XVI Curso Internacional de Medicina Intensiva X Curso Internacional de Enfermería Intensiva...

XVI Curso Internacional de Medicina Intensiva

X Curso Internacional de Enfermería Intensiva

Sociedad Peruana de Medicina Intensiva

APLICACIÓN DE LAS ESCALAS DE VALORACION

DE RIESGO DE LAS UPP

LIC. CARMEN ELIZABETH CASTRO QUIROGA

DEFINICION:• Una escala de valoración de riesgo de

desarrollar úlceras por presión (EVRUPP), es un instrumento que establece una puntuación o probabilidad de riesgo de desarrollar úlceras por presión en un paciente, en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.

ULCERA:

• Es una herida crónica que afecta a la piel y los tejidos al estar comprimidos entre dos planos duros durante tiempo prolongado.(un plano es el óseo y el otro es la superficie sobre la que se sustenta dicho cuerpo). Puede ser la cama, silla ruedas, una sonda vesical, sonda naso gástrica, una férula de yeso,etc.

ZONAS PROPENSAS A DESARROLLAR UPP

Clases de úlceras• ESTADIO I .- Alteración que se observa en

la piel integra relacionada con la presión que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados, puede incluir cambios en la temperatura de la piel (caliente o fría)

• ESTADIO II .- Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

ESTADIO III .- Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente

• ESTADIO IV .- Pérdida total del grosor de la piel con destrucción externa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Puede presentar cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

• El número total de EVRUPP publicadas a nivel mundial no es conocido. Recientemente unos autores habían identificado veintidós escalas, en revisiones realizadas se han identificado un total de 47 escalas o instrumentos de valoración del riesgo que han sido publicados hasta el año 2008. De ellas 39 son para uso en pacientes adultos y ancianos, y 8 para uso en pacientes pediátricos.

OBJETIVOS1. Identificar de forma precoz los pacientes que

pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo.

2. Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo.

3. Clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo con fines de estudios epidemiológicos y/o de efectividad

VENTAJAS ADICIONALES

1. Asegura la asignación eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados.

2. Sirve de soporte para las decisiones clínicas.3. Permite el ajuste de casos en función del

riesgo en estudios epidemiológicos.4. Facilitar el desarrollo de protocolos de

valoración del riesgo.5. Sirve como prueba en casos de litigios.

CRITERIOS QUE DEBE REUNIR UNA ESCALA IDEAL

1. ALTA SENSIBILIDAD.- Definida como la habilidad de un test o escala para identificar correctamente a los pacientes que tienen la enfermedad o condición entre todos los de riesgo.

2. ALTA ESPECIFICIDAD.- Definida como la habilidad del test o escala para identificar correctamente a los pacientes que no tienen la enfermedad o condición entre los que no son de riesgo.

3. BUEN VALOR PREDICTIVO.-Tanto positivo, entendido como cuantos de los pacientes con úlceras han sido catalogados de riesgo entre el total que la desarrollan como negativo, entendido como cuantos pacientes sin úlcera han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han desarrollado

4. SER FACIL DE USAR.- Que presente criterios claros y

definidos que eviten al máximo la variabilidad interobservadores.

5. Aplicable en los distintos contextos asistenciales

• Como norma general debemos considerar a todos los pacientes que ingresan en nuestras unidades como de riesgo de padecer ulcera por presión, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una evrupp.

La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma periódica durante su estancia.

• Si el paciente no tiene riesgo, reevaluar semanalmente y especialmente si sufre intervención quirúrgica mayor a 10 horas, isquemia por cualquier causa, hipotensión, disminución de la movilidad, anemia, pruebas diagnósticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno.

ANTECEDENTES• La primera escala de valoración de desarrollar

una UPP descrita en la literatura fue desarrollada en 1962 por Doreen Norton y de esta se han derivado múltiples escalas (Nova, Emina, Gosnell, etc).

• Posteriormente Bárbara Braden junto a Nancy Bergmstrong desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en la que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre las UPP lo que les permitió definir las bases de una EVRUPP

ESTADO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4 BUENO ALERTA CAMINANDO TOTAL NINGUNA

3 DEBIL APATICO CON AYUDA DISMINUIDA OCASIONAL

2 MALO CONFUSO SENTADO MUY LIMITADA

URINARIA

1 MUY MALO

ESTUPOROSO EN CAMA INMOVIL DOBLE INCONTI-NENCIA

ESCALA DE NORTON

INDICE DE 12 O MENOS: MUY ALTO RIESGO DE ESCARAS O ULCERA EN FORMACIONINDICE DE 14 O MENOS: RIESGO EVIDENTE DE ULCERAS EN POSIBLE FORMACION

• Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico; y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de corte situándolo en 16.

ESCALA DE NORTON MODIFICADA

ESTADO FISICO

GENERAL

ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINECIA

4 BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA

3 MEDIANO APATICO DISMINUIDA CAMINA CON AYUDA

OCASIONAL

2 REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA

SENTADO URINARIA O FECAL

1 MUY MALO ESTUPOROSO O COMATOSO

INMOVIL ENCAMADO URINARIA Y FECAL

PUNTUACIÓN DE 5 a 9 ---------- RIESGO ALTO. PUNTUACIÓN DE 10 a 12---------RIESGO MEDIO. PUNTUACIÓN 13 a 16 ------------RIESGO BAJO. PUNTUACIÓN MAYOR de 16 -----NO RIESGO

• La Escala de Braden consta de seis subescalas: Percepción Sensorial, Exposición de la piel a la humedad, Actividad física, Movilidad, Nutrición, Roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.

• Los tres primeros subíndices, miden factores

relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.

ESCALA DE BRADEN

PERCEPCION SENSORIAL

HUMEDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION FRICCION Y ROCE

1 LIMITADO CONSTANTE-MENTE

CONFINADO COMPLETA-MENTE INMOVIL

COMPLETA-MENTE INADECUADA

CONFINADO

2 MUY LIMITADO

MUY HUMEDA

CONFINADO A LA SILLA

MUY LIMITADO PROBABLE-MENTE INADECUADA

POTENCIAL-MENTE PRESENTE

3 LIMITADO LEVEMENTE

OCASIONAL-MENTE HUMEDA

OCASIONAL-MENTE CAMINA

LEVEMENTE LIMITADA

ADECUADA AUSENTE

4 SIN IMPEDIMENTO

RARAMENTE HUMEDA

CAMINA FRECUENTE MENTE

SIN LIMITACIONES

EXCELENTE AUSENTE

ESCALA DE BRADEN

SE CONSIDERA COMO RIESGO DE DESARROLAR UPP UN PUNTAJE IGUAL O MENOR DE 16

• Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión. Contempla cinco factores de riesgo: Estado mental, Movilidad, Incontinencia, Nutrición y Actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA).

ESCALA DE EMINA

ESTADO MENTAL MOVILIDAD HUMEDAD R/C INCONTINENCIA

NUTRICION ACTIVIDAD

0 ORIENTADO COMPLETA NO CORRECTA DEAMBULA

1DESORIENTADO O APATICO O PASIVO

LIGERAMENTE LIMITADA

URINARIA O FECAL OCASIONAL

OCASIONAL-MENTE INCOMPLETA

DEAMBULA CON AYUDA

2LETARGICO O HIPERCINETICO

LIMITACION IMPORTANTE

URINARIA O FECAL HABITUAL

INCOMPLETA SIEMPRE PRECISA AYUDA

3 COMATOSO INMOVIL URINARIA Y FECAL

NO INGESTA NO DEAMBULA

Sin riesgo: 0Riesgo bajo: 1 – 3Riesgo medio: 4 – 7Riesgo alto: 8 - 15

ESCALA DE EMINA

ESTADO MENTAL

INCONTINENCIA MOVILIDAD NUTRICION INGESTA

ACTIVIDAD

0 ALERTA NO COMPLETA CORRECTA DEAMBULA

1 DESORIENTADO OCASIONALMENTE LIMITADA

LIGERAMENTE INCOMPLETA

OCASIONALMENTE CON AYUDA

DEAMBULA CON AYUDA

2LETARGICO

URINARIA O FECAL IMPORTANTE LIMITACION

INCOMPLETA SIEMPRE CON AYUDA

DEAMBULA Y SIEMPRE PRECISA AYUDA

3COMA URINARIA Y FECAL INMOVIL

NO INGESTA ORAL SIN

NO DEAMBULA ENCAMADO

ESCALA NOVA

Sin riesgo: 0Riesgo bajo: 1 – 4Riesgo medio: 5 – 8Riesgo alto: 9 - 15

VARIABLE 0 1 2 3ESTADO MENTAL DESPIERTO Y

ORIENTADODESORIENTADO LETARGICO COMATOSO

INCONTINENCIA NOOCASIONAL NOCTURNO O POR STRESS URINARIA SOLAMENTE

URINARIA E INTESTINAL

ACTIVIDADSE LEVANTA DE LA CAMA SIN PROBLEMAS

CAMINA CON AYUDA SE SIENTA CON AYUDAPOSTRADO EN CAMA

MOVILIDAD COMPLETALIMITACION LIGERA (EJ. PCTE CON ARTICULACIONES RIGIDAS)

LIMITACION IMPORTANTE (PARAPLEJICO)

INMOVIL (CUADRAPLEGICO O COMATOSO)

NUTRICION COME DE FORMA SATISFACTORIA

OCASIONALMENTE RECHAZA LA COMIDA O DEJA CANTIDADES CONSIDERABLES

NO SUELE TOMAR COMIDA COMPLETA DESHIDRATADO INGESTA MINIMA DE LIQUIDOS

NO COME

ASPECTO DE LA PIEL BUENA AREA ENROJECIDA

PERDIDA DE CONTINUIDAD DE LA PIEL A NIVEL A NIVEL DE ULCERA

GRADO I

EDEMA CON FOVEA DISCONTINUIDAD DE LA PIEL ULCERADA

GRADO II

SENSIBILIDAD CUTANEA

PRESENTE DISMINUIDA AUSENTE EN EXTREMIDADES

AUSENTE

ESCALA DE ARNELL

EL RIESGO DE UPP APARECE CON PUNTUACIONES IGUALES 0 MAYORES DE 12

EDAD PESO ESTADO DE LA PIEL

ESTADO MENTAL MOVILIDAD

1 > 70 CUALQUIERA DE LOS ANTERIORES Y EDEMA

NECROSIS / EXUDADO

COMA/ NO RESPONDE A ESTIMULOS /INCAPAZ DE MOVIMIENTOS

ENCAMADO/INMOVIL

2 55 - 70 CAQUECTICO PIEL CON ROZADURAS O EXCORIACIONES

APATICO / SEDADO PERO RESPONDE A ESTIMULOS

MUY LIMITADA / SENTADA EN SILLON

3 40 - 55 OBESO PIEL ENROJECIDA

AGITADO / INQUIETO / CONFUSO

CAMINA CON ALGUNA AYUDA

4 <40 PESO EN LA MEDIA (NORMAL)

INTACTA DESPIERTO Y ALERTA DEAMBULACION COMPLETA

ESCALA DE CUBBIN-JACKSON

ESTADO HEMODINAMICO

RESPIRACION NUTRICION INCONTINENCIA HIGIENE

1 CRITICO CON SOPORTE INOTROPICO

SIN RESPIRACION EN REPOSOS / EN ESFUERZO

SUEROTERAPIA IV SOLAMENTE

URINARIA + FECAL

DEPENDENCIA TOTAL

2 INESTABLE CON SOPORTE INOTROPICO

VENTILACION MECANICA

NUTRICION PARENTERAL

FECAL NECESITA MUCHA AYUDA

3 ESTABLE CON SOPORTE INOTROPICO

VENTILACION INVASIVA (CPAP)/TUBO EN T

DIETA PARCIAL/ LIQUIDOS ORALES/ NUTRICION ENTERAL

URINARIA CAPAZ DE MANTENER SU HIGIENE CON ALGUNA AYUDA

4 ESTABLE SIN SOPORTE INOTROPICO

EXPONTANEA DIETA COMPLETA + LIQUIDOS

NO / EN ANURIA / CON SONDA VESICAL

CAPAZ DE MANTENER SU HIGIENE

ESCALA DE CUBBIN-JACKSON

Rango: 10 a 40. Punto de corte de riesgo: ≤ 24

ESCALA AÑO PAIS VALIDADA FIABILIDAD

NORTON 1962 REINO UNIDO SI SI

NORTONMODIFICADA

1995 ESPAÑA NO SI

BRADEN 1987 ESTADOS UNIDOS

SI SI

EMINA 1998/2001 ESPAÑA SI SI

NOVA 1994 ESPAÑA NO NO

ARNELL 1983 ESTADOS UNIDOS

NO NO

• Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP.• Las escalas de valoración del riesgo de

presentar upp (evrupp) constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio clínico.

• Acerca de las úlceras por presión hay que decir que el 95% pueden ser evitadas si tomamos una serie de medidas que evitarían su aparición.

Como citar este documento: Pancorbo-Hidalgo, PL; García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Blasco García, C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2009 © 2009 GNEAUPP - 1ª edición ISBN: 978-84-692-6637-3 Edición y producción: GNEAUPP Imprime: GNEAUPP