View
5
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
ZGOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAEGO
Zgoszenie naley wypeni komputerowo (maszynowo) lub pismem odrcznym, czytelnie, drukowanymi literami.
1. NUMER PESEL 2. PE (zaznaczy waciwe)K M
3. NAZWISKO........................................................................................................................................
4. IMI PIERWSZE ................................................................................................................................
5. KOLEJNE IMIONA.............................................................................................................................
6. NAZWISKO RODOWE.......................................................................................................................
7. NAZWISKA POPRZENIE...................................................................................................................
8. IMIONA POPRZEDNIE ......................................................................................................................
9. IMI OJCA 10. NAZWISKO RODOWE OJCA.............................................
11. IMI MATKI ..12. NAZWISKO RODOWE MATKI ...........................................
13. DATA URODZENIA (dzie miesic rok)
- -
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowoci.................................................................................................................................................................
15. OBYWATELSTWO ............................................................................................................................
16. STAN CYWILNY (zaznaczy waciwe)1.kawaler 2.panna 3.onaty 4.zamna 5.wdowiec 6.wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona
17. IMI I NAZWISKO MAONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypenia osoba, ktra pozostaje w zwizku maeskim)
.................................................................................................................................................................
18. DOKUMENT STWIERDSZAJCY TOSAMO..............................................................................
.................................................................................................................................................................
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJCEGO DOKUMENT ORAZ DATA WANOCI)
19. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAEGO
...............................................................................................................................................................................................
(MIEJSCOWO DZIELNICA, GMINA, WOJEWDZTWO, KOD POCZTOWY)
...............................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)
NAZWA KRAJU, DO KTREGO OSOBA ZGASZA WYJAD NA STAE (wypenia osoba zgaszajcawyjazd poza granice Rzeczypospolitej Polskiej)
...............................................................................................................................................................................................
STWIERDZAM WIARYGODNO POWYSZYCH DANYCH
... ................................................................................
(miejscowo, data) (wasnorczny, czytelny podpis osoby zgaszajcej, a w przypadku Penomocnika seria i numer dokumentu stwierdzajcego jego tosamo)
ZGOSZENIE PRZYJTO
.......................................................................................
(data i podpis urzdnika przyjmujcego zgoszenie)
Recommended