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8/18/2019 Urgencias ( Trabajo de AAA
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CUIDADOS DE ENFERMERIA AL A. A. Y A,CUIDADOS DE ENFERMERIA AL A. A. Y A,EN EL SERVICIO DE URGENCIASEN EL SERVICIO DE URGENCIAS
EDITH MERA CABALLERO
ELIZABETH CASTILLO PLUMA
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PREPARACIO+ DE SALA DEUR,E+CIAS
La sala de urgencias siepre de"e estar sieprepreparara para e&itar perder tiepo # energ-a enla atenci%n del paciente
. Monitor de signos &itales / con pila cargada0
. O1igeno con dispositi&o de &entilaci%n
. Aspirador lipio # conectado
. Carro ro(o
. Des)i"rilador / con pila cargada 0
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MA+TE+IMIE+TO DEL CARRITO CO+MATERIALES DE UR,E+CIA
. El carrito posee e!uipo o )5racos' aterialespeciali$ado*
. Es iportante re&isarlo por lo enos una &e$ en ca"iode turno # despu6s de cada urgencia' para as- reponer
el aterial utili$ado # pro"ar el des)i"rillador7onitor*. Ta"i6n 3a# !ue re&isar las )ec3as de caducidad de los
)5racos # reponer edicaentos de e)icacia &igente sies necesario*
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. Presentaos una lista de puntos # aterial !ue de"elocali$ar con precisi%n # utili$arlo / o a#udar en su uso0
en una situaci%n de urgencia' sin p6rdida de tiepo #es)uer$o*. Bal%n a"8. Sondas # c5nulas para &-as a6reas. E!uipo de intu"aci%n
. E!uipo &enoso
. Estuc3es con cat6teres # aparatos para edir presi%n&enosa central*
. E!uipos de tra!ueosto-a
. 95racos para usar en urgencias
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Contenido del carro ro(o
:er ca(onMedicaentos ;
Cant Med*
< etilprednisolona:= Hidrocortisona :==g
:= ,luconato de Ca*
:= Aino)ilina >==g
:= 9uroseide ?= # Aidarona :>= g
> Etoidato ?= g
:= Adrenalina :g
Cant* Medicaent*
:= Bicar"onato de +a* *@>g
> Bicar"onato de +a** g
:= Atropina :g
< Do"utaina ?>=g
? Sal"utaol den aero*
: Becloetasona aero*
> Diacepa ap*
: Heparina :=== ui
? Heparina >=== ui
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Cant. medicameto.
5 Nitrogicerina !arc"e#$.%mg
5 Nitrogicerina !era& .$mg
#' Vera!amio ta( #$'mg
#' Vera!amio am!
#' I&o&or(ide ta( 5mg
) G*co&a a 5' +
-iocaina a +
5 Ag*a in. #' m
/ Nore!ine0rina am! #' mg
#' Adeno&ina am!
Cant. Medicamento.
5 Digo1ina am! .5mg
5 cedianid
2rom*ro de i!atro!io &!ra
# Nitrogicerina i&o3et 0ra&co
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. ?do ca(%n aterial;
Cant. Materia
# Eectrodo&
Catetere& &*(ca4io&
Catetere&argo #$ Fr
Catetere&
Largo # Fr
' 6*n7ocat #), #%, #$, #
5 La4e& de 8 4ia&
) Sonda& de a&!iraci9n #/ #$ Fr
#5 :eringa& de 5,#' ' m
:eringa& de 5'
#' ag*;a&
Cant Materia
) 4eno!ac3
) Metricet
E
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. er ca(%n;Cant. Materia
dec= * >*(o& endotra
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. an
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CATE,ORAS DEL SER4ICIO DEUR,E+CIAS
. UR,E+CIA MAOR; El paciente tiene unpro"lea gra&e !ue aena$a la &ida #pro"a"leente )allecer5 si no se le prestaatenci%n inediata* En el departaentode urgencias el paciente tiene prioridad enel trataiento*
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I+DI4IDUOS E+ EL SER4CIO DE UR,E+CIASFUE TIE+E+;
. Paro cardiaco
. Pro"leas de &-as a6reas # respiraci%n*
. acti&idad con&ulsi&a*. Heorragia de gran agnitud*
. Lesi%n craneoence)5lica
. C3o!ue gra&e
. 9ie"re e1traordinaria 5s de
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UR,E+CIA DE ME+OR
. El indi&iduo tiene un trastorno !uere!uiere de atenci%n 6dica en t6rinode 3oras*
. Si no reci"e trataiento puede )allecer osu)rir lesi%n irre&ersi"le / en 3oras 0
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I+DI4IDUOS E+ EL SER4CIO DE UR,E+CIASFUE TIE+E+;
. Accidente cere"ro&ascular o ata!ueis!u6ico
. +5usea # &%ito persistente con diarrea osin ella*
. 9ie"re a#or de * C
. De)iciencia circulatoria en un ie"ro. Ce)alea intensa o repentina*
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CASO +O UR,E+TE
. El paciente tiene un pro"lea !ue tal &e$no re!uiera de los recursos del ser&icio deurgencias # puede en&i5rsele al
consultorio pri&ado o a una cl-nica*
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I+DI4IDUOS E+ EL SER4CIO DE UR,E+CIASFUE TIE+E+;
. Esguinces
. Ce)alea oderada
. Desgarros oderados*
CLASI9ICACIO+ DE LAS
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CLASI9ICACIO+ DE LASUR,E+CIAS
La a#or-a de los sisteas de clasi)icaron eplea trescategor-as;
. Urgencias a"solutas
. Urgencias relati&as
. caso no urgentes
Las condiciones de urgencia a"soluta aena$a la &ida #
re!uieren atenci%n edica inediataente* Algunose(eplos de pro"leas cl-nicos !ue corresponden aesta categor-a son; paro cardiaco pulonar' dolortor51ico de origen cardiaco # edea pulonar*
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. Algunas urgencias relati&as inclu#en
pro"leas 6dicos signi)icati&os !uere!uieren trataiento ten pronto seaposi"le a!u- se indica !ue los indi&iduos
con en)eredades o lesiones de estacategor-a de"en reci"ir atenci%n edicaen un lapso de ?=in a ? 3oras*
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.En esta categor-a se inclu#en laslaceraciones siples' )ie"re # )racturasde alas e1treidades sin coplicaciones*
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. Las a)ecciones no urgentes inclu#enen)eredades secundarias o lesiones enlas cuales el trataiento edico puede
retrasarse de anera inde)inida dolor degarganta' erupciones # dolor cr%nico enla parte in)erior de la espalda ' entran
dentro de esta categor-a
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. Por lo general la en)erera decide con"ase en los par5etros e&aluadosdurante la entre&ista inicial* Estos
inclu#en las a)ecciones principales'apariencia general signos &itales' 3istoriaedica pasada' edicaentos !ue toael paciente en l actualidad # su edad*
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Detecci%n del tipo de urgencias
TRIA,E es la clasi)icaci%n de dos o as &ictias' "asadaen la gra&edad de sus lesiones o pro"leas 6dicos
para identi)icarla prioridad asistencial en )unci%n de losrecursos disponi"les*
Procede de la pala"ra )rancesa triage !ue
signi)ica clasi)icar
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. Es un proceso din5ico; precisa
ree&aluaci%n # reclasi)icaci%n*
. Es "5sico tener claro !ue el tria(e se
reali$a seg8n;2los recursos disponi"les
2la gra&edad de la &-ctia
2la pro"a"ilidad de super&i&encia
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OBETI4OS DEL TRIAE
. Asistencia preco$
. Aplicaci%n de anio"ras
. sal&adoras
. Deterinar grado deurgencia. Docuentar a lospacientes*
. Controlar )lu(ode &-ctias
. Asignar 5reas deatenci%n
. Distri"uir al personal por 5reas asistenciales. Iniciar edidas
diagnosticas. Iniciar edidasterap6uticas. Control preco$ de
in)ecciones. Preparar la atenci%n alpu"lico. Atenci%n a los )ailiares
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>I6OS DE >RIAGE
Se 3an descrito cinco tipos de triage;
. Triage no profesional: es reali$ado poruna recepcionista o t6cnico !uien registrael paciente # lo en&-a a la sala de espera*
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. Triage básico: es reali$ado por una
en)erera pro)esional !uien &alora elpaciente' deterina las necesidadesprioritarias # le asigna un 5rea de
trataiento*
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. Triage avanzado: es reali$ado por una
en)erera pro)esional e inclu#e la&aloraci%n inicial del paciente' la solicitudde algunos procediientos diagn%sticos'un e1aen )-sico liitado en casonecesario' docuentaci%n # re)erencia ala &aloraci%n 6dica*
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. Triage médico: es reali$ado por un
6dico esta )unci%n algunas &eces see$cla con el trataiento de)initi&o*
. Triage en equipo: la en)erera # el6dico )uncionan coo un e!uipo*
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.METTA,
. S*T*A*R*T
.S*H*O*R*T
Sistea de Clasi)icaci%n
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MJTODO METTA,
. Nivel 1 o rojo; precisa de la atenci%n por el 6dico de )orainediata*
. Nivel 2 o naranja; la atenci%n por el 6dico puede deorarse :=inutos*
. Nivel 3 o amarillo; la atenci%n por el 6dico puede deorarse :3ora*
. Nivel 4 o verde; la atenci%n por el 6dico puede deorarse ?3oras*
. Nivel 5 o azul ; la atenci%n por el 6dico puede deorarse cuatro3oras
Sistea "asado en el criterio de prioridad de e&acuaci%n a ni&elsuperior de asistencia
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. ROO 2 pacientes !ue precisan asistencia
inediata # una &e$ proporcionada son
recupera"les' es decir' tienen unpron%stico acepta"le
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Ro(os. 2 Inconscientes. 2 Lesiones gra&es en cara #7o penetrantes en o(os
. 2 Alteraciones del A2B2C' soluciona"les
. 2 Trauatisos tor5cicos # a"doinales gra&es
. 2 Trauatisos de coluna &erte"ral con
. a)ectaci%n neurol%gica
. 2 91 a"iertas de 3uesos largos. 2 Lu1aciones de grandes articulaciones con
. coproiso
. 2 Heridas &asculares gra&es
. 2 Copresi%n e1treidad7es largas 2 as de <
. 3oras 2
. 2 Hipoterias
. 2 Fueaduras de ?K # K grado 2 entre =2>= #
. en cara # anos
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. AMARILLO 2 pacientes !ue precisan
asistencia 3ospitalaria' pero !ue se puedeesperar para reali$ar la e&acuaci%n*
Precisan unos cuidados -nios pre&ios a
la isa*Sin riesgo &ital inediato*
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Aarillos291 de 3uesos largos cerradas # de 3uesoscortos a"iertas
. Trauatisos craneales con ,lasgo entre #:<. Lu1aciones de grandes articulaciones sincoproiso
. Lesiones en o(os gra&es no penetrantes
. Trauatiso tor5cico # a"doinal sincoproiso. Fueaduras de ?K # K grado entre := # =
. ,randes 3eridas no 3eorr5gicas ooderadaente 3eorr5gicas. Heridas articulares pro)undas. Into1icaciones con ani)estaciones cut5neas
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. 4ERDE; pacientes !ue no precisan
asistencia 3ospitalaria o 6dica inediata'o en todo caso pueden ser trasladados en&e3-culos no sanitarios*
Su atenci%n puede deorarse 5s de G3oras*
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. +E,ROS 2 pacientes e1itus
E1iste una &ariante !ue propone tar(eta de
color ,RIS o AZUL a pacientes
desa3uciados
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. RCP no presenciada
. 2Fueaduras de ?K #K grado con
. una SC superiores al =
. Hundiientos toraco2a"doinales# craneales
. Estados pre2ag%nicos
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J
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MJTODO SHORT
. Sencillo
. Puede ser aplicado por personal no
sanitario. +o precisa de control de constantes
&itales' ni recuentos para su c5lculo por lo
!ue agili$a el triage # a3orra tiepo pararesto de las &-ctias !ue esperan*
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. S ; Sale cainando
. H ; Ha"la sin di)icultad
. O ; O"edece ordenes sencillas
. R ; Respira
. T ; Taponar 3eridas
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Creado por la SEMES Creado por la SEMES en el ?==?Creado por la SEMES Creado por la SEMES en el ?==?con el o"(eti&o de crear un nue&o sistea decon el o"(eti&o de crear un nue&o sistea detria(e para ser aplicado en los Ser&icios de Urgencias #tria(e para ser aplicado en los Ser&icios de Urgencias #Eergencias ' a ni&el estatal* Intra3ospitalarioEergencias ' a ni&el estatal* Intra3ospitalario
SISTEMA DE TRIAE ESPAQOL2 S*E*T
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. ,aranti$a la categori$aci%n de los
pacientes seg8n el grado de urgencia de
los s-ntoas # signos !ue presentan #
priori$a la asistencia de los isos ; los&alorados coo 5s urgentes son
&isitados prioritariaente*
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. Toa coo "ase el Modelo Toa coo
"ase el Modelo Andorrano deTria(e MAT*
. Precisa de un prograa in)or5tico #
de"e estar integrado en una 3istoriacl-nica electr%nica*
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+I4EL III / UR,E+CIA 0
. Situaciones urgentes' de riesgo &ital potencial* Re!uieren 8ltiples
e1ploraciones diagn%sticas #7o
terap6uticas en pacientes esta"les)isiol%gicaente
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. +I4EL I4 / ME+OS UR,E+TE 0
. Potencialente serias' !ue re!uieren
uc3as prue"as*
. Cople(as*
. Son las !ue proporcionan a#or nuerode Urgencias 3ospitalarias # atenciones enCentros de Salud
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. +I4EL 4 /+O UR,E+TE 0
. Son pro"leas "urocr5ticos o pro"leas
cl-nicos de escasa cople(idad !ue nosperiten una espera de < 3oras sin ser
atendido sin riesgo para el paciente*
El tiepo de espera no in)lu#e en lagra&edad del proceso
6ara a 4aoraci9n de e&tado de !aciente &e
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!*tii7an
E&caa& de &e4eridad O(;eti4o&
. Cuanti)icaci%n de alteraciones )isiol%gicas
.Cuanti)icaci%n de lesiones anat%icas. Estiaci%n de pro"a"ilidad de so"re&ida
. Triage de pacientes trauati$ados a
Centros de Traua. In&estigaci%n cl-nica
Ca&i0icaci9n de E&caa& de
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Ca&i0icaci9n de E&caa& deSe4eridad
. I.ESCALAS ANA>MICAS
.II.ESCALAS FISIOLGICAS. III.O>RAS ESCALAS O INDCESMI->OS
E A t9 i
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E&caa& Anat9mica&
. :*Escala A"re&iada de Traua /A""re&iatedIn(ur# Scale AIS0
. ?*Escala de Se&eridad de Traua /In(ur#Se&erit# Score ISS0
. *Per)il Anat%ico
. *Escala de Lesi%n Org5nica/ Organ In(ur#Scale 0
E Fi i i
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E&caa& Fi&ioogica&
. :*Escala de Coa ,lasgo /,lasgo CoaScale ,CS0
. ?*Indice de Traua /Traua Inde1 TI0. *Escala de Traua /Traua Score TS0
. *Escala Circulaci%n' Respiraci%n' A"doinal/T3oracic' Motor' Speec3 CRAMS0
. G*Pre3ospital Inde1
E&caa& 0i&io9gica&
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E&caa& 0i&io9gica&
Se )undaenta en la respuesta de &aria"les)isiol%gicas' ni&el de conciencia a la lesi%ntrau5tica* ndices de u# )5cil &aloraci%n# aplicaci%n con "uena correlaci%n con elpron%stico &ital ' 8tiles en la clasi)icaci%n #
triage de pacientes*
E&caa Coma de Ga&go
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E&caa Coma de Ga&go
. Para cuanti)icar el ni&el de concienciadespues de un traua craneo2ence)5lico*
.Buen indicador de la se&eridad de laslesiones cere"rales # de la e&oluci%n',CS puede ser depriida poralteraciones )isiol%gicas e1tracraneanas'
coo el c3o!ue 3ipo&ol6ico*
E&caa de >ra*ma
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E&caa de >ra*ma
Introducido por C3apion # cols*' las&aria"les en el TS son la )recuenciarespiratoria' es)uer$o respiratorio' lapresi%n sist%lica' el llenado capilar # la,CS* Util en la predicci%n de la ortalidadde los pacientes
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ESCALA REVISADA DEL >RAUMA
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ESCALA REVISADA DEL >RAUMARe4i&ed >ra*ma Score R>SH
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CRAMS
. M6todo siple para el triage de las&-ctias de traua a una categor-a detraua a#or o traua enor* Elacr%nio Cras est5 "asado en loscoponentes !ue e&al8a; circulaci%n'respiraci%n' a"doen7t%ra1' otor #
lengua(e*
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6ara a 4aoraci9n de
e&tado de !aciente
4aloraci%n inicial
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4aloraci%n inicial
. Ca"ios de color # teperatura de la piel. Disinuci%n o ausencia de pulso
. Dolor
. Hipotensi%n' oliguria
. Ca"io en el ni&el de conciencia
4aloraci%n de las &-as 5reas
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4aloraci%n de las &-as 5reas
O"ser&ar signos de ;. Respiraci%n tra"a(osa
. Es)uer$o respiratorio
. Epleo de 8sculos accesorios
. Disnea
. Es iportante "uscar cianosis !uedenota 3ipo1eia
4aloraci%n de la circulaci%n
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4aloraci%n de la circulaci%n
. E&aluar adecuadaente el gastocardiaco idiendo los pulsos # la T*A*Precisando )recuente # rito' pulso d6"il'
irregular' u# r5pido o lento*. Cuanti)i!ue el tiepo de llenado capilar
. Si no detecta pulsos coience edidas
de reaniaci%n cardipulonar
4aloraci%n del aspecto general
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4aloraci%n del aspecto general
. Coloraci%n de la piel # teperatura* Ad&ertir palide$' cianosis' )rialdad #sudoraci%n denota &asoconstricci%n
peri)6rica. Identi)icaci%n e1presi%n de angustia o
uerte ininente / signos de alerta0
4aloraci%n de ni&el de conciencia
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4aloraci%n de ni&el de conciencia
. Identi)icar signos de estupor o con)usi%n'denota riego cere"ral
. Inadecuado
. Identi)icar signos de in!uietud # )alta decola"oraci%n !ue aparecen en indi&iduoscon 3ipo1eia
ACTI4IDADES DE E+9ERMERA
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ACTI4IDADES DE E+9ERMERA
UR,E+CIAS CARDIO4ASCULARES. PRIORIDAD
. Esta"ili$aci%n &-a a6rea
. Asegurar la &entilaci%n # la respiraci%n
. Asegurar la per)usion 3istica
ACTUACIO+ I+ICIAL
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ACTUACIO+ I+ICIAL
. Tran!uili$ar al paciente /asegurarse !uela en)erera este cerca # !ue atender5sus necesidades0
. Conectar al paciente al onitor cardiaco
/antener las alaras del onitor EC,a(ustadas # acti&adas0. Colocar aparato de T;A puls-etros #
saturaci%n de ? # &igilar las posi"les&ariaciones
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9acilitar el "ienestar del paciente*
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p. 9acilitar el "ienestar del paciente*
. 9acilitar un a"iente tran!uilo. Adinistrar edicaci%n prescrita paradisinuir la ansiedad e in!uietud
. 9a&orecer el con)ort
. Dar seguridad al paciente
. Ali&iar el dolor
. 9acilitar in)oraci%n so"re prue"as #
procediientos. In)orar de la e&oluci%n del paciente a los)ailiares
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