAM NERS SPESIALIS KEPERAWATAN
DEPOK, JUNI 2016
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Karya ilmiah akhir ini adalah hasil karya saya sendiri,
dan semua sumber
baikyang dikutip meupun dirujuktelah saya
nyatakan dengan benar.
Nama
IYPM
Tanda Tangan
Tanggal
Nova Fajri
1306346121
W+Juni 2016
lil
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nova FajriTempatltanggal lahir : Banda Aceh, 24 November 1987Nomor telp,TIP : 085260114258Alamat enrail : novafajrilS@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa karya ilmiah akhir saya yang
berjudul "Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir dengan Masalah Kenyamanan
dan Pernapasan Melalui Penerapan Pengisapan Lendir 'Empat Tangan'
Berdasarkan Pendekatan Teori Kenyamanan Kolcaba" bebas dari plagiarisme
dan bukan hasil karya orang lain.
Apabila dikemudian hari ditemukan seluruh atau sebagian dari karya ilmiah akhir
tersebut terdapat indikasi plagiarisme, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang herlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun.
Dibuat di DepokPadatanggal 15 Juni 2016
(Yeni Rustina, S.Kp., M.App.Sc., Ph.D)
IV
Karya Ilmiah Akhir pernyataan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Karya ilmiah akhir ini diajukan oleh:
Nama
NPM
Program studi
Judul karya ilmiah akhir
HALAMAN PENGESAHAN
Nova Fajri
1306346121
Spesialis Keperawatan
Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir denganMasalah Kenyamanan dan Pernapasan melaluiPenerapan Pengisapan Lendir 'Empat Tangan'Berdasarkan Pendekata-n Teori KenyamananKolcaba
dr. R. Adhi Teguh Perma Iskandar, Sp.
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dalam sidang karya
ilmiah akhir sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar
Spesialis Keperawatan Anak pada Program Studi Spesialis Keperawatan Fakultas
Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia.
DEWAN PENGUJI
Supervisor Utama
Supervisor
Penguji I
Penguji II
Ditetapkan di
Tanggal
Nurhayati, Ns., Sp.Kep.An
: Depok
: Juni 2016
Yeni Rustina, S.Kp., M.App.Sc., Ph.D W
Fajar Tri Waluyanti, Ns., Sp.Kep.An,, IBCLC
(AA*hr)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah S.W.T atas segala limpahan nikmat iman dan nikmat
Islam, serta karena ridho dan kehendak-Nya penulis bisa menyelesaikan karya
ilmiah akhir ini. Karya ini disusun sebagai syarat untuk menyelesaikan Program
Spesialis Keperawatan Anak pada Fakultas Illmu Keperawatan, Universitas
Indonesia. Penyelesaian karya ilmiah akhir ini tidak lepas dari kontribusi berbagai
pihak. Oleh sebab itu penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1) Ibu Yeni Rustina, S.Kp., M.App.Sc., Ph.D, selaku supervisor utama dan
pembimbing akademik yang telah mengajarkan penulis tentang arti
membimbing yang sebenarnya, yang telah bersedia meluangkan banyak
waktu, perhatian, serta mencurahkan tenaga dan ilmunya untuk mengarahkan,
membimbing, dan mendukung saya untuk menyelesaikan karya ilmiah akhir
ini;
2) Ibu Fajar Tri Waluyanti, M.Kep., Sp.Kep.An., IBCLC selaku supervisor yang
juga telah membimbing dan membuka wawasan penulis dalam menyusun
karya ilmiah akhir;
3) Dewan penguji yang bersedia meluangkan waktu dan memberikan masukan
untuk kesempurnaan karya ilmiah akhir ini;
4) Dra. Junaiti Sahar, S.Kp., M.App.Sc., PhD., selaku Dekan Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia;
5) Dr. Novy H. Catharina Daulima, S.Kp., M.Sc., selaku Ketua Program Pasca
Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia;
6) Seluruh dosen Departemen Keperawatan Anak Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia yang telah memberikan banyak ilmu dan wawasan;
7) Direktur dan bagian keperawatan RSUPN Cipto Mangunkusumo dan RSAB
Harapan Kita yang telah mengijinkan praktik residensi keperawatan;
8) Perawat ruang Perinatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo dan RSAB
Harapan Kita Jakarta yang telah bersedia berbagi pengalaman dan wawasan
tentang keperawatan anak;
v
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
9) Terkhusus kepada ayahanda dan ibunda yang terus mendo’akan dimanapun
berada, dan seluruh keluarga yang telah memberikan dukungan baik moril
maupun materil;
10) Seluruh sahabat yang ikut mendo’akan dan memberi dukungan, serta rekan-
rekan Peminatan Keperawatan Anak Angkatan 2013 yang telah banyak
membantu dan mendukung penyelesaian karya ilmiah akhir ini.
11) Seluruh pihak yang turut memberikan dukungan dan bantuan dalam
penyelesaian karya ilmiah akhir ini yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Semoga karya ilmiah akhir ini dapat memberikan manfaat bagi berbagai pihak
dan pengembangan ilmu keperawatan.
Depok, Juni 2016
Penulis
vi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASITUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawahini:
NamaNPMProgram StudiKekhususanFakultasJenis Karya
Nova Fajri1306346121Spesialis KeperawatanKeperawatan AnakIlmu KeperawatanKarya Ilmiah Akhir
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Nonexekxive Rayalty-FreeRight) atas karya ilmiah saya yang berjudul:
Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir dengan Masalah Kenyamanan danPernapasan melalui Penerapan Pengisapan Lendir (Empat Tangan'Berdasarkan Pendekatan Teori Kcnyamanan Koleaba
beserta perangkat yang ada (ika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti iniUniversitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengeloladalam bentnk pangkalan data(database),merawat, dan mempublikasikan tugas akhirsaya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulislpencipta dan sebagaipemilikHak Cipta.
Demikian pernyataan iai saya buat dengan sebenarnya.
dibuat di : Depok
Pada tanggal : Juni 2016
Yang menyatakan
('iA,(Nova Fajri)
vll
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
ABSTRAK
Nama : Nova FajriProgram Studi : Spesialis KeperawatanJudul Tesis :
Neonatus mengalami kondisi ketidaknyamanan selama mendapatkan perawatan diruang intensif. Tujuan penulisan untuk menganalisis aplikasi teori ComfortKolcaba pada bayi baru lahir dengan masalah kenyamanan dan pernapasan. Studikasus dilakukan terhadap lima bayi di ruang perinatologi. Asuhan keperawatanberfokus pada kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultural, dan lingkungan.Pengisapan lendir teknik empat tangan sebagai salah satu intervensi kenyamananyang dievaluasi dengan Pediatric Comfort Assessment. Penerapan teori ComfortKolcaba memberikan hasil yang baik terhadap kenyamanan kelima bayi.Kenyamanan psikospiritual dan sosiokultural dapat terpenuhi; sedangkankenyamanan fisik dipengaruhi oleh berbagai faktor. Simpulan dari studi ini yaituteori keperawatan Comfort Kolcaba sangat komprehensif sehingga sangatdirekomendasikan untuk diterapkan pada bayi secara simultan danberkesinambungan.
Kata kunci: Bayi baru lahir, kenyamanan, pernapasan, Neonatal Intensive CareUnit.
Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir dengan MasalahKenyamanan dan Pernapasan melalui Penerapan PengisapanLendir ‘Empat Tangan’ Berdasarkan Pendekatan Teori ComfortKolcaba
viii
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
ABSTRACT
Name : Nova FajriStudy Program : Pediatric Nurse SpecialistTitle :
Newborn was discomfort in the intensive care unit. The purpose of this writing isto provide an analysis of Kolcaba comfort theory applications in nursing care fornewborns with comfort and respiratory problems. Case study method was used in5 infants treated in perinatology. Nursing care given using the assessment ofphysical comfort, psychospiritual, socio-cultural, and environmental. Theimplementation of four-handed suction technique as one of the comfortintervention which evaluated by pediatric comfort assessment tool. Theapplication of the Kolcaba comfort theory gives good results towards the comfortof five infants. Psychospiritual comfort and sociocultural be fulfilled; whereasphysical comfort is influenced by various factors. The conclusion of this study isKolcaba nursing comfort theory has very comprehensive aspects therefore highlyrecommended for newborns' comfort through simultaneous and continuousimplementation.
Keywords: Newborn, comfort, respiratory, Neonatal Intensive Care Unit.
Nursing care for newborns with comfort and respiratoryproblems by applying four-handed suctioning through Kolcabacomfort theory based
ix
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPULHALAMAN JUDUL........................................................................................... iHALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS................................................ iiPERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME........................................................ iiiHALAMAN PENGESAHAN............................................................................. ivKATA PENGANTAR ........................................................................................ vHALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYAILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ............................................viiABSTRAK ..........................................................................................................viiiABSTRACT........................................................................................................ ixDAFTAR ISI....................................................................................................... xDAFTAR TABEL............................................................................................... xiiDAFTAR SKEMA.............................................................................................. xiiiDAFTAR GRAFIK............................................................................................. xivDAFTAR LAMPIRAN....................................................................................... xv
1. PENDAHULUAN.......................................................................................... 11.1 Latar Belakang ......................................................................................... 11.2 Tujuan....................................................................................................... 41.3 Sistematika Penulisan............................................................................... 5
2. APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA ASUHANKEPERAWATAN......................................................................................... 62.1 Gambaran Kasus....................................................................................... 6
2.1.1 Kasus 1 ............................................................................................ 62.1.2 Kasus 2 ............................................................................................ 72.1.3 Kasus 3 ............................................................................................ 82.1.4 Kasus 4 ............................................................................................ 92.1.5 Kasus 5 ............................................................................................ 10
2.2 Tinjauan Teoritis ...................................................................................... 112.2.1 Ketidaknyamanan pada Bayi Baru Lahir ........................................ 112.2.2 Pernapasan pada Bayi Baru Lahir ................................................... 122.2.3 Teknik Pengisapan Lendir “Empat Tangan” ................................... 14
2.3 Integrasi Teori dan Konsep Keperawatan Comfort Kolcaba dalamProses Keperawatan ................................................................................. 162.3.1 Teori dan Konsep Keperawatan Comfort oleh Katharine Kolcaba . 16
2.4 Aplikasi Teori Keperawatan dalam Proses Keperawatan pada KasusTerpilih ..................................................................................................... 19
3. PENCAPAIAN KOMPETENSI .................................................................. 443.1 Pencapaian Kompetensi ........................................................................... 443.2 Praktik Spesialis Keperawatan Anak dalam Pencapaian
Kompetensi............................................................................................... 473.3 Implementasi Evidence Based Nursing Practice ..................................... 49
x
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
4. PEMBAHASAN ............................................................................................ 324.1 Penerapan Teori Kenyamanan oleh Katharine Kolcaba dalam
Asuhan Keperawatan Bayi dengan Masalah Kenyamanan danPernapasan................................................................................................ 564.1.1 Pengkajian Keperawatan ................................................................. 564.1.2 Diagnosis Keperawatan ................................................................... 624.1.3 Perencanaan dan Implementasi Keperawatan ................................. 634.1.4 Evaluasi Keperawatan ..................................................................... 64
4.2 Praktik Spesialis Keperawatan Anak dalam Pencapaian targetKompetensi............................................................................................... 64
5. SIMPULAN DAN SARAN........................................................................... 665.1 Kesimpulan............................................................................................... 665.2 Saran......................................................................................................... 67
DAFTAR PUSTAKA
xi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Pengelompokkan Masalah Berdasarkan Taksonomi ComfortKolcaba pada Bayi Ny. YN................................................................ 22
Tabel 2.2 Comfort Care Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas........ 23Tabel 2.3 Comfort Care Masalah Ketidakefektifan Pola Napas ........................ 24Tabel 2.4 Comfort Care Masalah Ketidakefektifan Termoregulasi................... 25Tabel 2.5 Comfort Care Masalah Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.......................................................................... 25Tabel 2.6 Comfort Care Masalah Gangguan Rasa Nyaman .............................. 26Tabel 2.7 Comfort Care Risiko Infeksi .............................................................. 26Tabel 2.8 Comfort Care Masalah Risiko Keterlambatan Pertumbuhan
dan Perkembangan ............................................................................. 27Tabel 2.9. Comfort Care Risiko Gangguan Pengasuhan Orang Tua .................. 28Tabel 2.10. Implementasi Keperawatan Tanggal 22 Februari 2016 ..................... 28Tabel 2.11. Implementasi Keperawatan Tanggal 23 Februari 2016 ..................... 31Tabel 2.12. Implementasi Keperawatan Tanggal 24 Februari 2016 ..................... 34Tabel 2.13. Implementasi Keperawatan Tanggal 25 Februari 2016 .................... 37Tabel 2.14. Implementasi Keperawatan Tanggal 26 Februari 2016 ..................... 40Tabel 3.1 Distribusi Responden Berdasarkan Usia Gestasi dan Usia Koreksi .. 52
xii
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR SKEMA
Kerangka Kerja Konseptual Teori Comfort .......................................................... 18
xiii
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR GRAFIK
Grafik 3.1. Rerata nilai saturasi kelompok kontrol dan intervensi ............................ 52Grafik 3.2. Rerata nilai denyut jantung kelompok kontrol dan intervensi................. 53Grafik 3.3. Rerata skor Kenyamanan (Pediatric Comfort Assessment)..................... 54
xivAsuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Lembar Penilaian Kenyamanan (Pediatric Comfort Assessment)Lampiran 2. Asuhan Keperawatan Kasus 2Lampiran 3. Asuhan Keperawatan Kasus 3Lampiran 4. Asuhan Keperawatan Kasus 4Lampiran 5. Asuhan Keperawatan Kasus 5Lampiran 6. Laporan Hasil Implementasi EBN pada Proyek InovasiLampiran 7. Biodata Penulis
xv
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
1
Universitas Indonesia
BAB 1PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Masalah pernapasan merupakan masalah yang sangat sering terjadi pada
bayi di ruang NICU. Hal ini disebabkan oleh perkembangan paru yang
belum sempurna, kelainan kongenital, dan faktor maternal. Perkembangan
organ paru terutama alveoli sebagai tempat pertukaran gas masih berlanjut
sampai setelah bayi lahir. Otot pernapasan pada bayi baru lahir masih kaku,
serta saraf pengaturan pernapasan belum berkembang sempurna. Selain itu,
bayi baru lahir memiliki diafragma yang masih mudah lelah (Weiss &
Tolomeo, 2012). Hal ini menjadi masalah utama pada bayi terutama bayi
prematur.
Pada bayi dengan kelahiran kurang bulan, organ pernapasan berkembang
secara immatur, terutama pusat pengaturan pernapasan yang berfungsi untuk
mengontrol pernapasan. Selain itu, produksi surfaktan yang kurang
mengakibatkan paru bayi prematur mudah kolaps. Sebagai akibatnya, bayi
prematur rentan terhadap terjadinya henti nafas. Usia bayi prematur
mempengaruhi kejadian henti napas yaitu semakin kecil usia gestasi
semakin tinggi risiko kejadian henti napas. Bayi dengan usia gestasi kurang
dari 31 minggu akan lebih sering mengalami apnea sentral lebih dari 10
detik yang disertai dengan bradikardia kurang dari 100 kali/menit
dibandingkan bayi dengan usia gestasi lebih dari 31 minggu (Fairchild et al.,
2016). Bayi dengan masalah distres pernapasan ini memerlukan bantuan
dari alat bantu dan pendukung pernapasan baik berupa ventilator mekanik
maupun Nasal Continuous Positive Airway Pressure (NCPAP) yang
terdapat pada ruang perawatan level II dan III.
Ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) merupakan ruang perawatan
level III ditujukan untuk neonatus sakit seperti bayi prematur dengan
berbagai masalah penyerta, kegawatan pernapasan, infeksi, dan
pembedahan. NICU memiliki lingkungan kerja yang unik yaitu tindakan
1
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
2
Universitas Indonesia
perawatan yang dilakukan merupakan perawatan yang sangat vital untuk
keberlangsungan hidup neonatus (Hallowell, Spatz, Hanlon, Rogowski, &
Lake, 2014), namun peralatan kesehatan, tindakan keperawatan, serta
tatalaksana medis di ruang tersebut juga dapat menimbulkan stres dan
ketidaknyamanan pada neonatus. Tindakan keperawatan dan tata laksana
medis yang dapat menimbulkan stres dan ketidaknyamanan pada neonatus
seperti pemasangan infus, pengambilan darah, pengisapan lendir
(suctioning), dan tindakan lain yang banyak memanipulasi neonatus
(Altimier, 2007). Neonatus akan menunjukkan respon terhadap stressor
yang diterima.
Beberapa respon yang dimunculkan neonatus yang mengalami stres dan
perubahan karena tindakan seperti pengisapan lendir yaitu perubahan status
pernapasan (frekuensi napas, saturasi oksigen, dan retraksi dada) serta
perubahan denyut jantung (Cardoso, Kusahara, Guinsburg, & Pedreira,
2015). Penurunan saturasi oksigen terjadi karena tekanan negatif yang
diberikan saat pengisapan lendir dapat membuat jalan napas distal dan
alveoli kolaps walaupun sudah dilakukan dengan prosedur yang benar (Tan,
2002). Perilaku lainnya yang menunjukkan stres pada bayi yaitu perilaku
menolak dan merejang. Berdasarkan penelitian tentang respon bayi saat
dilakukan pengisapan lendir yang dilakukan oleh Barbosa, Cardoso, Brasil,
dan Scochi (2011), didapatkan hasil bahwa terjadi perubahan yang
signifikan pada pernapasan dan denyut jantung bayi. Penelitian tersebut
merekomendasikan agar dapat mengembangkan intervensi nonfarmakologis
untuk mengurangi potensial perubahan respon ketidaknyamanan bayi
berdasarkan parameter fisiologis karena prosedur pengisapan lendir.
Perilaku stres pada bayi dapat ditunjukkan dengan merentangkan jari kaki
dan tangan, menangis, dan perubahan warna kulit (Rustina, 2015).
Penelitian yang dilakukan oleh Casey (2006) selama delapan tahun tentang
kemampuan intelektual bayi prematur didapatkan bahwa kemampuan
intelektual bayi prematur lebih rendah dari bayi cukup bulan. Banyak
dampak lain ketidaknyamanan pada bayi terutama bayi prematur yang dapat
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
3
Universitas Indonesia
mengganggu berbagai sistem tubuh bayi seperti neurologis, respirasi,
sensorik, keseimbangan, dan sistem lain, sehingga meminimalkan risiko
gangguan melalui intervensi non-farmakologis harus dilakukan (Hadian &
Sabet, 2013). Intervensi non-farmakologis untuk mengurangi kenyamanan
pada bayi diantaranya menerapkan developmental care (meminimalkan
pencahayaan, mengurangi kebisingan, nesting dan positioning, minimal
handling), pembedongan, perawatan metode kanguru, pemberian ASI, dan
perawatan berpusat pada keluarga (Lista et al., 2013; Walter-Nicolet,
Annequin, Biran, Mitanchez, & Tourniaire, 2010). Tindakan lainnya untuk
mengatasi masalah pernapasan bayi dengan tetap memperhatikan
kenyamananan bayi adalah melakukan pengisapan lendir dengan teknik
“empat tangan” (Cone, Pickler, Grap, Mcgrath, & Wiley, 2013).
Teknik “empat tangan” pada pengisapan lendir ini bertujuan untuk
menciptakan kenyamanan, mengurangi stres, dan meningkatkan perilaku
regulasi diri bayi serta memudahkan kerja perawat dalam melakukan
pengisapan lendir. Teknik ini diperkenalkan oleh Cone, Pickler, Grap,
McGrath, dan Wiley (2013) melalui disertasi Cone (2011). Empat tangan
adalah teknik pelaksanaan pengisapan lendir yang dilakukan oleh dua orang,
yaitu operator dan asisten. Operator akan berfokus pada pengisapan lendir
yang dilakukan; sedangkan asisten akan membantu pelaksanaan pengisapan
lendir seperti menjaga posisi selang endotracheal tube (ET) agar tetap pada
posisinya, serta menciptakan kenyamanan pada bayi seperti memposisikan
tangan dan kaki fleksi jika diperlukan. Pelaksanaan pengisapan lendir oleh
dua orang ini telah diteliti di berbagai tempat dan menjadi rekomendasi serta
panduan di beberapa rumah sakit karena meminimalkan ketidaknyamanan
bayi (Gonçalves, Tsuzuki, & Carvalho, 2015).
Katharine Kolcaba mengemukakan bahwa kenyamanan merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang harus dipenuhi untuk meningkatkan kesehatan
dan produktivitas. Kenyamanan yang harus terpenuhi meliputi kenyamanan
fisik, psikospiritual, sosiokultural, dan lingkungan. Kolcaba membagi
tingkat kenyamanan ke dalam tiga tipe yaitu relief, ease, dan transcendence.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
4
Universitas Indonesia
Tingkatan relief yaitu rasa ketidaknyamanan sudah diekspresikan oleh
pasien sehingga perawat dapat mengetahuinya. Ease merupakan sintesis dari
teori Henderson yang menjelaskan tentang 13 kebutuhan dasar manusia
yang perlu dijaga untuk mencapai homeostasis; sedangkan transcendence
adalah tingkat dimana pasien dapat meningkatkan ataupun mengatasi
ketidaknyamanannya dengan bantuan (Parker & Smith, 2010).
Pengamatan terhadap lima pasien yang dilakukan pengisapan lendir oleh
satu orang perawat mengalami respon ketidaknyamanan yang ditunjukkan
melalui peningkatan denyut jantung, penurunan saturasi oksigen, dan
peningkatan skor ketidaknyamanan pada bayi yang dinilai menggunakan
Pediatric Comfort Assessment (PCA) (Intermountain Healtcare, 2007). Stres
dan ketidaknyamanan yang terjadi terutama pada bayi prematur ini
ditakutkan akan berdampak pada perkembangan bayi tersebut. Oleh karena
itu penulis tertarik untuk mencegah ketidaknyamanan bayi baru lahir saat
tindakan pengisapan lendir melalui teknik “empat tangan” di ruang
perinatologi.
1.2. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan karya ilmiah akhir ini yaitu:
1.2.1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran dan menganalisis pemberian asuhan
keperawatan pada bayi prematur dengan masalah kenyamanan dan
pernapasan melalui pendekatan teori keperawatan Comfort Kolcaba
di Ruang Perinatologi RSUPN Cipto Mangun Kusumo dan RSAB
Harapan Kita Jakarta.
1.2.2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan dan menganalisis pengkajian ketidaknyamanan
dan pernapasan pada bayi berdasarkan teori keperawatan Comfort
Kolcaba di ruang Perinatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo dan
RSAB Harapan Kita Jakarta
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
5
Universitas Indonesia
b. Mendeskripsikan dan menganalisis rumusan diagnosis,
perencanaan, dan implementasi keperawatan pada bayi dengan
masalah ketidaknyamanan dan pernapasan di ruang Perinatologi
RSUPN Cipto Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita Jakarta
c. Mendeskripsikan dan menganalisis hasil evaluasi aplikasi teori
keperawatan Comfort Kolcaba pada bayi dengan masalah
ketidaknyamanan dan pernapasan di ruang Perinatologi RSUPN
Cipto Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita Jakarta
d. Mendeskripsikan dan menganalisis pencapaian kompetensi
spesialis keperawatan dalam praktik etik dan legal, keperawatan
profesional, kepemimpinan dan manajemen, pendidikan dan
penelitian, pengembangan kualitas personal dan profesional.
1.3. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan karya ilmiah akhir ini yaitu:
1.3.1. Bab 1. Pendahuluan
Pada bab ini dipaparkan tentang latar belakang penulisan karya
ilmiah akhir dan pemilihan topik, tujuan, dan sistematika penulisan.
1.3.2. Bab 2. Aplikasi Teori Keperawatan pada Asuhan Keperawatan
Bab ini berisi tentang gambaran kasus, tinjauan teoritis, integrasi
teori dan konsep keperawatan, serta aplikasi teori keperawatan pada
kasus terpilih.
1.3.3. Bab 3. Pencapaian kompetensi
Bab ini memuat tentang pencapaian kompetensi residen
keperawatan, pembahasan praktik spesialis keperawatan anak dalam
pencapaian kompetensi, serta implementasi evidence based nursing
practice.
1.3.4. Bab 4. Pembahasan
Penerapan teori keperawatan, serta analisis kesamaan, dan perbedaan
pada kelima kasus disajikan pada bab pembahasan.
1.3.5. Bab 5. Simpulan dan saran
Bab ini memuat simpulan dan saran terkait karya ilmiah akhir ini.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
6
Universitas Indonesia
BAB 2
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN
2.1. Gambaran Kasus
2.1.1. Kasus 1
Bayi Ny. YN, usia kronologis 7 hari dengan berat badan sekarang 1800
gram. Diagnosis medis Neonatus Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan
(NKB-SMK) dengan usia gestasi 32 minggu dan berat badan lahir 1905
gram, Respiratory Distress (RD) e.c tersangka Sepsis Neonatorum Awitan
Dini (SNAD), Apnea of Prematurity (AOP), dan Patent Ductus Arteriosus
(PDA) kecil. Lahir secara Sectio Caesarea (SC) atas indikasi gawat janin,
ibu dengan impending eklampsia. Bayi dengan apgar skor 5/7 dipasangkan
alat Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) dengan Positive End
Expiration Pressure (PEEP) mencapai 8 dengan fraksi oksigen (FiO2) 30%
dan turun menjadi PEEP 5 FiO2 21% pada usia 4 hari. Saat pengkajian
didapatkan data bahwa bayi Ny. YN mengalami periode apnea dan
desaturasi berulang, terkadang terdapat lendir pada jalan napas. Bayi juga
mengalami instabilitas suhu. Pada saat dilakukan pengisapan lendir bayi
terlihat ekstremitas meregang, saturasi oksigen menurun, dan denyut
jantung meningkat. Skor Pediatric Comfort Assessment (PCA) adalah 15
dengan batas nilai 0-19.
Diagnosis keperawatan pada bayi Ny. YN yaitu: Ketidakefektifan bersihan
jalan napas, ketidakefektifan pola napas, ketidakefektifan termoregulasi,
gangguan rasa nyaman, ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, risiko infeksi, risiko keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan, risiko gangguan pengasuhan orang tua. Intervensi
keperawatan yang dilakukan yaitu: Melakukan pengisapan lendir dengan
teknik empat tangan, mengatur posisi sedikit ekstensi kepala dan
mencegah leher tertekuk, memberikan nutrisi parenteral dan tetap
menganjurkan ibu memerah ASI, memberikan nesting dengan midline
position, tangan dan kaki fleksi, memeriksa tanda infeksi, mencuci tangan
6
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
7
Universitas Indonesia
lima momen, menjaga prinsip bersih dan steril, memberikan asuhan
perkembangan, serta memberikan antibiotik.
Setelah dilakukan lima hari perawatan, bayi menunjukkan tanda vital
normal, masih terpasang CPAP PEEP 5 dan FiO2 21%, berat badan naik
menjadi 1900 gr, bayi tidak menunjukkan perilaku meregang saat
pengisapan lendir, orang tua mengunjungi bayi setiap hari dan
menyediakan ASI.
2.1.2. Kasus 2
Bayi Ny. RH, usia kronologis 2 hari dengan diagnosis medis NKB-SMK
dengan usia gestasi 32 minggu dan berat badan lahir 1200 gram, RD ec
Hyalin Membran Disease (HMD) dd tersangka SNAD. Lahir secara SC
atas indikasi ketuban pecah dini dan oligohidramnion berat. Nilai apgar
skor 7/9, usia 5 menit terdapat napas cuping hidung dan retraksi intercostal
minimal dan dipasangkan CPAP PEEP 7, FiO2 21% dan dapat diturunkan
hingga PEEP 5 dengan FiO2 21% pada usia 10 jam, dan lepas CPAP pada
usia dua hari. Saat pengkajian didapatkan data bahwa bayi Ny. RH
mengalami desaturasi dengan SpO2 mencapai 76% dan bradikardia hingga
85 kali/menit, kemudian dipasangkan CPAP PEEP 5 FiO2 21%. Pada saat
dilakukan pengisapan lendir bayi terlihat meregang, saturasi oksigen
menurun, dan denyut jantung meningkat, skor PCA 15 (range nilai 0-19).
Ibu belum berani mengunjungi bayinya karena akan sedih dan merasa
bersalah.
Diagnosis keperawatan yang teridentifikasi pada bayi Ny. RH yaitu:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas, ketidakefektifan pola napas,
gangguan rasa nyaman, ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, risiko infeksi, risiko keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan, risiko gangguan pengasuhan orang tua. Intervensi
keperawatan yang dilakukan yaitu: Memberikan nesting dengan midline
position, tangan dan kaki fleksi, dengan kepala lurus ke depan untuk
perkembangan otak yang optimal dan memudahkan jalan napas.
Melakukan pengisapan lendir dengan teknik empat tangan, pencegahan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
8
Universitas Indonesia
infeksi, memberikan asuhan perkembangan, serta memberikan antibiotik
lini I.
Setelah dilakukan perawatan selama tiga hari, bayi sudah lepas CPAP dan
sudah tidak terdapat lendir pada jalan napas. Terjadi peningkatan berat
badan dan jumlah minum yang diberikan serta bayi dapat mentoleransi
pemberian minum dengan baik. Ibu sudah berani mengunjungi bayinya
dan selalu menyediakan ASI untuk bayi. Infeksi tidak terjadi pada bayi.
2.1.3. Kasus 3
Bayi Ny. SS, usia kronologis 8 hari dengan berat badan sekarang 1538
gram. Diagnosis medis yaitu NKB-SMK dengan usia gestasi 31 minggu
dan berat badan lahir 1579 gram, post RDS e.c HMD, pierre robin
sequence, post neonatal fits, dan post hiperbilirubinemia. Lahir secara SC
atas indikasi gawat janin, ketuban pecah 22 hari sebelum persalinan,
oligohidramnion. Bayi lahir tidak segera menangis, apgar skor 1/5/6,
dilakukan intubasi dengan ETT no. 3 batas 8,5 dengan mode PC-AC+VG.
Wajah tidah simetris dan ubun-ubun menonjol. Pada hari ke dua dilakukan
ekstubasi dan dipasang NCPAP PEEP 7, dan diturunkan menjadi PEEP 6.
Hari ke tiga lepas CPAP dan dipasang Nasal Canul Low Flow (NCLF) 0,5
liter/menit.
Saat pengkajian didapatkan data bahwa bayi Ny. SS mengalami beberapa
kali desaturasi dan kembali normal sendirinya dalam beberapa detik,
terdapat banyak lendir di mulut dan hidung, bayi terpasang OGT. Wajah
tidak simetris. Ketika dilakukan pengisapan lendir, bayi menangis,
meregang, dan mengalami desaturasi serta takikardia dengan skor PCA 16
(range nilai 0-19). Ibu mengatakan anak ini sangat diharapkan dan belum
dapat menerima kondisi anak dengan pierre robin sequence dan belum
mendapat penjelasan tentang penyakit. Bayi sedang dalam pemeriksaan
analisa kromosom karena dicurigai adanya kelainan kromosom.
Diagnosis keperawatan yang teridentifikasi pada bayi Ny. SS yaitu:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas, gangguan rasa nyaman,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
9
Universitas Indonesia
ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, risiko
infeksi, risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan, kecemasan
orang tua. Intervensi keperawatan yang dilakukan yaitu: melakukan
pengisapan lendir dengan teknik empat tangan setiap terdapat lendir pada
jalan napas, memposisikan bayi lateral atau pronasi untuk memudahkan
jalan napas, memberikan nesting dengan midline position, tangan dan kaki
fleksi, menerapkan prinsip bersih dan steril pada setiap tindakan untuk
mencegah terjadinya infeksi, memberi dukungan kepada orang tua dengan
memperlihatkan kisah sukses anak-anak dengan keterbatasan,
memberitahukan orang tua tentang komunitas orang tua dengan anak
pierre robin sequence.
Setelah dilakukan perawatan selama lima hari, bayi dicobakan untuk lepas
NCLF, bayi terlihat lebih tenang saat dilakukan pengisapan lendir, ibu
sering mengunjungi bayinya dan mengatakan telah menerima kondisi
anaknya dan yakin akan merawatnya dengan baik. Bayi dipindahkan ke
level 1.
2.1.4. Kasus 4
Bayi AD, usia kronologis 77 hari dengan berat badan sekarang 1695 gram.
Diagnosis medis yaitu NKB-SMK dengan usia gestasi 30 minggu dan
berat badan lahir 1100 gram, post RDS e.c Pneumonia, pierre robin
sequence, dan meningitis. Lahir secara SC atas indikasi ibu Pre Eklampsia
Berat (PEB). Bayi lahir tidak segera menangis, apgar skor 7/8,
dipasangkan CPAP selama 6 hari dan riwayat penggunaan ventilator
selama 3 hari. Saat pengkajian didapatkan data bahwa bayi AD baru saja
dipindahkan ke level IIB karena apnea dan kejang. Bayi terpasang NCLF
0,5 liter/menit, terlihat sering menangis, terdapat banyak lendir di hidung
dan mulutnya. Bayi terpasang OGT dan tidak dapat menelan dengan baik.
Ketika dilakukan pengisapan lendir, bayi menangis, meronta, mengalami
desaturasi serta takikardia, Skor PCA 17 (range nilai 0-19). Ibu
mengatakan khawatir akan kondisi bayinya dan akan cuti bekerja kembali
dalam waktu dekat agar dapat fokus merawat bayinya. Ibu juga
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
10
Universitas Indonesia
mengatakan bayinya belum dekat dengan dirinya dan lebih dekat dengan
perawat yang merawat.
Diagnosis keperawatan yang teridentifikasi pada bayi AD yaitu:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas, gangguan menelan, gangguan rasa
nyaman, ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
risiko gangguan pengasuhan orang tua, risiko keterlambatan pertumbuhan
dan perkembangan. Intervensi keperawatan yang dilakukan yaitu:
Memasang OGT, melakukan pengisapan lendir dengan teknik empat
tangan setiap terdapat lendir pada jalan napas, memposisikan bayi lateral
atau pronasi untuk memudahkan jalan napas, mengajak bayi bicara saat
berinteraksi dengan bayi, menenangkan bayi ketika bayi menangis,
menerapkan prinsip bersih dan steril pada setiap tindakan untuk mencegah
terjadinya infeksi, memberi dukungan kepada orang tua.
Pada hari kedua perawatan, bayi dicobakan untuk lepas NCLF, bayi
terlihat lebih tenang saat dilakukan pengisapan lendir, ibu sering
mengunjungi bayinya dan berusaha untuk menenangkan bayi dan
menggendongnya.
2.1.5. Kasus 5
Bayi Ny. MG, usia kronologis 14 hari dengan berat badan sekarang 2940
gram. Diagnosis medis yaitu NCB-SMK dengan usia gestasi 38 minggu
dan berat badan lahir 2600 gram, omfalokel, RD e.c pneumonia e.c
Acinetobacter Baumanii dan Enterobacter Ciloacae, hipereaktivitas
bronkus, PJB (heart rotated dan PFO). Lahir secara SC atas indikasi
tersangka hernia diafragmatika dan omfalokel. Bayi lahir langsung
menangis, langsung diintubasi dan pemasangan HFO dengan frekuensi 11,
MAP 9, amplitudo 27. Pemberian antibiotik lini I diberikan.
Saat pengkajian didapatkan data bahwa terdapat beberapa kali desaturasi
karena lendir yang banyak dan kental pada selang ETT bayi Ny. MG. Saat
dilakukan pengisapan lendir, wajah bayi meringis, ekstremitas meronta,
desaturasi dan takikardia, skor PCA 18 (range nilai 0-19). Bayi sedang
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
11
Universitas Indonesia
dilakukan pemeriksaan septic screening ulang dan pemeriksaan kadar
albumin. Orang tua selalu menunggui anaknya di rumah sakit dan sering
menanyakan kondisi anaknya. Orang tua juga menanyakan apakah
omfalokelnya dapat masuk lagi dengan sempurna atau tidak.
Diagnosis keperawatan yang teridentifikasi pada bayi Ny. MG yaitu:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas, risiko infeksi, gangguan rasa
nyaman, ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
kecemasan orang tua. Intervensi keperawatan yang dilakukan yaitu:
melakukan pengisapan lendir dengan teknik empat tangan setiap terdapat
lendir pada jalan napas, menerapkan prinsip bersih dan steril pada setiap
tindakan untuk mencegah terjadinya infeksi, memberikan dukungan
kepada orang tua.
Setelah dilakukan perawatan selama tujuh hari, bayi masih menggunakan
ventilator dengan pengaturan ventilator mode PC-AC, PIP 25, PEEP 5, RR
45, TI 0,45, tidak ada instabilitas suhu, toleransi minum baik. Lendir mulai
berkurang dan desaturasi berkurang.
2.2. Tinjauan Teoritis
2.2.1. Ketidaknyamanan pada Bayi Baru Lahir
Bayi prematur akan mengalami ketidaknyamanan yang disebabkan oleh
berbagai faktor diantaranya kebisingan, penerangan berlebih, dan tindakan
yang memanipulasi bayi. Nyeri merupakan bentuk ketidaknyamanan pada
bayi. Bayi prematur memiliki kecenderungan kurang memperlihatkan
respon perilakunya, namun kondisi ini akan mempengaruhi perkembangan
neurorogisnya (Wilson & Hockenberry, 2012). Perawat dapat melihat
respon fisik yang ditunjukkan oleh bayi.
Respon fisik berupa perubahan pada denyut jantung dan saturasi oksigen
merupakan salah satu respon bayi terhadap tindakan seperti penghisapan
lendir. Jika kedua nilai ini stabil mengindikasikan bahwa tindakan dapat
ditoleransi dengan baik. Selain respon fisik, respon lainnya adalah respon
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
12
Universitas Indonesia
stres yang dapat dilihat adalah kadar kortisol darah yang juga sinkron
dengan kadar kortisol dalam saliva (Calixto, Martinez, Jorge, Moreira, &
Martinelli, 2002). Pelaksanaan prosedur yang tidak nyaman akan
meningkatkan kadar kortisol, begitu juga sebaliknya menurun pada
tindakan yang membuat nyaman seperti kontak kulit dengan kulit
(Morelius, Theodorsson, & Nelson, 2005). Respon selanjutnya dapat
dilihat dari respon perilaku.
Regulasi perilaku dapat dilihat dari variasi kondisi tidur, terjaga penuh,
dan menangis. Salah satu prosedur yang sering dilakukan dan direspon
oleh bayi adalah prosedur pengisapan lendir.
2.2.2. Pernapasan pada Bayi Baru Lahir
Proses perkembangan organ pernapasan bayi telah dimulai sejak dalam
kandungan. Percabangan bronkus, alveoli, dan pembuluh darah pulmonal
mulai berkembang. Perkembangan alveoli yang merupakan tempat
terjadinya pertukaran gas masih berlanjut sampai setelah bayi lahir.
Perkembangan belum sempurna terjadi pada paru, otot pernapasan, dan
saraf pengaturan pernapasan. Selain itu, secara mekanik juga memiliki
kelemahan yaitu diafragma bayi masih rentan terhadap kelelahan. Pada
bayi dengan kelahiran prematur, organ pernapasan ini berkembang secara
immatur, terutama pusat pengaturan pernapasan yang berfungsi untuk
mengontrol pernapasan. Sebagai akibatnya, bayi prematur rentan terhadap
terjadinya henti nafas (Weiss & Tolomeo, 2012).
Henti nafas sering terjadi pada bayi dengan usia gestasi kurang dari 37
minggu. Committee on Fetus and Newborn (2003 dalam Weiss &
Tolomeo, 2012) menyebutkan bahwa apnea yang signifikan pada bayi
adalah henti nafas selama lebih dari 20 detik atau lebih dari 10 detik yang
disertai bradikardia atau desaturasi <80-85%. Apnea of prematurity terjadi
pada lebih dari 50% bayi prematur dan mayoritas pada bayi dengan berat
lahir kurang dari 1000 gram (Alden et al., 1972 dalam Weiss & Tolomeo,
2012).
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
13
Universitas Indonesia
Manajemen pernapasan pada bayi sangat penting dilakukan dengan cermat
dan tepat. Berikut beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mendukung
pernapasan bayi, seperti (Gomella, Cunningham, & Eyal, 2013):
a. Mengkaji dan memonitor status respirasi
Pada pemeriksaan fisik, perlu dilakukan pemeriksaan adanya napas
cuping hidung, adanya retraksi dinding dada, grunting, takhipnea,
adanya sianosis, dan suara napas abnormal. Napas cuping hidung
merupakan tanda awal adanya distress pernapasan, biasanya dapat
muncul pada pasien yang terintubasi. Grunting sering terlihat lebih
cepat pada pasien Respiratory Distress Syndrome (RDS) sebagai respon
fisiologis dari menutupnya sebagian glottis selama ekspirasi pada akhir
ekspirasi pada alveoli yang kolaps.
Selain pemeriksaan di atas, analisa gas darah merupakan hal yang
sangat penting dalam memperlihatkan status ventilasi, oksigenasi, dan
perubahan status asam basa. Selain pemeriksaan gas darah secara
invasif, terdapat pemeriksaan monitoring gas darang noninvasif seperti
pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oksimetry, monitoring
tekanan O2 transkutan, tekanan CO2 transkutan, dan monitoring CO2
volume akhir tidal, namun hal ini kurang akurat untuk bayi yang
memiliki saturasi yang rendah dan di atas nilai normal. Pada bayi
dengan kondisi seperti itu tetap dibutuhkan pemeriksaan analisa gas
darah secara invasif.
b. Tipe alat pendukung pernapasan
Terdapat berbagai tipe alat pendukung pernapasan dan dapat digunakan
sesuai dengan kondisi bayi. Diantaranya yaitu pemberian oksigen tanpa
ventilasi mekanik (masker oksigen, nasal canula), Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP), ventilasi noninvasif, dan ventilasi mekanik.
Bubble CPAP memiliki blender udara dan alat pelembab, sehingga
udara yang masuk ke bayi dicampur dan dilembabkan terlebih dahulu
sehingga memilnimalkan kerusakan membran mukosa saluran napas.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
14
Universitas Indonesia
2.2.3. Teknik Pengisapan Lendir “Empat Tangan”
Salah satu kemajuan dalam asuhan keperawatan kepada preterm adalah
asuhan perkembangan. Salah satu fokusnya adalah menciptakan kestabilan
fisik dan kenyamanan yang mendukung perkembangan bayi preterm
secara optimal. Disamping itu, asuhan perkembangan juga mengutakan
pencegahan terjadinya infeksi pada bayi. Infeksi dapat terjadi disebabkan
oleh tindakan invasif dan noninvasif, seperti salah satunya pelaksanaan
pengisapan lendir yang kurang tepat. Dalam rangka mendukung
terwujudnya asuhan perkembangan tersebut, Cone, Pickler, Grap,
McGrath, dan Wiley (2013) melakukan penelitian tentang teknik four-
handed pada tindakan penghisapan lendir (suctioning).
Aplikasi teknik four-handed berbeda dengan perawatan seperti
pembedongan (swaddling) dan facilitated tucking. Pembedongan adalah
membungkus bayi dengan kain dengan fokus pada fleksi umum pada
ekstremitas dan sumbu tubuh. Pembedongan pada bayi dapat
meningkatkan kualitas tidur. Facilitated tucking yaitu memberikan posisi
secara manual kepada bayi dengan tujuan dan teknik yang hampir sama
dengan pembedongan yaitu memfleksikan ekstremitas pada sumbu tubuh
(Cone, Pickler, Grap, McGrath, & Wiley, 2013).
Berbeda dari pembedongan dan facilitated tucking yang hanya berfokus
pada bayi, perawatan four-handed ditujukan untuk bayi dan perawat.
Perawatan four-handed ini dijalankan oleh dua orang dengan orang
pertama disebut operator, yaitu yang berfokus pada tindakan, dan orang
kedua (asisten) tidak hanya berfokus pada stabilitas fisik bayi, tetapi juga
mendukung pelaksanaan tindakan agar berjalan efektif, efisien, dan aman
(Cone, Pickler, Grap, McGrath, & Wiley, 2013).
Pelaksanaan four-handed suctioning dilakukan oleh dua orang yaitu
perawat penanggungjawab pasien dan perawat lainnya (asisten). Pelaksana
utama bertugas melaksanakan prosedur pengisapan dengan
memperhatikan ketepatan pelaksanaan dan menjaga kesterilan alat dan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
15
Universitas Indonesia
prosedur. Perawat lainnya bertugas untuk membantu perawat utama dalam
menjaga kesterilan seperti membuka jendela inkubator dan membuka
sambungan selang ETT. Selain itu, perawat asisten tersebut juga bertugas
untuk memposisikan bayi agar nyaman(Cone et al., 2013).
Prosedur diawali dengan kedua perawat mencuci tangan dan
menghangatkan tangan terlebih dahulu. Kemudian perawat utama
menggunakan sarung tangan steril. Perawat asisten memposisikan bayi
senyaman mungkin seperti memfleksikan tangan dan kaki pada sumbu
tubuh, namun hal ini tidak mutlak harus dilakukan. Jika bayi sudah
nyaman dengan posisinya, perawat asisten dapat membiarkan bayi
menggenggam jarinya, memegang kepala dan tangan satunya pada bagian
ekstremitas bawah. Selain itu, teknik four-handed juga mengutamakan
asistensi dalam pelaksanaan penghisapan lendir. Perawat asisten
membantu membuka jendela inkubator, memegang selang ETT agar tidak
tercabut, dan memperbaiki posisi selang CPAP, dan lainnya (Cone et al.,
2013).
Pelaksanaan teknik four-handed juga bertujuan untuk mengurasi stres
kerja pada perawat. Dengan pelaksanaan pengisapan lendir oleh dua orang,
risiko terjadinya kesalahan juga berkurang (Cone et al., 2013). Oleh
karena itu, pelaksanaan teknik ini menjadi standar prosedur pelaksanaan
pengisapan lendir pada beberapa rumah sakit, salah satunya yaitu di Cina.
Gambar: Pelaksanaan pengisapan lendir dengan teknik empat tangan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
16
Universitas Indonesia
2.3. Integrasi Teori dan Konsep Keperawatan Comfort Kolcaba dalam ProsesKeperawatan
2.3.1. Teori dan Konsep Keperawatan Comfort oleh Katharine Kolcaba
Situasi pemberian pelayanan kesehatan merupakan kondisi yang sangat
membuat stres dan tidak nyaman bagi pasien terutama bayi. Menurut teori
kenyamanan, kondisi ketidaknyamanan ini dapat teridentifikasi dari
ungkapan pasien dan keluarga, namun tidak semua ketidaknyamanan
dapat teridentifikasi dengan baik (Kolcaba, 1995) terutama pada pasien
bayi. Bayi belum dapat mengungkapkan ketidaknyamanannya melalui
kalimat verbal seperti halnya pada orang dewasa. Selain itu, orang tua
ataupun keluarga lainnya tidak selalu berada di ruang perawatan bayi
sehingga sulit untuk mengidentifikasi ketidaknyamanan bayinya dan
melaporkan kepada perawat. Keluarga hanya dapat melaporakan
ketidaknyamanan yang dirasakannya yang berkaitan dengan bayinya. Oleh
karena itu, kemampuan perawat dalam mengidentifikasi ketidaknyamanan
pada bayi sangat penting untuk mengatasi masalah tersebut. Pengkajian
ketidaknyamanan meliputi pengkajian ketidaknyamanan fisik,
psikospiritual, sosiokultural, dan lingkungan (Apóstolo & Kolcaba, 2009;
Kolcaba, Tilton, & Drouin, 2006; Kolcaba, 1995).
Secara umum pengkajian kenyamanan fisik yang dilakukan pada lima
kasus terpilih meliputi homeostasis (cairan, elektrolit, pernapasan,
eliminasi, sirkulasi, metabolik, nutrisi), diagnosis medis, manajemen
nyeri/kenyamanan, dan ketidaknyamanan fisik lain yang dialami maupun
yang potensial. Pengkajian psikospiritual terdiri dari pengkajian kebutuhan
spiritual, cemas, takut, kebutuhan akan do’a oleh perawat atau orang lain,
dan sumber kekuatan. Pengkajian sosiokultural yaitu ekonomi keluarga,
kebutuhan informasi, hubungan dan konflik, serta keberlanjutan perawatan
di rumah. Pengkajian kenyamanan lingkungan mencakup kebisingan,
penerangan, tempat untuk istirahat keluarga, kebersihan, dan lainnya
(Kolcaba et al., 2006).
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
17
Universitas Indonesia
Kolcaba mengemukakan bahwa seorang pasien dalam hal ini bayi
memiliki kebutuhan terhadap rasa nyaman. Oleh karena itu diperlukan
intervensi kenyamanan untuk meningkatkan rasa nyaman bayi. Hasil
kenyamanan pada bayi ini dipengaruhi oleh faktor-faktor yang tidak dapat
diubah atau hanya dapat dimodifikasi minimal, seperti prognosis suatu
penyakit (Kolcaba & Wilson, 2002; Kolcaba, 1994, 1995). Selengkapnya
ditunjukkan pada gambar berikut:
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
18
Universitas Indonesia
Kerangka Kerja Konseptual Teori ComfortSumber: Kolcaba & Wilson, 2002; Kolcaba, 1994; www.thecomfortline.com
Kebutuhan rasanyaman:Kenyamanan FisikKenyamananPsikospiritualKenyamananSosiokulturalKenyamananLingkungan
Meninggaldengan tenang
Intervensi kenyamanan:- Four-handed suction- Sentuhan lembut- Nesting & bedong- Kehadiran orang tua- Menghindari kebisingan& pencahayaanberlebih- Penyediaan ASI- Pengaturan posisi- Dan lainya
Faktor yangmempengaruhi(minimalperubahan):Prognosis penyakitFinansial keluarga
Kenyamananmeningkat
Perilakupencapaiankesehatan Integritaskelembaga-an
Perilaku internal:Tanda vital normalTerhindar dariinfeksi (markerinfeksi normal)Cairan & nutrisiterpenuhi
PerilakuEksternal:- Pertumbuhan &perkembangan bayiyang optimal- Kepercayaan dirikeluarga dalammerawat bayi
Kebijakanterbaik
Praktikterbaik
Bayi baru lahir diruang NICU
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
19
Universitas Indonesia
2.4. Aplikasi Teori Keperawatan dalam Proses Keperawatan pada KasusTerpilih
Pemaparan aplikasi teori keperawatan kenyamanan menurut Katharine
Kolcaba pada proses keperawatan berikut adalah paparan pada salah satu
pasien kelolaan yaitu bayi Ny. YN dengan NKB-SMK, RD e.c SNAD, AOP,
dan PDA. Pengkajian sebagai tahap awal dari proses keperawatan dilakukan
berdasarkan empat aspek kenyamanan berdasarkan teori Kolcaba yaitu
kenyamanan fisik, kenyamanan psikospiritual, kenyamanan sosiokultural, dan
kenyamanan lingkungan. Perumusan diagnosis keperawatan menggunakan
diagnosis NANDA 2015-2017 dengan penetapan masalah berdasarkan
struktur taksonomi kenyamanan Kolcaba. Intervensi keperawatan berdasarkan
tiga aspek intervensi menurut Kolcaba yaitu intervensi kenyamanan standar
(strandart comfort), pendidikan dan pengarahan (coaching), dan intervensi
kenyamanan jiwa (comfort food for the soul).
2.4.1. Gambaran Umum Pasien
a. Identitas pasien
Bayi Ny. YN, jenis kelamin perempuan, usia gestasi 32 minggu, usia
kronologis 7 hari.
b. Keluhan utama
Bayi mengalami periode apnea dan desaturasi berulang.
c. Riwayat persalinan dan riwayat penyakit
Bayi lahir secara SC atas indikasi gawat janin, ibu dengan impending
eklampsia. Ibu mengalami hipertensi dan diabetes. Faktor risiko ibu:
leukosit 19.300/µl, demam tidak ada, keputihan gatal dan tidak berbau,
batuk pilek tidak ada, ketuban pecah tidak ada, nyeri BAK tidak ada,
anyang-anyang ada (kesan ISK asimtomatik), terdapat polihidramnion.
Bayi lahir tidak bernapas (apgar skor 5/7), denyut jantung kurang dari
100 kali/menit, dibawa ke infant warmer dan dibungkus plastik,
dilakukan VTP 25/5 FiO2 30%. Usia 5 menit, bayi merintih, kemudian
dipasangkan CPAP PEEP 7, FiO2 21% saturasi 70% dan hipotermia
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
20
Universitas Indonesia
(suhu 35,0oC), kemudian dihangatkan suhu menjadi 35,9oC, terjadi
desaturasi kembali, FiO2 dinaikkan menjadi 30%, CRT lebih dari 3
detik, diberikan loading cairan NaCl 0,9% 1 kali, selanjutnya saturasi
naik menjadi 92% dan suhu 36,1oC, bayi dihangatkan dan distabilkan
sampai suhu mencapai 36,6oC, CRT <3 detik. GDS 89 mg/dl. Riwayat
penggunaan CPAP sampai usia 16 hari, kemudian menggunakan High
Flow Nasal (HFN) 3 liter per menit.
Pada usia 1 hari, bayi mendapatkan minum 8x3ml namun kemudian
dihentikan distensi abdomen. Hari ke-2 bayi diminumkan kembali
8x1cc, namun masih kembung. Hari ke-3 bayi apnea sehingga terapi
aminofilin dinaikkan 10%. Pada hari ke-4 bayi mengalami desaturasi
dan instabilitas suhu 38oC, dilakukan pemeriksaan kultur darah dengan
hasil steril.
d. Diagnosis medis
NKB-SMK, RD e.c tersangka SNAD, AOP, dan PDA
2.4.2. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 juni 2016 mulai pukul 13.45 WIB.
a. Pengkajian Kenyamanan Fisik
Bayi Ny. YN dengan keadaan umum lemah, sadar, terpasang CPAP
PEEP 5 dengan FiO2 21%, OGT, PICC, dan stopper. Pada pengukuran
tanda-tanda vital diperoleh hasil frekuensi denyut jantung 150
kali/menit, pernapasan 40 kali/menit, suhu 36,4oC (suhu pagi pukul 09
WIB hipotermia yaitu 35,2oC, pukul 10 WIB naik 36,5 oC, pukul 12-14
WIB 36,3-36,4 oC), SpO2 98%. Pemeriksaan fisik di dapatkan tidak ada
retraksi dinding dada, abdomen distensi, supel, bising usus ada, akral
hangat, CRT<3 detik. Terdapat desaturasi berulang dan masih ada
periode apnea, bayi mulai minum kembali 10ml/Kg/hari setelah
sebelumnya dipuasakan.
Bayi mendapat terapi antibiotik lini II untuk mengatasi infeksi
(Piperatazobactam 2x193 mg, Amikasin 14,25 mg/18 jam). Bayi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
21
Universitas Indonesia
mendapatkan terapi aminofilin 2x5,7 mg untuk mencegah apnea,
nistatin, farmadol 4x25mg, dan cairan 150ml/KgBB. Hasil pemeriksaan
laboratorium pada tanggal 19 februari 2016 didapatkan hasil: Hb 16,2
g/dl, hematokrit 48,7%, leukosit 8.420/µl, trombosit 135.000/µl, CRP
0,2, It 0,12. Hasil pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan bahwa
terdapat PDA sebesar 2 mm.
Terdapat lendir pada mulut, hidung dan pada nasal pronge, pada saat
dilakukan penghisapan lendir, terlihat ekstremitas meregang, saturasi
oksigen menurun, dan denyut jantung meningkat.
b. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual
Bayi terlihat seperti menolak dan meregangkan ekstremitas
menunjukkan adanya ketidaknyamanan saat dilakukan tindakan seperti
pengisapan lendir. Bayi masih terlihat jarang diajak berbicara oleh
kedua orang tuanya.
c. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural
Ibu terlihat sesekali mengunjungi bayinya dan ayah jarang ikut bersama
ke dalam untuk melihat bayinya karena belum berani dengan kondisi
bayi yang terpasang banyak alat dan bayi sangat kecil.
d. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan
Bayi di manipulasi setiap 3 jam sesuai dengan prinsip minimal
handling, namun terkadang juga terdapat pemeriksaan yang
memanipulasi bayi pada waktu istirahat bayi. Terdapat penutup
inkubator untuk meminimalkan pencahayaan pada bayi, namun suara
kebisingan yang dihasilkan oleh mesin dan orang-orang yang berada di
ruang perawatan bayi.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
22
Universitas Indonesia
Tabel 2.1 Pengelompokkan Masalah Berdasarkan Taksonomi ComfortKolcaba pada Bayi Ny. YN
JenisKenyamanan
Relief Ease Transedence
Fisik a. KU: lemahb. Menggunakan CPAPc. Terdapat apnead. Terdapat lendir pada jalan
napase. Suhu 35,2oCf. Abdomen distensi, supelg. Pada saat dilakukan
penghisapan lendir,terlihat ekstremitasmeregang, saturasioksigen menurun, dandenyut jantung meningkat
h. Terdapat PDA sebesar 2mm
Bayi mulaiminum kembali10 ml/Kg/harisetelahsebelumnyadipuasakan
Bayi sadar, tidakterdapat retraksidinding dada
Psikospiritual Bayi terlihat seperti menolakdan meregangkanekstremitas menunjukkanadanya ketidaknyamanansaat dilakukan tindakanseperti pengisapan lendir
Bayi masihterlihat jarangdiajak berbicaraoleh kedua orangtuanya.
Sosiokultural Ibu terlihatsesekalimengunjungibayinya dan ayahjarang ikutbersama ke dalamuntuk melihatbayinya
Lingkungan Terdapat kebisingan yangdihasilkan oleh mesin danorang-orang yang berada diruang perawatan bayi masih.
Terkadang jugaterdapatpemeriksaan yangmemanipulasibayi pada waktuistirahat bayi.
Bayi dimanipulasi setiap3 jam sesuaidengan prinsipminimal handling,terdapat penutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaan padabayi
2.4.3. Diagnosis Keperawatan
Berdasarkan gambaran data pada taksonomi di atas, masalah keperawatan
pada bayi Ny. YN adalah sebagai berikut:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas
c. Ketidakefektifan termoregulasi
d. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
23
Universitas Indonesia
e. Gangguan rasa nyaman
f. Risiko infeksi
g. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
h. Risiko gangguan pengasuhan orang tua
2.4.4. Rencana Keperawatan
Penulisan rencana keperawatan ditulis berdasarkan template penulisan
perawatan kenyamanan (Kolcaba & Wilson, 2002; Kolcaba, 1995) yang
ditampilkan pada tabel berikut:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. YN menunjukkan kepatenan jalan nafas
dengan kriteria hasil tidak ditemukan suara napas tambahan, bayi
mudah bernapas, tidak terjadi aspirasi, sputum dapat dikeluarkan,
frekuensi napas 30-60 kali/menit.
Tabel 2.2 Comfort Care Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Kaji keefektifan pemberian oksigen, frekuensi,
kedalaman dan upaya pernapasan, adanya nyeri,mukus kental, dan keletihan)
- Auskultasi dada untuk mengetahui penurunan atauketiadaan ventilasi dan adanya suara nafastambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan, pantau saturasioksigen dan status hemodinamik.
- Lakukan pengisapan mulut dan nasofaring denganalat pengisap sesuai kebutuhan (pengisapanorofaring dilakukan selama 3 detik)
- Atur posisi bayi yang memungkinkanpengembangan rongga dada dengan meninggikanbagian kepala tempat tidur 45º
- Ukur tanda vital setiap 3 jam
- Jelaskankepada orangtua tentangperalatanpendukungyangdigunakan
- Jelaskan padakeluargaprosedurpengisapanyangdilakukan
- Bersihkanlubang hidungdari sekresiyangmengerasdengan bahanlembab danlembut.
- Perhatikanrespon bayipada setiaptindakan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
24
Universitas Indonesia
b. Ketidakefektifan pola napas
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. YN menunjukkan pola napas efektif dengan
kriteria hasil:
Frekuensi napas 30-60 kali/menit, tidak terjadi apnea dan desaturasi,
saturasi 88-92%, tidak ada retraksi dinding dada, napas cuping hidung,
merintih, ekspansi dada simetris, mudah bernapas.
Tabel 2.3. Comfort Care Masalah Ketidakefektifan Pola Napas
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Hitung frekuensi napas, kedalaman, dan upaya
pernapasan, faktor yang berhubungan (nyeri, mukuskental, keletihan)
- Auskultasi dada anterior dan posterior untukmengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi danadanya suara napas tambahan
- Lakukan pengisapan lendir hanya jika diperlukan.Pantau saturasi oksigen, status hemodinamik, catatjenis, dan warna sekret yang dikumpulkan
- Bersihkan lubang hidung dari sekresi yang mengeras- Tinggikan posisi kepala 45o
- Posisikan supinasi dengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
- Pantau nilai AGDKolaborasi:- Diskusikan penggunaan CPAP dan waktu pelepasan- Diskusikan untuk tindakan fisioterapi- Berikan oksigen yang telah dilembabkan
- Jelaskanpadakeluargatentangpenggunaanperalatanpendukung
- Jelaskanpadakeluargaprosedurpengisapanyangdilakukan
- Lakukanteknikempattangan padasaatpengisapanlendir
- Ajak bayibicara dantatap mataketikaberinteraksi
c. Ketidakefektifan termoregulasi
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. YN menunjukkan termoregulasi yang efektif
dengan kriteria hasil:
Suhu tubuh 36,5-37,5ºC, warna kulit merah muda, tidak terjadi
peningkatan denyut jantung karena suhu ekstrim.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
25
Universitas Indonesia
Tabel 2.4. Comfort Care Masalah Ketidakefektifan Termoregulasi
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan suhu
tubuh bayi- Hindari kehilangan panas yang mungkin terjadi
melalui konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi,seperti menghangatkan popok, nesting, stetoskop,tangan perawat, sebelum bersentuhan dengan bayi.Hanya membuka jendela inkubator pada saattindakan. Dan menghindari membuka pintuinkubator secara lebar.
- Perhatikan adanya kemungkinan keluarnya panasdari inkubator yang membuat suhu di dalaminkubator tidak optimal.
- Ajarkan orangtua untukmengahangatkan tangansetelahmencucitangansebelummemegangbayinya
- Berikansentuhanlembut danhangat agartidakmengagetkan bayi
d. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. YN mendapatkan cairan/nutrisi adekuat
dengan kriteria hasil menunjukkan peningkatan berat badan minimal
20-30 gram/hari, tidak tampak pucat, dapat mentoleransi program
pemberian makan yang dianjurkan (tidak muntah, abdomen supel dan
tidak distensi, residu <20%), serta nilai albumin dan elektrolit dalam
batas normal.
Tabel 2.5. Comfort Care Masalah Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Pantau nilai albumin dan elektrolit- Kaji adanya intoleransi minum (perut
kembung, residu, muntah)- Pantau kandungan nutrisi dan kalori, timbang
berat badan setiap hari- Kaji kesiapan menyusu- Lakukan perawatan mulut sebelum
pemberian minum- Gunakan OGT jika bayi kelelahan dan refleks
hisap dan menelan belum baik- Sendawakan bayi setelah pemberian minum
jika diperlukanKolaborasi:- Berikan TPN jika belum full feed
- Jelaskan padakeluarga tentangmanfaat nutrisi bagibayi
- Ajarkan ibu caramemerah ASI danpenyimpanan ASI
- Motivasi ibu untukselalu menyediakanASI untuk bayinya
- Motivasi ibu untukmenyusui eksklusifdan dapat menyusuisampai usia 2 tahun
- Ajak bayibicara dantatap mataketikaberinteraksi
- Melakukanpengukuranlinkar perutdengansentuhanyang lembut
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
26
Universitas Indonesia
e. Gangguan rasa nyaman
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. YN menunjukkan kondisi nyaman dengan
kriteria hasil tidak menangis/meringis, otot rileks/tidak kaget, tanda
vital dalam batas normal, ekspresi rileks
Tabel 2.6. Comfort Care Masalah Gangguan Rasa Nyaman
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Lakukan setiap tindakandengan sentukan lembut
- Atur suhu lingkungansesuai dengan suhutubuh bayi
- Jelaskan kepada orang tua tentangperalatan pendukung yang digunakan
- Jelaskan pada keluarga prosedurpengisapan yang dilakukan
- Perhatikan responbayi pada setiaptindakan.
f. Risiko infeksi
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko infeksi pada by. Ny. YN
akan hilang dengan kriteria hasil: Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi (bayi aktif; suhu 36,5-37,5ºC; kultur darah steril; nilai CRP 0,0-
5,0 mg/l; nilai prokalsitonin <0,1 ng/ml; nilai IT ratio 0,0-0,2; nilai
leukosit dalam batas normal), higiene personal yang adekuat,
mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan
imun dalam batas normal.
Tabel 2.7. Comfort Care Risiko Infeksi
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyama-nan jiwa
- Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu tubuh, denyutjantung, drainase, sekresi, penampilan urin, suhu kulit,lesi kulit, keletihan, dan malaise)
- Pantau nilai laboratorium (hitung darah lengkap, hitungjenis, albumin, IT ratio, CRP, prokalsitonin, kulturdarah)
- Lindungi bayi dari kontaminasi silang (hindari orangdengan infeksi pernapasan untuk mendekatibayi/menggunakan masker, barang-barang yang tidakbersih, isolasi bayi lain yang infeksi)
- Pastikan perawat mencuci tangan 5 momen, jaga prinsipbersih dan steril pada setiap tindakan.
- Ingatkan setiap orang yang akan memegang dan
- Beritahuorang tuapentingnyamencucitangan danmenjagakebersihanbagi bayi
- Ajarkan orangtua/pengunjung bayi untukmencucitangan 6
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
27
Universitas Indonesia
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyama-nan jiwa
mendekati lingkungan bayi untuk mencuci tangan- Jaga jarak antar inkubator minimal 1 meter (jika
memungkinkan)
langkah
g. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko keterlambatan pertumbuhan
dan perkembangan pada by. Ny. YN akan hilang dengan kriteria hasil
grafik fenton dalam batas normal, tidak terjadi perdarahan
intraventrikular, bayi terhindar dari stres, bayi mendapat stimulasi
pendengaran dan penglihatan dari keluarga terutama orang tua.
Tabel 2.8. Comfort Care Masalah Risiko Keterlambatan Pertumbuhan DanPerkembangan
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Ukur dan pantau rutin pertumbuhan dan
perkembangan bayi- Timbang berat badan dan bandingkan dengan
nilai normal pada grafik Fenton sesuai usiagestasi
- Berikan asuhan perkembangan pada bayi(pembatasan jam interaksi/manipulasi bayi,mengurangi kebisingan dan pencahayaan,positioning, berikan nesting yang sesuaidengan ukuran bayi)
- Berikan bantalan dan penyangga pada keduasisi kepala untuk menghindari posisi kepalahanya pada satu sisi dan mengoptimalkanpertumbuhan dan perkembangan otak
- Ajarkan orang tuaberinteraksi danmenstimulasi bayidengan intensitassuara yang tidakterlalu tinggi
- Ajarkan dandukung ibumelakukanperawatan metodekanguru jika bayitelah stabil
- Tatap matabayi ketikaberinteraksi
- Ajak bayiberbicaradanberinteraksiketika bayisiapberinteraksi
h. Risiko gangguan pengasuhan orang tua
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko gangguan pengasuhan orang
tua pada by. Ny. YN akan hilang dengan kriteria hasil kedua orang tua
mengunjungi bayi minimal 1 kali/hari, orang tua berinteraksi dengan
bayi; mengelus/mengusap; mendo’akan, ibu memerah dan selalu
menyediakan ASI untuk bayinya, ayah mendukung pemberian ASI oleh
ibu.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
28
Universitas Indonesia
Tabel 2.9. Comfort Care Risiko Gangguan Pengasuhan Orang Tua
Intervensistandar
Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Jelaskan kepada orang tua pentingnya kehadirandan stimulasi orang tua kepada bayi
- Demonstrasikan perawatan bayi baru lahir- Bantu orang tua menerjemahkan isyarat bayi- Ajarkan cara menenangkan bayi- Dukung ibu untuk memberikan ASI kepada
bayinya- Ajarkan ibu pentingnya menyediakan ASI untuk
bayi dan cara memerah ASI dan penyimpananyang benar
- Jelaskan pada ayah pentingnya dukungan ayahdalam keberhasilan pemberian ASI
- Anjurkan orang tuauntuk berbicaradengan bayi,menatap matanya,dan mendendangkansholawat (sesuaikandengan kepercayaanorang tua)
2.4.5. Implementasi Keperawatan
Tabel 2.10. Implementasi Keperawatan Tanggal 22 Februari 2016 (Dinas Sore)
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5langkah dengan airmengalir
Fisik
Psikospiritual
- KU:lemah
- Terdapatdesaturasi SpO2
80%padapukul16.00namunnaik lagitanparangsangan
- Masihterdapatinstabilitas suhu
- Jalan napasbersihsetelahdilakukanpengisapanlendir
- Bayi mulaiminumkembali 10ml/Kg/harisetelahsebelumnyadipuasakan
- PadapemberianASI pukul18.00 tidakada distensiabdomendanandomensupel
- Pada saatdilakukanpenghisapanlendir,terlihat bayilebihtenang,saturasioksigen
- Bayi sadar,tidakterdapatretraksidinding dada
5 Menyiapkan semuaperalatan secara lengkapsebelum memanipulasibayi
4 Mencuci tangan 5langkah dengan handsrub
1 Menghitung frekuensinapas, kedalaman, danupaya pernapasan:
- Frekuensi napas: 50kali/menit, tidak adaretraksi dada, dantidak ada napascuping hidung
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, danstetoskop
5,6 Membuka jendelainkubator denganperlahan
2,5,6
Menghangatkan nestingdan popok
2 Mengukur suhu tubuhbayi:
- Suhu 36,9oC1 Mengauskultasi suara
napas:- Suara napas simetris
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
29
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
pada kedua paru,sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidungdari kotoran yangmengeras dengan kasayang dilembabkandengan air hangatMelakukan pengisapanlendir dengan teknik 4tanganMemantau respon bayiketika pengisapanlendir:
- SpO2 88%, denyutjantung 165kali/menit, bayitidak mengangis dantidak meronta
Meninggikan posisikepala bayi 45o denganmengatur posisipenyangga tempat tidurbayi pada inkubatorMemposisikan bayisupinasi dengan lehersedikit ekstensi danleher tidak tertekukMelanjutkan pemberianCPAP PEEP 5 FiO2 21%
Sosiokultural - Perawatbelumbertemuorang tuabayipadadinassore ini.Menurutperawatlainnyaorang tuabayikemarindatangmenjenguk
turun namunmasih dalambatasnormal, dandenyutjantungdalam batasnormal
- Hasil konsulekokardiografi jam08.00 pagi(bayi dalamterapifarmadolhari ke-6),didapatkanhasil bahwaPDAmengecil1,5-1,8mm,terapifarmadoldilanjutkandan konsululang 3 harikemudian.
2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
- Tidak ada BAB,BAK ada 20 ml
5,6 Mengganti plesterdengan lembut,memindahkan letaksensor saturasi
5,6 Memasang nesting danmemposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
3 Memantau nilaialbumin:
- Albumin tanggal19/2/16: 4,13 (hariini sedang dalampemeriksaanalbumin)
Memeriksa apakah adamuntah dan distensi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
30
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikanlingkar perut, tidakada muntah, perutdistensi, namunsupel
Memberikan ASI 2 mlsecara perlahanKolaborasi:
Memberikan ASI8x2mlPG2 9,5 ml/jam (Dx12,5, GIR 10,4)IL 1,2 ml/jam (kal106,4)D10+Ca(2) sebanyak2,3 ml/jam
Lingkungan - Terdapatkebisingan yangdihasilkan olehmesindanorang-orangyangberada diruangperawatan bayimasih.
- Bayi dimanipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
5,6 Melakukan kontak matadan mengajak berbicarasaat berinteraksi denganbayi
5,6 Membacakan sholawatnabi agar bayi tenang
4 Melihat warna kulitbayi, apakah adanya lesikulit, keletihanMemantau nilailaboratorium yangmengindikasikan adanyainfeksi:
- Bayi sedang dalampemeriksaan kulturdarah, CRP, IT,albumin, dan darahrutin
- Hasil laboratoriumtanggal 19/2/16:Hemoglobin: 16,2gr/dl, hematokrit48,7%, leukosit8.420/µl, trombosit135.000/µl, CRP0,2, It 0,12
2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
- Tidak ada BAB,BAK ada
2 Mengukur suhu bayi:- Suhu 37,8oC dengan
suhu inkubator 33 oCMenurunkan suhu
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
31
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
inkubator menjadi 32,5oC
3 Memeriksa apakah adamuntah dan distensiabdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikanlingkar perut, tidakada muntah, tidakdistensi dan supel
Memberikan ASI 2 mlsecara perlahanMelakukan kontak matadan mengajak berbicarasaat berinteraksi denganbayiMemasang nesting danmemposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
2,4,5
Mengukur suhu bayi:- Suhu 38,7oC dengan
suhu inkubator 32,5oC
Menurunkan suhuinkubator menjadi 31,5oC
2,4,5
Mengukur suhu bayi:Suhu 37,3oC dengansuhu inkubator 31,5 oC
Tabel 2.11. Implementasi Keperawatan Tanggal 23 Februari 2016 (Dinas Pagi)
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5langkah dengan airmengalir
Fisik
Psikospiritual
- KU:lemah
- Abdomen distensidanterdapatmuntah.Bayidipuasakan
- Hipoalbuminemia
- Tidak adadesaturasi
- Jalan napasbersihsetelahdilakukanpengisapanlendir
- Pada saat
- Bayi sadar,tidak terdapatretraksidinding dada5 Menyiapkan semua
peralatan secara lengkapsebelum memanipulasibayi
4 Menghitung frekuensinapas, kedalaman, danupaya pernapasan:
- Frekuensi napas: 52kali/menit, tidak adaretraksi dada, dantidak ada napascuping hidung
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
32
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
1 Mencuci tangan 5langkah dengan handsrub
Sosiokultural
Lingkungan - Terdapatkebisingan yangdihasilkan olehmesindanorang-orangyangberada diruangperawatan bayimasih.
dilakukanpenghisapan lendir,terlihat bayilebihtenang,saturasioksigenturunnamunmasihdalam batasnormal, dandenyutjantungdalam batasnormal
- Ibumengatakandapatmemahamipenjelasanperawattentangpentingnyakehadiranorang tuadanpenyediaanASI
- Bayi dimanipulasisetiap 3 jamsesuai denganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkan pencahayaanpada bayi
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, danstetoskop
5,6 Membuka jendelainkubator denganperlahan
2,5,6
Menghangatkan nestingdan popok
2 Mengukur suhu tubuhbayi:
- Suhu 37,2oC1 Mengauskultasi suara
napas:- Suara napas simetris
pada kedua paru,sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidungdari kotoran yangmengeras dengan kasayang dilembabkandengan air hangat
- Terdapat lesi dihidung
Melakukan pengisapanlendir dengan teknik 4tanganMemantau respon bayiketika pengisapanlendir:
- SpO2 89%, denyutjantung 164kali/menit, bayitidak mengangis dantidak meronta
Meninggikan posisikepala bayi 45o denganmengatur posisipenyangga tempat tidurbayi pada inkubatorMemposisikan bayisupinasi dengan lehersedikit ekstensi danleher tidak tertekukMelanjutkan pemberianCPAP PEEP 5 FiO2
21%2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
33
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
5,6 Mengganti plesterdengan lembut,memindahkan letaksensor saturasi
5,6 Memasang nesting danmemposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
3 Memantau nilaialbumin:
- Albumin tanggal22/2/16: 3,58
Memeriksa apakah adamuntah dan distensiabdomen, mengukurlingkar perut:
- Ada distensiabdomen, adamuntah, bayidipuasakan
- BBS: 1800gramKolaborasi:
Cairan140ml/Kg/hariMemberikan tranfusialbumin 7,5ml+lasix1,5mgPG2 9 ml/jam (Dx12,5, GIR 10,4)IL 1,2 ml/jamD10+Ca(2) sebanyak2,3 ml/jamKalori 95kkal/Kg
5,6 Melakukan kontak matadan mengajak berbicarasaat berinteraksi denganbayi
5,6 Membacakan sholawatnabi agar bayi tenang
4 Melihat warna kulitbayi, apakah adanya lesikulit, keletihanMemantau nilailaboratorium yangmengindikasikan adanyainfeksi:
- Hasil laboratoriumtanggal 22/2/16:Kultur darah steril,Hemoglobin: 10,8gr/dl (direncanakantranfusi PRC),hematokrit 30,4%,leukosit 13.720/µl,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
34
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
trombosit295.000/µl, CRP <1,IT 0,16
7 Menjelaskan kepadaorang tua pentingnyakehadiran dan stimulasiorang tua kepada bayiMenjelaskan kepadaorang tua pentingnyaASI bagi bayi danmenganjurkan orang tuamenyediakan ASI selaluuntuk bayinyaMembantu orang tuamenerjemahkan isyaratbayiMengajarkan caramenenangkan bayiMenganjurkan orang tuauntuk berkomunikasidengan bayinya,memberikan sentuhanlembut, dan kontakmata.
2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
- BAB ada, BAK ada5,6 Memasang nesting dan
memposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
Tabel 2.12. Implementasi Keperawatan Tanggal 24 Februari 2016 (Dinas Pagi)
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5langkah dengan airmengalir
Fisik - KU:lemah
- Abdomen masihdistensi.
- Bayimasihdipuasakan
- Hipoalbuminemia
- BBS:1850gr
- Tidak adadesaturasidaninstabilitassuhu
- Jalan napasbersihsetelahdilakukanpengisapanlendir
- Bayi sadar,tidak terdapatretraksi dindingdada5 Menyiapkan semua
peralatan secara lengkapsebelum memanipulasibayi
4 Menghitung frekuensinapas, kedalaman, danupaya pernapasan:
- Frekuensi napas: 44kali/menit, tidak adaretraksi dada, dan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
35
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
tidak ada napascuping hidung
Psikospiritual
Sosiokultural
Lingkungan - Terdapatkebisingan yangdihasilkan olehmesindanorang-orangyangberada diruangperawatan bayimasih.
- Pada saatdilakukanpenghisapanlendir,terlihat bayilebihtenang,saturasioksigenturun namunmasih dalambatasnormal, dandenyutjantungdalam batasnormal
- Ibu datangmengunjungi bayinya1kali seharidanmembawaASI perah
- Bayi dimanipulasisetiap 3 jamsesuai denganprinsip minimalhandling,terdapatpenutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
1 Mencuci tangan 5langkah dengan handsrub
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, danstetoskop
5,6 Membuka jendelainkubator denganperlahan
2,5,6 Menghangatkan nestingdan popok
2 Mengukur suhu tubuhbayi:
- Suhu 36,6oC1 Mengauskultasi suara
napas:- Suara napas simetris
pada kedua paru,sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidungdari kotoran yangmengeras dengan kasayang dilembabkandengan air hangat
- Lesi di hidungmembaik
Melakukan pengisapanlendir dengan teknik 4tanganMemantau respon bayiketika pengisapanlendir:
- SpO2 88%, denyutjantung 170kali/menit, bayitidak mengangis dantidak meronta
Meninggikan posisikepala bayi 45o denganmengatur posisipenyangga tempat tidurbayi pada inkubatorMemposisikan bayisupinasi dengan lehersedikit ekstensi danleher tidak tertekukMelanjutkan pemberianCPAP PEEP 5 FiO2
21%2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
36
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
5,6 Mengganti plesterdengan lembut,memindahkan letaksensor saturasi
5,6 Memasang nesting danmemposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
3 Memantau nilaialbumin:
- Belum adapemeriksaan ulang
Memeriksa apakah adamuntah dan distensiabdomen, mengukurlingkar perut:
- Ada distensiabdomen(LP=32cm), bayidipuasakan, alirandari OGT berwarnakuning keruh, bisingusus ada
- BBS: 1850gramKolaborasi:
Cairan130ml/Kg/hariMemberikan tranfusialbumin (III)7,5ml+lasix 1,5mgPG2(4) 9,2 ml/jam(Dx 13, GIR 10,8)IL(2,2) 0,5 ml/jamKalori 90kkal/Kg
5,6 Melakukan kontak matadan mengajak berbicarasaat berinteraksi denganbayi
5,6 Membacakan sholawatnabi agar bayi tenang
4 Melihat warna kulitbayi, apakah adanya lesikulit, keletihanMemantau nilailaboratorium yangmengindikasikan adanyainfeksi:
Belum adapemeriksaan markerinfeksi selanjutnya
2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasa
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
37
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
lembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
- BAB ada, BAK ada5,6 Memasang nesting dan
memposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
7 Memberikanpenghargaan positifkepada orang tua ataskehadiran merekadengan membawa ASI
Tabel 2.13. Implementasi Keperawatan Tanggal 25 Februari 2016 (Dinas Sore)
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5langkah dengan airmengalir
Fisik
Psikospiritual
- KU:lemah
- Tidak adainstabilitassuhu
- Abdomentidakdistensi
- Jalan napasbersihsetelahdilakukanpengisapanlendir
- Pada saatdilakukanpenghisapanlendir,terlihat bayilebihtenang,saturasioksigenturun namunmasih dalambatasnormal, dandenyutjantungdalam batasnormal
- Bayi sadar,tidak terdapatretraksi dindingdada5 Menyiapkan semua
peralatan secara lengkapsebelum memanipulasibayi
4 Menghitung frekuensinapas, kedalaman, danupaya pernapasan:
- Frekuensi napas: 46kali/menit, tidak adaretraksi dada, dantidak ada napascuping hidung
1 Mencuci tangan 5langkah dengan handsrub
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, danstetoskop
5,6 Membuka jendelainkubator denganperlahan
2,5,6 Menghangatkan nestingdan popok
2 Mengukur suhu tubuhbayi:
- Suhu 37,0oC1 Mengauskultasi suara
napas:
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
38
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
- Suara napas simetrispada kedua paru,sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidungdari kotoran yangmengeras dengan kasayang dilembabkandengan air hangat
- Lesi di hidungmembaik
Melakukan pengisapanlendir dengan teknik 4tanganMemantau respon bayiketika pengisapanlendir:
- SpO2 88%, denyutjantung 167kali/menit, bayitidak mengangis dantidak meronta
Meninggikan posisikepala bayi 45o denganmengatur posisipenyangga tempat tidurbayi pada inkubatorMemposisikan bayisupinasi dengan lehersedikit ekstensi danleher tidak tertekukMelanjutkan pemberianCPAP PEEP 5 FiO2
21%
Sosiokultural
Lingkungan - Terdapatkebisingan yangdihasilkan olehmesindanorang-orangyangberada diruangperawatan bayimasih.
- Ibu datangmengunjungibayinya pagidan sore danmembawa ASIperah
- Bayi dimanipulasisetiap 3 jamsesuai denganprinsip minimalhandling,terdapatpenutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
5,6 Mengganti plesterdengan lembut,memindahkan letaksensor saturasi
5,6 Memasang nesting danmemposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
3 Memantau nilaialbumin:
- Belum adapemeriksaan ulang
Memeriksa apakah adamuntah dan distensiabdomen, mengukur
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
39
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
lingkar perut:- Sudah tidak ada
distensi abdomen,bayi mulai oral care4x1ml, bising ususada
Kolaborasi pemberianTPN
5,6 Melakukan kontak matadan mengajak berbicarasaat berinteraksi denganbayi
5,6 Membacakan sholawatnabi agar bayi tenang
4 Melihat warna kulitbayi, apakah adanya lesikulit, keletihanMemantau nilailaboratorium yangmengindikasikan adanyainfeksi:
Belum adapemeriksaan markerinfeksi selanjutnya
2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
- BAB ada, BAK ada5,6 Memasang nesting dan
memposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
4 Mengingatkan kembaliorang tua untuk mencucitangan sebelum dansetelah memegangbayinya
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
40
Universitas Indonesia
Tabel 2.14. Implementasi Keperawatan Tanggal 26 Februari 2016 (Dinas Pagi)
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5langkah dengan airmengalir
Fisik
Psikospiritual
Sosiokultural
Lingkungan
- KU:lemah
- Terdapatdesaturasi
- Sedangpemeriksaankulturdarah,CRP, IT,dandarahrutin
Terdapatkebisingan yangdihasilkan olehmesin
- Abdomentidakdistensi
- Tidak adainstabilitassuhu
- Jalan napasbersihsetelahdilakukanpengisapanlendir
- BBS1900gram
- Pada saatdilakukanpenghisapanlendir,terlihat bayilebihtenang,saturasioksigenturun namunmasih dalambatasnormal, dandenyutjantungdalam batasnormal
- Kebisinganyangdihasilkanoleh orangdi ruangrawatdiminimalkan
- Bayi sadar,tidak terdapatretraksi dindingdada
- Ibu datangmengunjungibayinya pagidan sore danmembawa ASIperah
- Bayi dimanipulasisetiap 3 jamsesuai denganprinsip minimalhandling,terdapatpenutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
5 Menyiapkan semuaperalatan secara lengkapsebelum memanipulasibayi
4 Menghitung frekuensinapas, kedalaman, danupaya pernapasan:
- Frekuensi napas: 50kali/menit, tidak adaretraksi dada, dantidak ada napascuping hidung
1 Mencuci tangan 5langkah dengan handsrub
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, danstetoskop
5,6 Membuka jendelainkubator denganperlahan
2,5,6 Menghangatkan nestingdan popok
2 Mengukur suhu tubuhbayi:
- Suhu 37,2oC1 Mengauskultasi suara
napas:- Suara napas simetris
pada kedua paru,sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidungdari kotoran yangmengeras dengan kasayang dilembabkandengan air hangat
- Lesi di hidungmembaik
Melakukan pengisapanlendir dengan teknik 4tanganMemantau respon bayiketika pengisapanlendir:
- SpO2 86%, denyutjantung 172kali/menit, bayitidak mengangis dantidak meronta
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
41
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
Meninggikan posisikepala bayi 45o denganmengatur posisipenyangga tempat tidurbayi pada inkubatorMemposisikan bayisupinasi dengan lehersedikit ekstensi danleher tidak tertekukMelanjutkan pemberianCPAP PEEP 5 FiO2
21%2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
5,6 Mengganti plesterdengan lembut,memindahkan letaksensor saturasi
5,6 Memasang nesting danmemposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
3 Memantau nilaialbumin:
- Sedang pemeriksaanulang
Memeriksa apakah adamuntah dan distensiabdomen, mengukurlingkar perut:
- Distensi abdomenmembaik, bisingusus ada
Kolaborasi pemberianTPN
5,6 Melakukan kontak matadan mengajak berbicarasaat berinteraksi denganbayi
5,6 Membacakan sholawatnabi agar bayi tenang
4 Melihat warna kulitbayi, apakah adanya lesikulit, keletihanMemantau nilailaboratorium yangmengindikasikan adanyainfeksi:
Belum adapemeriksaan markerinfeksi selanjutnya
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
42
Universitas Indonesia
DX Implementasi EvaluasiTipe
KenyamananRelief Ease Trancendence
2,45,6
Membersihkan mulutbayi dengan kasalembab dan hangat
4,5 Mengganti danmenimbang popok bayi
- BAB ada, BAK ada5,6 Memasang nesting dan
memposisikan bayiekstremitas atas danbawah fleksi, danmidline position
7 Memberikan penguatankepada orang tua untukberdoa untukkesembuhan bayinyadan mengingatkan untukmenjenguk bayi
2.4.6. Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada tanggal 26 Februari 2016
a. Kenyamanan Fisik
Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari, keadaan umum bayi masih
lemah, berat badan meninngkat, tidak ada instabilitas suhu, masih
terdapat desaturasi, maka kenyamanan fisik bayi berada pada fase Ease.
b. Kenyamanan Psikospiritual
Kenyamanan psikospiritual bayi berada pada fase Trancendence yaitu
bayi sering diajak bicara oleh orang tuanya dan dido’akan. Perawat juga
melakukan hal yang sama saat berinteraksi dengan bayi.
c. Kenyamanan Sosiokultural
Kenyamanan sosiokultural bayi berada pada fase Trancendence yaitu
orang tua datang mengunjungi bayinya lebih sering dan menyediakan
ASI untuk bayinya.
d. Kenyamanan Lingkungan
Kenyamanan lingkungan bayi berada pada fase Ease yaitu suhu yang
terkontrol, tidak ada instabilitas suhu, dan pengaturan pencahayaan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
43
Universitas Indonesia
yang baik, namun pengaturan kebisingan belum dapat dikontrol dengan
sangat baik. Mengingatkan semua orang yang berada di ruang rawat
merupakan salah satu hal yang dilakukan untuk merubah perilaku.
Selain itu segera mematikan suara alarm ketika berbunyi juga dilakukan
untuk mengontrol kebisingan yang berasal dari mesin.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
44
Universitas Indonesia
BAB 3
PENCAPAIAN KOMPETENSI
Pemahaman tentang proses dan kompetensi yang akan dicapai merupakan hal
yang sangat penting untuk dimiliki oleh mahasiswa perawat spesialis dan
harus menjadi perhatian utama dari institusi pendidikan. Pembelajaran ini
diharapkan mampu menyelaraskan antara kebutuhan di tatanan pelayanan dan
perspektif pendidikan yang diperoleh mahasiswa di institusi pendidikan.
Pengembangan kurikulum terus diperlukan untuk memperoleh sumber daya
yang berkualitas (Crathern, Clark, Evans, Styche, & Thurlby, 2016). Standar
kompetensi yang ditetapkan diharapkan dapat diaplikasikan pada pelayanan
pasien dan mampu megikuti tuntunan industri kesehatan sampai pada tingkat
internasional (PPNI, 2005). Dalam pelaksanaan residensi, mahasiswa
mendapatkan pengayaan kemudian dilanjutkan dengan praktik klinik. Berikut
ini dipaparkan tentang pencapaian kompetensi, praktik spesialis keperawatan
anak dalam pencapaian kompetensi, dan implementasi evidence based
nursing practice.
3.1. Pencapaian Kompetensi
Praktik residensi dilaksanakan dalam dua semester yaitu residensi 1 pada
semester pertama dan residensi 2 pada semester kedua. Residensi 1
berlangsung selama 18 minggu dimulai pada tanggal 31 Agustus 2015
sampai dengan 15 Januari 2016. Terdiri dari 2 minggu pengayaan,
dilanjutkan dengan 16 minggu praktik di ruang rawat noninfeksi anak,
infeksi anak, dan ruang perinatologi. Residensi 2 berlangsung selama 12
minggu dari 08 Februari sampai 29 April 2016, terdiri dari 1 minggu
pengayaan, serta 11 minggu praktik klinik di ruang perinatologi. Residen
keperawatan berusaha untuk mampu memenuhi kompetensi yang
berbeda pada setiap ruangan.
3.1.1.Ruang Rawat Noninfeksi Anak
Umumnya kompetensi yang harus dicapai meliputi kompetensi
pengelolaan kasus dan pelaksanaan prosedur. Kompetensi pengelolaan
44
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
45
Universitas Indonesia
kasus di ruang rawat noninfeksi yaitu merawat anak dengan
keganasan, kelainan darah; merawat anak dengan gangguan nutrisi;
merawat anak dengan gangguan kardiovaskuler (penyakit jantung);
dan merawat anak dengan gangguan sistem perkemihan (penyakit
ginjal). Kompetensi prosedur yang harus dicapai di ruang rawat
noninfeksi yaitu manajemen peritoneal dialisis, manajemen cairan,
manajemen nyeri, manajemen kemoterapi, menjadi sistem pendukung
anak dan keluarga, mengenalkan komunitas-komunitas sosial yang
dapat menjadi sistem pendukung anak dan keluarga.
Mayoritas target kompetensi di ruang noninfeksi ini dapat tercapai
oleh residen keperawatan, namun terdapat beberapa kasus yang masih
jarang ada di ruang rawat noninfeksi tempat residen keperawatan
praktik, yaitu kasus anak dengan gangguan kardiovaskuler. Hal ini
terjadi karena anak dengan kasus tersebut dirujuk ke rumah sakit
khusus yang menangani masalah jantung yang letaknya berdekatan
dengan tempat praktik residen keperawatan.
3.1.2.Ruang Rawat Infeksi Anak
Target kompetensi pengelolaan kasus di ruang rawat anak infeksi
terdiri dari merawat anak dengan masalah infeksi pernapasan, saluran
kemih, saluran cerna, dan infeksi saraf seperti meningitis, tetanus, dan
encephalitis. Selain itu kompetensi lainnya yaitu merawat anak
dengan gangguan keseimbangan cairan, HIV/AIDS, dan demam
dengue. Target prosedur yang harus dipenuhi yaitu mampu
mendeteksi secara dini pasien dengan kegawatan, mampu melakukan
inhalasi, fisioterapi dada, dan pengisapan lendir, kolaborasi pemberian
terapi oksigen yang sesuai dengan kebutuhan pasien, mendeteksi
tanda-tanda peningkatan TIK, memposisikan anak untuk pengambilan
spesimen dan pascaprosedur, menilai status dehidrasi dan menghitung
keseimbangan cairan, persiapan pasien operasi (pada pasien infeksi
yang memerlukan pembedahan), memeriksa gula darah sewaktu, serta
asistensi dan perawatan insersi longline, serta memasang infus dan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
46
Universitas Indonesia
mengoperasikan infus pump. Target kompetensi di atas dapat dicapai
oleh residen keperawatan tanpa ada kendala yang berat.
Residen keperawatan juga melaksanakan proyek inovasi di ruang
rawat infeksi ini sesuai perannya sebagai agen pembaharu dan
pendidik. Berdasarkan fenomena yang terdapat di ruang rawat tersebut
yaitu hampir semua keluarga yang menemani pasien terlibat dalam
pemberian makanan cair melalui Naso Gastric Tube (NGT) serta
masih adanya permasalahan aspirasi makanan cair, residen
keperawatan melakukan proyek inovasi tentang edukasi pemberian
makanan cair melalui NGT, juga menekankan pentingnya pemantauan
oleh perawat terhadap pemberian makan oleh keluarga.
3.1.3.Ruang Perinatologi
Residen keperawatan praktik di ruang perinatologi selama program
residensi dalam dua tahap, yaitu pada akhir residensi 1 selama 4
minggu, dan pada residensi 2 selama 11 minggu. Target kompetensi di
ruang ini yaitu merawat neonatus dengan masalah respirasi, merawat
neonatus dengan gangguan metabolisme (hipoglikemia,
hiperglikemia, hiperbilirubinemia), dan merawat neonatus dengan
penyakit infeksi. Prosedur yang harus dicapai residen keperawatan
yaitu melakukan resusitasi bayi, menilai usia gestasi dengan Ballard
score, serta menentukan usia koreksi, mengkaji refleks hisap dan
menelan, memberikan ASI melalui OGT dan cawan, melakukan
pencegahan infeksi.
Selanjutnya residen keperawatan juga melakukan perawatan metode
kanguru, menerapkan developmental care, konseling menyusui,
memahami pengaturan alat bantu napas seperti HFO, ventilator, dan
CPAP, menganalisis hasil kultur darah dan marker infeksi. Selain
memenuhi kompetensi di atas, residen keperawatan juga mendapatkan
kesempatan merawat luka post reposisi Omfalokel, merawat stoma
dan melakukan spooling pada bayi dengan gangguan BAB,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
47
Universitas Indonesia
melakukan stimulasi orofacial, asistensi pemasangan PICC dan
kateter umbilical, serta asistensi foto kontras enema.
Selain kompetensi di atas, residen keperawatan juga melakukan
proyek inovasi berdasarkan Evidence Based Nursing (EBN) di ruang
ini. Proyek inovasi yang dilakukan adalah pelaksanaan pengisapan
lendir dengan teknik empat tangan. Implementasi EBN ini akan
dibahas lebih rinci pada bahasan selanjutnya.
3.2. Praktik Spesialis Keperawatan Anak dalam Pencapaian Kompetensi
Menurut PPNI (2005), perawat termasuk juga perawat spesialis
keperawatan anak memiliki kompetensi secara garis besar yaitu praktik
etik dan legal, keperawatan profesional, kepemimpinan dan manajemen,
pendidikan dan penelitian, pengembangan kualitas personal dan
profesional. Selain itu, dalam menjalankan tugasnya, perawat juga
berperan sebagai pemberi asuhan, pembela, pendidik, kolaborator, dan
sebagai pembaharu.
Praktik etik dan legal selayaknya dapat diperkuat pelaksanaannya seiring
dengan adanya pengesahan undang-undang keperawatan pada tanggal 25
September 2014 yang lalu. Dengan adanya undang-undang ini residen
keperawatan dan perawat pada umumnya harus lebih profesional,
melaksanakan praktik secara legal, etis, dan dapat menggunakan
pendekatan budaya yang positif untuk kesehatan, dengan demikian
residen keperawatan juga menghormati budaya yang ada. Selanjutnya,
residen keperawatan juga harus berani bertanggung gugat terhadap
praktik profesional yang dilakukan. Dalam memenuhi kompetensi ini,
residen keperawatan dapat menjalankan perannya sebagai pembela
pasien. Ketika ada perencanaan dan tindakan terhadap pasien yang
kurang sesuai dengan yang seharusnya, maka residen keperawatan harus
membela pasien untuk memenuhi haknya.
Dalam memenuhi kompetensi keperawatan profesional, residen
keperawatan menerapkan prinsip pokok dalam pemberian asuhan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
48
Universitas Indonesia
keperawatan, menerapkan proses keperawatan, komunikasi terapeutik,
menciptakan lingkungan yang aman bagi bayi dan keluarga, dan
menggunakan hubungan interprofesional dalam pelayanan keperawatan
untuk mencapai tujuan kesehatan bayi. Hal ini dilakukan dengan cara
berkolaborasi dengan berbagai profesi seperti medis, fisioterapis, analis,
gizi, komunitas sosial, dan beberapa profesi lainnya sesuai dengan peran
perawat sebagai kolaborator.
Kompetensi pengembangan kualitas personal dan profesional dilakukan
oleh residen spesialis keperawatan anak melalui peningkatan mutu
pelayanan yang berbasis evidence-based nursing, berbagai inovasi, dan
mengikuti berbagai pelatihan dan seminar tentang keperawatan anak,
khususnya perinatologi. Pelatihan yang diikuti seperti resusitasi neonatus,
konseling menyusui, perawatan metode kanguru, serta deteksi dini dan
stimulasi tumbuh kembang. Selain itu residen keperawatan juga
berdiskusi dengan perawat ruangan, head nurse, nurse educator, dokter
konsulen perinatologi, dokter residen, konsultan laktasi, nutrisionis,
analis, dan mengikuti diskusi pada pelatihan perawat NICU level II-III.
Sebagai pendidik, residen keperawatan juga membagikan pengetahuan
yang dimiliki kepada mahasiswa vokasi dan sarjana keperawatan.
Residen keperawatan juga mendiskusikan tentang EBN dan hal lain yang
dibutuhkan dengan perawat perinatologi di kedua rumah sakit.
Selain tiga hal di atas, kompetensi kepemimpinan dan manajemen juga
harus menjadi perhatian perawat terutama residen keperawatan. Seorang
perawat spesialis selayaknya dapat menjadi role model dan melakukan
manajemen asuhan dengan tepat. Perawat spesialis harus dapat bekerja
sama di dalam tim keperawatan, melakukan kolaborasi dengan berbagai
profesi kesehatan, dan berpikir kritis terhadap keputusan yang akan
dibuat untuk kesembuhan pasien. Di Indonesia, pelaksanaan kompetensi
ini memiliki tantangan yang besar. Pengakuan terhadap eksistensi
perawat spesialis sudah diakui dibeberapa tempat. Beberapa pelayanan
kesehatan sudah memiliki tenaga spesialis keperawatan seperti di
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
49
Universitas Indonesia
RSUPN Cipto Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita. Institusi
lainnya ada yang juga sudah menggunakan jasa spesialis keperawatan
sebagai konsultan seperti rumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin
Banda aceh. Walau demikian, masih ada institusi termasuk institusi
kesehatan yang belum mengetahui keberadaan spesialis keperawatan atau
belum berkeinginan menggunakan jasa spesialis keperawatan dengan
alasan keterbatasan dana. Menurut penulis, dana bukan merupakan
kendala utama, namun merasakan hal ini sebagai suatu kebutuhan itu
yang lebih penting. Untuk itu, perawat spesialis harus menunjukkan
kemanfaatannya bagi insitusi kesehatan dan masyarakat pada umumnya.
Salah satu cara untuk mencapai hal tersebut yaitu melalui peningkatan
mutu pendidikan, melakukan berbagai penelitian yang memberikan
manfaat langsung kepada masyarakat, serta melakukan pengabdian
masyarakat.
Pendidikan dan penelitian menjadi hal yang penting bagi pengembangan
keilmuan seorang perawat spesialis. Pendidikan tidak hanya dapat
diperoleh dari perguruan tinggi melainkan juga aktif mengikuti berbagai
pelatihan dan seminar terkait keilmuan. Perkembangan pengetahuan yang
begitu pesat juga menuntut perawat spesialis untuk melakukan berbagai
penelitian dan selalu memperbaharui ilmu terkini melalui konferensi dan
studi literatur terbaru.
3.3. Implementasi Evidence Based Nursing Practice
Evidence Based Nursing Practice yang diterapkan pada bayi di ruang
perinatologi adalah pelaksanaan pengisapan lendir dengan menggunakan
empat tangan (dua orang). Inovasi ini dilaksanakan selama 11 minggu
praktik di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita.
Pelaksanaan ini dilakukan pada 20 bayi (10 bayi kelompok intervensi dan
10 bayi kelompok kontrol). Proses implementasi terdiri dari tiga tahapan
yaitu persiapan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
50
Universitas Indonesia
3.3.1.Tahap Persiapan
Tahapan persiapan dimulai dengan mengumpulkan literatur dan
penyusunan proposal. Proposal proyek inovasi kemudian dikonsulkan
dengan pembimbing akademik dan pembimbing klinik untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan ruangan. Setelah proposal selesai,
residen keperawatan mensosialisasikan perencanaan pelaksanaan
EBN, tata cara pelaksanaan, dan menyamakan persepsi kepada
perawat ruangan perinatologi yang terdiri dari head nurse, nurse
educator, ketua tim, dan perawat pelaksana. Selanjutnya, residen
keperawatan juga mempersiapkan dan melatih seorang asisten untuk
merekam proses pelaksanaan.
Kemudian residen keperawatan mengidentifikasi sampel yang sesuai
dengan kriteria inklusi yaitu bayi dengan usia gestasi kurang dari 37
minggu (prematur) yang terpasang selang endotracheal tube (ETT)
maupun Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) dan dilakukan
penghisapan lendir secara rutin. Dilanjutkan dengan memberikan
penjelasan dan meminta persetujuan kepala ruang dan orang tua bayi
untuk penerapan EBN dan perekaman yang akan dilakukan terhadap
bayi.
3.3.2.Tahap Pelaksanaan
Pelaksanaan penghisapan lendir secara konvensional akan dilakukan
seperti biasa dengan satu orang perawat yaitu perawat
penanggungjawab pasien, dan akan dilakukan perekaman respon
fisiologis dan perilaku bayi. Pelaksanaan metode four-handed
suctioning akan dilakukan oleh perawat penanggungjawab pasien dan
residen keperawatan.
Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan yaitu:
a. Perawat dan residen keperawatan mencuci tangan dan
menghangatkan tangan terlebih dahulu. Kemudian perawat
menggunakan sarung tangan steril.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
51
Universitas Indonesia
b. Residen keperawatan memposisikan bayi senyaman mungkin
seperti memfleksikan tangan dan kaki pada sumbu tubuh, namun
hal ini tidak mutlak harus dilakukan. Jika bayi sudah nyaman
dengan posisinya, asisten dapat membiarkan bayi menggenggam
jarinya, memegang kepala dan tangan satunya pada bagian
ekstremitas bawah. Selain itu, teknik four-handed juga
memperhatikan asistensi dalam pelaksanaan penghisapan lendir.
Residen keperawatan membantu membuka jendela inkubator,
memegang selang ETT agar tidak tercabut, dan memperbaiki posisi
selang CPAP.
c. Perekaman respon perilaku bayi dilakukan oleh asisten sejak 3
menit sebelum tindakan dan terus berlangsung sampai 5 menit
setelah tindakan. Pembacaan denyut jantung dan saturasi oksigen
juga dilakukan saat 3 menit sebelum pengisapan lendir
berlangsung, 5 detik setelah dimulai memasukkan selang suction ke
selang ETT atau hidung bayi, dan menit ke 5 setelah selesai
tindakan tersebut.
d. Setelah tindakan selesai, perawat merapikan alat dan residen
keperawatan merapikan kembali bayi dan menutup jendela
inkubator dengan perlahan.
3.3.3.Tahap Evaluasi
Pada tahap evaluasi residen keperawatan mengolah dan menganalisis
data yang didapatkan pada tahap pelaksanaan. Hasilnya adalah
sebagai berikut:
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
52
Universitas Indonesia
a. Distribusi responden berdasarkan usia gestasi, usia koreksi, danjenis kelamin
Tabel 3.1Distribusi Responden Berdasarkan Usia Gestasi
dan Usia Koreksi (n=20)Variabel Kelompok n Mean SD
Usia gestasi Intervensi 10 32,9 2,13Kontrol 10 32,7 2,11
Usia koreksi Intervensi 10 33,6 1,83Kontrol 10 34,1 1,72
Tabel di atas memperlihatkan bahwa usia gestasi pada kelompok
kontrol memiliki rata-rata 32,7 dan pada kelompok intervensi 32,9.
Usia koreksi pada kelompok intervensi memiliki rata-rata 33,6 dan
kelompok kontrol 34,1.
b. Nilai saturasi dan denyut jantung pada saat dilakukan pengisapanlendir pada kelompok kontrol dan intervensi
Nilai saturasi dan denyut jantung pada kelompok kontrol dan
kelompok intervensi diukur 3 menit sebelum memasukkan
selang suction, detik ke-5 saat dimasukkan selang suction ke
selang ETT maupun hidung bayi, serta 5 menit setelah selesai
prosedur, dapat ditunjukkan pada grafik berikut.
78
80
82
84
86
88
90
92
sebelum saat setelah
SpO2 KKSpO2 KI
Nilai SpO2 (%)
Waktu
Grafik 3.1. Rerata nilai saturasi kelompok kontrol dan intervensi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
53
Universitas Indonesia
Berdasarkan grafik di atas nilai saturasi pada kelompok kontrol
lebih rendah dibanding dengan kelompok intervensi. Hal ini
menggambarkan bahwa bayi pada kelompok intervensi lebih
nyaman dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Hal yang sama juga terjadi pada denyut jantung yaitu kelompok
kontrol mengalami denyut jantung dengan nilai yang abnormal
dibandingkan dengan denyut jantung bayi pada kelompok
intervensi. Hal ini tergambar pada grafik di bawah ini.
Pada kelompok kontrol, terdapat satu nilai ekstrim pada denyut
jantung yang mengalami bradikardia sampai di bawah 120
kali/menit. Hal ini terjadi pada sampel yang dilakukan
pengisapan lendir oleh satu orang. Hal ini mungkin dapat terjadi
pada pengisapan lendir yang terlalu dalam sehingga merangsang
barorefleks dan menimbulkan reflek vagal pada saraf
parasimpatis sehingga menurunkan denyut jantung (Zannin et
al., 2015).
140
145
150
155
160
165
170
175
Sebelum Saat Setelah
DJ KKDJ KI
Denyut jantung (kali/menit)
Waktu
Grafik 3.2. Rerata nilai denyut jantung kelompok kontrol dan intervensi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
54
Universitas Indonesia
c. Skor respon bayi saat dilakukan four-handed suction padakelompok kontrol dan intervensi
Respon kenyamanan bayi saat dilakukan pengisapan lendir
diperlihatkan pada grafik berikut:
Respon kenyamanan bayi saat dilakukan pengisapan lendir
didapatkan bahwa kelompok intervensi memiliki respon
kenyamanan yang ditunjukkan melalui wajah, otot motorik,
vokalisasi, dan penampilan lebih terkontrol dibandingkan
kelompok kontrol. Hal ini membuktikan bahwa bayi pada
kelompok intervensi lebih nyaman.
3.3.4.Kendala yang Dihadapi
Dalam pelaksanaan proyek inovasi ini terdapat beberapa kendala,
diantaranya:
a. Terdapat beberapa perawat pelaksana yang tidak hadir pada saat
sosialisasi proyek inovasi, sehingga pada saat pelaksanaan residen
keperawatan harus mengulang kembali penjelasan tentang proyek
inovasi ini, dan ini terjadi di beberapa ruangan.
02468
101214161820
Sebelum Saat
PCA KKPCA KI
Skor PCA
Waktu
Grafik 3.3 Rerata skor Kenyamanan (Pediatric Comfort Assessment)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
55
Universitas Indonesia
b. Pada salah satu lahan praktik, residen keperawatan anak memiliki
keterbatasan ruang gerak di ruang NICU yang merupakan ruang
untuk pelaksanaan proyek inovasi ini karena di rumah sakit
tersebut bayi dengan CPAP dan ventilator hanya terdapat di ruang
NICU.
c. Residen keperawatan belum menemukan alat penilaian respon
perilaku pada saat dilakukan pengisapan lendir yang khusus untuk
bayi dengan penggunaan obat-obat sedasi dan kelainan
kromosom/abnormalitas genetik. Oleh karena itu sampel bayi
dengan kriteria tersebut harus dikeluarkan karena mempunyai
nilai yang ekstrim.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
56
Universitas Indonesia
BAB 4
PEMBAHASAN
Bab 4 ini memuat tentang pembahasan mengenai penerapan teori keperawatan
kenyamanan Katharine Kolcaba pada lima kasus terpilih yang dijelaskan sesuai
dengan proses keperawatan serta membahas praktik spesialis keperawatan anak
dalam memenuhi target kompetensi.
4.1. Penerapan Teori Kenyamanan oleh Katharine Kolcaba dalam AsuhanKeperawatan Bayi dengan Masalah Kenyamanan dan Pernapasan
Penerapan teori kenyamanan Katharine Kolcaba berikut akan disajikan
berdasarkan proses keperawatan.
4.1.1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Kenyamanan Fisik
Berdasarkan karakteristik bayi, mayoritas bayi yaitu empat kasus pilihan
merupakan bayi prematur dengan usia gestasi 30-32 minggu; sedangkan
satu kasus lainnya merupakan bayi aterm yaitu berusia 38 minggu. Hal ini
sesuai dengan Weiss dan Tolomeo (2012) yang menyatakan bahwa bayi
prematur lebih rentan terhadap masalah kesehatan seperti masalah
pernapasan karena immaturitas pertumbuhan dan perkembangan organnya
yang belum dapat berfungsi optimal, sehingga membutuhkan perawatan
sampai mencapai kondisi yang stabil. Bayi aterm yang dirawat di ruang
NICU pada umumnya bayi dengan komplikasi selama kehamilan, kondisi
kesehatan ibu terganggu selama kehamilan, dan adanya kelainan lainnya.
Seperti pada kasus 5 dengan usia aterm, namun harus mendapatkan
perawatan di NICU untuk perbaikan omfalokel dan stabilisasi kondisi.
Darussalam (2013) menyebutkan bahwa sebanyak 27,8% kasus dengan
kelainan kongenitasl anomali gastrointestinal dinyatakan meninggal pada
usia neonatus. Kondisi ini juga dipengaruhi oleh usia gestasi dan berat
badan lahir bayi.
56
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
57
Universitas Indonesia
Pengkajian fisik terhadap kelima kasus didapatkan bahwa terdapat variasi
kondisi pernapasan dan kenyamanan pada kelima kasus tersebut. Kasus 1
dan 2 memiliki kesamaan yaitu bayi dengan usia 32 minggu dan
mengalami apnea dan desaturasi berulang yang dipicu oleh kondisi
kelahiran prematurnya. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Fairchild et al. (2016) yang meneliti tentang kejadian henti napas pada
1.211 bayi prematur mendapatkan hasil bahwa semakin kecil usia gestasi
maka semakin meningkatkan kejadian henti napas. Bayi dengan usia
gestasi kurang dari 31 minggu lebih sering mengalami apnea sentral lebih
dari 10 detik yang disertai dengan bradikardia kurang dari 100 kali/menit.
Pada kedua kasus tersebut, kejadian apnea lebih sering terjadi pada kasus 1
dibandingkan dengan kasus 2. Hal ini dapat terjadi karena PDA yang
dimiliki oleh bayi pada kasus 1.
Pada kasus 5, desaturasi lebih sering terjadi ketika adanya penumpukan
lendir pada jalan napas yang terpasang selang ETT. Benda asing dalam hal
ini selang ETT dapat merangsang produksi mukus yang berlebih dan
menutup jalan napas, sehingga aliran udara ke paru terhambat dan
konsumsi oksigen sel menurun. Hal ini yang dapat menyebabkan bayi
mengalami penurunan saturasi oksigen (Hough, Shearman, Liley, Grant, &
Schibler, 2014). Berbeda dengan dua kasus lainnya yaitu kasus 3 dan
kasus 4, kedua bayi tersebut juga mengalami produksi lendir yang berlebih
dimulutnya. Hal ini terjadi karena pierre robin sequence yang dialami
kedua bayi tersebut. Bayi dengan sequence ini memiliki lidah pendek dan
mandibula yang kecil yang menyebabkan obstruksi jalan napas.
Mandibular Distraction Osteogenesis merupakan tindakan yang efektif
untuk menangani kondisi ini (Paes et al., 2013).
Kelima kasus terpilih pada karya ilmiah ini memiliki masalah
ketidaknyamanan terutama saat dilakukan prosedur seperti pengisapan
lendir. Oleh karena itu residen keperawatan mencoba menerapkan salah
satu EBN yaitu pengisapan lendir dengan metode empat tangan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
58
Universitas Indonesia
b. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual
Kebutuhan psikospiritual juga dibutuhkan oleh bayi tidak hanya pada
orang dewasa. Pada kelima kasus, pengkajian psikospiritual yang dikaji
meliputi sentuhan terapeutik, pijatan, bertemu dengan orang yang spesial
bagi bayi, kepercayaan orang tua, sumber kekuatan, dan kebutuhan akan
do’a oleh orang tua, perawat atau orang lain. Kelima kasus diberikan
sentuhan dengan lembut untuk kenyamanan bayi. Sentuhan lembut dan
interaksi terutama yang dilakukan oleh ibu dapat meningkatkan
kenyamanan bayi (Jean & Stack, 2012), namun tidak semua bayi dapat
langsung tenang dengan sentuhan lembut, seperti pada kasus 4.
Bayi terlihat sering menangis dan selalu ingin ada orang di dekatnya,
membelai, dan mengajaknya berinteraksi. Sentuhan kulit dengan kulit,
belaian, dan suaa dapat memberikan kenyamanan psikologis pada bayi
(Feldman, Weller, Sirota, & Eidelman, 2003) sehingga mempertemukan
bayi dengan orang tua sebagai orang terdekat bayi juga merupakan satu
bentuk pemenuhan kenyamanan psikospiritual bayi. Pada kasus 4, pada
awalnya ibu telah bekerja kembali dan menjenguk anaknya sesekali.
Kemudian ibu memutuskan untuk mengambil cuti kembali dan fokus pada
kesembuhan anaknya. Kehadiran orang tua terutama ibu merupakan
sumber kekuatan bagi bayi. Selanjutnya, selain psikologis, aspek spiritual
bayi juga merupakan hal yang harus menjadi perhatian perawat.
Aspek spiritual bayi terkait dengan keyakinan yang dianut oleh orang tua.
Berdasarkan keyakinan orang tua, empat kasus memiliki keyakinan yang
sama yaitu Islam; sedangkan satu kasus lainnya adalah Kristen. Residen
keperawatan menyesuaikan pemenuhan kebutuhan spiritual sesuai dengan
keyakinan orang tua bayi. Orang tua dipersilahkan untuk mendo’akan
bayinya sesuai dengan kepercayaan mereka. Pada jam kunjungan, orang
tua bayi pada kasus 2 juga mendatangkan nenek dan tokoh agama untuk
mendo’akan bayinya. Hal ini dilakukan dari jendela kaca ruang rawat bayi
karena hanya orang tua yang diperbolehkan masuk ke dalam ruang rawat
untuk mencegah terjadinya infeksi. Pada kelima kasus orang tua tidak
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
59
Universitas Indonesia
hanya datang saja, tetapi juga selalu mendo’akan bayinya. Hal ini penting
dilakukan orang tua selain untuk kesembuhan bayi, juga untuk sumber
kekuatan orang tua. Ketika berdo’a, maka keyakinan akan bertambah, dan
akan mengurangi kecemasan. Kemampuan meyakinkan pasien dan
keluarga melalui pendekatan spiritual dan kultural juga harus dimiliki oleh
tenaga kesehatan (American Association of Health Education, 2008).
c. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural
Pengkajian sosiokultural yang dikaji pada kelima kasus yaitu kunjungan
keluarga, ekonomi keluarga, kebutuhan informasi, perencanaan pulang,
dan keberlanjutan perawatan di rumah. Perkembangan kondisi bayi yang
dirawat tidak terlepas dari kehadiran dan dukungan orang tua (Tandberg,
Sandtro, Vardal, & Ronnestad, 2013; Valeri, Holsti, & Linhares, 2014).
Pada kelima kasus yang dirawat, orang tua mengunjungi bayinya selama
berada di ruang perinatologi. Frekuensi dan lamanya kunjungan berbeda-
beda. Bayi pada kasus 5 paling sering dikunjungi oleh orang tuanya.
Kedua orang tua hadir baik secara bersamaan dan bergantian.
Bayi pada kasus 1 dan 2 pada awalnya terlihat masih jarang dikunjungi
oleh orang tuanya karena ibu merasa tidak tega melihat bayinya. Pada
kasus 2, ibu merasa bersalah dan sangat sedih jika melihat bayinya
sehingga suaminya juga melarang istrinya untuk melihat bayinya jika
kondisinya belum siap, selain karena kondisi ibu yang masih dalam
perawatan. Orang tua baik ayah maupun ibu bayi prematur cenderung
memiliki kecemasan tinggi ketika bayinya dirawat (Gale, Franck, Kools, &
Lynch, 2004; Tandberg et al., 2013). Kunjungan keluarga juga dipengaruhi
oleh kondisi ekonomi keluarga.
Kelima orang tua pada kasus pilihan memiliki pekerjaan tetap. Tiga
diantaranya menggunakan asuransi kesehatan dari pemerintah untuk
pilihan membayar; sedangkan dua kasus lainnya yaitu kasus 2 dan kasus 4,
keluarga menggunakan asuransi dari perusahaan tempat bekerja sebagai
pilihan membayar biaya pengobatan anaknya. Kebutuhan akan biaya yang
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
60
Universitas Indonesia
besar juga dapat menjadi stressor tersendiri bagi orang tua bayi prematur
(Kantrowitz-Gordon, Altman, & Vandermause, 2016). Ketika
mengunjungi bayinya, hal yang pertama kali ingin diketahui orang tua
adalah kondisi bayinya.
Pada kasus 3, ibu masih sangat sedikit mengetahui tentang kondisi
anaknya, ibu banyak bertanya, dan pada awalnya belum bisa menerima
kondisi anaknya yang sudah lama dinanti kehadirannya. Orang tua bayi
pada kelima kasus tersebut ingin mengetahui lebih banyak tentang kondisi
bayinya. Dua diantaranya mencari tahu informasi tambahan lewat internet,
yaitu orang tua pada kasus 3 dan 4.
Perawat dan tenaga kesehatan lainnya sebagai pusat informasi utama
tentang kondisi bayi harus dapat menjelaskan kondisi bayi kepada orang
tua dengan cara yang tepat. Kesalahan dalam cara menyampaikan
informasi kepada orang tua dapat menambah kesedihan, kecemasan,
bahkan stres pada orang tua. Hal ini juga dapat mempengaruhi kondisi
bayi karena bayi (Gale et al., 2004; Tandberg et al., 2013; Turner, Chur-
Hansen, Winefield, & Stanners, 2015). Informasi yang sangat penting
yang harus dipersiapkan dan disampaikan kepada orang tua adalah
perencanaan pulang, dan keberlanjutan perawatan di rumah.
Tidak jarang bayi yang telah pulang dari perawatan di perinatologi harus
kembali lagi ke rumah sakit setelah beberapa lama perawatan di rumah.
Bayi dirawat kembali dengan berbagai kondisi seperti hipotermia, infeksi,
aspirasi, dan yang paling sering adalah rehospitalisasi karena ikterik
(Escobar et al., 2005). Penyebab terjadinya hal ini dapat berupa informasi
yang kurang mengenai perawatan bayi baru lahir di rumah, cara menyusui
yang benar, dukungan keluarga dan sistem pendukung lain bagi orang tua.
Oleh karena itu mempersiapkan orang tua agar dapat merawat bayinya di
rumah nantinya dengan baik merupakan hal besar yang menjadi tanggung
jawab perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
61
Universitas Indonesia
Sebuah penelitian meta-sintesis tentang pengalaman orang tua dalam
merawat bayinya di rumah setelah perawatan di NICU mengikutkan 12
penelitian kualitatif untuk disintesis. Hasilnya diperoleh bahwa
pengalaman orang tua dalam merawat bayi prematurnya di rumah setelah
dirawat di ruang NICU dibentuk oleh sebuah proses yang membutuhkan
dukungan agar lebih percaya diri dalam merawat bayi dan menghadapi
tantangan dalam merawat bayi prematur. Selain itu didapatkan hasil bahwa
orang tua cenderung berlebihan dalam memproteksi bayinya (Adama,
Bayes, & Sundin, 2016).
Pada kelima kasus, residen keperawatan memberikan informasi kepada
orang tua tentang pentingnya ASI bagi bayi. Orang tua juga mendapatkan
informasi mengenai cara memerah dan penyimpanan ASI di rumah. Pada
ibu bayi pada kasus 4, residen keperawatan menunjukkan dan membantu
ibu menyusui bayinya dengan posisi dan perlekatan yang benar, namun
bayi memiliki keterbatasan menghisap karena pierre robin yang dialamiya.
Residen keperawatan juga mengajarkan dan melatih ibu pada kasus 3 dan
ibu pada kasus 4 cara memberikan ASI melalui OGT karena bayinya akan
dipulangkan dengan terpasang OGT.
d. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan
Kenyamanan lingkungan mencakup kebisingan, penerangan, tempat untuk
istirahat keluarga, dan kebersihan. Pada kelima kasus yang dirawat, hampir
semua mengalami kondisi ketidaknyamanan lingkungan berupa
kebisingan, baik yang berasal dari suara manusia maupun dari suara mesin.
Selama masa di dalam kandungan, bayi mendengar suara kebisingan
berkisar 40-60 dB; sedangkan tingkat kebisingan lingkungan di ruang
perawatan NICU dapat mencapai lebih dari 60 dB (Rustina, 2015). Hal ini
dapat mengganggu perkembangan bayi. Selain kebisingan, penerangan
juga sangat berpengaruh terhadap penglihatan bayi terutama bayi
prematur.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
62
Universitas Indonesia
Rumah sakit tempat residen keperawatan merawat kelima kasus telah
memperhatikan prinsip mengurangi penerangan dengan baik. Hal ini
dibuktikan dengan kedua rumah sakit telah menggunakan penutup
inkubator yang hanya dibuka saat melakukan tindakan pada bayi. Selain
bayi, keluarga juga membutuhkan perhatian pihak penyedia pelayanan
kesehatan dari segi aspek lingkungan.
Pada kasus 5, keluarga berasal dari luar daerah sehingga memilih untuk
menetap sementara dirumah saudara di Jakarta selama bayi dirawat,
namun dalam kesehariannya orang tua lebih banyak menghabiskan waktu
di rumah sakit untuk melihat bayinya. Ketersediaan tempat duduk dan
istirahat merupakan salah satu bentuk perhatian yang diberikan oleh rumah
sakit kepada orang tua dan keluarga bayi. Di kedua rumah sakit tempat
residen keperawatan praktik terdapat kursi panjang untuk orang
tua/pengunjung duduk dan beristirahat sejenak.
4.1.2.Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang muncul pada kelima kasus yaitu
ketidakefektifan pola napas, ketidakefektifan bersihan jalan nafas,
gangguan rasa nyaman, risiko infeksi, ketidakseimbangan cairan/nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, dan risiko keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan. Selain itu, terdapat beberapa diagnosis lain yang diangkat
yaitu ketidakefektifan termoregulasi, gangguan menelan, dan kecemasan
orang tua.
Pada bayi terutama bayi prematur mengalami berbagai masalah
pernapasan karena perkembangan organ pernapasan yang belum
sempurna. Kurangnya surfaktan membuat paru bayi kolaps dan tidak dapat
mengembang sempurna. Faktor lainnya adalah diagfragma bayi masih
rentan terhadap kelelahan. Pada bayi dengan kelahiran prematur, pusat
pengaturan pernapasan yang berfungsi untuk mengontrol pernapasan
masih belum berkembang sempurna bayi prematur rentan terhadap
terjadinya henti nafas (Weiss & Tolomeo, 2012).
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
63
Universitas Indonesia
Infeksi juga sangat rentan terjadi pada bayi terutama bayi prematur. Faktor
yang mempengaruhi terjadinya infeksi pada bayi dapat berasal dari faktor
dari bayi dan faktor luar. Faktor yang berasal dari luar seperti lingkungan
dan budaya mencuci tangan oleh tenaga kesehatan. Hal ini harus menjadi
perhatian penting tenaga kesehatan sebagai strategi pencegahan infeksi
pada bayi (Rustina, 2015).
Pada kasus 1 dan 2, kedua bayi dicurigai mengalami sepsis neonatorum
awitan dini. Infeksi tersebut dapat terjadi karena infeksi ibu maupun
terpapar kuman penyebab infeksi pada jalan lahir. Penyebab lainnya bayi
mengalami infeksi yaitu bayi memiliki keterbatasan flora normal pada
kulit, terpaparnya peralatan invasif yang melukai jaringan sehingga kuman
memiliki peluang besar untuk masuk. Selain itu bayi juga sering terpapar
dengan antibiotik spektrum luas secara rutin (Polin, Denson, & Brady,
2012).
Masalah gangguan nutrisi sering terjadi pada bayi terutama bayi prematur.
Hal ini dapat disebabkan oleh motilitas dan penyerapan usus yang
terganggu karena ketidakmatangan organ-organ pencernaan yang terjadi
pada kondisi prematuritas.
4.1.3.Perencanaan dan Implementasi Keperawatan
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan keunikan masalah yang
muncul pada bayi. Kelima kasus mendapatkan intervensi pengisapan
lendir dengan metode empat tangan karena pada kelima kasus memiliki
masalah pernapasan. Metode ini dapat mengurasi stres pada bayi dan
memudahkan perawat dalam melakukan tindakan (Cone et al., 2013; Pillai
Ridell et al., 2011). Selain itu, tindakan yang dilakukan adalah
memberikan nesting dengan posisi lurus sumbu tubuh, pencegahan infeksi,
dan asuhan perkembangan.
Intervensi asuhan perkembangan penting diberikan untuk perkembangan
bayi prematur yang optimal dikemudian hari. Prinsip asuhan
perkembangan yaitu meminimalkan penggunaan energi oleh bayi,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
64
Universitas Indonesia
mengurangi terjadinya stres pada bayi, dan pencegahan komplikasi
(Rustina, 2015). Intervensi asuhan perkembangan seperti mengurangi
intensitas cahaya langsung pada mata bayi, mengurangi kebisingan,
penggunaan nesting, mengurangi waktu untuk memanipulasi bayi, dan
perawatan metode kanguru.
4.1.4.Evaluasi Keperawatan
Mayoritas masalah ketidaknyamanan pada kelima kasus dapat teratasi
terutama ketidaknyamanan psikospiritual, sosiokultural, dan lingkungan.
Pada kasus 1, masalah gangguan pernapasan masih terjadi. Hal ini dapat
terjadi karena kondisi prematuritas yang dialaminya. Selain itu, bayi
mengalami instabilitas suhu yang mengarah pada infeksi yang mungkin
terjadi pada bayi tersebut. Pada saat evaluasi dilakukan, bayi masih dalam
pemeriksaan marker infeksi. Kondisi infeksi pada bayi di NICU dapat
meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada bayi (Polin et al., 2012).
Evaluasi yang dilakukan pada kasus 5 didapatkan hasil bahwa bayi
mengalami peningkatan kenyamanan. Baik kenyamanan fisik,
psikospiritual, sosiokultural, dan lingkungan. Hal ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Jean dan Stack (2012) tentang perilaku
regulasi bayi aterm dan preterm yang dipengaruhi oleh sentuhan ibu. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa bayi aterm lebih menunjukkan regulasi
perilaku kenyamanan yang lebih baik dibandingkan bayi preterm, namun
sentuhan dan interaksi ibu dapat meningkatkan regulasi perilaku
kenyamanan pada kedua kelompok tersebut. Dari kelima kasus, kasus 5
adalah bayi yang paling sering berinteraksi dan mendapat sentuhan oleh
kedua orang tuanya.
4.2. Praktik Spesialis Keperawatan Anak dalam Pencapaian targetKompetensi
Praktik spesialis keperawatan anak ini dapat berjalan baik dengan adanya
kerjasama yang baik antara institusi pendidikan dan pelayanan tempat
lahan praktik. Penerimaan yang baik oleh pihak pelayanan sangat
membantu residen keperawatan dalam memenuhi kompetensi spesialis
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
65
Universitas Indonesia
keperawatan anak. Residen keperawatan mendapatkan kesempatan yang
besar untuk merawat pasien di kedua rumah sakit khususnya di ruang
perinatologi, sehingga residen keperawatan dapat menjalankan perannya
sebagai pendidik, pemberi asuhan, pembaharu, pembela, dan kolaborator.
Iklim belajar yang baik dan semangat belajar dari perawat ruangan juga
memberikan kesempatan besar untuk saling berbagi ilmu. Residen
keperawatan mendapat beberapa kali kesempatan untuk memaparkan
tentang EBN pada perawat ruangan khususnya perinatologi. Residen
keperawatan juga dapat bekerjasama dengan perawat dan tim kesehatan
lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan kepada bayi.
Pada kondisi yang kurang menguntungkan untuk bayi, residen
keperawatan berusaha untuk menyampaikan kepada perawat ruangan,
kepala ruangan, pembimbing klinik untuk mendapatkan solusi yang baik.
Seperti hal nya dalam pemasangan nesting yang benar, penggunaan
oksigen dengan fraksi 100% pada bayi, jam kunjung orang tua dan waktu
menyusui, dan hal lainnya. Beberapa kendala dapat terselesaikan dengan
baik, namun sebagian lain masih terkendala dengan prosedur dan alat
yang tersedia, namun residen keperawatan dan pihak ruangan mencoba
sedapat mungkin untuk meminimalisir kerugian yang dapat muncul pada
bayi.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
66
Universitas Indonesia
BAB 5
SIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
5.1.1.Teori kenyamanan Katharine Kolcaba sesuai untuk diaplikasikan
pada masalah kenyamanan bayi terutama bayi baru lahir yang
dirawat di ruang perinatologi.
5.1.2.Pengkajian pada kelima kasus diperoleh bahwa kelima kasus
memiliki masalah kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultual, dan
lingkungan yang harus dipenuhi.
5.1.3.Diagnosis keperawatan yang muncul pada mayorits kasus yaitu
ketidakefektifan pola nafas, ketidakefektifan bersihan jalan nafas,
gangguan rasa nyaman, ketidakseimbangan cairan dan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh, risiko infeksi, dan risiko keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan. Diagnosis lainnya yang muncul
yaitu ketidakefektifan termoregulasi dan kecemasan orang tua,
gangguan menelan, dan risiko gangguan pengasuhan orang tua.
5.1.4. Intervensi dan implementasi pada kelima kasus berupa teknik
pengisapan lendir pada jalan napas dengan empat tangan, nesting
dan positioning, pembedongan, membatasi pencahayaan, membatasi
memanipulasi bayi, membatasi kebisingan, pencegahan infeksi,
konseling menyusui, memotivasi orang tua untuk hadir dan
berinteraksi dengan bayi.
5.1.5.Evaluasi pada kelima kasus menggambarkan bahwa sebagian besar
masalah kenyamanan psikospiritual, sosiokultural, dan lingkungan
dapat teratasi; sedangkan masalah kenyamanan fisik teratasi
sebagian karena dipengaruhi oleh banyak faktor lainnya termasuk
yang berasal dari penyakit yang dialami bayi.
66
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
67
Universitas Indonesia
5.1.6.Peran perawat sebagai pemberi asuhan, pembela, pendidik,
kolaborator, dan sebagai pembaharu dapat dilaksanakan dengan
kerjasama yang baik antar berbagai pihak.
5.2. Saran
5.2.1.Institusi Pelayanan Keperawatan
a. Diharapkan agar dapat mengadakan forum-forum diskusi
bersama dengan berbagai profesi kesehatan lain sehingga dapat
memberikan pelayanan yang optimal dan memperhatikan
kenyamanan bayi khususnya.
b. Dapat memotivasi perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk
sering terlibat aktif dalam diskusi keilmuan sehingga dapat lebih
terbuka dan mempraktikkan evidence based nursing dengan
mengikuti perkembangan keilmuan yang sangat pesat.
c. Diharapkan dapat menindaklanjutin pelaksanaan pengisapan
lendir empat tangan dengan memasukkan ke dalam Standar
Prosedur Operasional (SPO) pengisapan lendir pada neonatus
5.2.2.Institusi Pendidikan Keperawatan
Institusi pendidikan dapat mengintegrasikan konsep kenyamanan
dari teori Katharine Kolcaba ke dalam bahan mata ajar keperawatan
anak, karena residen keperawatan menganggap konsep kenyamanan
sangat dibutuhkan oleh anak terutama bayi.
5.2.3.Spesialis Keperawatan Anak
Spesialis keperawatan anak dapat lebih meningkatkan keilmuan dan
ketrampilannya dalam mengaplikasikan teori keperawatan serta
membiasakan diri dalam mengintegrasikan teori keperawatan dalam
pemberian asuhan keperawatan terutama teori kenyamanan. Selain
itu, spesialis keperawatan anak juga dapat mengkaji lebih dalam
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
68
Universitas Indonesia
tentang aplikasi teori ini, kelebihan dan kelemahannya agar dapat
memberi masukan untuk pengembangan teori.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
69
Universitas Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
Adama, E. A., Bayes, S., & Sundin, D. (2016). Parents’ experiences of caring forpreterm infants after discharge from Neonatal Intensive Care Unit: A meta-synthesis of the literature. Journal of Neonatal Nursing, 22(1), 27–51.http://doi.org/10.1016/j.jnn.2015.07.006
Altimier, L. (2007). Neonatal intensive care units (NICU) environment. In C.Kenner & J. W. Lott (Eds.). Comprehensive neonatal care: A physiologicperspective. St. Louis: W.B. Saunders.
American Association of Health Education. (2008). Cultural competence in healtheducation and health promotion. (M. A. Perez & R. R. Luquis, Eds.). SanFrancisco: Jossey-Bass.
Apóstolo, J. L. A., & Kolcaba, K. (2009). The effects of guided imagery oncomfort, depression, anxiety, and stress of psychiatric inpatients withdepressive disorders. Archives of Psychiatric Nursing, 23(6), 403–411.http://doi.org/10.1016/j.apnu.2008.12.003
Barbosa, A., Cardoso, M., Brasil, T., & Scochi, C. (2011). Endotracheal and upperairways suctioning: Changes in newborns’ physiological parameters. Rev LatAm Enfermagem, 19(6), 69-76.
Cardoso, J. M., Kusahara, D. M., Guinsburg, R., & Pedreira, M. L. (2015).Randomized crossover trial of endotracheal tube suctioning systems use innewborns. Nursing in Critical Care, 1–8. http://doi.org/10.1111/nicc.12170
Cone, S., Pickler, R. H., Grap, M. J., Mcgrath, J., & Wiley, P. M. (2013).Endotracheal suctioning in preterm infants using four-handed versus routinecare. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 42(1), 92–104. http://doi.org/10.1111/1552-6909.12004
Crathern, L., Clark, S. J., Evans, D., Styche, T., & Thurlby, A. (2016).Developing an advanced neonatal nurse practitioner (ANNP) programme: Aconversation on the process from both a service and education perspective.Journal of Neonatal Nursing, 22(1), 2–8.http://doi.org/10.1016/j.jnn.2015.07.007
Darussalam, D. (2013). Hubungan kelainan kongenital anomali gastrointestinalpada neonatus dan kematian. Sari Pediatri, 14(6), 341–344.
Escobar, G. J., Greene, J. D., Hulac, P., Kincannon, E., Bischoff, K., Gardner, M.N., … France, E. K. (2005). Rehospitalisation after birth hospitalisation:Patterns among infants of all gestations. Archives of Disease in Childhood,90(2), 125–131. http://doi.org/10.1136/adc.2003.039974
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
70
Universitas Indonesia
Fairchild, K., Mohr, M., Paget-Brown, A., Tabacaru, C., Lake, D., Delos, J., …Kattwinkel, J. (2016). Clinical associations of immature breathing in preterminfants: Part 1—central apnea. Pediatric Research.http://doi.org/10.1038/pr.2016.43
Feldman, R., Weller, A., Sirota, L., & Eidelman, A. I. (2003). Testing a familyintervention hypothesis: The contribution of mother-infant skin-to-skincontact (kangaroo care) to family interaction, proximity, and touch. Journalof Family Psychology, 17(1), 94–107. http://doi.org/10.1037/0893-3200.17.1.94
Gale, G., Franck, L. S., Kools, S., & Lynch, M. (2004). Parents’ perceptions oftheir infant's pain experience in the NICU. International Journal of NursingStudies, 41(1), 51–58. http://doi.org/10.1016/S0020-7489(03)00096-8
Gomella, T. L., Cunningham, M. D., & Eyal, F. G. (2013). Neonatology:Management, procedures, on-call problems, diseases, dan drugs. UnitedStates of America: McGraw-Hill Education.
Hallowell, S. G., Spatz, D. L., Hanlon, A. L., Rogowski, J. A, & Lake, E. T.(2014). Characteristics of the NICU work environment associated withbreastfeeding support. Advances in Neonatal Care: Official Journal of theNational Association of Neonatal Nurses, 14(4), 290–300.http://doi.org/10.1097/ANC.0000000000000102
Hough, J. L., Shearman, A. D., Liley, H., Grant, C. A., & Schibler, A. (2014).Lung recruitment and endotracheal suction in ventilated preterm infantsmeasured with electrical impedance tomography. Journal of Paediatrics andChild Health, 50(11), 884–889. http://doi.org/10.1111/jpc.12661
Intermountain Healtcare. (2007). Intermountain healthcare pediatric comfortassessment. Retrieved from http://www.thecomfortline.com/resources/cqs/
Jean, A. D. L., & Stack, D. M. (2012). Full-term and very-low-birth-weightpreterm infants’ self-regulating behaviors during a still-face interaction:Influences of maternal touch. Infant Behavior and Development, 35(4), 779–791. http://doi.org/10.1016/j.infbeh.2012.07.023
Kantrowitz-Gordon, I., Altman, M., & Vandermause, R. (2016). Prolongeddistress of parents after early preterm birth. Journal of Obstetric,Gynecologic & Neonatal Nursing, 45(2), 196–209.http://doi.org/10.1016/j.jogn.2015.12.004
Kolcaba, K. (1994). A theory of holistic comfort for nursing. Journal of AdvancedNursing, 19(6), 1178–1184. http://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1994.tb01202.x
Kolcaba, K. (1995). The art of comfort care. Journal of Nursing Scholarship,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
71
Universitas Indonesia
27(4), 287–289. http://doi.org/10.1016/j.pedn.2009.12.034
Kolcaba, K., Tilton, C., & Drouin, C. (2006). Comfort theory: A unifyingframework to enhance the practice environment. The Journal Of NursingAdministration, 36(11), 538–544. http://doi.org/10.1097/00005110-200611000-00010
Kolcaba, K., & Wilson, L. (2002). Comfort care: A framework for perianesthesianursing. Journal of Perianesthesia Nursing, 17(2), 102–114.http://doi.org/10.1053/jpan.2002.31657
Lista, G., Castoldi, F., Fontana, P., Frongia, M., Mirjana, P., Tansini, L., &Pivetti, V. (2013). Non-invasive respiratory support and preterm infants: Thecrucial role of nurse management. Journal of Nursing Education andPractice, 3(12), 111–116. http://doi.org/10.5430/jnep.v3n12p111
Paes, E. C., Mink van der Molen, A. B., Muradin, M. S. M., Speleman, L., Sloot,F., Kon, M., & Breugem, C. C. (2013). A systematic review on the outcomeof mandibular distraction osteogenesis in infants suffering Robin sequence.Clinical Oral Investigations, 17(8), 1807–1820.http://doi.org/10.1007/s00784-013-0998-z
Parker, M. E., & Smith, M. C. (2010). Nursing theories and nursing practice(Third edit). Philadelphia: E. A. Davis Company.
Pillai Ridell, R., Racine, N., Turcotte, K., Uman, L. S., Horton, R., Osmun, L. D.,… Lisi, D. (2011). Nonpharmacological management of procedural pain ininfants and young children: An abridged Cochrane review. Pain Research &Management: The Journal of the Canadian Pain Society, 16(5), 321–330.
Polin, R. A., Denson, S., & Brady, M. T. (2012). Strategies for prevention ofhealth care – associated infections in the NICU. Pediatrics, 129(4), 1085–1093. http://doi.org/10.1542/peds-2012-0145
PPNI. (2005). Standar kompetensi perawat Indonesia. Bidang Organisasi PP-PPNI. Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id/innappni/mntop-standar-kompetensi.html
Rustina, Y. (2015). Bayi prematur: Perspektif keperawatan. Jakarta: Sagung Seto.
Tandberg, B. S., Sandtro, H. P., Vardal, M., & Ronnestad, A. (2013). Parents ofpreterm evaluation of stress and nursing support. Journal of NeonatalNursing, 19(6), 317–326. http://doi.org/10.1016/j.jnn.2013.01.008
Turner, M., Chur-Hansen, A., Winefield, H., & Stanners, M. (2015). Theassessment of parental stress and support in the neonatal intensive care unitusing the Parent Stress Scale - Neonatal Intensive Care Unit. Women andBirth, 28(3), 252–258. http://doi.org/10.1016/j.wombi.2015.04.001
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
72
Universitas Indonesia
Valeri, B. O., Holsti, L., & Linhares, M. B. M. (2014). Neonatal pain anddevelopmental outcomes in children born preterm: A systematic review. TheClinical Journal of Pain, 31(4), 1–31.http://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000114
Walter-Nicolet, E., Annequin, D., Biran, V., Mitanchez, D., & Tourniaire, B.(2010). Pain management in newborns: From prevention to treatment.Pediatric Drugs, 12(6), 353–365. http://doi.org/10.2165/11318900-000000000-00000
Weiss, P., & Tolomeo, C. (2012). Neonatal lung disease: Apnea of prematurityand bronchopulmonary dysplasia. In Nursing care in pediatric respiratorydisease (pp. 85–109). West Sussex:Wiley-Blackwell.
Wilson, D., & Hockenberry, M. J. (2012). Wong’s clinical manual of pediatricnursing. St. Louis: Elsevier.
Zannin, E., Pellegrino, R., Di Toro, A., Antonelli, A., Dellacà, R. L., & Bernardi,L. (2015). Parasympathetic stimuli on bronchial and cardiovascular systemsin humans. PLoS ONE, 10(6), 1–12.http://doi.org/10.1371/journal.pone.0127697
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
LAMPIRAN 1(Lembar Penilaian Kenyamanan)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 1
Lembar Penilaian Kenyamanan (Pediatric Comfort Assessment)
Aspek Kriteria SkorVokalisasi Terjaga
Suara yang dapat dimengerti/berbicaraMengerangMengeluhMenangis/berteriak
001-41-41-4
Tanda motorik TenangOtot relaksMenggosok suatu areaBerjaga-jaga/waspadaBergejolak /gelisahBergerak pindah dengan cepatTidak tenang
001-31-41-41-41-4
Penampilan Menerima kebaikanSuka terhadap sentuhan/pelukan tanganDapat beristirahatTenang, kondisi perbaikanGerakan berpindah dengan tujuanMencoba menarik anggota tubuh darirangsanganGerakan/perpindahan cemas
00001-31-4
1-4Wajah Tersenyum
Ekspresi rileksTerlihat depresi/tertekanMeringis/menyeringaiSangat waspadaKaget/cemas
001-31-41-41-4
Lainnya Fokus mental baikDapat berbicaraTerbangun perlahanPernapasan yang tidak biasa
0001-3
Sumber: Intermountain Healthcare (2007), dikembangkan dari Comfort Behaviors ChecklistKolcaba.http://www.thecomfortline.com/resources/cq.html
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
1
LAMPIRAN 2(Asuhan Keperawatan pada Kasus 2-5)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
2
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 2 BERDASARKAN TEORI
COMFORT KOLCABA
1. PENGKAJIAN
Tanggal lahir : 08 Maret 2016
Tanggal masuk ruang rawat : 09 Maret 2016
Tanggal pengkajian : 09 Maret 2016
Ruang rawat : SCN 2
Pengkajian Kenyamanan Fisik- Data umum:
Bayi Ny. RH, usia gestasi 32 minggu, usia kronologis 2 hari. Berat badan
lahir 1200 gram, panjang badan lahir 40 cm.- Diagnosis medis:
NKB-SMK, RD ec Hyalin Membran Disease (HMD) dd tersangka
SNAD- Data fokus:
Bayi Ny. RH mengalami desaturasi dengan SpO2 mencapai 76% dan
bradikardia hingga 85 kali/menit, kemudian dipasangkan CPAP PEEP 5
FiO2 21%. Pada saat dilakukan pengisapan lendir bayi terlihat meregang,
saturasi oksigen menurun, dan denyut jantung meningkat, skor Pediatric
Comfort Assessment 15 (range nilai 0-19).- Riwayat kesehatan:
Bayi lahir dengan nilai apgar skor 7/9, usia 5 menit terdapat napas cuping
hidung dan retraksi intercostal minimal dan dipasangkan CPAP PEEP 7,
FiO2 21%. Setelah 10 jam, PEEP diturunkan menjadi 5 dengan FiO2
21%. Bayi telah diberikan antibiotik lini I.- Riwayat persalinan (sekarang):
Lahir secara SC atas indikasi ketuban pecah dini dan oligohidramnion
berat. Telah mendapat pematangan paru. Faktor risiko ibu: Demam
disangkal, ketuban pecah 3 hari yang lalu, leukosit ibu 14.100/µl, nyeri
buang air kecil disangkal. Telah dilakukan penyuntikan vitamin K.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
3
- Riwayat persalinan yang lalu:
Kehamilan sekarang merupakan kehamilan kedua dan persalinan
pertama. Kehamilan pertama pada tahun pada januari 2015 dan abortus.- Terapi medis:
Ampisilin 2x60 mg (hari ke-3)
Gentamisin 6 mg/36 jam
Aminofilin 2x3,6 mg (IV)
Nistatin 3x0,5 ml- Cairan:
Total cairan 90ml/KgBB/hari
PG1 (2,5 gram): 3,8 ml/jam
IL20 (2 gram): 0,5 ml/jam
D10+Ca (2 gram): 0,2 ml/jam
GIR 6 (50 Kkal/KgBB/hari
Priming ASI 8x3 ml- Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Kepala & leher :
Warna kulit merah muda, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat kemerahan (rash), tidak terdapat tanda lahir,
turgor kulit elastis, suhu kulit 36,6ºC.
Lingkar kepala 27 cm dengan frontanel anterior lunak.
Sutura belum menutup, letak sutura sagitalis normal dan
tidak tumpang tindih.
Gambaran wajah simetris, tidak terdapat Caput
Succedaneum dan Cephalhematoma.
Bentuk daun telinga normal dengan letak simetris kanan
dan kiri.
Hidung dengan dua cavum nasal simetris, tidak terdapat
napas cuping hidung, frekuensi napas 50-54 kali/menit.
Kedua mata simetris, terdapat sedikit keluaran sekret
berwarna jernih kekuningan, sklera tidak ikterik.
Bentuk dada normal dengan pengembangan paru
simetris.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
4
Jantung :
Abdomen :
Umbilikus : Belum kering, tidak ada tanda infeksi, warna putih.
Genital : Perempuan, tidak ada kelainan pada genital
Ekstremitas :
Muskuloskeletal: Tidak ada kelainan pada tulang
Reflek : Reflek masih lemah terutama reflek hisap
Tonus : Motorik aktif, menangis kuat.
Skor kenyamanan:
1.1. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual
Pengkajian psikospiritual yang dikaji meliputi sentuhan terapeutik, pijatan,
bertemu dengan orang yang spesial bagi bayi, kepercayaan orang tua,
sumber kekuatan, dan kebutuhan akan do’a oleh orang tua, perawat atau
orang lain. Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa kepercayaan orang tua
adalah Kristen. Bayi masih jarang mendapat sentuhan orang tua terutama
ibu. Bayi juga belum terlihat diajak berbicara, berinteraksi, dan didoakan
oleh orang tua ataupun keluarganya dan tokoh agama secara langsung.
Saat dilakukan berbagai prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan
lendir, bayi meregangkan ekstremitas dan regulasi gerakan tubuh yang
Down score 1 (<4, gangguan pernapasan ringan), suara
napas sama antara kanan dan kiri, terdapat suara
ronkhi, respirasi spontan dengan bantuan CPAP PEEP
5, FiO2 21%.
Waktu pengisian kapiler <3 detik, frekuensi denyut
nadi 145-156 kali/menit, teratur dan kuat
Supel, datar, tidak kembung. Lingkar perut 25 cm.
Ekstremitas bebas, akral hangat, tidak terdapat kelainan
pada ekstremitas
Pengukuran skor ketidaknyamanan menggunakan
Pediatric Comfort Scale dilakukan saat bayi menerima
prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan lendir.
Didapatkan hasil skor ketidaknyamanan pada awal
pengukuran adalah 15 (rentang nilai 0-19)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
5
kurang terkontrol yang menunjukkan ketidaknyamanan pada bayi. Bayi
tenang ketika disentuh dengan lembut dan diberi pijatan oleh perawat.
1.2. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural
Pengkajian sosiokultural yang dikaji yaitu kunjungan keluarga, ekonomi
keluarga, kebutuhan informasi, perencanaan pulang, dan keberlanjutan
perawatan di rumah. Hasil pengkajian menunjukkan bahwa ayah terlihat
sesekali mengunjungi bayinya, namun belum berani memegang bayi;
sedangkan ibu belum mengunjungi bayi dan masih dalam perawatan. Ayah
mengatakan bahwa ibu sepertinya akan menangis jika mengunjungi bayinya
karena tidak tega melihat bayinya yang kecil dan merasa bersalah. Oleh
karena itu ayah melarang ibu untuk mengunjungi bayi sampai ibu merasa
siap dan pulih.
Keluarga memiliki asuransi kesehatan dari perusahaan tempat bekerja. Hal
ini digunakan untuk membantu pembiayaan perawatan bayi. Dengan adanya
asuransi ini, keluarga tidak pernah mengungkapkan kekhawatiran mereka
tentang biaya pengobatan anak mereka. Orang tua membutuhkan informasi
mengenai pentingnya kehadiran orang tua untuk kesembuhan bayi, cara
merawat bayi baru lahir untuk persiapan pulang, mencuci tangan, dan
pencegahan hipotermia pada bayi.
1.3. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan
Pengkajian kenyamanan lingkungan mencakup kebisingan, penerangan,
tempat untuk istirahat keluarga, dan kebersihan. Berdasarkan pengukuran
tingkat kebisingan ruangan, ruang NICU memiliki tingkat kebisingan lebih
dari 60 dB dengan sumber suara berasal dari alat kesehatan maupun suara
orang yang berada di ruang tersebut. Pencegahan penerangan yang berlebih
menggunakan penutup inkubator yang hanya dibuka jika diperlukan. Ruang
perawatan memiliki kursi tunggu yang dapat digunakan keluarga untuk
beristirahat yang terletak di luar ruang perawatan. Pemeliharaan kebersihan
dilakukan secara rutin oleh petugas kebersihan baik terhadap ruangan
maupun peralatan yang digunakan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
6
Tabel 1. Pengelompokkan Masalah Berdasarkan Taksonomi KenyamananKatharine Kolcaba pada Bayi Ny. RH
JenisKenyamanan
Relief Ease Transedence
Fisik - Menggunakan CPAPPEEP 5 FiO2 21%.
- Terdapat lendir pada jalannapas
- Terdapat beberapa kalidesaturasi dengan SpO2
mencapai 76%- Pada saat dilakukan
penghisapan lendir,terlihat ekstremitasmeregang, saturasioksigen menurun, dandenyut jantung meningkat
- Skor PCA 15 (range 0-19)
KU: sedangBayidirencanakanpriming ASI 8x3ml (10ml/Kg/hari)
Bayi sadar, tidakterdapat retraksidinding dada,motorik aktif,menangis kuat,toleransi minumbaik, abdomentidak distensi.Termoregulasibaik.
Psikospiritual Bayi terlihat seperti menolakdan meregangkanekstremitas menunjukkanadanya ketidaknyamanansaat dilakukan tindakanseperti pengisapan lendir
Bayi masihterlihat jarangdiajak berbicaraoleh kedua orangtua terutama ibu.
Sosiokultural Ibu belum beranimengunjungi bayinya karenaakan sedih dan merasabersalah
Ayah sesekalimengunjungibayinya namunbelum beranimemegang bayi
Lingkungan Terdapat kebisingan yangdihasilkan oleh mesin danorang-orang yang berada diruang perawatan bayi masih.
Terkadang jugaterdapatpemeriksaan yangmemanipulasibayi pada waktuistirahat bayi.
Bayi dimanipulasi setiap3 jam sesuaidengan prinsipminimal handling,terdapat penutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaan padabayi
2. MASALAH KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang diangkat pada kasus ini adalah:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas
c. Gangguan rasa nyaman
d. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Risiko infeksi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
7
f. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
g. Risiko gangguan pengasuhan orang tua
3. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan intervensi pada masing-masing diagnosa yaitu:
3.1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. RH menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan
kriteria hasil tidak ditemukan suara napas tambahan, bayi mudah bernapas,
tidak terjadi aspirasi, sputum dapat dikeluarkan, frekuensi napas 30-60
kali/menit.
Tabel 2. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Kaji keefektifan pemberian oksigen, frekuensi,
kedalaman dan upaya pernapasan, adanya nyeri,mukus kental, dan keletihan)
- Auskultasi dada untuk mengetahui penurunan atauketiadaan ventilasi dan adanya suara nafastambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan, pantau saturasioksigen dan status hemodinamik.
- Lakukan pengisapan mulut dan nasofaring denganalat pengisap sesuai kebutuhan (pengisapanorofaring dilakukan selama 3 detik)
- Atur posisi bayi yang memungkinkanpengembangan rongga dada dengan meninggikanbagian kepala tempat tidur 45º
- Ukur tanda vital setiap 3 jam
- Jelaskankepada orangtua tentangperalatanpendukungyangdigunakan
- Jelaskan padakeluargaprosedurpengisapanyangdilakukan
- Bersihkanlubang hidungdari sekresiyangmengerasdengan bahanlembab danlembut.
- Perhatikanrespon bayipada setiaptindakan.
3.2. Ketidakefektifan pola napas
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. RH menunjukkan pola napas efektif dengan
kriteria hasil:
Frekuensi napas 30-60 kali/menit, tidak terjadi apnea dan desaturasi,
saturasi 88-92%, tidak ada retraksi dinding dada, napas cuping hidung,
merintih, ekspansi dada simetris, mudah bernapas.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
8
Tabel 3. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Hitung frekuensi napas, kedalaman, dan upaya
pernapasan, faktor yang berhubungan (nyeri, mukuskental, keletihan)
- Auskultasi dada anterior dan posterior untukmengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi danadanya suara napas tambahan
- Lakukan pengisapan lendir hanya jika diperlukan.Pantau saturasi oksigen, status hemodinamik, catatjenis, dan warna sekret yang dikumpulkan
- Bersihkan lubang hidung dari sekresi yang mengeras- Tinggikan posisi kepala 45o
- Posisikan supinasi dengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
- Pantau nilai AGDKolaborasi:- Diskusikan penggunaan CPAP dan waktu pelepasan- Diskusikan untuk tindakan fisioterapi- Berikan oksigen yang telah dilembabkan
- Jelaskanpadakeluargatentangpenggunaanperalatanpendukung
- Jelaskanpadakeluargaprosedurpengisapanyangdilakukan
- Lakukanteknikempattangan padasaatpengisapanlendir
- Ajak bayibicara dantatap mataketikaberinteraksi
3.3. Gangguan rasa nyaman
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. RH menunjukkan kondisi nyaman dengan
kriteria hasil tidak menangis/meringis, otot rileks/tidak kaget, tanda vital
dalam batas normal, ekspresi rileks
Tabel 4. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Lakukan setiap tindakandengan sentukan lembut
- Atur suhu lingkungansesuai dengan suhutubuh bayi
- Jelaskan kepada orang tua tentangperalatan pendukung yang digunakan
- Jelaskan pada keluarga prosedurpengisapan yang dilakukan
- Perhatikan responbayi pada setiaptindakan.
3.4. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. RH mendapatkan cairan/nutrisi adekuat dengan
kriteria hasil menunjukkan peningkatan berat badan minimal 20-30
gram/hari, tidak tampak pucat, dapat mentoleransi program pemberian
makan yang dianjurkan (tidak muntah, abdomen supel dan tidak distensi,
residu <20%), serta nilai albumin dan elektrolit dalam batas normal.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
9
Tabel 5. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Pantau nilai albumin dan elektrolit- Kaji adanya intoleransi minum (perut
kembung, residu, muntah)- Pantau kandungan nutrisi dan kalori, timbang
berat badan setiap hari- Kaji kesiapan menyusu- Lakukan perawatan mulut sebelum
pemberian minum- Gunakan OGT jika bayi kelelahan dan refleks
hisap dan menelan belum baik- Sendawakan bayi setelah pemberian minum
jika diperlukanKolaborasi:- Berikan TPN jika belum full feed
- Jelaskan padakeluarga tentangmanfaat nutrisi bagibayi
- Ajarkan ibu caramemerah ASI danpenyimpanan ASI
- Motivasi ibu untukselalu menyediakanASI untuk bayinya
- Motivasi ibu untukmenyusui eksklusifdan dapat menyusuisampai usia 2 tahun
- Ajak bayibicara dantatap mataketikaberinteraksi
- Melakukanpengukuranlinkar perutdengansentuhanyang lembut
3.5. Risiko infeksi
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko infeksi pada by. Ny. RH akan
hilang dengan kriteria hasil: Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
(bayi aktif; suhu 36,5-37,5ºC; kultur darah steril; nilai CRP 0,0-5,0 mg/l;
nilai prokalsitonin <0,1 ng/ml; nilai IT ratio 0,0-0,2; nilai leukosit dalam
batas normal), higiene personal yang adekuat, mengindikasikan status
gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.
Tabel 6. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyama-nan jiwa
- Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu tubuh, denyutjantung, drainase, sekresi, penampilan urin, suhu kulit,lesi kulit, keletihan, dan malaise)
- Pantau nilai laboratorium (hitung darah lengkap, hitungjenis, albumin, IT ratio, CRP, prokalsitonin, kulturdarah)
- Lindungi bayi dari kontaminasi silang (hindari orangdengan infeksi pernapasan untuk mendekatibayi/menggunakan masker, barang-barang yang tidakbersih, isolasi bayi lain yang infeksi)
- Pastikan perawat mencuci tangan 5 momen, jaga prinsipbersih dan steril pada setiap tindakan.
- Ingatkan setiap orang yang akan memegang danmendekati lingkungan bayi untuk mencuci tangan
- Jaga jarak antar inkubator minimal 1 meter (jikamemungkinkan)
- Beritahuorang tuapentingnyamencucitangan danmenjagakebersihanbagi bayi
- Ajarkan orangtua/pengunjung bayi untukmencucitangan 6langkah
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
10
3.6. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan pada by. Ny. RH akan hilang dengan kriteria hasil grafik
fenton dalam batas normal, tidak terjadi perdarahan intraventrikular, bayi
terhindar dari stres, bayi mendapat stimulasi pendengaran dan penglihatan
dari keluarga terutama orang tua.
Tabel 7. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Ukur dan pantau rutin pertumbuhan dan
perkembangan bayi- Timbang berat badan dan bandingkan dengan
nilai normal pada grafik Fenton sesuai usiagestasi
- Berikan asuhan perkembangan pada bayi(pembatasan jam interaksi/manipulasi bayi,mengurangi kebisingan dan pencahayaan,positioning, berikan nesting yang sesuaidengan ukuran bayi)
- Berikan bantalan dan penyangga pada keduasisi kepala untuk menghindari posisi kepalahanya pada satu sisi dan mengoptimalkanpertumbuhan dan perkembangan otak
- Ajarkan orang tuaberinteraksi danmenstimulasi bayidengan intensitassuara yang tidakterlalu tinggi
- Ajarkan dandukung ibumelakukanperawatan metodekanguru jika bayitelah stabil
- Tatap matabayi ketikaberinteraksi
- Ajak bayiberbicaradanberinteraksiketika bayisiapberinteraksi
3.7. Risiko gangguan pengasuhan orang tua
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko gangguan pengasuhan orang tua
pada by. Ny. RH akan hilang dengan kriteria hasil kedua orang tua
mengunjungi bayi minimal 1 kali/hari, orang tua berinteraksi dengan bayi;
mengelus/mengusap; mendo’akan, ibu memerah dan selalu menyediakan
ASI untuk bayinya, ayah mendukung pemberian ASI oleh ibu.
Tabel 8. Comfort Care
Intervensistandar
Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Jelaskan kepada orang tua pentingnya kehadirandan stimulasi orang tua kepada bayi
- Demonstrasikan perawatan bayi baru lahir- Bantu orang tua menerjemahkan isyarat bayi- Ajarkan cara menenangkan bayi- Dukung ibu untuk memberikan ASI kepada
- Anjurkan orang tuauntuk berbicaradengan bayi,menatap matanya,dan mendendangkansholawat (sesuaikan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
11
Intervensistandar
Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
bayinya- Ajarkan ibu pentingnya menyediakan ASI untuk
bayi dan cara memerah ASI dan penyimpananyang benar
- Jelaskan pada ayah pentingnya dukungan ayahdalam keberhasilan pemberian ASI
dengan kepercayaanorang tua)
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tabel 9. Implementasi Keperawatan Tanggal 09 Maret 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
5 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananLingkungan:- Terdapat
kebisinganyangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masih.
KenyamananFisik:- KU: sedang- Jalan napas
bersih setelahdilakukanpengisapanlendir
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasisedikitmenurunnamun masihdalam nilainormal.
- Bayidicobakanlepas CPAP,tidak terdapatdesaturasi danapnea, tidakada retraksidinding dadadan napascuping hidung
- Bayi mulaipriming ASI8x3 ml/hari
- Tidak adadistensiabdomen danabdomensupel
Kenyamananfisik danPsikospiritual:
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
tidakterdapatretraksidindingdada,motorikaktif,menangiskuat,toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Tidakterdapattanda infeksipada areatusukan,hasillaboratoriummarkerinfeksidalam batasnormal
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1-2 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 53kali/menit, tidak ada retraksidada, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 92-99% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 151kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- Belum dilakukanpenimbangan ulang, BB lahir1.200 gram
3,6 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
3,6 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3,6 Menghangatkan nesting danpopok
3,6 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,0oC
1-2 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
12
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
- SpO2 89%, denyut jantung160 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Bayi dicobakan lepas CPAPMeninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubatorMemposisikan bayi supinasidengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
- Bayi terlihatlebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 10(range 0-19)
Kenyamanansosial:- Ayah belum
beranimenyentuhbayi, namunsudahmemulaiberinteraksidengan bayidenganmengajakberbicara danmenatap matabayi
terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
1-3 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi
- Tidak ada BAB, BAK ada 25ml
4 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: -44 ml/24 jam- Keluaran urin: 3,8
ml/KgBB/jam3,6 Mengganti plester dengan lembut,
memindahkan letak sensorsaturasi
5 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD di tangan kiri
- Aliran cairan lancar3,6 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
4
4
Memantau nilai laboratorium:- Belum ada pemeriksaan
ulang, hasil pemeriksaanterakhir dalam batas normal.
Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan priming ASI 3 mlsecara perlahanKolaborasi:
Total cairan 90 ml/KgBB/hariPG1 3,8 ml/jam (GIR 6, 50Kkal/Kg/hari)IL20 0,5 ml/jamD10+Ca(2) 0,2 ml/jamMemberikan ASI 8x3ml
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
13
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
5
2
(priming)Antibiotik Ampicilin 2x60mgIV (hari ke-2)Gentamisin 6 mg/36 jamNystatin 3x0,5 mlAminofilin 2x3,6 mgIV
3,6 Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
7 Mengajari ayah bayi cues yangdimunculkan bayi dan caraberinteraksi dengan bayi
4 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- Belum ada pemeriksaanulang, nilai terakhir CRP, IT,albumin, dan laboratoriumlainnya dalam batas normal
Tabel 10. Implementasi Keperawatan Tanggal 10 Maret 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
5 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
Kenyamanan Fisik:- KU: sedang- Terjadi penurunan BB
sebesar 11,6%- Pukul 21.00 minum
dapat dinaikkan lagimenjadi 6x3 ml dan6x4 ml
Kenyamanan fisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat lebih
nyaman pada hampirsetiap tindakan (skorPCA: 8 (range 0-19)
Kenyamanan sosial:- Ibu mulai
mengunjungi bayi,tetapi masih sedih danmelihat dari luarjendela saja.
KenyamananLingkungan:- Kebisingan yang
dihasilkan oleh mesindiminimalkan dengancara langsung
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
tidakterdapatretraksidindingdada,motorikaktif,menangiskuat,toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Bayibernapasspontantanpa alatbantu, tidakterdapatdesaturasidan apnea,tidak adaretraksidinding dada
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1-2 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 50kali/menit, tidak ada retraksidada, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 89-98% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 152
kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
Mengukur dan memantaukenaikan berat badan
- BB sekarang 1.060 gram(turun 140 gram atau 11,6%dari BB lahir)
3,6 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
3,6 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3,6 Menghangatkan nesting dan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
14
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
popok mematikan alarmketika berbunyi
dan napascupinghidung
- Jalan napasbersih dantidakdilakukanpengisapanlendir
- Tidakterdapattanda infeksipada areatusukan,hasillaboratoriummarkerinfeksidalam batasnormal
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
Kenyamanansosial:- Ayah sudah
beranimenyentuhbayi danberinteraksidengan bayidenganmengajakberbicaradan menatapmata bayi
3,6 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 36,8-37,1oC
1-2 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, tidak terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMeninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubatorMemposisikan bayi supinasidengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
1-3 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi
- BAB ada meconium, BAKada 20 ml (pukul 09.00 WIB)
4 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: -60,3 ml/24jam- Keluaran urin: 3,9
ml/KgBB/jam3,6 Mengganti plester dengan lembut,
memindahkan letak sensorsaturasi
5 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD (telah diganti ke kakikanan)
- Aliran cairan lancar3,6 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
4 Memantau nilai laboratorium:- Belum ada pemeriksaan
ulang, hasil pemeriksaanterakhir dalam batas normal.
Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI 12x3 ml melaluiOGT.Kolaborasi:
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
15
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
4
5
2
Total cairan 120ml/KgBB/hariPG1 6,5 ml/jam (GIR 6, 50Kkal/Kg/hari)IL20 0,8 ml/jamAntibiotik Ampicilin 2x60mgIV (hari ke-3)Gentamisin 6 mg/36 jamNystatin 3x0,5 mlAminofilin 2x3,6 mgIV
3,6 Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
7 Mengajari ayah bayi cues yangdimunculkan bayi dan caraberinteraksi dengan bayi
4 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- Belum ada pemeriksaanulang, nilai terakhir CRP, IT,albumin, dan laboratoriumlainnya dalam batas normal
Tabel 11. Implementasi Keperawatan Tanggal 11 Maret 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
5 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:- KU: sedang- Terjadi
peningkatanBB sebesar15 gram
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebihnyamanpada hampirsetiaptindakan(skor PCA:8 (range 0-19)
KenyamananLingkungan:- Kebisingan
yang
Kenyamanan Fisik:- Bayi sadar, tidak
terdapat retraksidinding dada, motorikaktif, menangis kuat,toleransi minum baik,abdomen tidakdistensi.
- Bayi bernapas spontantanpa alat bantu, tidakterdapat desaturasi danapnea, tidak adaretraksi dinding dadadan napas cupinghidung
- Tidak terdapat tandainfeksi pada areatusukan, hasillaboratorium markerinfeksi dalam batasnormal
Kenyamanan sosial:- Ibu dan ayah sudah
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1-2 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 50kali/menit, tidak ada retraksidada, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 89-98% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 153
kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
Mengukur dan memantaukenaikan berat badan
- BB sekarang 1.080 gram3,6 Menghangatkan tangan,
termometer, dan stetoskop3,6 Membuka jendela inkubator
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
16
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
dengan perlahan dihasilkanoleh mesinsemaksimalmungkindiminimalkan dengansegeramematikanketikaberbunyi
- Orang yangberada diruang rawattelahdiingatkanuntukmengurangikebisingan.
berani melihat bayinyasecara langsung danmengajaknyaberinteraksi, menatap,mendoakan, danmengelus bayinya. Ibujuga tertarik untuksegera dapatmelakukan PMK
- Orang tua mengajaknenek untukmendo’akan bayinyadari luar jendela.
- Ibu selalumenyediakan ASIuntuk bayinya
Kenyamananlingkungan:- Bayi di manipulasi
setiap 3 jam sesuaidengan prinsip minimalhandling, terdapatpenutup inkubatoruntuk meminimalkanpencahayaan pada bayi
3,6 Menghangatkan nesting danpopok
3,6 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 36,8-37,0oC
1-2 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, tidak terdengarronkhi
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubatorMemposisikan bayi supinasidengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
1-3 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi
- BAB ada meconium, BAKada 20 ml (pukul 09.00 WIB)
3,6 Mengganti plester dengan lembut,memindahkan letak sensorsaturasi
5 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD (telah diganti ke kakikanan)
- Aliran cairan lancar3,6 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
4
4
5
Memantau nilai laboratorium:- Belum ada pemeriksaan
ulang, hasil pemeriksaanterakhir dalam batas normal.
Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI 6x5 ml dan 6x6ml melalui OGT.Kolaborasi:
Total cairan 150ml/KgBB/hariPG2 2,5 ml/jamIL20 0,8 ml/jamAntibiotik
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
17
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
2
Ampicilin 2x60 mgIV (harike-3)Gentamisin 6 mg/36 jamNystatin 3x0,5 mlAminofilin 2x3,6 mgIV
3,6 Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
7 Mengajari ayah bayi cues yangdimunculkan bayi dan caraberinteraksi dengan bayi
4 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- Belum ada pemeriksaanulang, nilai terakhir CRP, IT,albumin, dan laboratoriumlainnya dalam batas normal
5. EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada tanggal 11 Maret 2016
5.1.Kenyamanan Fisik
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, keadaan umum bayi sedang,
berat badan meningkat, tidak ada instabilitas suhu, bayi sudah lepas CPAP
dan dapat bernapas spontan. Bayi terlihat lebih nyaman pada hampir setiap
tindakan (skor PCA: 8 (range 0-19). Maka dapat disimpulkan bahwa
kenyamanan fisik bayi berada pada fase Ease.
5.2.Kenyamanan Psikospiritual
Kenyamanan psikospiritual bayi berada pada fase Trancendence yaitu bayi
telah sering berinteraksi dengan orang tuanya, ditatap, dan disentuh. Bayi
juga dido’akan oleh kedua orang tua dan neneknya.
5.3.Kenyamanan Sosiokultural
Kenyamanan sosiokultural bayi berada pada fase Trancendence yaitu
orang tua datang mengunjungi bayinya lebih sering, berinteraksi, dan
menyentuh bayi. Orang tua juga menyediakan ASI untuk bayinya.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
18
5.4.Kenyamanan Lingkungan
Kenyamanan lingkungan bayi berada pada fase Ease yaitu suhu yang
terkontrol, tidak ada instabilitas suhu, dan pengaturan pencahayaan yang
baik, namun pengaturan kebisingan belum dapat dikontrol dengan sangat
baik. Mengingatkan semua orang yang berada di ruang rawat merupakan
salah satu hal yang dilakukan untuk merubah perilaku. Selain itu segera
mematikan suara alarm ketika berbunyi juga dilakukan untuk mengontrol
kebisingan yang berasal dari mesin.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
19
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 3 BERDASARKAN TEORI
COMFORT KOLCABA
1. PENGKAJIAN
Tanggal lahir : 22 Maret 2016
Tanggal masuk ruang rawat : 30 Maret 2016
Tanggal pengkajian : 30 Maret 2016
Ruang rawat : Seruni
Pengkajian Kenyamanan Fisik- Data umum:
Bayi Ny. SS, usia gestasi 31 minggu, usia kronologis 8 hari. Berat badan
lahir 1579 gram.- Diagnosis medis:
NKB-SMK, RD ec Hyalin Membran Disease (HMD), pierre robin
sequence, post neonatal fits, dan post hiperbilirubinemia.- Data fokus:
Ny. SS mengalami beberapa kali desaturasi dan kembali normal
sendirinya dalam beberapa detik, terdapat banyak lendir di mulut dan
hidung, bayi terpasang OGT. Wajah tidak simetris. Ketika dilakukan
pengisapan lendir, bayi menangis, meregang, dan mengalami desaturasi
serta takikardia dengan skor PCA 16 (range nilai 0-19). Berat badan
sekarang 1.538 gram, berat badan kemarin 1.548 gram (terjadi penurunan
10 gram).- Riwayat kesehatan:
Bayi lahir tidak segera menangis, apgar skor 1/5/6, dilakukan intubasi
dengan ETT no. 3 batas 8,5 dengan mode PC-AC+VG. Wajah tidah
simetris dan ubun-ubun menonjol. Pada hari ke dua dilakukan ekstubasi
dan dipasang NCPAP PEEP 7, dan diturunkan menjadi PEEP 6. Hari ke
tiga lepas CPAP dan dipasang Nasal Canul Low Flow (NCLF) 0,5
liter/menit.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
20
- Riwayat persalinan (sekarang):
Lahir secara SC atas indikasi gawat janin, ketuban pecah 22 hari sebelum
persalinan, oligohidramnion. Ibu diberikan amniofusin untuk
mempertahankan janin.- Riwayat persalinan yang lalu:
Kehamilan sekarang merupakan kehamilan ketiga. Kehamilan pertama
dan kedua dengan persalinan spontan dan berat badan bayi normal.
Kemudian ibu terdeteksi memiliki endometriosis dan molahidatidosa
sehingga ibu juga pernah menjalani kemoterapi. Setelah dua tahun
pascakemoterapi, ibu hamil yang sekarang.- Kolaborasi:
Terapi Oksigen Nasal Canul Low Flow (NCLF) 0,5 liter/menit.
Nutrisi: ASI/SF Prematur 4x22 ml dan 4x24 ml melalui sonde
gravitasi
Cairan: Aminosteril 6% 2,9 ml/jam (total volume cairan 160
ml/Kg/hari
Sibital IV 4 mg/12 jam- Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Kepala & leher :
Warna kulit merah muda, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat kemerahan (rash), tidak terdapat tanda lahir,
turgor kulit elastis, suhu kulit 36,7ºC.
Lingkar kepala 24 cm, ubun-ubun menonjol. Sutura
belum menutup.
Gambaran wajah tidak simetris, tidak terdapat
Cephalhematoma.
Bentuk daun telinga kecil, tidak simetris, dan sedikit
tertarik ke belakang dalam.
Hidung dengan dua cavum nasal, namun bagian kiri
terlihat lebih sempit, tidak terdapat napas cuping
hidung, frekuensi napas 29-59 kali/menit.
Kedua mata simetris, terdapat sekret berwarna putih
kekuningan, sklera tidak ikterik.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
21
Jantung :
Abdomen :
Umbilikus : Kering, tidak ada tanda infeksi, warna kehitaman.
Genital : Perempuan, tidak ada kelainan pada genital
Ekstremitas :
Muskuloskeletal: Tidak ada kelainan pada tulang
Reflek : Reflek masih lemah terutama reflek hisap dan menelan
Tonus : Motorik aktif, menangis kuat.
Skor kenyamanan:
1.4. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual
Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa kepercayaan orang tua adalah
Islam. Bayi terlihat sering rewel dan menangis. Bayi masih jarang mendapat
sentuhan orang tua.
Saat dilakukan berbagai prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan
lendir, bayi meregangkan ekstremitas dan regulasi gerakan tubuh yang
kurang terkontrol yang menunjukkan ketidaknyamanan pada bayi. Bayi
tenang ketika disentuh dengan lembut dan diberi pijatan oleh perawat.
Bentuk dada normal dengan pengembangan paru
simetris.
Down score 1 (<4, gangguan pernapasan ringan), suara
napas sama antara kanan dan kiri, terdapat suara
ronkhi, respirasi spontan dengan bantuan NCLF 0,5
liter/menit.
Waktu pengisian kapiler <3 detik, frekuensi denyut
nadi 128-158 kali/menit, teratur dan kuat
Supel, datar, tidak kembung. Lingkar perut 25 cm.
Ekstremitas bebas, akral hangat, tidak terdapat kelainan
pada ekstremitas
Pengukuran skor ketidaknyamanan menggunakan
Pediatric Comfort Scale dilakukan saat bayi menerima
prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan lendir.
Didapatkan hasil skor ketidaknyamanan pada awal
pengukuran adalah 16 (rentang nilai 0-19)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
22
1.5. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural
Hasil pengkajian menunjukkan bahwa ibu mengatakan anak ini sangat
diharapkan sehingga ibu masih belum dapat menerima kondisi anak dengan
pierre robin sequence. Orang tua belum mendapat penjelasan tentang
penyakit bayi. Bayi sedang dalam pemeriksaan analisa kromosom karena
dicurigai adanya kelainan kromosom. Ibu bertanya tentang waktu hasil uji
kromosom dapat diterima. Ibu terlihat mengunjungi bayi dua hari sekali,
sedangkan ayah jarang terlihat mengunjungi bayi. Ibu berinteraksi dengan
bayi, mengelus, berbicara, dan menatap bayi saat berbicara.
Keluarga menggunakan asuransi kesehatan dari pemerintah. Hal ini
digunakan untuk membantu pembiayaan perawatan bayi. Keluarga jarang
mengungkapkan kekhawatiran mereka tentang biaya pengobatan anak
mereka. Orang tua membutuhkan informasi mengenai penyakit yang
dialami bayi, pentingnya penerimaan dan sikap positif orang tua terhadap
kemajuan kondisi bayinya, dan informasi mengenai komunitas orang tua
dengan anak pierre robin sequence.
1.6. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan
Karena ruang rawat ini merupakan level I dan II, sehingga hanya terdapat
beberapa peralatan pendukung seperti infus pump, monitor, dan oksimetri.
Oleh karena itu kebisingan di ruang ini masih dapat dikontrol. Petugas
kesehatan yang bertugas di ruang rawat bayi juga tidak begitu banyak,
sehingga kebisingan dari suara manusia juga masih dapat terkontrol.
Pencegahan penerangan yang berlebih menggunakan penutup inkubator
yang hanya dibuka jika diperlukan. Ruang perawatan memiliki kursi tunggu
yang dapat digunakan keluarga untuk beristirahat yang terletak di luar ruang
perawatan. Pemeliharaan kebersihan dilakukan secara rutin oleh petugas
kebersihan baik terhadap ruangan maupun peralatan yang digunakan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
23
Tabel 1. Pengelompokkan Masalah Berdasarkan Taksonomi KenyamananKatharine Kolcaba pada Bayi Ny. SS
JenisKenyamanan
Relief Ease Transedence
Fisik - Terdapat lendir pada jalannapas
- Terdapat beberapa kalidesaturasi terutama saatlendir banyak
- Produksi lendir di hidungdan mulut banyak
- Terjadi penurunan BB 10gram dari berat kemarin
- Pada saat dilakukanpenghisapan lendir,terlihat ekstremitasmeregang, saturasioksigen menurun, dandenyut jantung meningkat
- Skor PCA 16 (range 0-19)
KU: sedangNapas spontandengan bantuanNCLF 0,5liter/menitTerdapat retraksidinding dadaringan
Bayi sadar,motorik aktif,menangis kuat,toleransi minumbaik, abdomentidak distensi.Termoregulasibaik.
Psikospiritual Bayi terlihat seperti menolakdan meregangkanekstremitas menunjukkanadanya ketidaknyamanansaat dilakukan tindakanseperti pengisapan lendir.
Bayi masih jarangdiajak berinteraksidengan orang tua.Ibu masih belumdapat menerimakondisi bayinya.
Sosiokultural Ibu mengunjungibayi 1 kali dalam2 hari. Ayah lebihjarang terlihatmengunjungi bayi
Lingkungan Kebisingan dapatsedikit dikontrol.Terkadangterdapatpemeriksaan yangmemanipulasibayi pada waktuistirahat bayi.
Bayi dimanipulasi setiap3 jam sesuaidengan prinsipminimal handling,terdapat penutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaan padabayi
2. MASALAH KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang diangkat pada kasus ini adalah:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Gangguan rasa nyaman
c. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
d. Risiko infeksi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
24
e. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
f. Kecemasan orang tua
3. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan intervensi pada masing-masing diagnosa yaitu:
3.1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. SS menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan
kriteria hasil tidak ditemukan suara napas tambahan, bayi mudah bernapas,
tidak terjadi aspirasi, sputum dapat dikeluarkan, frekuensi napas 30-60
kali/menit.
Tabel 2. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Kaji keefektifan pemberian oksigen, frekuensi,
kedalaman dan upaya pernapasan, adanya nyeri,mukus kental, dan keletihan)
- Auskultasi dada untuk mengetahui penurunan atauketiadaan ventilasi dan adanya suara nafastambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan, pantau saturasioksigen dan status hemodinamik.
- Lakukan pengisapan mulut dan nasofaring denganalat pengisap sesuai kebutuhan (pengisapanorofaring dilakukan selama 3 detik)
- Atur posisi bayi yang memungkinkanpengembangan rongga dada dengan meninggikanbagian kepala tempat tidur 45º
- Ukur tanda vital setiap 3 jam
- Jelaskankepada orangtua tentangperalatanpendukungyangdigunakan
- Jelaskan padakeluargaprosedurpengisapanyangdilakukan
- Bersihkanlubang hidungdari sekresiyangmengerasdengan bahanlembab danlembut.
- Perhatikanrespon bayipada setiaptindakan.
3.2. Gangguan rasa nyaman
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. SS menunjukkan kondisi nyaman dengan kriteria
hasil tidak menangis/meringis, otot rileks/tidak kaget, tanda vital dalam
batas normal, ekspresi rileks
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
25
Tabel 3. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Lakukan setiap tindakandengan sentukan lembut
- Atur suhu lingkungansesuai dengan suhutubuh bayi
- Jelaskan kepada orang tua tentangperalatan pendukung yang digunakan
- Jelaskan pada keluarga prosedurpengisapan yang dilakukan
- Perhatikan responbayi pada setiaptindakan.
3.3. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. SS mendapatkan cairan/nutrisi adekuat dengan
kriteria hasil menunjukkan peningkatan berat badan minimal 20-30
gram/hari, tidak tampak pucat, dapat mentoleransi program pemberian
makan yang dianjurkan (tidak muntah, abdomen supel dan tidak distensi,
residu <20%), serta nilai albumin dan elektrolit dalam batas normal.
Tabel 4. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Pantau nilai albumin dan elektrolit- Kaji adanya intoleransi minum (perut
kembung, residu, muntah)- Pantau kandungan nutrisi dan kalori, timbang
berat badan setiap hari- Kaji kesiapan menyusu- Lakukan perawatan mulut sebelum
pemberian minum- Gunakan OGT jika bayi kelelahan dan refleks
hisap dan menelan belum baik- Sendawakan bayi setelah pemberian minum
jika diperlukanKolaborasi:- Berikan TPN jika belum full feed
- Jelaskan padakeluarga tentangmanfaat nutrisi bagibayi
- Ajarkan ibu caramemerah ASI danpenyimpanan ASI
- Motivasi ibu untukselalu menyediakanASI untuk bayinya
- Motivasi ibu untukmenyusui eksklusifdan dapat menyusuisampai usia 2 tahun
- Ajak bayibicara dantatap mataketikaberinteraksi
- Melakukanpengukuranlinkar perutdengansentuhanyang lembut
3.4. Risiko infeksi
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko infeksi pada by. Ny. SS akan
hilang dengan kriteria hasil: Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
(bayi aktif; suhu 36,5-37,5ºC; kultur darah steril; nilai CRP 0,0-5,0 mg/l;
nilai prokalsitonin <0,1 ng/ml; nilai IT ratio 0,0-0,2; nilai leukosit dalam
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
26
batas normal), higiene personal yang adekuat, mengindikasikan status
gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.
Tabel 5. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyama-nan jiwa
- Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu tubuh, denyutjantung, drainase, sekresi, penampilan urin, suhu kulit,lesi kulit, keletihan, dan malaise)
- Pantau nilai laboratorium (hitung darah lengkap, hitungjenis, albumin, IT ratio, CRP, prokalsitonin, kulturdarah)
- Lindungi bayi dari kontaminasi silang (hindari orangdengan infeksi pernapasan untuk mendekatibayi/menggunakan masker, barang-barang yang tidakbersih, isolasi bayi lain yang infeksi)
- Pastikan perawat mencuci tangan 5 momen, jaga prinsipbersih dan steril pada setiap tindakan.
- Ingatkan setiap orang yang akan memegang danmendekati lingkungan bayi untuk mencuci tangan
- Jaga jarak antar inkubator minimal 1 meter (jikamemungkinkan)
- Beritahuorang tuapentingnyamencucitangan danmenjagakebersihanbagi bayi
- Ajarkan orangtua/pengunjung bayi untukmencucitangan 6langkah
3.5. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan pada by. Ny. SS akan hilang dengan kriteria hasil grafik
fenton dalam batas normal, tidak terjadi perdarahan intraventrikular, bayi
terhindar dari stres, bayi mendapat stimulasi pendengaran dan penglihatan
dari keluarga terutama orang tua.
Tabel 6. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Ukur dan pantau rutin pertumbuhan dan
perkembangan bayi- Timbang berat badan dan bandingkan dengan
nilai normal pada grafik Fenton sesuai usiagestasi
- Berikan asuhan perkembangan pada bayi(pembatasan jam interaksi/manipulasi bayi,mengurangi kebisingan dan pencahayaan,positioning, berikan nesting yang sesuaidengan ukuran bayi)
- Berikan bantalan dan penyangga pada kedua
- Ajarkan orang tuaberinteraksi danmenstimulasi bayidengan intensitassuara yang tidakterlalu tinggi
- Ajarkan dandukung ibumelakukanperawatan metodekanguru jika bayi
- Tatap matabayi ketikaberinteraksi
- Ajak bayiberbicaradanberinteraksiketika bayisiapberinteraksi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
27
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwasisi kepala untuk menghindari posisi kepalahanya pada satu sisi dan mengoptimalkanpertumbuhan dan perkembangan otak
telah stabil
3.6. Kecemasan orang tua
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan kecemasan orang tua by. Ny. SS dapat
teratasi dengan kriteria hasil kedua orang tua menyatakan pemahaman
terhadap penjelasan yang disampaikan tim kesehatan, orang tua
mengatakan dapat menerima kondisi bayinya, orang tua dapat
menyebutkan hal positif yang akan dilakukan untuk perbaikan kondisi
bayi.
Tabel 7. Comfort Care
Intervensistandar
Pendidikan/penyuluhan Intervensikenyamanan jiwa
- Berikan informasi tentang masalah kesehatanyang dialami bayi
- Berikan dukungan kepada keluarga agar keluargalebih optimis dalam merawat bayi
- Rujuk orang tua ke komunitas orang tua dengananak pierre robin sequence agar dapat salingberbagi
- Anjurkan orang tua untuk melakukan hal positifyang dapat mempercepat perbaikan kondisi bayiseperti berdo’a, menyediakan ASI, memberikanstimulus persepsi sensori kepada bayi
- Anjurkan keluarga untuk sering menjengukbayinya dan berinteraksi
- Anjurkan orang tuauntuk berbicaradengan bayi,menatap matanya,dan mendendangkansholawat (sesuaikandengan kepercayaanorang tua)
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tabel 8. Implementasi Keperawatan Tanggal 30 Maret 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:- BB turun 10
gram darikemarin
KenyamananFisik:- KU: sedang- Menggunakan
NCLF 0,5liter/menit
- Jalan napasbersih setelahdilakukanpengisapan
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
motorikaktif,menangiskuat, tidakterdapatdesaturasidan apnea,
2 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 52kali/menit, retraksi dada
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
28
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
ringan, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 88-93% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 156kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
lendir- Saat
dilakukanpengisapanlendir,saturasisedikitmenurun,namunregulasiperilaku bayibaik
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 11(range 0-19)
Kenyamanansosial:- Ibu
memahamipenjelasantentangkondisi anakdan masihmencobauntukmenerimakondisi bayi
KenyamananLingkungan:- Kebisingan
yangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masihdapatterkontrol
tidak adaretraksidindingdada dannapascupinghidung
- Toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Tidakterdapattanda infeksipada areatusukan,hasillaboratoriummarkerinfeksidalam batasnormal
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
3 Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- BB sekarang 1.538 gram danBB lahir 1.579 gram.
- Terjadi penurunan 10 gramdari BB kemarin
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
2,5 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
2,5 Menghangatkan nesting danpopok
1-5 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 36,8oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 83%, denyut jantung162 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubator atau memposisikan bayitelungkup
1,2,5
Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
3 Mengganti dan menimbang popokbayi, BAK dan BAB ada
3 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: +19,4 ml/24jam
- Keluaran urin: 5,5ml/KgBB/jam
2,5 Mengganti plester dengan lembut,memindahkan letak sensorsaturasi
4 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
29
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD di kaki kiri
- Aliran cairan lancar2,5 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
3
1
3
1,5
Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI 4x22 ml dan4x24 ml melalui OGT gravitasiKolaborasi:- Terapi Oksigen Nasal Canul
Low Flow (NCLF) 0,5liter/menit.
- Nutrisi: ASI/SF Prematur 4x22ml dan 4x24 ml melalui sondegravitasi
- Cairan: Aminosteril 6% 2,9ml/jam (total volume cairan 160ml/Kg/hari
- Sibital IV 4 mg/12 jam2,5,6
Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
2,5,6
Memberi support kepada ibuuntuk menyediakan ASI danmendoakan bayi, menjelaskantentang kondisi bayi.
4 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- CRP, IT, albumin, danlaboratorium lainnya dalambatas normal
Tabel 9. Implementasi Keperawatan Tanggal 31 Maret 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:- KU: sedang- Menggunakan
NCLF 0,5liter/menit
- Jalan napas
KenyamananFisik:- BB naik 36
gram darikemarin
- Bayi sadar,motorik
2 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upaya
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
30
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
pernapasan:- Frekuensi napas: 50
kali/menit, retraksi dadaringan, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 88-94% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 157kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
bersih setelahdilakukanpengisapanlendir
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 10(range 0-19)
Kenyamanansosial:- Ibu sudah
mulai dapatmenerimakondisi bayidanmenanyakanhal positif apayang dapatdilakukan
KenyamananLingkungan:- Kebisingan
yangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masihdapatterkontrol
aktif,menangiskuat, tidakterdapatdesaturasidan apnea,tidak adaretraksidindingdada dannapascupinghidung
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasidalamrentangnormal,regulasiperilakubayi baik
- Toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Tidakterdapattanda infeksipada areatusukan,hasillaboratoriummarkerinfeksidalam batasnormal
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntuk
3 Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- BB sekarang 1.574 gram danBB lahir 1.579 gram.
- Terjadi peningkatan 36 gramdari BB kemarin
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
2,5 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
2,5 Menghangatkan nesting danpopok
1-5 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,0oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 88%, denyut jantung160 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubator atau memposisikan bayitelungkup
1,2,5
Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
3 Mengganti dan menimbang popokbayi, BAK dan BAB ada
3 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: +14,4 ml/24jam
- Keluaran urin: 5,2ml/KgBB/jam
2,5 Mengganti plester dengan lembut,memindahkan letak sensorsaturasi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
31
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
4 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD di kaki kiri
- Aliran cairan lancar
meminimalkanpencahayaanpada bayi
2,5 Memasang nesting danmemposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
3
1
3
1,5
Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI 4x26 ml dan4x27 ml melalui OGT gravitasiKolaborasi:- Terapi Oksigen Nasal Canul
Low Flow (NCLF) 0,5liter/menit.
- Nutrisi: ASI/SF Prematur 4x26ml dan 4x27 ml melalui sondegravitasi
- Cairan: Aminosteril 6% 2,9ml/jam
- Sibital IV 4 mg/12 jam2,5,6
Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
2,5,6
Memberi support kepada ibuuntuk menyediakan ASI danmendoakan bayi, menjelaskantentang kondisi bayi.
4 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- CRP, IT, albumin, danlaboratorium lainnya dalambatas normal
Tabel 10. Implementasi Keperawatan Tanggal 01 April 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
4 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:- KU: sedang- Menggunakan
NCLF 0,5
KenyamananFisik:- BB naik 36
gram darikemarin
2 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
32
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 50kali/menit, retraksi dadaringan, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 89-94% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 148kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
liter/menit- Jalan napas
bersih setelahdilakukanpengisapanlendir
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 10(range 0-19)
KenyamananLingkungan:- Kebisingan
yangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masihdapatterkontrol
- Bayi sadar,motorikaktif,menangiskuat, tidakterdapatdesaturasidan apnea,tidak adaretraksidindingdada dannapascupinghidung
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasidalamrentangnormal,regulasiperilakubayi baik
- Toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Tidakterdapattanda infeksipada areatusukan,hasillaboratoriummarkerinfeksidalam batasnormal
Kenyamanansosial:- Ibu
mengatakansenangbahwa tidakterdapatkelainankromosompadaanaknya.
- Ibu juga
3 Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- BB sekarang 1.600 gram danBB lahir 1.579 gram.
- Terjadi peningkatan 26 gramdari BB kemarin
2,5 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
2,5 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
2,5 Menghangatkan nesting danpopok
1-5 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,1oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 89%, denyut jantung160 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubator atau memposisikan bayitelungkup
1,2,5
Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
3 Mengganti dan menimbang popokbayi, BAK dan BAB ada
3 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: +10,2 ml/24jam
- Keluaran urin: 5,1ml/KgBB/jam
2,5 Mengganti plester dengan lembut,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
33
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
memindahkan letak sensorsaturasi
akanmerawatbayinyadengan baikdan optimisdapat sukses
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
4 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD di kaki kiri
- Aliran cairan lancar2,5 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
3
1
3
1,5
Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI 4x28 ml dan4x30 ml melalui OGT gravitasiKolaborasi:- Terapi Oksigen Nasal Canul
Low Flow (NCLF) 0,5liter/menit.
- Nutrisi: ASI/SF Prematur 4x28ml dan 4x30 ml melalui sondegravitasi
- Cairan: Aminosteril 6% 2,9ml/jam
- Sibital IV 4 mg/12 jam2,5,6
Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
2,5,6
Menunjukkan video anak denganketerbatasan namun sukses dalammenghafal Al-qur’an sesuaidengan cita-cita ibu terhadapbayinya.Memberitahukan hasilpemeriksaan kromosom bahwatidak terdapat kelainan kromosompada bayinya
4 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- CRP, IT, albumin, danlaboratorium lainnya dalambatas normal
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
34
5. EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada tanggal 01 April 2016
5.1.Kenyamanan Fisik
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, keadaan umum bayi sedang,
berat badan meningkat, tidak ada instabilitas suhu, dapat bernapas spontan
dengan NCLF. Bayi terlihat lebih nyaman pada saat tindakan pengisapan
lendir (skor PCA: 10 (range 0-19). Maka dapat disimpulkan bahwa
kenyamanan fisik bayi berada pada fase Ease.
5.2.Kenyamanan Psikospiritual
Kenyamanan psikospiritual bayi berada pada fase Trancendence yaitu bayi
telah sering berinteraksi dengan orang tuanya, ditatap, dan disentuh. Bayi
juga mendapat penerimaan yang baik dari orang tua.
5.3.Kenyamanan Sosiokultural
Kenyamanan sosiokultural bayi berada pada fase Trancendence yaitu Ibu
dapat menerima kondisi bayi dan optimis dalam merawat bayi. Ibu juga
menyediakan ASI untuk bayinya.
5.4.Kenyamanan Lingkungan
Kenyamanan lingkungan bayi berada pada fase Ease yaitu suhu yang
terkontrol, tidak ada instabilitas suhu, dan pengaturan pencahayaan yang
baik. Kebisingan masih dapat dikontrol dengan mengingatkan semua
orang yang berada di ruang rawat merupakan salah satu hal yang
dilakukan untuk merubah perilaku. Selain itu segera mematikan suara
alarm ketika berbunyi juga dilakukan untuk mengontrol kebisingan yang
berasal dari peralatan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
35
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 4 BERDASARKAN TEORI
COMFORT KOLCABA
1. PENGKAJIAN
Tanggal lahir : 17 Februari 2016
Tanggal masuk ruang rawat : 18 April 2016
Tanggal pengkajian : 19 April 2016
Ruang rawat : Seruni
Pengkajian Kenyamanan Fisik- Data umum:
Bayi Ny. AD, usia gestasi 30 minggu, usia kronologis 77 hari. Berat
badan lahir 1100 gram, berat badan sekarang 1695 gram.- Diagnosis medis:
NKB-SMK, post RDS e.c Pneumonia, pierre robin sequence, dan
meningitis.- Data fokus:
Bayi AD baru saja dipindahkan ke level IIB karena apnea dan kejang.
Bayi terpasang NCLF 0,5 liter/menit, terlihat sering menangis, terdapat
banyak lendir di hidung dan mulutnya. Bayi terpasang OGT dan tidak
dapat menelan dengan baik. Ketika dilakukan pengisapan lendir, bayi
menangis, meronta, mengalami desaturasi serta takikardia, Skor PCA 17
(range nilai 0-19).- Riwayat kesehatan:
Bayi saat berusia 30 hari dirujuk dari rumah sakit lain untuk mengetahui
penyebab hipersalivasi pada bayi.- Riwayat persalinan (sekarang):
Lahir secara SC atas indikasi ibu Pre Eklampsia Berat (PEB). Bayi lahir
tidak segera menangis, apgar skor 7/8, dipasangkan CPAP selama 6 hari
dan riwayat penggunaan ventilator selama 3 hari.- Riwayat persalinan yang lalu:
Kehamilan sekarang merupakan kehamilan pertama.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
36
- Kolaborasi:
Terapi Oksigen Nasal Canul Low Flow (NCLF) 0,5 liter/menit.
Nutrisi: ASI+HMF (Human Milk Fortifier) 8x37,5 ml melalui sonde
gravitasi
Sibital 2x4 mgIV
Caffein sitrat 16 mg/24 jam
Meronem hari ke-19
Inhalasi 2kali/24 jam- Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Kepala & leher :
Jantung :
Warna kulit merah muda, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat kemerahan (rash), tidak terdapat tanda lahir,
turgor kulit elastis, suhu kulit 36,8ºC.
Lingkar kepala 25 cm, ubun-ubun menonjol. Sutura
belum menutup.
Gambaran wajah tidak simetris, tidak terdapat
Cephalhematoma.
Bentuk daun telinga kecil, tidak simetris, dan sedikit
tertarik ke belakang dalam.
Hidung dengan dua cavum nasal, namun bagian kiri
terlihat lebih sempit, tidak terdapat napas cuping
hidung, frekuensi napas 30-59 kali/menit.
Kedua mata simetris, terdapat sekret berwarna putih
kekuningan, sklera tidak ikterik.
Bentuk dada normal dengan pengembangan paru
simetris.
Down score 1 (<4, gangguan pernapasan ringan), suara
napas sama antara kanan dan kiri, terdapat suara
ronkhi, respirasi spontan dengan bantuan NCLF 0,5
liter/menit.
Waktu pengisian kapiler <3 detik, frekuensi denyut
nadi 128-162 kali/menit, teratur dan kuat
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
37
Abdomen :
Umbilikus : Kering, tidak ada tanda infeksi, warna kehitaman.
Genital : Laki-laki, tidak ada kelainan pada genital
Ekstremitas :
Muskuloskeletal: Tidak ada kelainan pada tulang
Refleks : Refleks hisap baik, namun refleks menelan kurang baik
Tonus : Motorik aktif, menangis kuat.
Skor kenyamanan:
1.7. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual
Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa kepercayaan orang tua adalah
Islam. Bayi terlihat sering rewel dan menangis. Bayi masih jarang mendapat
sentuhan orang tua.
Saat dilakukan berbagai prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan
lendir, bayi meregangkan ekstremitas dan regulasi gerakan tubuh yang
kurang terkontrol yang menunjukkan ketidaknyamanan pada bayi. Bayi
tenang ketika disentuh dengan lembut dan diberi pijatan oleh perawat.
1.8. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural
Hasil pengkajian menunjukkan bahwa ibu sudah kembali bekerja dan
mengunjungi bayi sesekali dan sebentar. Ibu menyediakan ASI yang cukup
untuk bayinya.
Keluarga menggunakan asuransi kesehatan dari perusahaan tempat bekerja.
Hal ini digunakan untuk membantu pembiayaan perawatan bayi. Keluarga
jarang mengungkapkan kekhawatiran mereka tentang biaya pengobatan
Supel, datar, tidak kembung. Lingkar perut 25 cm.
Ekstremitas bebas, akral hangat, tidak terdapat kelainan
pada ekstremitas
Pengukuran skor ketidaknyamanan menggunakan
Pediatric Comfort Scale dilakukan saat bayi menerima
prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan lendir.
Didapatkan hasil skor ketidaknyamanan pada awal
pengukuran adalah 17 (rentang nilai 0-19)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
38
anak mereka. Orang tua membutuhkan informasi mengenai kondisi bayi,
pentingnya kehadiran orang tua terhadap kesembuhan bayi, dan persiapan
perawatan di rumah.
1.9. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan
Karena ruang rawat ini merupakan level I dan II, sehingga hanya terdapat
beberapa peralatan pendukung seperti infus pump, monitor, dan oksimetri.
Oleh karena itu kebisingan di ruang ini masih dapat dikontrol. Petugas
kesehatan yang bertugas di ruang rawat bayi juga tidak begitu banyak,
sehingga kebisingan dari suara manusia juga masih dapat terkontrol.
Pencegahan penerangan yang berlebih menggunakan penutup inkubator
yang hanya dibuka jika diperlukan. Ruang perawatan memiliki kursi tunggu
yang dapat digunakan keluarga untuk beristirahat yang terletak di luar ruang
perawatan. Pemeliharaan kebersihan dilakukan secara rutin oleh petugas
kebersihan baik terhadap ruangan maupun peralatan yang digunakan.
Tabel 1. Pengelompokkan Masalah Berdasarkan Taksonomi KenyamananKatharine Kolcaba pada Bayi Ny. SS
JenisKenyamanan
Relief Ease Transedence
Fisik - Terdapat banyak lendirpada mulut bayi yangdapat menutup jalannapas.
- Terdapat beberapa kalidesaturasi terutama saatlendir banyak, barudipindahkan ke level IIBkarena apnea dan kejang.
- Produksi lendir di mulutbanyak
- Pada saat dilakukanpenghisapan lendir,terlihat ekstremitasmeregang, saturasioksigen menurun, dandenyut jantung meningkat
- Skor PCA 17 (range 0-19)
KU: sedangNapas spontandengan bantuanNCLF 0,5liter/menitTerdapat retraksidinding dadaringan
Bayi sadar,motorik aktif,menangis kuat,toleransi minumbaik, abdomentidak distensi.Termoregulasibaik.
Psikospiritual Bayi terlihat seperti menolakdan meregangkanekstremitas menunjukkanadanya ketidaknyamanansaat dilakukan tindakanseperti pengisapan lendir.
Bayi masih jarangdiajak berinteraksidengan orang tua.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
39
JenisKenyamanan
Relief Ease Transedence
Sosiokultural Ibu jarangmengunjungibayinya karenasudah kembalibekerja
Lingkungan Kebisingan dapatsedikit dikontrol.Terkadangterdapatpemeriksaan yangmemanipulasibayi pada waktuistirahat bayi.
Bayi dimanipulasi setiap3 jam sesuaidengan prinsipminimal handling,terdapat penutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaan padabayi
2. MASALAH KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang diangkat pada kasus ini adalah:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Gangguan menelan
c. Gangguan rasa nyaman
d. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
f. Risiko gangguan pengasuhan orang tua
3. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan intervensi pada masing-masing diagnosa yaitu:
3.1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. AD menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan
kriteria hasil tidak ditemukan suara napas tambahan, bayi mudah bernapas,
tidak terjadi aspirasi, sputum dapat dikeluarkan, frekuensi napas 30-60
kali/menit.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
40
Tabel 2. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Kaji keefektifan pemberian oksigen, frekuensi,
kedalaman dan upaya pernapasan, adanya nyeri,mukus kental, dan keletihan)
- Auskultasi dada untuk mengetahui penurunan atauketiadaan ventilasi dan adanya suara nafastambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan, pantau saturasioksigen dan status hemodinamik.
- Lakukan pengisapan mulut dan nasofaring denganalat pengisap sesuai kebutuhan (pengisapanorofaring dilakukan selama 3 detik)
- Atur posisi bayi yang memungkinkanpengembangan rongga dada dengan meninggikanbagian kepala tempat tidur 45º
- Ukur tanda vital setiap 3 jam
- Jelaskankepada orangtua tentangperalatanpendukungyangdigunakan
- Jelaskan padakeluargaprosedurpengisapanyangdilakukan
- Bersihkanlubang hidungdari sekresiyangmengerasdengan bahanlembab danlembut.
- Perhatikanrespon bayipada setiaptindakan.
3.2. Gangguan menelan
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. AD menunjukkan menunjukkan perbaikan
kemampuan menelan dan asupan nurtrisi terpenuhi dengan kriteria hasil
dapat menelan makanan dengan baik, asupan makanan dapat masuk, berat
badan meningkat.
Tabel 3. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Kaji penyebabketidakmampuan bayi menelan
- Bandingkan kemampuandengan usia koreksi bayi
- Cobakan bayi minum dengancawan
- Jelaskan kepada orang tuatentang penyebab bayi tidakdapat menelan
- Ajarkan orang tua untukmemperhatikan respon bayiketika memberikan makan
- Perhatikan responbayi pada setiaptindakan.
3.3. Gangguan rasa nyaman
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. AD menunjukkan kondisi nyaman dengan
kriteria hasil tidak menangis/meringis, otot rileks/tidak kaget, tanda vital
dalam batas normal, ekspresi rileks
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
41
Tabel 4. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Lakukan setiap tindakandengan sentukan lembut
- Atur suhu lingkungansesuai dengan suhutubuh bayi
- Jelaskan kepada orang tua tentangperalatan pendukung yang digunakan
- Jelaskan pada keluarga prosedurpengisapan yang dilakukan
- Perhatikan responbayi pada setiaptindakan.
3.4. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. AD mendapatkan cairan/nutrisi adekuat dengan
kriteria hasil menunjukkan peningkatan berat badan minimal 20-30
gram/hari, tidak tampak pucat, dapat mentoleransi program pemberian
makan yang dianjurkan (tidak muntah, abdomen supel dan tidak distensi,
residu <20%), serta nilai albumin dan elektrolit dalam batas normal.
Tabel 5. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Pantau nilai albumin dan elektrolit- Kaji adanya intoleransi minum (perut
kembung, residu, muntah)- Pantau kandungan nutrisi dan kalori, timbang
berat badan setiap hari- Kaji kesiapan menyusu- Lakukan perawatan mulut sebelum
pemberian minum- Gunakan OGT jika bayi kelelahan dan refleks
hisap dan menelan belum baik- Sendawakan bayi setelah pemberian minum
jika diperlukanKolaborasi:- Berikan TPN jika belum full feed
- Jelaskan padakeluarga tentangmanfaat nutrisi bagibayi
- Ajarkan ibu caramemerah ASI danpenyimpanan ASI
- Motivasi ibu untukselalu menyediakanASI untuk bayinya
- Motivasi ibu untukmenyusui eksklusifdan dapat menyusuisampai usia 2 tahun
- Ajak bayibicara dantatap mataketikaberinteraksi
- Melakukanpengukuranlinkar perutdengansentuhanyang lembut
3.5. Risiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan pada by. Ny. SS akan hilang dengan kriteria hasil grafik
fenton dalam batas normal, tidak terjadi perdarahan intraventrikular, bayi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
42
terhindar dari stres, bayi mendapat stimulasi pendengaran dan penglihatan
dari keluarga terutama orang tua.
Tabel 6. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Ukur dan pantau rutin pertumbuhan dan
perkembangan bayi- Timbang berat badan dan bandingkan dengan
nilai normal pada grafik Fenton sesuai usiagestasi
- Berikan asuhan perkembangan pada bayi(pembatasan jam interaksi/manipulasi bayi,mengurangi kebisingan dan pencahayaan,positioning, berikan nesting yang sesuaidengan ukuran bayi)
- Berikan bantalan dan penyangga pada keduasisi kepala untuk menghindari posisi kepalahanya pada satu sisi dan mengoptimalkanpertumbuhan dan perkembangan otak
- Ajarkan orang tuaberinteraksi danmenstimulasi bayidengan intensitassuara yang tidakterlalu tinggi
- Ajarkan dandukung ibumelakukanperawatan metodekanguru jika bayitelah stabil
- Tatap matabayi ketikaberinteraksi
- Ajak bayiberbicaradanberinteraksiketika bayisiapberinteraksi
3.6. Risiko gangguan pengasuhan orang tua
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko gangguan pengasuhan orang tua
pada by. Ny. RH akan hilang dengan kriteria hasil kedua orang tua
mengunjungi bayi minimal 1 kali/hari, orang tua berinteraksi dengan bayi;
mengelus/mengusap; mendo’akan, ibu memerah dan selalu menyediakan
ASI untuk bayinya, ayah mendukung pemberian ASI oleh ibu.
Tabel 7. Comfort Care
Intervensistandar
Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Jelaskan kepada orang tua pentingnya kehadirandan stimulasi orang tua kepada bayi
- Demonstrasikan perawatan bayi baru lahir- Bantu orang tua menerjemahkan isyarat bayi- Ajarkan cara menenangkan bayi- Dukung ibu untuk memberikan ASI kepada
bayinya- Ajarkan ibu pentingnya menyediakan ASI untuk
bayi dan cara memerah ASI dan penyimpananyang benar
- Jelaskan pada ayah pentingnya dukungan ayahdalam keberhasilan pemberian ASI
- Anjurkan orang tuauntuk berbicaradengan bayi,menatap matanya,dan mendendangkansholawat (sesuaikandengan kepercayaanorang tua)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
43
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tabel 8. Implementasi Keperawatan Tanggal 19 April 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:- KU: sedang- Menggunakan
NCLF 0,5liter/menit
- Jalan napasbersih setelahdilakukanpengisapanlendir
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasisedikitmenurun,namunregulasiperilaku bayibaik
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 11(range 0-19)
Kenyamanansosial:- Ibu
memahamipenjelasantentangkondisi danmengatakaningin kembalicuti bekerjaagar dapatfokusmerawat bayi
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
motorikaktif,menangiskuat, tidakterdapatdesaturasidan apnea,tidak adaretraksidindingdada dannapascupinghidung
- Toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 50kali/menit, retraksi dadaringan, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 88-91% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 154kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
4 Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- BB sekarang 1.695 gram danBB lahir 1.100 gram.
3,5 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
3,5 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3,5 Menghangatkan nesting danpopok
3 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 36,9oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 84%, denyut jantung163 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubator atau memposisikan bayitelungkup
1,5 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popok
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
44
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
bayi, BAK dan BAB ada KenyamananLingkungan:- Kebisingan
yangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masihdapatterkontrol
4 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: -10,4 ml/24jam
- Keluaran urin: 5,0ml/KgBB/jam
3,5 Mengganti plester dengan lembut,memindahkan letak sensorsaturasiMenilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD di kaki kanan
- Aliran cairan lancar3,5 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
4 Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI+HMF8x37,5ml, dicobakanmenggunakan cawan, namun bayitidak mampu, dilanjutkan denganOGT. Bayi kesulitan menelankarena ada kelainan struktur lidahdan palatumKolaborasi:- Terapi Oksigen Nasal Canul
Low Flow (NCLF) 0,5liter/menit.
- Nutrisi: ASI+HMF (HumanMilk Fortifier) 8x37,5 mlmelalui sonde gravitasi
- Sibital 2x4 mgIV- Caffein sitrat 16 mg/24 jam- Meronem hari ke-19- Inhalasi 2kali/24 jam
3,5,6
Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
3,5,6
Memberi support kepada ibuuntuk menyediakan ASI danmendoakan bayi, menjelaskantentang kondisi bayi.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
45
Tabel 9. Implementasi Keperawatan Tanggal 20 April 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:- KU: sedang- NCLF dicoba
turunkanmenjadi 0,2liter/menit
- Jalan napasbersih setelahdilakukanpengisapanlendir
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasisedikitmenurun,namunregulasiperilaku bayibaik
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 10(range 0-19)
Kenyamanansosial:- Ibu
memahamipenjelasantentangkondisi danmengatakaningin kembalicuti bekerjaagar dapatfokusmerawat bayi
KenyamananLingkungan:
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
motorikaktif,menangiskuat, tidakterdapatdesaturasidan apnea,tidak adaretraksidindingdada dannapascupinghidung
- Toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 48kali/menit, tidak ada retraksidada, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 88-92% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 155kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
4 Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- BB sekarang 1.715 gram danBB lahir 1.100 gram.
- Terjadi peningkatan BB 20gram dari kemarin
3,5 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
3,5 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3,5 Menghangatkan nesting danpopok
3 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,0oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 88%, denyut jantung160 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubator atau memposisikan bayitelungkup
1,5 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi, BAK dan BAB ada
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
46
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
4 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: -9,3 ml/24 jam- Keluaran urin: 5,1
ml/KgBB/jam
- Kebisinganyangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masihdapatterkontrol
3,5 Mengganti plester dengan lembut,memindahkan letak sensorsaturasiMenilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD di kaki kanan
- Aliran cairan lancar3,5 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
4 Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI+HMF8x37,5ml, dicobakanmenggunakan cawan, namun bayitidak mampu, dilanjutkan denganOGT. Bayi kesulitan menelankarena ada kelainan struktur lidahdan palatumKolaborasi:- Terapi Oksigen Nasal Canul
Low Flow (NCLF) 0,5liter/menit.
- Nutrisi: ASI+HMF (HumanMilk Fortifier) 8x39 ml melaluisonde gravitasi
- Sibital 2x4 mgIV- Caffein sitrat 16 mg/24 jam- Meronem hari ke-20- Inhalasi 2kali/24 jam
3,5,6
Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
3,5,6
Memberi support kepada ibuuntuk menyediakan ASI danmendoakan bayi, menjelaskantentang kondisi bayi.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
47
Tabel 10. Implementasi Keperawatan Tanggal 21 April 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:- KU: sedang- BB meningkat- NCLF dicoba
lepas- Jalan napas
bersih setelahdilakukanpengisapanlendir
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasisedikitmenurun,namunregulasiperilaku bayibaik
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 10(range 0-19)
Kenyamanansosial:- Ibu
memahamipenjelasantentangkondisi danmengatakaningin kembalicuti bekerjaagar dapatfokusmerawat bayi
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
motorikaktif,menangiskuat, tidakterdapatdesaturasidan apnea,tidak adaretraksidindingdada dannapascupinghidung
- Toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Frekuensi napas: 50kali/menit, tidak ada retraksidada, dan tidak ada napascuping hidung
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 88-93% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 153kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
4 Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- BB sekarang 1.730 gram danBB lahir 1.100 gram.
- Terjadi peningkatan BB 15gram dari kemarin
3,5 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
3,5 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3,5 Menghangatkan nesting danpopok
3 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,0oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 88%, denyut jantung161 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubator atau memposisikan bayitelungkup
1,5 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi, BAK dan BAB ada
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
48
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
4 Menghitung balans cairan dankeluaran urin
- Balans cairan: -10,3 ml/24jam
- Keluaran urin: 5,2ml/KgBB/jam
KenyamananLingkungan:- Kebisingan
yangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masihdapatterkontrol
3,5 Mengganti plester dengan lembut,memindahkan letak sensorsaturasiMenilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganIVFD perifer
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaIVFD di kaki kanan
- Aliran cairan lancar3,5 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlineposition
4 Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Tidak ada kenaikan lingkarperut, tidak ada muntah,abdomen supel
Memberikan ASI+HMF8x37,5ml, dicobakanmenggunakan cawan, namun bayitidak mampu, dilanjutkan denganOGT. Bayi kesulitan menelankarena ada kelainan struktur lidahdan palatumKolaborasi:- Coba lepas terapi Oksigen
NCLF- Nutrisi: ASI+HMF (Human
Milk Fortifier) 8x42 ml melaluisonde gravitasi
- Sibital 2x4 mgIV- Caffein sitrat 16 mg/24 jam- Meronem hari ke-21 (hari
terakhir)- Inhalasi 2kali/24 jam
3,5,6
Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
3,5,6
Memberi support kepada ibuuntuk menyediakan ASI danmendoakan bayi, menjelaskantentang kondisi bayi.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
49
5. EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada tanggal 21 April 2016
5.1.Kenyamanan Fisik
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, keadaan umum bayi sedang,
berat badan meningkat, tidak ada instabilitas suhu, dapat bernapas tanpa
alat bantu. Bayi terlihat lebih nyaman pada saat tindakan pengisapan lendir
(skor PCA: 10 (range 0-19). Maka dapat disimpulkan bahwa kenyamanan
fisik bayi berada pada fase Ease.
5.2.Kenyamanan Psikospiritual
Kenyamanan psikospiritual bayi berada pada fase Trancendence yaitu bayi
telah sering berinteraksi dengan orang tuanya, ditatap, dan disentuh. Bayi
juga mendapat penerimaan yang baik dari orang tua.
5.3.Kenyamanan Sosiokultural
Kenyamanan sosiokultural bayi berada pada fase Trancendence yaitu ibu
mengunjungi bayinya sekali dalam sehari dan berencana untuk cuti bekerja
kembali dan fokus merawat bayi.
5.4.Kenyamanan Lingkungan
Kenyamanan lingkungan bayi berada pada fase Ease yaitu suhu yang
terkontrol, tidak ada instabilitas suhu, dan pengaturan pencahayaan yang
baik. Kebisingan masih dapat dikontrol dengan mengingatkan semua
orang yang berada di ruang rawat merupakan salah satu hal yang
dilakukan untuk merubah perilaku. Selain itu segera mematikan suara
alarm ketika berbunyi juga dilakukan untuk mengontrol kebisingan yang
berasal dari peralatan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
50
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 5 BERDASARKAN TEORI
COMFORT KOLCABA
1. PENGKAJIAN
Tanggal lahir : 15 Februari 2016
Tanggal masuk ruang rawat : 15 Februari 2016
Tanggal pengkajian : 29 Februari 2016
Ruang rawat : NICU
1.1. Pengkajian Kenyamanan Fisik- Data umum:
Bayi Ny. MG, usia gestasi 38 minggu, usia kronologis 14 hari. Berat
badan lahir 2600 gram.- Diagnosis medis:
NCB-SMK, Omfalokel, RD e.c pneumonia e.c Acinetobacter Baumanii
dan Enterobacter Ciloacae, hipereaktivitas bronkus, PJB (heart rotated
dan PFO)- Data fokus:
Bayi Ny. MG terdapat beberapa kali desaturasi karena lendir yang
banyak dan kental pada selang ETT bayi Ny. MG. Saat dilakukan
pengisapan lendir, wajah bayi meringis, ekstremitas meronta, desaturasi
dan takikardia, skor PCA 18 (range nilai 0-19). Bayi sedang dilakukan
pemeriksaan septic screening ulang dan pemeriksaan kadar albumin.- Riwayat persalinan sekarang dan kesehatan:
Lahir secara SC atas indikasi tersangka hernia diafragmatika dan
omfalokel. Bayi lahir langsung menangis, langsung diintubasi dan
pemasangan HFO dengan frekuensi 11, MAP 9, amplitudo 27.
Pemberian antibiotik lini I diberikan.- Riwayat persalinan yang lalu:
Kehamilan sekarang merupakan kehamilan pertama.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
51
- Terapi medis:
Oksigen dengan ventilator mekanik mode PC-AC, tekanan inspirasi
24, PEEP 5, waktu inspirasi 0,45, rate 45
Antibiotik piptazobactam 3x190 gram (10), Amikasin 3x19 gram
Farmadol 3x35 gram dan Framadol 3x5 gram (bergantian)- Cairan:
Total cairan 150ml/KgBB/hari
PG2 (3 gram): 11,0 ml/jam (D 12,5%)
IL20 (2,5 gram): 1,5 ml/jam
D10+Ca (2 gram): 2,1 ml/jam
GIR 10,5 (100,2 Kkal/KgBB/hari)
ASI 8x1 ml melalui OGT- Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Kepala & leher :
Warna kulit merah muda, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat kemerahan (rash), tidak terdapat tanda lahir,
turgor kulit elastis, suhu kulit 36,9ºC.
Lingkar kepala dalam nilai normal dengan frontanel
anterior lunak. Sutura belum menutup, letak sutura
sagitalis normal dan tidak tumpang tindih.
Gambaran wajah simetris, tidak terdapat Caput
Succedaneum dan Cephalhematoma.
Bentuk daun telinga normal dengan letak simetris kanan
dan kiri.
Hidung dengan dua cavum nasal simetris, tidak terdapat
napas cuping hidung, bernapas dengan bantuan
ventilator.
Kedua mata simetris, terdapat sedikit keluaran sekret
berwarna jernih kekuningan, sklera tidak ikterik.
Bentuk dada normal dengan pengembangan paru
simetris.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
52
Jantung :
Abdomen :
Genital : Perempuan, tidak ada kelainan pada genital
Ekstremitas :
Muskuloskeletal: Tidak ada kelainan pada tulang
Refleks : Refleks baik
Tonus : Motorik aktif, menangis kuat.
Skor kenyamanan:
1.2. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual
Pengkajian psikospiritual yang dikaji meliputi sentuhan terapeutik, pijatan,
bertemu dengan orang yang spesial bagi bayi, kepercayaan orang tua,
sumber kekuatan, dan kebutuhan akan do’a oleh orang tua, perawat atau
orang lain. Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa kepercayaan orang tua
adalah Islam. Bayi sering ditemani oleh kedua orang tua, diajak berbicara,
disentuh, dan dido’akan.
Saat dilakukan berbagai prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan
lendir, bayi meregangkan ekstremitas dan regulasi gerakan tubuh yang
kurang terkontrol yang menunjukkan ketidaknyamanan pada bayi. Bayi
tenang ketika disentuh dengan lembut dan diberi pijatan oleh perawat.
1.3. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural
Pengkajian sosiokultural yang dikaji yaitu kunjungan keluarga, ekonomi
keluarga, kebutuhan informasi, perencanaan pulang, dan keberlanjutan
Waktu pengisian kapiler <3 detik, frekuensi denyut
nadi 145-156 kali/menit, teratur dan kuat, terdapat PFO
Terdapat Omfalokel dengan tinggi sekitar 8 cm
Ekstremitas bebas, akral hangat, tidak terdapat kelainan
pada ekstremitas
Pengukuran skor ketidaknyamanan menggunakan
Pediatric Comfort Scale dilakukan saat bayi menerima
prosedur yang menyakitkan seperti pengisapan lendir.
Didapatkan hasil skor ketidaknyamanan pada awal
pengukuran adalah 18 (rentang nilai 0-19)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
53
perawatan di rumah. Kedua orang tua selalu berada di rumah sakit dan
sering masuk untuk melihat dan berinteraksi dengan bayi.
Keluarga memiliki asuransi kesehatan dari pemerintah. Hal ini digunakan
untuk membantu pembiayaan perawatan bayi. Dengan adanya asuransi ini,
keluarga tidak pernah mengungkapkan kekhawatiran mereka tentang biaya
pengobatan anak mereka. Orang tua membutuhkan informasi mengenai
kondisi bayi, informasi dan rujukan keluarga dengan masalah yang sama
pada bayi mereka agar dapat saling berbagi.
1.4. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan
Pengkajian kenyamanan lingkungan mencakup kebisingan, penerangan,
tempat untuk istirahat keluarga, dan kebersihan. Berdasarkan pengukuran
tingkat kebisingan ruangan, ruang NICU memiliki tingkat kebisingan lebih
dari 60 dB dengan sumber suara berasal dari alat kesehatan maupun suara
orang yang berada di ruang tersebut. Pencegahan penerangan yang berlebih
menggunakan penutup inkubator yang hanya dibuka jika diperlukan. Ruang
perawatan memiliki kursi tunggu yang dapat digunakan keluarga untuk
beristirahat yang terletak di luar ruang perawatan. Pemeliharaan kebersihan
dilakukan secara rutin oleh petugas kebersihan baik terhadap ruangan
maupun peralatan yang digunakan.
Tabel 1. Pengelompokkan Masalah Berdasarkan Taksonomi KenyamananKatharine Kolcaba pada Bayi Ny. MG
JenisKenyamanan
Relief Ease Transedence
Fisik - Menggunakan ventilatordengan mode PC-AC
- Terdapat lendir pada jalannapas
- Terdapat beberapa kalidesaturasi jika terdapatbanyak lendir
- Pada saat dilakukanpenghisapan lendir,terlihat ekstremitasmeregang, saturasioksigen menurun, dandenyut jantung meningkat
- Skor PCA 18 (range 0-19)
KU: sedangBayidirencanakanpriming ASI 8x3ml (10ml/Kg/hari)
Bayi sadar, tidakterdapat retraksidinding dada,motorik aktif,menangis kuat,toleransi minumbaik, abdomentidak distensi.Termoregulasibaik.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
54
JenisKenyamanan
Relief Ease Transedence
Psikospiritual Bayi terlihat seperti menolakdan meregangkanekstremitas menunjukkanadanya ketidaknyamanansaat dilakukan tindakanseperti pengisapan lendir
Bayi terlihatsering dido’akandan diajakberbicara olehkedua orang tuaterutama ibu.
Sosiokultural Kedua selaluberada di rumahsakit untukberinteraksidengan bayi danmemantau kondisibayi. Ibu jugasering bertanyakondisi bayi danterlihat cemas
Lingkungan Terdapat kebisingan yangdihasilkan oleh mesin danorang-orang yang berada diruang perawatan bayi masih.
Terkadang jugaterdapatpemeriksaan yangmemanipulasibayi pada waktuistirahat bayi.
Bayi dimanipulasi setiap3 jam sesuaidengan prinsipminimal handling,terdapat penutupinkubator untukmeminimalkanpencahayaan padabayi
2. MASALAH KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang diangkat pada kasus ini adalah:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Risiko infeksi
c. Gangguan rasa nyaman
d. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Kecemasan orang tua
3. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan intervensi pada masing-masing diagnosa yaitu:
3.1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. MG menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan
kriteria hasil tidak ditemukan suara napas tambahan, bayi mudah bernapas,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
55
tidak terjadi aspirasi, sputum dapat dikeluarkan, frekuensi napas 30-60
kali/menit.
Tabel 2. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Kaji keefektifan pemberian oksigen, frekuensi,
kedalaman dan upaya pernapasan, adanya nyeri,mukus kental, dan keletihan)
- Auskultasi dada untuk mengetahui penurunan atauketiadaan ventilasi dan adanya suara nafastambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan, pantau saturasioksigen dan status hemodinamik.
- Lakukan pengisapan mulut dan nasofaring denganalat pengisap sesuai kebutuhan (pengisapanorofaring dilakukan selama 3 detik)
- Atur posisi bayi yang memungkinkanpengembangan rongga dada dengan meninggikanbagian kepala tempat tidur 45º
- Ukur tanda vital setiap 3 jam
- Jelaskankepada orangtua tentangperalatanpendukungyangdigunakan
- Jelaskan padakeluargaprosedurpengisapanyangdilakukan
- Bersihkanlubang hidungdari sekresiyangmengerasdengan bahanlembab danlembut.
- Perhatikanrespon bayipada setiaptindakan.
3.2. Risiko infeksi
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan faktor risiko infeksi pada by. Ny. MG akan
hilang dengan kriteria hasil: Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
(bayi aktif; suhu 36,5-37,5ºC; kultur darah steril; nilai CRP 0,0-5,0 mg/l;
nilai prokalsitonin <0,1 ng/ml; nilai IT ratio 0,0-0,2; nilai leukosit dalam
batas normal), higiene personal yang adekuat, mengindikasikan status
gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.
Tabel 3. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyama-nan jiwa
- Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu tubuh, denyutjantung, drainase, sekresi, penampilan urin, suhu kulit,lesi kulit, keletihan, dan malaise)
- Pantau nilai laboratorium (hitung darah lengkap, hitungjenis, albumin, IT ratio, CRP, prokalsitonin, kulturdarah)
- Jaga agar balutan omfalokel tetap kering dan pantauadanya perdarahan. Ganti balutan sesuai indikasi
- Lindungi bayi dari kontaminasi silang (hindari orangdengan infeksi pernapasan untuk mendekati
- Beritahuorang tuapentingnyamencucitangan danmenjagakebersihanbagi bayi
- Ajarkan orangtua/pengunjun
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
56
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyama-nan jiwa
bayi/menggunakan masker, barang-barang yang tidakbersih, isolasi bayi lain yang infeksi)
- Pastikan perawat mencuci tangan 5 momen, jaga prinsipbersih dan steril pada setiap tindakan.
- Ingatkan setiap orang yang akan memegang danmendekati lingkungan bayi untuk mencuci tangan
- Jaga jarak antar inkubator minimal 1 meter (jikamemungkinkan)
g bayi untukmencucitangan 6langkah
3.3. Gangguan rasa nyaman
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. MG menunjukkan kondisi nyaman dengan
kriteria hasil tidak menangis/meringis, otot rileks/tidak kaget, tanda vital
dalam batas normal, ekspresi rileks
Tabel 4. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan jiwa
- Lakukan setiap tindakandengan sentukan lembut
- Atur suhu lingkungansesuai dengan suhutubuh bayi
- Jelaskan kepada orang tua tentangperalatan pendukung yang digunakan
- Jelaskan pada keluarga prosedurpengisapan yang dilakukan
- Perhatikan responbayi pada setiaptindakan.
3.4. Ketidakseimbangan cairan/nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 3x24 jam by. Ny. MG mendapatkan cairan/nutrisi adekuat dengan
kriteria hasil menunjukkan peningkatan berat badan minimal 20-30
gram/hari, tidak tampak pucat, dapat mentoleransi program pemberian
makan yang dianjurkan (tidak muntah, abdomen supel dan tidak distensi,
residu <20%), serta nilai albumin dan elektrolit dalam batas normal.
Tabel 5. Comfort Care
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Pantau nilai albumin dan elektrolit- Kaji adanya intoleransi minum (perut
kembung, residu, muntah)- Pantau kandungan nutrisi dan kalori, timbang
berat badan setiap hari
- Jelaskan padakeluarga tentangmanfaat nutrisi bagibayi
- Ajarkan ibu cara
- Ajak bayibicara dantatap mataketikaberinteraksi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
57
Intervensi standar Pendidikan/penyuluhan
Intervensikenyamanan
jiwa- Kaji kesiapan menyusu- Lakukan perawatan mulut sebelum
pemberian minum- Gunakan OGT jika bayi kelelahan dan refleks
hisap dan menelan belum baik- Sendawakan bayi setelah pemberian minum
jika diperlukanKolaborasi:- Berikan TPN jika belum full feed
memerah ASI danpenyimpanan ASI
- Motivasi ibu untukselalu menyediakanASI untuk bayinya
- Motivasi ibu untukmenyusui eksklusifdan dapat menyusuisampai usia 2 tahun
- Melakukanpengukuranlinkar perutdengansentuhanyang lembut
3.7. Kecemasan orang tua
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah 2x24 jam diharapkan kecemasan orang tua by. Ny. MG dapat
teratasi dengan kriteria hasil kedua orang tua menyatakan pemahaman
terhadap penjelasan yang disampaikan tim kesehatan, orang tua
mengatakan dapat menerima kondisi bayinya, orang tua dapat
menyebutkan hal positif yang akan dilakukan untuk perbaikan kondisi
bayi.
Tabel 6. Comfort Care
Intervensistandar
Pendidikan/penyuluhan Intervensikenyamanan jiwa
- Berikan informasi tentang masalah kesehatanyang dialami bayi
- Berikan dukungan kepada keluarga agar keluargalebih optimis dalam merawat bayi
- Rujuk orang tua ke komunitas orang tua dengananak pierre robin sequence agar dapat salingberbagi
- Anjurkan orang tua untuk melakukan hal positifyang dapat mempercepat perbaikan kondisi bayiseperti berdo’a, menyediakan ASI, memberikanstimulus persepsi sensori kepada bayi
- Anjurkan keluarga untuk sering menjengukbayinya dan berinteraksi
- Anjurkan orang tuauntuk berbicaradengan bayi,menatap matanya,dan mendendangkansholawat (sesuaikandengan kepercayaanorang tua)
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tabel 7. Implementasi Keperawatan Tanggal 29 Februari 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
2 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:KU: lemahTerpasang
KenyamananFisik:- Jalan napas
bersih setelah
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
tidak3 Menyiapkan semua peralatan
secara lengkap sebelum
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
58
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
memanipulasi bayi ventilatordengan modePC-AC
KenyamananLingkungan:- Terdapat
kebisinganyangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masih.
dilakukanpengisapanlendir
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasisedikitmenurunnamun masihdalam nilainormal.
- Bayi mulaipriming ASI8x1 ml/hari
- Tidak adadistensiabdomen danabdomensupel
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 15(range 0-19)
terdapatretraksidindingdada,motorikaktif,toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Tidakterdapattanda infeksipada areatusukan dandaerahbalutan
Kenyamanansosial:Kedua orangtua selalumenemanibayi di rumahsakit danmengajak bayiberinteraksi
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Bayi masih menggunakanventilator dengan mode PC-AC dengan rate 45kali/menit
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 88-94% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 151kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
4 Mengukur dan memantaukenaikan berat badan (BB)
- BB sekarang 2.940 gram, BBlahir 2.600 gram
3 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
3 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3 Menghangatkan nesting danpopok
3 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,0oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 80%, denyut jantung162 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubatorMemposisikan bayi supinasidengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
2-3 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi
- BAB dan BAK ada4 Menghitung balans cairan dan
keluaran urin- Balans cairan: +92 ml/24 jam- Keluaran urin: 2,3
ml/KgBB/jam2,3 Mengganti plester dengan lembut,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
59
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
memindahkan letak sensorsaturasi
2 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganPICC
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaPICC di lengan kanan
- Aliran cairan lancar- Menilai tanda-tanda infeksi
pada balutan omfalokel- Menjaga balutan agar tidak
terbuka3 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlinepositionMenyangga Omfalokel dengankain agar tetap tegak lurus
4 Memantau nilai laboratoriumalbumin
- Belum ada hasil pemeriksaanMemeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Lingkar perut sulit diukurkarena ada omfalokel, tidakada muntah
Memberikan priming ASI 1 mlsecara perlahanKolaborasi:- Oksigen dengan ventilator
mekanik mode PC-AC, tekananinspirasi 24, PEEP 5, waktuinspirasi 0,45, rate 45
- Antibiotik piptazobactam3x190 gram (10), Amikasin3x19 gram
- Farmadol 3x35 gram danFramadol 3x5 gram(bergantian)
- Cairan:oTotal cairan
150ml/KgBB/harioPG2 (3 gram): 11,0 ml/jam (D
12,5%)o IL20 (2,5 gram): 1,5 ml/jamoD10+Ca (2 gram): 2,1 ml/jamoGIR 10,5 (100,2
Kkal/KgBB/hari)oASI 8x1 ml melalui OGT
3,5 Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
3,5 Mengajari ayah bayi cues yang
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
60
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
dimunculkan bayi dan caraberinteraksi dengan bayi
2 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- Sedang dalam pemeriksaanulang CRP, IT, albumin
Tabel 8. Implementasi Keperawatan Tanggal 01 Maret 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
2 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:KU: lemahTerpasangventilatordengan modePC-ACPerburukanmarker infeksi
KenyamananLingkungan:- Terdapat
kebisinganyangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masih.
KenyamananFisik:- Balutan
omfalokelbersih
- Jalan napasbersih setelahdilakukanpengisapanlendir
- Saatdilakukanpengisapanlendir,saturasisedikit
- ASI 4x1ml/hari (oralcare)
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 14(range 0-19)
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
tidakterdapatretraksidindingdada,motorikaktif,toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Tidakterdapattanda infeksipada areatusukan dandaerahbalutan
Kenyamanansosial:Kedua orangtua selalumenemanibayi di rumahsakit danmengajak bayiberinteraksi
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidengan
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Bayi masih menggunakanventilator dengan mode PC-AC dengan rate 45kali/menit
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 88-94% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 143kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
3 Menghangatkan tangan,termometer, dan stetoskop
3 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3 Menghangatkan nesting danpopok
3 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,1oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 86%, denyut jantung162 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi pada
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
61
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
inkubatorMemposisikan bayi supinasidengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
prinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
2-3 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi
- BAB dan BAK ada4 Menghitung balans cairan dan
keluaran urin- Balans cairan: +38,76 ml/24
jam- Keluaran urin: 3,4
ml/KgBB/jam2,3 Mengganti plester dengan lembut,
memindahkan letak sensorsaturasi
2 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganPICC
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaPICC di lengan kanan
- Aliran cairan lancar- Menilai tanda-tanda infeksi
pada balutan omfalokel- Menjaga balutan agar tidak
terbuka3 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midlinepositionMenyangga Omfalokel dengankain agar tetap tegak lurus
4 Memantau nilai laboratoriumalbumin
- Albumin: 3,64, Hb: 14,8gr/dl, trombosit 132.000(turun)
Memeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Lingkar perut sulit diukurkarena ada omfalokel, tidakada muntah
- Produksi OGT keruhkecoklatan, sehingga asupanmenjadi oral care 4x1ml
Kolaborasi:- Oksigen dengan ventilator
mekanik mode PC-AC, tekananinspirasi 24, PEEP 5, waktuinspirasi 0,45, rate 45
- Antibiotik piptazobactam
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
62
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
3x190 gram (10), Amikasin3x19 gram
- Farmadol 3x35 gram danFramadol 3x5 gram(bergantian)
- Cairan:oTotal cairan
150ml/KgBB/harioPG2 (3 gram): 11,0 ml/jam (D
12,5%)o IL20 (2,5 gram): 1,5 ml/jamoD10+Ca (2 gram): 2,1 ml/jamoGIR 10,5 (100,2
Kkal/KgBB/hari)oASI 4x1 ml oral care
3,5 Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
3,5 Mengajari ayah bayi cues yangdimunculkan bayi dan caraberinteraksi dengan bayi
2 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- IT: 22,8- CRP: 0,05- Albumin 3,64- Perburukan marker infeksi,
anti biotik menjadi lini III(meropenem 3x120mg)
Tabel 9. Implementasi Keperawatan Tanggal 02 Maret 2016
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
2 Mencuci tangan 5 langkah denganair mengalir
KenyamananFisik:KU: lemahTerpasangventilatordengan modePC-AC
KenyamananFisik:- Balutan
omfalokelbersih
- Jalan napasbersih setelahdilakukanpengisapanlendir, namunmenumpukkembalidalam waktusingkat
- Saatdilakukanpengisapanlendir,
KenyamananFisik:- Bayi sadar,
tidakterdapatretraksidindingdada,motorikaktif,toleransiminum baik,abdomentidakdistensi.
- Tidakterdapat
3 Menyiapkan semua peralatansecara lengkap sebelummemanipulasi bayi
1 Menghitung frekuensi napas,kedalaman, dan upayapernapasan:
- Bayi masih menggunakanventilator dengan mode PC-AC dengan rate 45kali/menit
Mengukur tanda vital- Saturasi oksigen 89-94% pada
kondisi tenang- Denyut jantung 145kali/menit- Pengisian kapiler <3 detik- Akral hangat
3 Menghangatkan tangan,
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
63
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
termometer, dan stetoskop saturasisedikit
- ASI 4x1ml/hari (oralcare)
Kenyamananfisik danPsikospiritual:- Bayi terlihat
lebih nyamansaatpengisapanlendirdilakukandengan teknikfour-handedsuction (skorPCA: 13(range 0-19)
KenyamananLingkungan:- Terdapat
kebisinganyangdihasilkanoleh mesindan orang-orang yangberada diruangperawatanbayi masih,namun telahdiupayakanuntukdikontrol
tanda infeksipada areatusukan dandaerahbalutan
Kenyamanansosial:Kedua orangtua selalumenemanibayi di rumahsakit danmengajak bayiberinteraksi
Kenyamananlingkungan:- Bayi di
manipulasisetiap 3 jamsesuaidenganprinsipminimalhandling,terdapatpenutupinkubatoruntukmeminimalkanpencahayaanpada bayi
3 Membuka jendela inkubatordengan perlahan
3 Menghangatkan nesting danpopok
3 Mengukur suhu tubuh bayi:- Suhu 37,2oC
1 Mengauskultasi suara napas:- Suara napas simetris pada
kedua paru, sedikit terdengarronkhi
Membersihkan hidung dengankasa lembabMelakukan pengisapan lendirdengan teknik 4 tanganMemantau respon bayi ketikapengisapan lendir:
- SpO2 88%, denyut jantung160 kali/menit, bayi tidakmengangis dan tidak meronta
Meninggikan posisi kepala bayi45o dengan mengatur posisipenyangga tempat tidur bayi padainkubatorMemposisikan bayi supinasidengan leher sedikit ekstensi danleher tidak tertekuk
2-3 Membersihkan mulut bayi dengankasa lembab dan hangat
4 Mengganti dan menimbang popokbayi
- BAB dan BAK ada4 Menghitung balans cairan dan
keluaran urin- Balans cairan: +38,76 ml/24
jam- Keluaran urin: 3,2
ml/KgBB/jam2,3 Mengganti plester dengan lembut,
memindahkan letak sensorsaturasi
2 Menilai adanya tanda-tandainfeksi pada area pemasanganPICC
- Tidak terdapat kemerahan,panas, bengkak, danperubahan fungsi pada areaPICC di lengan kanan
- Aliran cairan lancar- Menilai tanda-tanda infeksi
pada balutan omfalokel- Menjaga balutan agar tidak
terbuka3 Memasang nesting dan
memposisikan bayi ekstremitasatas dan bawah fleksi, dan midline
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
64
DX Implementasi EvaluasiRelief Ease Trancendence
positionMenyangga Omfalokel dengankain agar tetap tegak lurus
4 Memantau nilai laboratoriumalbumin
- Belum ada pemeriksaan ulang- Transfusi albumin 25%,
12ml+lasix 3 mgMemeriksa apakah ada muntahdan distensi abdomen, mengukurlingkar perut:
- Lingkar perut sulit diukurkarena ada omfalokel, tidakada muntah
- Produksi OGT keruhkecoklatan, sehingga asupanmenjadi oral care 4x1ml
Kolaborasi:- Oksigen dengan ventilator
mekanik mode PC-AC, tekananinspirasi 25, PEEP 5, waktuinspirasi 0,45, rate 45
- Antibiotik meropenem 3x120gram (hari ke-2)
- Farmadol 3x35 gram danFramadol 3x5 gram(bergantian)
- Inhalasi NaCl 0,9% setiap 8jam
- Fluconazole 9 mg setiap 3 hari- Cairan:oTotal cairan
150ml/KgBB/hari dikurangidengan kelebihan balanscairan
oPG2 (3 gram): 14,0 ml/jam (D10%) (bila albumin masuk,PG2 diturunkan menjadi13,5ml/jam
o IL20 (2,5 gram): 1,8 ml/jamoD10+Ca (2 gram): 2,1 ml/jamoASI 4x1 ml oral care
3,5 Melakukan kontak mata danmengajak berbicara saatberinteraksi dengan bayi
2 Melihat warna kulit bayi, apakahadanya lesi kulit, keletihanMemantau nilai laboratoriumyang mengindikasikan adanyainfeksi:
- Belum ada pemeriksaan ulang
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 2
65
5. EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada tanggal 02 Maret 2016
5.1. Kenyamanan Fisik
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, keadaan umum bayi masih
lemah, tidak ada instabilitas suhu, bernapas dengan bantuan ventilator
mekanik mode PC-AC. Bayi terlihat lebih nyaman pada saat tindakan
pengisapan lendir (skor PCA: 13 (range 0-19). Maka dapat disimpulkan
bahwa kenyamanan fisik bayi berada pada fase Ease.
5.2.Kenyamanan Psikospiritual
Kenyamanan psikospiritual bayi berada pada fase Trancendence yaitu bayi
sering berinteraksi dengan orang tuanya, ditatap, dan disentuh.
5.3.Kenyamanan Sosiokultural
Kenyamanan sosiokultural bayi berada pada fase Trancendence yaitu
kedua orang tua selalu menemani bayi selama perawatan.
5.4.Kenyamanan Lingkungan
Kenyamanan lingkungan bayi berada pada fase Ease yaitu suhu yang
terkontrol, tidak ada instabilitas suhu, dan pengaturan pencahayaan yang
baik. Kebisingan masih dapat dikontrol dengan mengingatkan semua
orang yang berada di ruang rawat merupakan salah satu hal yang
dilakukan untuk merubah perilaku. Selain itu segera mematikan suara
alarm ketika berbunyi juga dilakukan untuk mengontrol kebisingan yang
berasal dari peralatan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
LAMPIRAN 3(Laporan Hasil Proyek Inovasi)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
1
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROYEK INOVASI
APLIKASI FOUR-HANDED SUCTIONING DALAM MENCEGAH
KETIDAKNYAMANAN DAN INFEKSI DI RUANG PERINATOLOGI
RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO DAN RSAB HARAPAN KITA
Diajukan untuk memenuhi tugasResidensi MA. Praktik Klinik Khusus dalam Keperawatan Anak
Disusun oleh:
NOVA FAJRI Npm.1306346121
PROGRAM NERS SPESIALIS KEPERAWATAN ANAKFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA2016
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Bayi dengan berat lahir rendah terutama bayi prematur memiliki struktur
dan fungsi organ yang belum berkembang sempurna. Berbagai
permasalahan kesehatan dapat terjadi pada bayi-bayi tersebut seperti
masalah pernapasan, infeksi, gangguan penyerapan nutrisi, dan berbagai
masalah lainnya sehingga mereka harus dirawat di ruang perawatan intensif
untuk meningkatkan kestabilan kondisi. Disisi lain, ruang perawatan intensif
dengan berbagai peralatan dan tindakan yang penuh dengan stressor
membuat bayi stres dan tidak nyaman. Peralatan kesehatan seperti monitor,
CPAP, ventilator mekanik, HFO, infus pump, syringe pump, dan alat suction
menimbulkan kebisingan yang menjadi stressor bagi neonatus terutama
pada neonatus kurang bulan. Tindakan keperawatan dan tatalaksana medis
yang juga dapat menimbulkan stres pada neonatus seperti pemasangan
infus, pengambilan darah, pengisapan lendir (suctioning), dan manipulasi
bayi dengan cara lain (Altimier, 2007).
Respon stres yang muncul pada bayi saat tindakan dapat berupa respon
fisik. Seperti respon pada tindakan seperti penghisapan lendir yaitu
perubahan respirasi (rate, saturasi oksigen, dan retraksi) dan denyut jantung
(takikardi). Selain itu terjadi perilaku yang menunjukkan stres pada bayi
seperti perilaku menolak dan merejang. Perilaku stres pada bayi terutama
pada bayi prematur dapat memberikan dampak terhadap perkembangan bayi
dan dapat mengganggu berbagai sistem tubuh bayi seperti neurologis,
respirasi, sensorik, keseimbangan, dan lainnya. Selain berefek pada bayi,
kondisi ruang NICU juga mempengaruhi pemberi pelayanan kesehatan
terutama perawat.
Berdasarkan beberapa penelitian mengemukakan bahwa perawat di ruang
NICU mendapatkan stressor yang besar dalam bekerja, baik dari kondisi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
3
bayi maupun lingkungan kerja. Stres yang berasal dari kondisi bayi seperti
ketidakstabilan fisik bayi dan mengalami perubahan yang cepat,
pengawasan ketat yang harus dilakukan terhadap bayi, serta penanganan
cepat dan tepat yang harus dilakukan. Stres yang berasal dari lingkungan
seperti kebisingan ruangan yang berasal dari alat kesehatan, beban kerja,
serta pengawasan dan supervisi yang dilakukan terhadap pekerjaan yang
dilakukan oleh mereka. Hal ini dapat berpotensi memunculkan terjadinya
peningkatan tekanan darah, stres, dan ketidakpuasan pada perawat
(McEwen & Wills, 2010) dan berisiko terjadinya kesalahan dan kelalaian
kerja American Association of Critical Care Nurses, 2005). Oleh karena itu,
meminimalkan risiko ketidaktepatan seperti intervensi non-farmakologis
harus dilakukan (Hadian & Sabet, 2013), seperti salah satunya dengan
teknik four-handed pada pelaksanaan penghisapan lendir.
Teknik four-handed pada penghisapan lendir ini bertujuan untuk
menciptakan kenyamanan, mengurangi stres, dan meningkatkan perilaku
regulasi diri bayi serta memudahkan kerja perawat dalam melakukan
penghisapan lendir. Teknik ini diperkenalkan oleh Cone, Pickler, Grap,
McGrath, dan Wiley (2013) melalui disertasi Cone (2011). Four-handed
atau empat tangan adalah teknik pelaksanaan penghisapan lendir yang
dilakukan oleh dua orang, yaitu operator dan asisten. Operator yang akan
berfokus pada penghisapan lendir yang dilakukan, sedangkan asisten akan
membantu pelaksanaan penghisapan lendir seperti menjaga posisi selang
endotracheal tube (ET) agar tetap pada posisinya, serta menciptakan
kenyamanan pada bayi seperti memposisikan tangan dan kaki fleksi jika
diperlukan.
Pelaksanaan penghisapan lendir oleh dua orang ini telah diteliti diberbagai
tempat dan menjadi menjadi rekomendasi serta panduan di beberapa rumah
sakit. Oleh karena itu, mahasiswa tertarik untuk menerapkan Evidence-
Based Nursing ini di ruang perinatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo dan
RSAB Harapan Kita Jakarta.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
4
1.2. Tujuan
Tujuan pelaksanaan proyek inovasi ini yaitu:
1.2.1. Tujuan Umum
Meningkatkan kenyamanan neonatus dengan memberikan intervensi
keperawatan berdasarkan evidence-based nursing practice yaitu
pelaksanaan suctioning dengan teknik four-handed untuk
mengurangi stres dan meningkatkan perilaku pengaturan diri pada
neonatus di ruang Perinatologi.
1.2.2. Tujuan Khusus
1.2.2.1. Memberikan informasi bagi perawat terkait evidence-based
nursing practice pada pelaksanaan suctioning pada neonatus
1.2.2.2. Mengoptimalkan pemberian lingkungan yang nyaman pada
neonatus dengan teknik four-handed pada intervensi
suctioning
1.2.2.3. Membandingkan perilaku dan stres neonatus yang terapkan
four-handed pada saat penghisapan lendir dan pada saat tidak
diterapkan
1.3. Manfaat
Adapun manfaat dilaksanakannya proyek inovasi ini bagi pasien, perawat
dan praktik keperawatan, serta rumah sakit yaitu:
1.3.1. Manfaat Bagi Pasien
Mendapatkan pelayanan yang lebih nyaman dan berkualitas yaitu
mengurangi stres dan meningkatkan perilaku pengaturan diri
neonatus saat tindakan penghisapan lendir yang dilakukan
berdasarkan evidence-based nursing practice.
1.3.2. Manfaat Bagi Perawat dan Praktik Keperawatan
Menambah informasi bagi perawat mengenai pelaksanaan suction
pada neonatus dengan tetap memperhatikan aspek kenyamanan
neonatus. Bagi praktik keperawatan, proyek inovasi ini dapat
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
5
menjadi salah satu upaya untuk meningkatkan pelayanan profesional
yang dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan evidence-based
nursing practice.
1.3.3. Manfaat Bagi Rumah Sakit
Menjadi bahan masukan dan pertimbangan dalam pengembangan
standar operasional prosedur pelaksanaan suction pada neonatus.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
6
BAB 2
FOUR-HANDED SUCTIONING
2.1. Four-Handed Suctioning
Tindakan keperawatan di NICU membutuhkan pelaksanaan yang cepat,
tepat, efektif, dan efisien terhadap kesembuhan pasien. Perkembangan
ilmu pengetahuan dan penelitian tentang asuhan keperawatan kepada
bayi di NICU terutama bayi prematur berkembang pesat. Salah satu
kemajuan dalam asuhan keperawatan kepada preterm adalah asuhan
perkembangan. Salah satu fokusnya adalah menciptakan kestabilan fisik
dan kenyamanan yang mendukung perkembangan bayi preterm secara
optimal. Dalam rangka mendukung terwujudnya asuhan perkembangan
tersebut, Cone, Pickler, Grap, McGrath, dan Wiley (2013) melakukan
penelitian tentang teknik four-handed pada tindakan penghisapan lendir
(suctioning).
Aplikasi teknik four-handed berbeda dengan perawatan seperti
pembedongan (swaddling) dan facilitated tucking. Pembedongan adalah
membungkus bayi dengan kain dengan fokus pada fleksi umum pada
ekstremitas dan sumbu tubuh. Pembedongan pada bayi dapat
meningkatkan kualitas tidur. Facilitated tucking yaitu memberikan posisi
secara manual kepada bayi dengan tujuan dan teknik yang hampir sama
dengan pembedongan yaitu memfleksikan ekstremitas pada sumbu tubuh
(Cone, Pickler, Grap, McGrath, & Wiley, 2013).
Berbeda dari pembedongan dan facilitated tucking yang hanya berfokus
pada bayi, perawatan four-handed ditujukan untuk bayi dan perawat.
Perawatan four-handed ini dijalankan oleh dua orang dengan orang
pertama disebut operator, yaitu yang berfokus pada tindakan, dan orang
kedua (asisten) tidak hanya berfokus pada stabilitas fisik bayi, tetapi juga
mendukung pelaksanaan tindakan agar berjalan efektif, efisien, dan aman
(Cone, Pickler, Grap, McGrath, & Wiley, 2013).
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
7
2.2. Respon Fisik, Stres, dan Perilaku
Respon fisik berupa perubahan pada denyut jantung dan saturasi oksigen
merupakan salah satu respon bayi terhadap tindakan seperti penghisapan
lendir. Jika kedua nilai ini stabil mengindikasikan bahwa tindakan dapat
ditoleransi dengan baik. Selain respon fisik, respon lainnya adalah respon
stres yang dapat dilihat adalah kadar kortisol darah yang juga sinkron
dengan kadar kortisol dalam saliva (Calixto, Martinez, Jorge, Moreira, &
Martinelli, 2002). Pelaksanaan prosedur yang tidak nyaman akan
meningkatkan kadar kortisol, begitu juga sebaliknya menurun pada
tindakan yang membuat nyaman seperti kontak kulit dengan kulit
(Morelius, Theodorsson, & Nelson, 2005). Respon selanjutnya dapat
dilihat dari respon perilaku.
Regulasi perilaku dapat dilihat dari variasi kondisi tidur, terjaga penuh,
dan menangis. Respon perilaku mampu beradaptasi dan mampu
meregulasi diri merupakan kemampuan berespon terhadap kondisi
lingkungan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
8
BAB 3
IDENTIFIKASI DAN PENYELESAIAN MASALAH
3.1. Identifikasi Evidence-Based Nursing Practice (EBN) dengan Analisis
PICO
3.1.1.Population
Bayi prematur yang dilakukan penghisapan lendir
3.1.2. Intervention
Penghisapan lendir dengan teknik ‘four-handed’
3.1.3.Comparation
Penghisapan lendir dengan teknik konvensional
3.1.4.Outcome
Kestabilan respon fisik dan perilaku bayi
3.2. Pertanyaan Masalah
Bagaimanakah keefektivitasan teknik four-handed pada saat penghisapan
lendir terhadap kestabilan respon fisik dan perilaku bayi prematur?
3.2.1.Topik utama dan kata kunci dari penelusuran jurnal berdasarkan
pertanyaan masalah:
a. Suctioning AND preterm
b. Preterm OR Neonate AND response AND NICU
c. Guideline AND preterm AND suctioning
3.2.2.Batasan Penelusuran Jurnal
a. Lima tahun terakhir
b. Penelitian dengan menggunakan metode Meta-Analysis,
Systematic Reviews, Randomised Control Trial, dan Case Study.
3.3. Database Penelusuran Jurnal
Penelusuran dilakukan melalui PubMed (Ebscho), CINAHL, Chocrane,
dan Proquest.
3.4. Hasil Penelusuran
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
9
Penulis & Judul Jurnal Desain Penelitian Intervensi dan outcome Hasil
Gonçalves, R., Tsuzuki, L., & Carvalho, M.
(2015). Endotracheal suctioning in intubated
newborns: An integrative literature review. Rev
Bras Ter Intensiva, 27(3):284-292
Integrative literature review
terhadap guidlines dan sistematic
review dengan atau tanpa meta-
analisa yang dipublikasikan
dalam bahasa Inggris dari tahun
2000-2013. Ditemukan 93
publikasi (57 dari Cochrane, 19
dari PEDro, dan 17 dari PubMed),
89 diantaranya dieksklusikan
karena bukan sistematic review
dengan atau tanpa meta-analisa,
serta bukan guidline.
Pelaksanaan suction Rekomendasi yang dihasilkan yaitu suction terutama
endotracheal suction dilaksanakan oleh sedikitnya 2 orang,
waktu penghisapan lendir harus kurang dari 15 detik,
tekanan negatif suction harus dibawah 100mmHg.
Hioeroksigenasi seharusnya tidak dilakukan pada kondisi
yang biasa. Namun jika terindikasi dibutuhkan, dapat
menaikkan nilai fraksi 10-20% dari nilai sebelumnya yang
dilakukan 30-60 detik sebelum, selama, dan 1 menit
setelah prosedur.
Cone, S., Pickler, R., Grap, M., McGrath, J., &
Wiley, P. (2013). Endotracheal suctioning in
preterm infants using four-handed versus routine
care. JOGNN,42:92-104
RCT dengan cross over yang
dilakukan terhadap 20 bayi
preterm yang terintubasi di ruang
NICU
Melakukan penghisapan lendir
dengan teknik four-handed
untuk kestabilan fisik bayi dan
respon perilaku pengaturan
diri yang baik
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada kestabilan fisik
bayi antara suction konvensional dengan four-handed.
Namun, teknik four-handed dapat menurunkan stres dan
perilaku penolakan/pertahanan pada bayi saat dilakukan
suction serta meningkatkan perilaku pertahanan diri (0,001
dan 0,016)
Hadian, Z., & Sabet, R. (2013). The effect of
endotracheal tube suctioning education of nurses
on decreasing pain in premature neonates. Iran J
Kuasi-eksperimental dengan
sampel 25 perawat NICU dan 50
bayi preterm yang terintubasi
Edukasi yang diberikan untuk
meningkatkan performa
perawat dalam melakukan
Edukasi dapat meningkatkan performa perawat dalam
melakukan suction dan menurunkan nyeri akibat suction
pada neonatus, namun nyeri masih dalam kategori nyeri
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
10
Penulis & Judul Jurnal Desain Penelitian Intervensi dan outcome Hasil
Pediatric, 23(3);340-344 suction yang dilihat efeknya
terhadap nyeri pada bayi
sedang, sehingga intervensi lainnya perlu untuk
dipertimbangkan untuk menurunkan nyeri tersebut
Barbosa, A., Cardoso, M., Brasil, T., & Scochi, C.
(2011). Endotracheal and upper airways
suctioning: Changes in newborns’ physiological
parameters. Eerp.usp.br/rlae, 19(6):69-76
104 bayi yang menggunakan
terapi oksigen dan yang
memerlukan suctioning pada ET
dan jalan nafas atas.
Pengukuran alterasi
(perubahan) pada saturasi
oksigen dan denyut jantung
bayi saat tindakan suction
Terjadi perubahan yang signifikan pada pernafasan dan
denyut jantung bayi. Saran dari penelitian ini yaitu perawat
dapat mengembangkan intervensi non farmakologis untuk
mengurangi potensial perubahan berdasarkan parameter
fisiologis karena prosedur suction.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
11
BAB 4
PLAN OF ACTION (POA)
Proyek inovasi dilaksanakan di ruang perinatologi RSUPN dr. Cipto
Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita dilakukan dengan pendekatan PDSA
(Plan-Do-Study-Act) yang akan dijelaskan berikut.
4.1. Plan
4.1.1.Mahasiswa merencanakan penerapan EBN yaitu teknik four-handed
suctioning terhadap 20 sampel bayi dengan usia gestasi kurang dari
37 minggu (prematur) yang terpasang alat bantu nafas berupa selang
endotracheal tube (ETT) maupun Continuous Positive Airway
Pressure (CPAP) dan dilakukan penghisapan lendir secara rutin
sedikitnya dua kali sehari. Respon fisiologis dan perilaku bayi akan
dinilai pada saat penghisapan lendir dengan metode four-handed
suctioning dan saat penghisapan lendir secara konvensional. Respon
fisiologis yang dinilai yaitu denyut jantung dan saturasi oksigen.
4.1.2.Hasil yang diharapkan yaitu teridentifikasinya respon fisiologis dan
respon perilaku bayi sebelum, saat, dan setelah tindakan penghisapan
lendir dengan metode konvensional dan metode four-handed.
4.1.3.Langkah-langkah pelaksanaan penerapan EBN ini meliputi:
a. Menyosialisasikan perencanaan pelaksanaan EBN, tata cara
pelaksanaan, dan menyamakan persepsi kepada perawat ruangan
terutama perawat NICU dan SCN 1, dan SCN 4.
b. Mempersiapkan dan melatih seorang asisten untuk merekam
proses pelaksanaan sesuai yang dinginkan
c. Mengidentifikasi sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi yaitu
bayi dengan usia gestasi kurang dari 37 minggu (prematur) yang
terpasang selang endotracheal tube (ETT) maupun Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP) dan dilakukan penghisapan
lendir secara rutin. Bayi dengan kelainan kromosom/abnormalitas
genetik, penyakit jantung kongenital, dan mendapatkan obat
sedasi akan dieksklusikan dari pelaksanaan ini.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
12
d. Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan kepala ruang
dan orang tua bayi untuk penerapan EBN dan perekaman yang
akan dilakukan terhadap bayi.
e. Pelaksanaan penghisapan lendir secara konvensional akan
dilakukan seperti biasa dengan satu orang perawat yaitu perawat
penanggungjawab pasien, dan akan dilakukan perekaman respon
fisiologis dan perilaku bayi.
f.Pelaksanaan metode four-handed suctioning dilakukan oleh
perawat penanggungjawab pasien dan mahasiswa residensi
pelaksana proyek inovasi ini.
g. Perekaman respon perilaku bayi dilakukan oleh asisten sejak 3
menit sebelum tindakan dan terus berlangsung sampai 5 menit
setelah tindakan. Pembacaan denyut jantung dan saturasi oksigen
juga dilakukan saat 3 menit sebelum pengisapan lendir
berlangsung, 3 detik setelah dimulai memasukkan selang suction
ke selang ETT atau hidung bayi, dan menit ke 5 setelah selesai
tindakan tersebut.
h. Perawat dan mahasiswa mempersiapkan alat dan bahan yang
dibutuhkan.
4.2. Do
Pada tahap ‘Do’ pada bayi yang akan dilakukan penghisapan lendir
dengan metode four-handed dilakukan proses:
a. Perawat dan mahasiswa residen mencuci tangan dan menghangatkan
tangan terlebih dahulu. Kemudian perawat menggunakan sarung
tangan steril.
b. Mahasiswa residen memposisikan bayi senyaman mungkin seperti
memfleksikan tangan dan kaki pada sumbu tubuh, namun hal ini tidak
mutlak harus dilakukan. Jika bayi sudah nyaman dengan posisinya,
asisten dapat membiarkan bayi menggenggam jarinya, memegang
kepala dan tangan satunya pada bagian ekstremitas bawah. Selain itu,
teknik four-handed juga mengutamakan asistensi dalam pelaksanaan
penghisapan lendir. Mahasiswa membantu membuka jendela
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
13
inkubator, memegang selang ETT agar tidak tercabut, dan
memperbaiki posisi selang CPAP.
c. Perekaman respon perilaku bayi terus berlangsung sampai 5 menit
setelah tindakan.
4.3. Study
Pada tahap ini mahasiswa mempelajari dan menganalisis perbedaan
respon fisiologis serta perilaku bayi sebelum, saat, dan setelah
penghisapan lendir baik pada kelompok prosedur konvensional dan
prosedur suction dengan four-handed berdasarkan data yang telah dicatat
dan penilaian respon kenyamanan bayi menggunakan Pediatric Comfort
Assessment (PCA).
4.4. Act
Evidence-Based Nursing yang diimplementasikan ini (four-handed
suctioning) diharapkan dapat menjadi Standar Operasional Prosedur
pelaksanaan suction pada bayi terutama pada bayi prematur.
Proyek inovasi ini dilaksanakan pada bulan maret sampai 22 April 2016, dengan
rincian sebagai berikut:
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
14
No Kegiatan Waktu dalam minggu PenanggungJawab
Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Persiapan dan studiliteratur
Mahasiswa PICO, danjurnal EBN
2 Penyusunan proposal Mahasiswa Proposal EBN
3 Presentasi dansosialisasi
Mahasiswa,S, SU, HN,PP, PA
4 Persiapan danpelaksanaanimplementasi
Mahasiswa,PP dan PA
Mahasiswa:menyiapkanformatpenilaian yangakandigunakan
5 Implementasi Mahasiswa,PP, dan PA
Pelaksanaansuctiondengan four-handed
6 Evaluasi Mahasiswa,PP, dan PA
Evaluasipelaksanaanfour-handedsuction
7 Penyusunan laporan Mahasiswa Laporan hasilproyek inovasi
8 Presentasi hasilproyek inovasi
Mahasiswa,S, SU, HN,PP, PA
Laporan hasilproyek inovasi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
15
BAB 5
HASIL PROYEK INOVASI
5.1. Hasil
Evidence Based Nursing Practice yang diterapkan pada bayi di ruang
perinatologi adalah pelaksanaan pengisapan lendir dengan menggunakan
empat tangan (dua orang). Inovasi ini dilaksanakan selama 11 minggu praktik
di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita. Pelaksanaan
ini dilakukan pada 20 bayi (10 bayi kelompok intervensi dan 10 bayi
kelompok kontrol). Proses implementasi terdiri dari tiga tahapan yaitu
persiapan, pelaksanaan, dan evaluasi.
5.1.1.Tahap Persiapan
Tahapan persiapan dimulai dengan mengumpulkan literatur dan
penyusunan proposal. Proposal proyek inovasi kemudian dikonsulkan
dengan pembimbing akademik dan pembimbing klinik untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan ruangan. Setelah proposal selesai,
residen mensosialisasikan perencanaan pelaksanaan EBN, tata cara
pelaksanaan, dan menyamakan persepsi kepada perawat ruangan
perinatologi yang terdiri dari head nurse, nurse educator, ketua tim, dan
perawat pelaksana. Selanjutnya, residen juga mempersiapkan dan
melatih seorang asisten untuk merekam proses pelaksanaan.
Kemudian residen mengidentifikasi sampel yang sesuai dengan kriteria
inklusi yaitu bayi dengan usia gestasi kurang dari 37 minggu (prematur)
yang terpasang selang endotracheal tube (ETT) maupun Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP) dan dilakukan penghisapan lendir
secara rutin. Dilanjutkan dengan memberikan penjelasan dan meminta
persetujuan kepala ruang dan orang tua bayi untuk penerapan EBN dan
perekaman yang akan dilakukan terhadap bayi.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
16
5.1.2.Tahap Pelaksanaan
Pelaksanaan penghisapan lendir secara konvensional akan dilakukan
seperti biasa dengan satu orang perawat yaitu perawat
penanggungjawab pasien, dan akan dilakukan perekaman respon
fisiologis dan perilaku bayi. Pelaksanaan metode four-handed
suctioning akan dilakukan oleh perawat penanggungjawab pasien dan
residen.
Rangkaian kegiatan yang dilakukan yaitu:
a. Perawat dan residen mencuci tangan dan menghangatkan tangan
terlebih dahulu. Kemudian perawat menggunakan sarung tangan
steril.
b. Residen memposisikan bayi senyaman mungkin seperti
memfleksikan tangan dan kaki pada sumbu tubuh, namun hal ini
tidak mutlak harus dilakukan. Jika bayi sudah nyaman dengan
posisinya, asisten dapat membiarkan bayi menggenggam jarinya,
memegang kepala dan tangan satunya pada bagian ekstremitas
bawah. Selain itu, teknik four-handed juga memperhatikan
asistensi dalam pelaksanaan penghisapan lendir. Residen
membantu membuka jendela inkubator, memegang selang ETT
agar tidak tercabut, dan memperbaiki posisi selang CPAP.
c. Perekaman respon perilaku bayi dilakukan oleh asisten sejak 3
menit sebelum tindakan dan terus berlangsung sampai 5 menit
setelah tindakan. Pembacaan denyut jantung dan saturasi oksigen
juga dilakukan saat 3 menit sebelum pengisapan lendir
berlangsung, 3 detik setelah dimulai memasukkan selang suction
ke selang ETT atau hidung bayi, dan menit ke 5 setelah selesai
tindakan tersebut.
d. Setelah tindakan selesai, perawat merapikan alat dan residen
merapikan kembali bayi dan menutup jendela inkubator dengan
perlahan.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
17
5.1.3.Tahap Evaluasi
Pada tahap evaluasi residen mengolah dan menganalisis data yang
didapatkan pada tahap pelaksanaan. Hasilnya adalah sebagai berikut:
a. Distribusi responden berdasarkan usia gestasi, usia koreksi, dan
jenis kelamin
Tabel 3.1Distribusi Responden Berdasarkan Usia Gestasi
dan Usia Koreksi (N=20)Variabel Kelompok N Mean SD
Usia gestasi Intervensi 10 32,9 2,13Kontrol 10 32,7 2,11
Usia koreksi Intervensi 10 33,6 1,83Kontrol 10 34,1 1,72
Tabel di atas memperlihatkan bahwa usia gestasi pada kelompok
kontrol memiliki rata-rata 32,7 dan pada kelompok intervensi 32,9.
Usia koreksi pada kelompok intervensi memiliki rata-rata 33,6 dan
kelompok kontrol 34,1.
b. Nilai saturasi dan denyut jantung pada saat dilakukan pengisapan
lendir pada kelompok kontrol dan intervensi
Nilai saturasi dan denyut jantung pada kelompok kontrol dan
kelompok intervensi diukur 3 menit sebelum memasukkan
selang suction, detik ke-5 saat dimasukkan selang suction ke
selang ETT maupun hidung bayi, serta 5 menit setelah selesai
prosedur, dapat ditunjukkan pada grafik berikut.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
18
Berdasarkan grafik di atas nilai saturasi pada kelompok kontrol
lebih rendah dibanding dengan kelompok intervensi. Hal ini
menggambarkan bahwa bayi pada kelompok intervensi lebih
nyaman dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Hal yang sama juga terjadi pada denyut jantung yaitu kelompok
kontrol mengalami denyut jantung dengan nilai yang abnormal
dibandingkan dengan denyut jantung bayi pada kelompok
intervensi. Hal ini tergambar pada grafik di bawah ini.
140
145
150
155
160
165
170
175
Sebelum Saat Setelah
DJ KKDJ KI
Denyut jantung (kali/menit)
Waktu
Grafik 2. Rerata nilai denyut jantung kelompok kontrol dan intervensi
78
80
82
84
86
88
90
92
sebelum saat setelah
SpO2 KKSpO2 KI
Nilai SpO2 (%)
Waktu
Grafik 1. Rerata nilai saturasi kelompok kontrol dan intervensi
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
19
Pada kelompok kontrol, terdapat satu sampel yang mengalami
penurunan denyut jantung secara drastis, hal ini mungkin dapat
terjadi pada pengisapan lendir yang terlalu dalam sehingga
merangsang barorefleks dan menimbulkan reflek vagal pada
saraf parasimpatis sehingga menurunkan denyut jantung (Zannin
et al., 2015).
Respon kenyamanan bayi saat dilakukan pengisapan lendir
didapatkan bahwa kelompok intervensi memiliki respon
perilaku yang lebih terkontrol dibandingkan kelompok kontrol.
Hal ini membuktikan bahwa kelompok intervensi lebih nyaman.
Hal ini tergambar pada grafik di bawah ini.
5.1.4.Kendala yang Dihadapi
Dalam pelaksanaan proyek inovasi ini terdapat beberapa kendala,
diantaranya:
a. Terdapat beberapa perawat pelaksana yang tidak hadir pada saat
sosialisasi proyek inovasi, sehingga pada saat pelaksanaan residen
harus mengulang kembali penjelasan tentang proyek inovasi ini,
dan ini terjadi di beberapa ruangan.
02468
101214161820
Sebelum Saat
PCA KKPCA KI
Skor PCA
Waktu
Grafik 3. Rerata skor Kenyamanan (Pediatric Comfort Assessment)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
20
b. Pada salah satu lahan praktik, residen keperawatan anak memiliki
keterbatasan ruang gerak di ruang NICU yang merupakan ruang
untuk pelaksanaan proyek inovasi ini karena di rumah sakit
tersebut bayi dengan CPAP dan ventilator hanya terdapat di ruang
NICU.
c. Residen keperawatan belum menemukan alat penilaian respon
perilaku pada saat dilakukan pengisapan lendir yang khusus untuk
bayi dengan penggunaan obat-obat sedasi dan kelainan
kromosom/abnormalitas genetik. Oleh karena itu sampel bayi
dengan kriteria tersebut harus dikeluarkan karena mempunyai
nilai yang ekstrim.
Gambar pelaksanaan pengisapan lendir dengan teknik empat tangan
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
21
BAB 6
PENUTUP
6.1 Simpulan
Teknik empat tangan dapat membuat bayi nyaman dan meningkatkan
kestabilan fisik saat dilakukan pengisapan lendir. Bayi dapat lebih tenang dan
respon perilaku lebih terkontrol.
6.2 Saran
a. Teknik ini agar dapat dilaksanakan saat melakukan pengisapan lendir pada
bayi di ruang perinatologi.
b. Dua orang pelaksana teknik ini dapat di atur yaitu dilaksanakan oleh
perawat penangunggjawab bayi yang dilakukan pengisapan lendir dan
ketua tim ruangan tersebut. Ketua tim dapat membantu pengisapan lendir
pada setiap bayi di ruang tersebut secara bergantian.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 3
22
DAFTAR PUSTAKA
Altimier, L. (2007). Neonatal intensive care units (NICU) environment. In C.Kenner & J.W. Lott (Eds.). Comprehensive neonatal care: A physiologicperspective. St. Louis: W.B. Saunders.
American Association of Critical Care Nurses. (2005). AACN standards forestablishing and sustaining healthy work environments: A journey toexcellence. American Journal of Critical Care, 14(3), 187-197.
Barbosa, A., Cardoso, M., Brasil, T., & Scochi, C. (2011). Endotracheal and upperairways suctioning: Changes in newborns’ physiological parameters. RevLat Am Enfermagem, 19(6), 69-76.
Calixto, C., Martinez, F. E., Jorge, S. M., Moreira, A. C., Martinelli, C. E. (2002).Correlation between plasma and salivary cortisol levels in preterm infants.The Journal of Pediatrics, 140(1), 116-118.
Cone, S., Pickler, R., Grap, M., McGrath, J., & Wiley, P. (2013). Endotrachealsuctioning in preterm infants using four-handed versus routine care.JOGNN, 42(1), 92-104.
Gonçalves, R., Tsuzuki, L., & Carvalho, M. (2015). Endotracheal suctioning inintubated newborns: An integrative literature review. Rev Bras TerIntensiva, 27(3), 284-292.
Hadian, Z., & Sabet, R. (2013). The effect of endotracheal tube suctioningeducation of nurses on decreasing pain in premature neonates. Iran JPediatric, 23(3), 340-344.
McEwen, M., & Wills, E., (2010). Theoretical basis for nursing: Third edition.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Morelius, E., Theodorsson, E., & Nelson, N. (2005). Salivary cortisol and moodand pain profiles during skin-to-skin care for an unselected group ofmothers and infants in neonatal intensive care. Pediatrics, 16(1), 1105-1113.
Zannin, E., Pellegrino, R., Di Toro, A., Antonelli, A., Dellacà, R. L., & Bernardi,L. (2015). Parasympathetic stimuli on bronchial and cardiovascular systemsin humans. PLoS ONE, 10(6), 1–12.
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 4
LAMPIRAN 4(Riwayat Hidup Penulis)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 4
LEMBAR RIWAYAT HIDUP PENULIS
Nama : Nova Fajri
Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 24 November 1987
Alamat :
e-mail : novafajri58@gmail.com
Riwayat Pendidikan:
1. SDN 56 Banda Aceh tahun 1993 - 1999
2. SMPN 1 Banda Aceh tahun 1999 - 2002
3. SMAN 3 Banda Aceh tahun 2002 - 2005
4. Program Sarjana Keperawatan PSIK FK Universitas Syiah Kuala Banda Aceh
2005 – 2009
5. Program Profesi Ners PSIK FK Universitas Syiah Kuala Banda Aceh 2009 –
2011
6. Program Pascasarjana Peminatan Anak Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia tahun 2013 – sekarang.
Riwayat Pekerjaan:
1. Asisten Laboratorium Biologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh 2006 – 2007
2. Asisten Laboratorium Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh 2007 – 2008
3. Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh 2011 –
sekarang
4. Penguji tamu Skripsi dan KIAN Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Indonesia
Jln. K. Usman, lrg. Lampoh Paleung I no. 1 Gampong Ilie,kecamatan Ulee Kareng, Banda Aceh (23119)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Lampiran 4
Pelatihan yang diikuti:
1. Pelatihan deteksi dini dan stimulasi tumbuh kembang (tahun 2014)
2. Pelatihan resusitasi neonatus (tahun 2015)
3. Pelatihan konseling menyusui (tahun 2015)
4. Pelatihan perawatan metode kanguru (tahun 2015)
Seminar dan Workshop yang diikuti:
1. Perlindungan hukum profesi perawat (2014)
2. Sekolah ilmiah pascasarjana (2014)
3. Aplikasi EBN dalam keperawatan anak (Workshop-2014)
4. Meningkatkan peran perawat anak dalam penyelamatan hidup anak secara
optimal (Workshop-2015)
5. Sumbangsih ilmuwan muda untuk Indonesia (2016)
Asuhan keperawatan ..., Nova Fajri, 2016
Recommended