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Vollmacht
Hiermit bevollmächtige ich, (Name) geb. am , die Diagnostische Radiologie von Silvia Schiffer, den Befund neben dem überweisenden Arzt auch in die Praxis
zu zusenden.
Ort/ Datum/ Uhrzeit Unterschrift
Silvia SchifferFÄ für Diagnostische Radiologie
LANR 9307677 62BSNR 7953055 00
Radiologie Silvia SchifferPraxis für MRT, Röntgen und CTMarwitzer Straße 91(Oberhavelklinik Hennigsdorf)16761 Hennigsdorf
Telefon: 03302 / 209 99 78Telefax: 03302 / 209 99 89E-Mail: [email protected]
www.mrt-schiffer.de
BankverbindungHypoVereinsbankKonto 001 607 1277BLZ 100 20 890
