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Radiofréquence Hépatique:Pour le radiologue non interventionnel
J. Sellier, R. Vialle, A. Belgour, T. Rocher, S. Velasco, JP. Richer, C. Silvain, JP. Tasu
Plan• Intérêt de la radiofréquence• Principes• Quand la proposer?• Le bilan pré-opératoire : ce que l’opérateur demande? • Comment se déroule une procédure?• Comment se déroule une procédure?• Le bilan post-opératoire
▫ Objectif▫ Modalités de la surveillance▫ Les aspects post-opératoires
• Complications à connaître• Messages importants• QUIZZ
Intérêt de la Radiofréquence (RF)
• But:▫ Traiter les patients porteurs de lésions hépatiques et ne
pouvant bénéficier du traitement chirurgical curatif de pouvant bénéficier du traitement chirurgical curatif de référence.
• Traitement considéré comme CURATEUR ++ (HAS 2005), sans les inconvénients d’une chirurgie MAIS taux de récidive + élevé.
Intérêt de la Radiofréquence (RF)• Méthode de traitement pauci-invasif la plus efficace
en terme de:▫ Contrôle lésionnel à 1an:
52 à 64% d’ablation complète toute lésion confondue52 à 64% d’ablation complète toute lésion confondueJusqu’à 71% pour le CHC.
▫ Taux de survie les plus élevés, tous types lésionnels et stades confondus :
96% à 1an64% à 3ans40% à 5ans
Dodd GD. Et al. Radiographics, 2000
Principe physique
• Destruction tissulaire par hyperthermie en utilisant un courant électrique alternatif à haute fréquence.
Agitation ionique
• Agitation ionique et échauffement au contact de l’électrode grâce à la résistance naturellement élevée des tissus.
Transmission locale, progressive de la chaleur(zone en jaune sur les schémas)
Dommages tissulaires
• Dépendent de:▫ La température émise▫ La durée de chauffe.
Entre 60°-100°C:• Entre 60°-100°C:Nécrose de coagulation avec dommages irréversibles
• Au-delà de 100°-110°C:Vaporisation et carbonisation tissulaires.
A éviter car responsable d’ isolation thermique et électrique
• La RF devrait être « utilisée à visée curative pour le traitement des tumeurs malignes primitives ou secondaires du foie ».
HAS 2005HAS 2005
soit:▫ en complément d’une hépatectomie▫ seule, sur des lésions non résécables en raison de
leur localisation, de leur nombre ou du terrain.
DONC
• Pas de consensus selon le type histologique des lésions.des lésions.
• Consultation PLURIDISCIPLINAIRE++.
Indications habituelles• Le « petit » CHC:▫ Soit un nodule unique ≤ 5cm▫ Soit 2 à 3 nodules ≤ 3cmSoit 2 à 3 nodules 3cmChez des patients Child A ou B, non transplantables
(cf. Annexe)
• Les métastases hépatiques de Cancer Colo-Rectal (CCR):▫ Indication théorique : maximum 3 lésions, ≤3cm+++
(au-delà, risque de récidive plus élevé).
Autres indications
• Métastases de tumeur endocrine:▫ But: réduire le volume tumoral ou limiter sa
croissance et améliorer les symptômes.croissance et améliorer les symptômes.
• Cholangiocarcinome, métastases de néoplasie mammaire, pancréatique…
Perspectives
• Thérapeutiques combinées!!!
▫ RF + chirurgie, ▫ RF + chirurgie, ▫ RF + alcoolisation▫ RF + chimioembolisation…
(contrôle lésionnel en cas de lésion >3cm++ et prévention de la dissémination tumorale des tumeurs sous-capsulaires)
• Seront importants dans votre compte-rendu les 3 points suivants:
▫ Les facteurs contre-indiquant le geste▫ Les facteurs rendant le geste compliqué▫ Les facteurs de risque d’échec thérapeutique
Facteurs contre-indiquant le geste
• Y a-t-il un trouble de l’hémostase?
▫ Plaquettes < 60000/ml▫ Plaquettes < 60000/ml▫ TP < 60%▫ TCA> 1,5x Témoin (+/- Tps de
saignement>10min)
recommandations de la SNFGE 2001
Facteurs contre-indiquant le geste
• Y a-t-il une ascite importante++?
▫ Risque de saignement post-RF Risque de saignement post-RF (défaut de tamponnement du parenchyme hépatique)
▫ Une ascite de faible à moyenne abondance n’est pas une contre-indication!!! SOLUTION:ponction en DLG voire drainage évacuateur
avant procédure.
Facteurs contre-indiquant le geste
• Y a-t-il un pacemaker?
▫ contre-indication absolue.▫ contre-indication absolue.
▫ Mais procédures de RF décrites chez des patients porteurs de pacemaker sans interférence.
Facteurs contre-indiquant le geste• Y a-t-il une anastomose
bilio-digestive?
▫ Contre-indicationContre-indicationabsolue pour certains.
▫ Risque élevée d’abcès hépatique en post-procédure.
▫ Liée à la colonisation de l’arbre biliaire par la flore digestive.Anastomose bilio-digestive
Les facteurs rendant le geste compliqué • La lésion est-elle proche du
tube digestif?
Estomac, duodénum et colon ▫ Estomac, duodénum et colon ascendant.
▫ Risque majeur pour le colon ascendant (paroi plus fine et risque de péritonite stercorale!!)
SOLUTION:Seuil de 1cm (en dessous, le geste
est contre-indiqué) sauf si des manœuvres de protection sont effectuées
Les facteurs rendant le geste compliqué • La lésion est-elle proche du
diaphragme?
▫ Prudence si lésions du foie gauche (risque d’épanchement péricardique) ou insuffisance respiratoire.
▫ Ruptures diaphragmatiques et hernies sont exceptionnelles et liées à la ponction plus qu’à l’hyperthermie.
Les facteurs rendant le geste compliqué
• La lésion est-elle proche de la vésicule biliaire?
Risque de cholécystite aiguë ou de perforation.▫ Risque de cholécystite aiguë ou de perforation.
SOLUTION:Monitoring échographique durant la ponction pour éviter de
traverser la vésicule.
Les facteurs rendant le geste compliqué
• La lésion est-elle proche du hile hépatique?
▫ N’est pas une contre-indication!!!
▫ MAIS risque potentiel de sténose des voies biliaires (rare et souvent sans incidence, surtout en périphérie).
Les facteurs rendant le geste compliqué
• La lésion est-elle sous-capsulaire?
▫ Plus compliqué car aiguille moins stable + problème de la marge de sécurité
SOLUTION:Toujours tenter de traverser du
parenchyme sain (limite le risque de saignement).
Les facteurs de risque d’échec thérapeutique• Quelle est la distance par rapport
aux gros vaisseaux?
Risque d’inefficacité thérapeutique ▫ Risque d’inefficacité thérapeutique au contact du vaisseau par dissipation excessive de la chaleur par convexion et refroidissement (« heat sink effect »).
SOLUTION:Traitement par méthodes de
clampage du pédicule (manœuvre de Pringel pour le tronc porte) ou d’occlusion endovasculairetemporaire (cf.)
100°
Vaisseau
Refroidissement au contact du vaisseau grâce au flux
Les facteurs de risque d’échec thérapeutique
• Taille de la tumeur: taille critique ≥ 3cm≥ 3cm
SOLUTION:Techniques d’ablations multiples
ou chevauchées MAIS souvent risque de traitement incomplet.
• Nombre de lésion: ≥ 32 exemples d’ablations multiples
Voie d’abord et Geste
• Trajets sous- ou inter-costaux voire transthoraciques avec ou sans décollement pleural.pleural.
• Temps d’exposition variable jusqu’à une 20aine de minutes.
Objectif de la RF
1. Traiter le volume tumoral + une marge de sécurité d’au moins 5 à10mm.
2. Cautériser le trajet de ponction à chaque retrait de l’aiguille (- d’hémorragie et d’essaimage)
Modalités de surveillance• La surveillance en imagerie:
▫ TDM ou IRM à
6 semaines voire 2 mois
Puis tous les 3 mois, pendant 1 an
Puis tous les 6 mois.
▫ Mais pas de consensus sur les délais!
Aspect post-thérapeutique normal: Entre la fin de la procédure et 1mois
• Echo +/- contraste:
• Nuage hyperéchogène au cours de la procédure.
• Puis, rapidement, plage hypoéchogène +/-hétérogène
• Après injection de produit de contraste, plage hypoéchogène ne prenant pas le contraste.
Aspect post-thérapeutique normal: Entre la fin de la procédure et 1mois• TDM:
• plage hypodense (= nécrose de coagulation) couvrant entièrement la lésion + la marge de sécurité +/- un trajet linéaire (trajet de Hyperdensité +/- un trajet linéaire (trajet de ponction)
• plage centrale plus dense(plus grande dissociation cellulaire)
• Parfois quelques bulles de gaz, disparaissant au bout d’1 mois( ≠ abcès!!)
• Rehaussement périphérique autour de la nécrose (inflammation péri-lésionnelle)
Rehaussement périphérique
Hyperdensité centrale
Aspect post-thérapeutique normal: Entre la fin de la procédure et 1mois
• IRM:
• Plage hyperT1 hétérogène, hypoT2+/- hyperT2 (si
T2
T1 gado (portal)
hypoT2+/- hyperT2 (si nécrose liquidienne)+/- trajet de ponction
• Pas de rehaussement
• Diffusion: Pas de restriction de la diffusion (nécrose+++)
Diff
T1
Au-delà d’1 mois• TDM / IRM / ECUS:
• Zone hypodense mieux limitée
Calcification
• Involution progressive de la plage nécrotique + disparition rapide de la nécrose du trajet de ponction
• Parfois apparition de calcifications voire d’une rétraction capsulaire.
Rétraction capsulaire
Résidu tumoral (Rt)•Si tumeur pas totalement incluse dans la nécrose de coagulation(= tissu tumoral sur le 1er TDM de contrôle)
•A confronter à l’imagerie pré-procédure!!!
•Imagerie:
Avant RF
•Imagerie: • Si lésion hypervasculaire, prise de
contraste nodulaire, focale ou excentrique marginale
• Si lésion hypovasculaire, interruption de l’interface parenchyme sain/nécrose.
• Diffusion: hypersignal diffusion focal
• Peut être noyée dans la prise de contraste inflammatoire d’où l’intérêt d’un suivi plus à distance
Lésion
Rt
nécrose
nécrose
Après RF
Récidive tumorale (R)
•Définition:Réapparition de tissu tumoral dans la zone d’ablation préalablement considérée comme dépourvue de tissu résiduel.
•entre 1,8% et 56% selon les études.
02/2007
10/2008 •entre 1,8% et 56% selon les études.
•Imagerie: même aspect que le résidu tumoral.
• est fonction de:• la taille lésionnelle (>3cm),• le nombre de lésions (>3),• Le taux des marqueurs tumoraux
(>2xN) en pré-RF et l’absence de normalisation en post-RF.
• Du type de métastase (métachrone)
R
04/2008
10/2008
Biliaires• Abcès: (2% des cas)▫ Facteurs de risque:
diabète ou colonisation biliaire par la flore digestive(anastomoses bilio-digestives++)(anastomoses bilio-digestives++)
▫ Clinique:Fièvre persistante, 2-3semaines post-procédure.
▫ Imagerie : Collection avec rehaussement périphérique+/- bulles de gaz persistantes au-delà de 1 mois!!
▫ Prévention:respect des contre-indications et asepsie lors de la procédure.
Biliaires• Sténose des voies biliaires:▫ Lésions thermo-induites▫ Surtout les voies biliaires périphériques
(voies proximales théoriquement protégées par le flux mais lésions de la plaque hilaire + porte) mais lésions de la plaque hilaire +
délétères.
Post-RF
Cholangiographie per-opératoire
Lésion proximale Lésion distale
Sténose hilaire
T1
Peu de retentissement cliniqueNécrose étendue et surinfection
T1 T2
T1 gado
Biliaires
• Bilome:▫ Sur lésion traumatique de l’arbre biliaire▫ Régression spontanée en 4 mois.▫ Régression spontanée en 4 mois.
• Hémobilie
• Lésions de la vésicule biliaire: cholécystite voire péritonite biliaire
Vasculaires: Saignement (<2% des cas)
• Hémopéritoine et Hématome sous-capsulaire:▫ Liés au placement de l’aiguille
et pour les lésions sous-et pour les lésions sous-capsulaires+++
▫ Prévention: coagulation du trajet de ponction et technique optimal.
• Pseudo-anévrysme ou fistule artério-veineuse
Hématome sous-capsulaire
Vasculaires: Thrombose
• Thrombose veineuse sus-hépatique ou portale:▫ Surtout les vaisseaux de petit calibre ou
gros vaisseaux à flux très ralenti (cirrhose sévère, thrombose portal pré-existante).sévère, thrombose portal pré-existante).
• Infarctus hépatique artériel: ▫ TDM: plage hypodense non rehaussée
avec aéroportie.
• Infarcissement hépatique d’origine veineuse: ▫ Rare▫ rôle de la voie d’abord (max. si intercostale)
Extra-hépatiques
• Lésion du tractus gastro-intestinal:▫ au colon ascendant+++▫ Toujours y penser en cas d’abcès hépatique▫ Toujours y penser en cas d’abcès hépatique▫ Prévention: mesures de protection du tube
digestif (hydro-dissection, pneumopéritoine…)
• Pneumo- et/ou hémothorax▫ réactionnels pour les lésions au contact du
diaphragme
Lésions rares • Perforation diaphragmatique, hémopéricarde,
fracture de matériel…
• Brûlures en regard des plaques de dispersion:• Brûlures en regard des plaques de dispersion:▫ rare avec l’élargissement, le nombre et la disposition
des plaques.
• Ensemencement du trajet de ponction:▫ Surtout si lésions sous-capsulaires ou CHC peu
différenciés▫ Prévention: technique rigoureuse et cautérisation du
trajet.
Ce qu’il faut retenir!• La RF est un traitement CURATIF à proposer comme
alternative à la chirurgie.
• Le compte-rendu pré-opératoire doit faire apparaître:Les contre-indications au geste▫ Les contre-indications au geste (anastomose bilio-digestive+++)
▫ La position de la lésion et la proximité hilaire, vasculaire, capsulaire ou digestive.
• Après une RF, on retrouve une plage de nécrose plus volumineuse que la lésion initiale car elle inclue une marge de sécurité.
• Les principales complications de la RF sont d’origine biliaire (Abcès+++), vasculaires hémorragiques ou thrombotiques et extra-hépatiques (perforations digestives)
Question N°1: les contre-indications de la RF
• une ascite, même de faible abondance, est une contre-indication à la RF
• une lésion proche du diaphragme est une • une lésion proche du diaphragme est une contre-indication à la RF
• une lésion proche d'un gros vaisseau ne peut être traitée
• une anastomose bilio-digestive doit contre-indiquer une procédure de RF
Question N°2: les aspects post-opératoires
• Les bulles de gaz peuvent persister plus de 1mois
• La plage de nécrose est plus grande que la lésion • La plage de nécrose est plus grande que la lésion initiale
• Le résidu tumoral apparaît sur les contrôles comme une prise de contraste circonférentielle autour du site de RF
• La diffusion en IRM est inutile pour la détection de la récidive
Question N°3: les complications de la RF
• L’abcès doit être évoquer en cas de persistance d’une fièvre à 2-3 semaines de l’intervention
• Les sténoses des voies biliaires hilaires sont plus Les sténoses des voies biliaires hilaires sont plus fréquentes et mieux supportées
• La perforation du tube digestif est d’autant plus grave qu’il s’agit de l’estomac
• L’ischémie artérielle se manifeste par une plage hypodense non rehaussée et une aérobilie
CHC
STAGE 0PST 0, Child Pugh A
Stade très précoce (0)Unique< 2cm
STAGE A-COkuda 1-2, PST 0-2, Child Pugh A-B
STAGE DOkuda 3, PST >2, Child Pugh C
StadeTerminal (D)
Stade avancé (C)Invasion portale N1 M1 PS 1 2
Stade Intermédiaire (B)Multinodulaire PS 0
Stade précoce (A)Unique ou 3 nodules
Classification BCLC (Barcelona Clinic LiverCancer)
*
Unique< 2cmCarcinome in situ
Terminal (D)Invasion portale, N1, M1, PS 1-2Multinodulaire, PS 0Unique ou 3 nodules<3cm, PS 0
Unique 3 nodules <3cm
Maladie AssociéeaugmentéePression Portale/bilirubine
Normal Non Oui
ResectionTransplantation Foie
(CLT/LDLT) RF ChimioembolisationAnti-angio
génique
Traitement curatif (30%)Survie à 5-ans: 40-70%
Traitement palliatif (50%)Survie à 3-ans: 10-40%
Symptomatique (20%)Survie à 1-an: 10-20%
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