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Wintermeeting
ÖGN
Fuschl 2012
„HD und PD“
Sabine Horn
Klinische Abteilung für Nephrologie
Meduni Graz Dia 1 von 714
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• HD + PD
– Mortalität von Männern und Frauen nach Dialysebeginn
– Übergewicht und Mortalität in jungen DialysepatientInnen
– Cholesterin
– HD versus PD bei chronischer Herzinsuffizienz
• HD
– Häufige nächtliche HDs
– Periotonditis
– Riechfähigkeit
• PD
– Statintherapie
– L- Carnitinlösungen
– RRF APD versus CAPD
– Kognitive Beeinträchtigung
Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
CJASN Juli 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Carrero et al
• inzidente Dy Pat. aus EDTA Register an
HD und PD 1.1 1994 - 31.12.2004
• bis 5 Jahre Follow up
• prospektive Observationsstudie
• Auswertung: Stratifizierung nach 10 er
Altersgruppen 20-24 …...bis >75
Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Stratifizierung < 45, 45-54 ,>54 Jahre
alternativ für DM extra berechnet
• 108 963 Pat.
• Referenz: Mortalitätsdaten der
Allgemeinbevölkerung der
entsprechenden Länder – Eurostat
• Dg. nach EDTA und ICD 10 Codes
Carrero et al
Klinische Abteilung für Nephrologie
Carrero et al
Klinische Abteilung für Nephrologie
•Männer und Frauen gleiche Mortalität !! •Ursache: ?
Carrero et al
Klinische Abteilung für Nephrologie
Carrero et al
• Mortalität bei jungen Frauen mit
Diabetes besonders hoch
• Ursache
– weniger Fisteln
– kürzere Dialysezeit
– Geschlechtshormone ??
Klinische Abteilung für Nephrologie
Carrero et al
• Zusammenfassung
– Junge Frauen an der NET haben eine
höhere nicht-kardiovaskuläre
Mortalität als Männer
– Vorteil der Frauen an der NET bei der
kardiovaskulären Mortalität ist sehr
klein
– Diabetische Frauen an der NET aller
Altersstufen haben eine höhere
Mortalität als Männer
Klinische Abteilung für Nephrologie
Carrero et al
Klinische Abteilung für Nephrologie
CJASN Feb 2012
• ESRD PatientInnen
– BMI >30 in den Niederlanden +10%
– In den USA + 30%
• inverse Epidemiologie?
• NECOSAD Pat > 18
• prospective multizentrische
Kohorten Studie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Obesity and Mortality
• 1957 Pat - Follow up 7 Jahre
• keine vorhergehende
Transplantation
• überlebten 90 Tage nach HD oder
PD beginn, BMI nach 90 Tagen
• Einteilung nach Alter
• <65, >65
• nach BMI < 20, 20-24, 25-29, >30
Klinische Abteilung für Nephrologie
Obesity and Mortality
Klinische Abteilung für Nephrologie
Obesity and Mortality
• hohe Mortalität bei Älteren durch
kurzwirksame Effekte wie Infekte,
Untergewicht etc.
• wiegen langwirkende Effekte
durch Übergewicht auf
• BMI nicht der optimale Marker, BU?
• In Holland Warteliste für TX nur bis
BMI 30 – Selektionsbias bei BMI < 30
Klinische Abteilung für Nephrologie
Obesity and Mortality
Klinische Abteilung für Nephrologie
Obesity and Mortality
Klinische Abteilung für Nephrologie
Obesity and Mortality
• Adjustiert für Alter, Geschlecht,
Rauchen, Ko-Morbititäten, Beh.art
Klinische Abteilung für Nephrologie
Obesity and Mortality
• Bei jungen Patienten an der NET
geht – im Vergleich zu Älteren – ein
niedriger oder sehr hoher BMI mit
substanziell erhöhter Mortalität
einher
Klinische Abteilung für Nephrologie
NDT Feb 2011
Cholesterin
• reverse Epidemiologie
– Lowrie AJKD 1990
– Iseki KI 2002
– Liu JAMA 2004
– Kilpatrick JASN 2007
• “time discrepancy of competing risks”
• D.h. hohes Cholesterin ist nur über
kurze Zeit ein Vorteil, über lange nicht
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Erklärungen:
– Inflammation ass. mit niedrigem Chol.
– Bzw. besserer Ernährungszustand mit
höherem Chol.
• Mendel Randomisation für Apo E2 – assoz.
mit erniedrigten Chol. spiegeln
• niedriges Chol. könnte als kausaler
Risikofaktor angesehen werden, wenn
Apo E2 mit erhöhter Mortalität assoziiert ist
Klinische Abteilung für Nephrologie
Cholesterin
• 1191 NECOSAD Patienten ohne
Statine
• Max. Follow-up 5 Jahre
Klinische Abteilung für Nephrologie
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
nach Adjustierung für Co Founder:Time discrepancy :
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Endotoxin – Lipoproteintheorie
• Kurzzeit/Langzeitrisiken
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Zusammenfassung
• Die „inverse Epidemiologie“ für Cholesterin
geht nach 1 Jahr nach NET Beginn verloren
• „time discrepancy of competing risks“
• Apo E2 Carrier haben ein erhöhtesRrisiko für
nicht-kardiovaskulären Tod
Cholesterin
Klinische Abteilung für Nephrologie
KI Juli 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)
Sens F et Rein Registry KI 2011
933 PD
3468 HD
ÜL = 20,4 - PD
36,7 - HD
HD oder PD?
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Zusammenfassung
• Das Mortalitätsrisiko ist unter inzidenten PD
Patienten mit Herzinsuffizenz höher als unter
HD Patienten
• Unabhängig von Alter, NYHA Klasse, eGFR
zum NET Beginn
NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)
Klinische Abteilung für Nephrologie
KI Juli 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Rocco 2011
• Vergleich 3x pro Woche HD versus 6 x
nächtlich
• Randomisierung von 87 Pat.
Klinische Abteilung für Nephrologie
Rocco 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Rocco 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Rocco 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Rocco 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Fallzahl zu klein
drop outs
Rocco 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Zusammenfassung
• In dieser kleinen Studie konnte durch
häufige nächtliche Hämodialysen weder die
Mortalität noch die LVM im Vergleich zu
konventioneller Behandlung günstig
beeinflusst werden
Rocco 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Ca 59% der prevalenten HD Patienten
haben eine Periodontitis
• Chen LP et la AJKD 2006
• Assoziation mit Malnutrition und
Inflammation
• Chen 2006, Buhlin 2007, Kadiroglu 2206,
Kalantar- Zadeh 2001
• Riskiofaktor für CKD
• Fisher MA AJKD 2008
Periodontitis bei HD
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Chen LP et al AJKD 2011
• 253 Patienten
• Follow up 6 Jahre
• Primärer Outcome Tod
• Für alle Plaque Index, Gingivaler Index,
Periodontaler Index auf 6 Index Zähnen
(3,9,12,19,25,28)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Periodontitis bei HD
Klinische Abteilung für Nephrologie
• CVM nicht länger signifikant nach
Adjustierung für
Alter, CRP, Alb,
Rauchen, Komorbititäten,
Schulbildung
• Pat. auf TX Liste
niedrigere Scores!
Periodontitis bei HD
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Zusammenfassung
• Dialysepatienten weisen sehr häufig eine
ausgeprägte Periodontitis auf
• Eine schwere Periodontitis ist mit einer
erhöhten Gesamtmortalität verbunden
Periodontitis bei HD
Klinische Abteilung für Nephrologie
KI Juni 2011
Landis 2011
• 28 Gesunde
• 20 HD
• 8 PD
Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Landis 2011
• Riechfähigkeit reduziert bei HD > PD
• oft unbemerkt
• periphere und zentrale Mechanismen
involviert
• Essigsäureschwelle : periphere Testung
• keine Assoz. mit Ernährungsstatus
• nicht mit kt/v
Klinische Abteilung für Nephrologie
Landis 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Landis 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Landis 2011
• Zusammenfassung
– Bei HD Patienten (stärker als bei PD)
ist die Riechfähigkeit – oft
beeinträchtigt
– Nach 1 Stunde Dialyse ist sie
signifikant gebessert
Klinische Abteilung für Nephrologie
Landis 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
KI April 2011
Bonomini 2011
• Glucose hat metabolische und
lokale zytotoxische Effekte, diese
sind schlecht fürs Peritoneum
• L-Carnitin ist wasserlöslich,
chemisch stabil, osmotisch wirksam
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Effektive UF in Ratten
• Mäusexperimente: Wasser und
Soluttransport
– gleiche UF und Natrium-Sieving wie
durch 3,86% Glucose mit1,5% Glu +
0,25 % L- Carnitin
• PD Pat.
– Wird resorbiert, erhöhte L-Carnitinblut-
und Acetylcarnitinspiegel
Klinische Abteilung für Nephrologie
Bonomini 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Bonomini 2011
apoptotische
Endothelzellen
Klinische Abteilung für Nephrologie
• L-Carnitin
– involviert in der Oxidation von langkettigen
Fettsäuren in Mitochondrien
– in HD Pat verbesserte Insulinsens. und Protein
Katabolismus
• Pat. hatten alle Harn
• Aussscheidung von C. über Peritoneum
und Harn
Klinische Abteilung für Nephrologie
Bonomini 2011
• peritoneale
Kapillaren und
Venolen
exprimieren AP1
Klinische Abteilung für Nephrologie
Bonomini 2011
• Zusammenfassung
– Eine Mischung aus Glucose und L- Carnitin
ist gut verträglich als PD- Lösung
– Führt trotz niedriger Osmolalität zu höherer
UF als Glucose alleine
– L- Carnitin führt in Endothelzellkulturen zu
einer erhöhten Expression von AP1, zu einer
Verlängerung des Überlebens und
verhindert die Glucose-induzierte Apoptose
Klinische Abteilung für Nephrologie
Bonomini 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
CJASN März 2011
Michels 2011
• NECOSAD 505 CAPD, 78 APD
• ab 3 Monate nach Start
• Follow up 3 Jahre
• As Treated und Intention to treat
Analyse
• mehr Icodextrin in APD, aber
höhere Mengen in CAPD
Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Michels 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Michels 2011
• Ausschluß aller Icodextrinuser
ändert das Ergebnis nicht
• höchstes Risiko APD Pat mit bester
RRF (viele Ko-Morb, deswegen
früher Dy?)
• Ev. Survival Bias für die nächsten
Jahre – also wenn 1. Jahr überlebt
ohne RRF zu verlieren dann ist APD
kein Risiko mehr
Klinische Abteilung für Nephrologie
Michels 2011
• Adjustierung für ACEI und ATI B -
keine Änderung
• für Physioneal wurden keine
Angaben gemacht – keine
Korrektur
• nicht randomisiert sondern
gewählte Therapiemodalität -
inzident
Klinische Abteilung für Nephrologie
Michels 2011
• Zusammenfassung
– Das Risiko die RRF zu verlieren ist an
der APD höher als an der CAPD – v.a.
im 1. Jahr nach Therapiebeginn
Klinische Abteilung für Nephrologie
Michels 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
NDT Mai 2011
PD und Statine
• 1024 inzidente PD Pat.
• matched pairs (Ko-Morbititäten,
Grund für ESRD)
• 37,8% Statine
Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
PD und Statine
Unmached mached
• kein Einfluss:
– CVD in Anamnese
– Cholesterinspiegel
• In Diabetikern Vorteil erhalten, bei
nicht-Diabetikern nicht
• 41% niedrigere Gesamtmortalität
• Rauchen? Lipiduntergruppen?
Ernährungsstatus? RRF?
• Koreaner!
Klinische Abteilung für Nephrologie
PD und Statine
• Zusammenfassung
– Die Verwendung von Statinen ist bei
inzidenten PD Patienten -
unabhängig von kardiovaskulären
Vorerkrankungen - mit verbessertem
Überleben assoziiert.
Klinische Abteilung für Nephrologie
PD und Statine
Kognitive Beeinträchtigung
bei PD
• Bis zu 70% der > 55a alten
Patienten an der HD haben eine
schwere kognitive
Beeinträchtigung
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kalirao 2011
• 51 PD- Patienten
• 338 HD- Patienten
• 101 Kontrollen
• 45 min Test mit 9 validierten
Neuropsychiatrischen Domänen
Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kalirao 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kalirao 2011
• Zusammenfassung
– 2/3 der PD Patienten weisen eine
mäßige bis schwere kognitive
Beeinträchtigung auf
– Das Ausmaß lasst eine Interferenz mit
der durchzuführenden Dialyse und
der Medikation annehmen
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kalirao 2011
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