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Vollmacht

Hiermit bevollmächtige ich, (Name) geb. am , die Diagnostische Radiologie von Silvia Schiffer, den Befund neben dem überweisenden Arzt auch in die Praxis

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Ort/ Datum/ Uhrzeit Unterschrift

Silvia SchifferFÄ für Diagnostische Radiologie

LANR 9307677 62BSNR 7953055 00

Radiologie Silvia SchifferPraxis für MRT, Röntgen und CTMarwitzer Straße 91(Oberhavelklinik Hennigsdorf)16761 Hennigsdorf

Telefon: 03302 / 209 99 78Telefax: 03302 / 209 99 89E-Mail: info@mrt-schiffer.de

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BankverbindungHypoVereinsbankKonto 001 607 1277BLZ 100 20 890

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