Utilidad de la ecografía pulmonar clínica en la valoración ... · (DBP, malformaciones…) ×...

I.Rodríguez,N.SanSebastián,M.Landa,A.Fernández,U.Jiménez,F.Samson

UtilidaddelaecografíapulmonarclínicaenlavaloracióndeniñosconbronquiolitisenUrgencias

(BECAACCESIT2017)

SeccióndeUrgenciasPediátricas

HospitalUniversitarioBasurto,Bilbao

Conflictodeinterés

•  Ningunoquedeclarar

Justificación•  La bronquiolitis es la causa principal de infección de vía aérea

inferior enniñosmenoresde2 años y la causamás frecuentedeingresoen<1año.

•  La ecografía pulmonar clínica es una herramienta útil paradetección de neumonía y derrame pleural, pero se desconoce suutilidadenlavaloracióndeniñosconbronquiolitisyenelmanejodelaenfermedad.

•  Existenestudiosquepresentanlaecografíapulmonarclínicacomo

herramientaparalaevaluacióndelabronquiolitisyrecientementesehanpublicadoestudiosrealizadosenUrgenciasPediátricas.

Justificación

Taveira,M, Yousef, N,Miatello, J, et al. Can a simple lung ultrasound score predict lenght of ventilation forinfantswithsevereviralbronchiolitis?ArchPediatr.2018Feb;25(2):112-117.

Supino,MC, Buonsenso, D, Scateni, S, et al. Point-of-care lung ultrsound in infants with bronchiolitis in thepediatricemergencydepartment:aprospectivestudy.EurJPediatr.2019

Caiulo,VA,Gargani,L,Caiulo,S,etal.Lungultrasoundinbronchiolitis:comparisonwithchestX-ray.EurJPediatr.2011;170:1427–1433.

Basile, V, Di Mauro, A, Scalini, E, et al. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management ofbronchiolitis.BMCPediatr.2015;15:63.

Bueno-Campaña,M,Sainz,T,Alba,M,etal.Lungultrasoundforpredictionofrespiratorysupportininfantswithacutebronchiolitis:Acohortstudy.PediatrPulmonol.2019Mar5.

Özkaya,AK,Yilmaz,HL,Kendir,ÖT,etal.LungUltrasoundFindingsandBronchiolitisUltrasoundScoreforPredictingHospitalAdmissioninChildrenWithAcuteBronchiolitis.PediatrEmergCare.2018Dec27.

Zoido,E,Garcia,C,Camila,C,etal.Usefulnessofearlyultrasoundinacutemild-moderateacutebronchiolitis.Apilotstudy.AnPediatr(Barc).2019Jan;90(1):10-18.Epub2018Apr19.

HipótesisyObjetivos•  Hipótesis

La ecografía pulmonar clínica podría ser útil para predecir lanecesidad de soporte respiratorio en niños diagnosticados debronquiolitisenUrgenciasPediátricas.

•  Objetivos

•  Describirloshallazgosecográficosenniñosconbronquiolitis•  Analizar su asociación entre datos demográficos, clínicos ynecesidaddesoporterespiratorio

•  Analizarlaconcordanciainterobservador

Metodología

CriteriodeInclusiónü  Niñosconbronquiolitis¹leve-

moderadahastalos24meses.ü  Disponibilidaddelpediatra

investigador.ü  Consentimientoinformadode

progenitores/tutores.

•  Estudioobservacionalprospectivo.

•  Noviembre-enerode2016-2017y2017-2018.

•  SeccióndeUrgenciasPediátricas–HospitalUniversitariodeBasurto

•  AprobadoporelComitédeÉtica.

CriteriosdeExclusión×  Bronquiolitissevera.×  Inestabilidadhemodinámica×  Enfermedadrespiratoriadebase

(DBP,malformaciones…)×  Enfermedadcardiológica

hemodinámicamentesignificativa.

¹Según laAsociaciónAmericanadePediatría:conjuntodesignosysíntomasqueocurrenenniños<2años,que incluyeclínica de tracto respiratorio superior seguida de un aumento del trabajo respiratorio y sibilancias (Subcommittee onDiagnosisandManagementofBronchiolitis.Diagnosisandmanagementofbronchiolitis.Pediatrics.2006;118:1774–92.

Metodología•  Investigadoresü  Grupode6pediatras

•  2pediatrasdeurgencias+4MIR

ü  Revisorexternoalestudio•  Pediatraconampliaexperienciaen

ecografíapulmonarclínica.

•  Formaciónü  Cursoteórico-prácticode2horasde

duración.ü  Experienciamínimade25ecografías

supervisadas.

•  Material

Metodología

•  Procedimiento

Procedimiento

ExploraciónfísicaEcografía

pulmonarclínica

Registrodevariables

SeguimientoSoporterespiratorio(NO,O2/OAF,VNI)

Cumplimientodecriteriosdeinclusiónynoexclusión

Revisiónecográfica(concordanciaInterobservador)

•  Demográficas•  Clínicas,incluyendo

score(WDm)•  Hallazgosecográficos

Metodología

A Normalocasinormal:deslizamientopleuralnormalsinlíneasBoconnúmerolimitadodelíneasBfocales.

B1 Patrón intersticialmoderado (líneasB focales afectando<8espacios intercostales y/o líneasB confluentes

afectando≤3espaciosintercostales)+/-pequeñaconsolidaciónsubpleural(profundidad<10mm).a)  PatrónintersticialmoderadoSINconsolidación.b)  PatrónintersticialmoderadoCONconsolidación.

B2 Patrónintersticialsevero(líneasBfocalesgeneralizadasy/olíneasBconfluentesqueafectena≥4espacios

intercostales)+/-consolidaciónsubpleuralde≥10mmdeprofundidad.a)  PatrónintersticialseveroSINconsolidación.b)  PatrónintersticialseveroCONconsolidación.

C Consolidaciónaisladaa)  Profundidad<10mmb)  Profundidad≥10mm

Clasificacióndelpatrónecográficoenlabronquiolitis.

B

C D

A

Imágenes

Figura1:imágenesdeecografíapulmonar,enniñosconbronquiolitis.(a)patrónpulmonarnormal;(b)LíneasBnoconfluentes;(c)LíneasBconfluentes;(d)LíneasBconfluentesasociadasaconsolidación.

Resultados

ExcluidosN=345

*Investigadoresnodisponibles(332)

Excluidosposteriormente(duranteelseguimiento)pordiagnósticoalternativo(13)

Pacientes con diagnóstico debronquiolitisenUP

N=558

Pacientesincluidos

N=213

Muestrafinal

N=200Diagramadeflujo

Característicasclínicasyseguimiento

EdadmesesMedia(DS)Mediana[R]

5.7(4.4)5.0[2;8]

<6semanas 32(16%)

Varones 116(58%)

Díasdedistrés,media(SD) 1.5(1.6)

Gravedadclínica(WDm)LeveModerada

135(67.5%)65(32.5%)

IngresoNoPlantaUCIPUCIN

139(69.5%)45(22.5%)14(7%)2(1%)

Soporte24hNoO2/OAFVNI

177(88.5%)15(7.5%)8(4%)

Soporte48hNoO2/OAFVNI

166(83%)18(9%)16(8%)

51%49%

B1sinconsolidación

24%

76%

B2sinconsolidación

91%

9%

CConsolidación<1cm

Resultados

[NOMBREDECATEGORÍA]

89([PORCENTAJE])

[NOMBREDECATEGORÍA]

55([PORCENTAJE])

Intersticialsevero(B2)34(17%)

[NOMBREDECATEGORÍA]

22([PORCENTAJE])

Distribucióndepacientessegúnclasificacióndepatronesecográficos(n=200)

Eltiempomedioderealizacióndelaecografíapulmonarclínicafuede6minutos+/-2.3SD.

Resultados Interpretaciónecográfica Significación(P) Patrónnormal

GrupoA(N89)

PatronespatológicosGruposB1,B2yC

(N111)

P

Edad ≤6semanas 3(9,4%) 29(90.6%) <0.001>6semanas–48meses 86(51,2%) 82(48.8%)

Enmeses,media(DS) 7.4(4,3) 4.4(4) <0.001Enmeses,mediana[R] 7[5-9] 3[1.5-6] <0.001

Gravedadclínica(WDm) Leve 70(51.9%) 65(48,1%)Moderado 19(29.2%) 56(70.8%) 0.03

Hospitalización No 80(57,6%) 59(42.4%)

0.103Planta 7(15.6%) 38(84.4%)UCIP 2(14.3%) 12(85.7%)UCIN 0 2(100%)

Soporterespiratorioen24h No 86(48.6%) 91(51.4%)

0.004O2/OAF 2(13.3%) 13(86.7%)VNI 1(12.5%) 7(87.5%)

Soporterespiratorioalas48h No 83(50%) 83(50%)

0.002O2/OAF 4(22.2%) 14(77.8%)VNI 2(12.5%) 14(87.5%)

Resultados

PatronespulmonaresenUrgencias A B1 B2 C

Soporterespiratorioen24h No(n=177) 86(48.6%) 46(26%) 25(14.1%) 20(11.3%)

O2/OAF(n=15) 2(13.3%) 6(40.0%) 5(33.3%) 2(13.4%)

VNI(n=8) 1(12.5%) 3(37.5%) 4(50.0%) 0(0%)

Soporterespiratorioalas48h No(n=166) 83(50%) 44(26.5%) 19(11.5%) 20(12%)

O2/OAF(n=18) 4(22.2%) 6(33.3%) 6(33.3%) 2(11.1%)

VNI(n=16) 2(12.5%) 5(31.2%) 9(56.3%) 0(0%)

Asociaciónentrenecesidaddesoporterespiratorioypatronespulmonaresecográficos

ConcordanciaInterobservadorde0.95(IC0.92-0.98)KappadeFleiss

Limitaciones

•  Valoracióngravedadsubjetivadebronquiolitis;resultados

difícilmentereproducibles

•  Noexisteunscoreecográficovalidado•  Nociegosalagravedadclínica

•  Unicéntrico

•  Muestranoaleatorizada

Conclusiones

•  Laecografíapulmonarclínicaesunaherramientaasequibleyreproducible.

•  Asimismo,podríaayudaraevaluarlagravedadyanticiparlaevoluciónposterior.

•  Noobstante,seprecisamayorevidenciaparadeterminarelpapeldelaecografíapulmonarclínicaenniñosconbronquiolitisenSUP.

Loquenosaporta

Apesardenotenerpotenciaestadística…v  ¿Porquéseguimoshaciendoecografíasaestospacientes?

v  ¿Nospodríacambiarelmanejoenpacientesseleccionados?

ParamásinformaciónPlandeformación–Ecografíaclínica–HospitalUniversitarioBasurto

(códigoQR)Contenidodelacarpeta:

-  ComunicaciónSEUP2019–Plandeformaciónenecografíaclínica.-  Cursodeecografíapulmonarclínicaconvídeos–versión2019.-  Evaluaciónapiedecama+checklist.-  Evaluaciónconpreguntasycasosclínicos(+respuestas)–2018.

MuchasgraciasMuchasgracias

Metodología

Gravedadclínica:scoreclínico->manejoclínico.

0 1 2

FR < 45 rpm 45- 60 rpm > 60 rpm

Auscultación Pulmonar

Hipoventilación leve, sibilantes o

subcrepitantes al final espiración

Hipoventilación moderada, sibilantes en

toda la espiración Hipoventilacion severa,

sibilantes insp/esp.

Retracciones No o leves: subcostal,

intercostal Moderadas:

supraclavicular, aleteo nasal

Intensas: supraesternal

SpO2 >94% 92- 94% < 92%