COSTOS. MEDICINA INTENSIVA (1).pdf

Med Intensiva. 2006;30(4):167-79 167

Objetivo. Este artculo revisa la utilidad y apli-cabilidad de los sistemas disponibles para calcu-lar los costes generales y los costes de la cali-dad de los servicios clnicos hospitalarios

Mtodos. Revisin de tcnicas para calcularlos costes en las Unidades de Cuidados Intensi-vos (UCI) mediante diferentes enfoques de lacontabilidad analtica para tal fin.

Resultados. El desarrollo metodolgico secomplementa con los resultados de aplicacinen la UCI del Hospital del Milagro presentndosesu estructura de costes y los datos obtenidoscon esta metodologa al analizar los costes re-sultantes de las actividades de mejora de la cali-dad en la UCI del Hospital del Milagro.

Conclusiones. El esfuerzo para implementarsistemas de anlisis de los costes en general yde los costes de la calidad en particular redundaren beneficio de los actores del sistema sanitario:ciudadanos, profesionales, gestores y financiado-res, ya que lo que hoy slo son legtimas deman-das ms o menos en ciernes, maana ser uncompromiso ineludible de los profesionales asis-tenciales ante la sociedad.

PALABRAS CLAVE: costes de la calidad, contabilidad analti-ca, Unidades de Cuidados Intensivos.

COST OF QUALITY IN INTENSIVE MEDICINE.GUIDELINES FOR CLINICAL MANAGEMENT

Objective. This article reviews the utility andapplicability of available systems in order to cal-culate general and quality costs in clinical servi-ces settings.

Methods. Review of techniques to calculatecosts in Intensive Care Units (ICUs) according toanalytical accounting approaches.

Results. The methodological development iscomplemented with the results of its applicationin the ICU of the Miracles Hospital showing thestructure of costs and the results obtained withthis methodology when analyzing the costs ofactivities related to quality improvement.

Conclusions. The effort to implement systemsfocused to analyze general and quality costs willresult in a benefit of those participating in thehealthcare system: citizens, professionals, ma-nagers, and financials since that which is only alegitimate demand today will be a inexcusablecommitment of the healthcare professionalsfrom the society tomorrow.

KEY WORDS: quality cost, analytical accounting, IntensiveCare Units.

INTRODUCCINLos Servicios de Medicina Intensiva representan

nicamente entre el 5% y el 10% de las camas hos-pitalarias pero consumen alrededor del 30% de losrecursos disponibles para cuidados de pacientes agu-dos1 y el 8% de los costes hospitalarios. Este datopermite inferir que en Espaa de los casi 20.000 mi-llones de (3,7% del producto interior bruto) dedi-cado a atencin hospitalaria y especializada, estosservicios administran ms de 2.400 millones de

Artculo especial

Costes de la calidad en Medicina Intensiva.Gua para gestores clnicos*

G. CARRASCOa, A. PALLARSb Y L. CABRaaServicio de Medicina Intensiva. Sociedad Cooperativa de Instalaciones de Asistencia Sanitaria.

Hospital de Barcelona. Barcelona. Espaa.bEscuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia Blanquerna. Universidad Ramn Llull. Barcelona. Espaa.

*Este es un artculo publicado conjuntamente con Revista de CalidadAsistencial (Rev Calidad Asistencial 2005;20(5):271-284) frutode la colaboracin entre los rganos de expresin de ambas sociedadescientficas.

Correspondencia: Dr. G. Carrasco.Servicio de Medicina Intensiva. SCIAS Hospital de Barcelona.Avenida Diagonal 660.080034 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito aceptado el 1-II-2006.

Costes de la calidad...(167-179).qxp 10/05/2006 14:46 Pgina 167

anuales. Esto significa que los intensivistas espao-les gestionan dos veces ms dinero que los internis-tas cuya importantsima actividad hospitalaria gene-ra un coste de alrededor de los 1.200 millones de al ao2.

Esta realidad fue asumida por esta joven especia-lidad hace ms de dos dcadas, estimulando a losprofesionales de la Medicina Intensiva a convertirseen pioneros en la implantacin de modelos de autoe-valuacin de buenas prcticas clnicas, sistemas deevaluacin de la gravedad de los pacientes y otrosmtodos de monitorizacin de la calidad cientfico-tcnica hoy da de uso comn en la mayora de lasespecialidades3.

El horizonte actual de los sistemas sanitarios eu-ropeos contina planteando nuevos retos a los quedebe dar respuesta la Medicina Intensiva. Estos nue-vos desafos nacen de la necesidad que tiene la espe-cialidad de responder a los vertiginosos cambios denuestra sociedad, planteados por la introduccin de nue-vas tecnologas, el envejecimiento de la poblacin yla intensificacin de los cuidados que precisan lospacientes. La Medicina Intensiva de hoy se enfrentaa ellos teniendo que asumir una demanda crecientede sus servicios cuyo elevado coste debe justificarante la sociedad en trminos de eficacia clnica yeficiencia econmica4.

La eficacia clnica de las Unidades de CuidadosIntensivos (UCI) est fuera de toda duda5. El estudiode Joint et al incluy a 624 pacientes de los cuales388 ingresaron en UCI y 236 (38%) no fueron admi-tidos y demostr que la mortalidad estandarizada delos primeros fue de 0,93 (IC95%: 0,78-1,09) mien-tras que en los no admitidos sta se elev al 1,24(IC95%:

.

1,05-1,46)6.El problema estriba en cmo demostrar la eficien-

cia econmica de estos servicios. Metodolgica-mente resulta difcil realizar estudios de grupos quesean comparables para calcular costes, ya que pordefinicin los pacientes crticos presentan grandesvariaciones paciente a paciente. Estas diferenciasafectan a mltiples variables como la mortalidad,que puede oscilar del 10% al 25%; la afectacin derganos, que puede ir desde uno a cuatro o ms; y lagravedad, que oscila entre la estabilidad con necesi-dad de monitorizacin exclusivamente a la mximagravedad con requerimiento de medidas sofisticadasde soporte vital. A esta complejidad de los pacientesse suman otros factores relativos a la propia UCIque complican an ms el clculo de los costes.Entre ellos destaca el nmero de camas, el case-mixde cada servicio, el que el hospital sea o no docentey la existencia o ausencia de staff propio de la UCI7.

Estas dificultades explican tanto la falta de con-senso que existe en la literatura mdica respecto a ladefinicin y medicin de los costes en UCI8 como la es-casez de estudios que propongan mtodos reprodu-cibles de clculo.

Este trabajo, que es fruto de la experiencia de losautores en este campo, pretende llenar este vaco bi-bliogrfico. El texto se estructura en tres grandesapartados. El primero analiza la utilidad y aplicabili-

dad de los sistemas disponibles para calcular loscostes de los servicios clnicos hospitalarios. En elsegundo se presentan la estructura de costes de unServicio de Medicina Intensiva calculada a partir dedatos reales obtenidos con la aplicacin de estos m-todos en una UCI espaola que denominaremos apartir de ahora UCI del Hospital del Milagro conel fin de preservar su anonimato. El tercer y ltimocaptulo revisa los resultados obtenidos con esta me-todologa al analizar los costes de la calidad resul-tantes de las actividades de mejora de la calidad enla citada UCI del Hospital del Milagro.

Aunque el trabajo se centra en unos servicios tanpeculiares como las UCI, las grandes lneas de estapresentacin pueden aplicarse a la mayora de losservicios clnicos de nuestros hospitales.

TICA DE LA EFICIENCIA Para contribuir al desarrollo sostenible de nuestro

sistema sanitario es imprescindible una actuacineficiente de gestores y profesionales con responsabili-dad en las UCI que consiga una utilizacin eficientede este caro recurso9. En este sentido los profesionalesdeben interiorizar los nuevos valores emergentes en-tre los que destaca la responsabilidad en la adminis-tracin de los costes (compromiso con la Sociedad)que complemente su tradicional responsabilidad conel paciente y sus familiares, precepto que es uno delos fundamentos de la Gestin Clnica actual10. Estaperspectiva establece una nueva concepcin en la que ba-sar las decisiones clnicas, la de la tica de la Eficiencia.

Desde esta perspectiva, el profesional de UCI nodebe preocuparse slo de atender al paciente ingre-sado sino de ser eficiente para disponer de recursoscon que poder atender a todos los pacientes que pue-dan requerir estos servicios.

Esta responsabilidad se basa en que los profesio-nales asistenciales son los que gestionan, en sus de-cisiones clnicas, el 70% de los recursos administra-bles para sanidad. Adems debe tenerse en cuentaque la prctica clnica es un campo exclusivo de losprofesionales asistenciales donde stos deben deci-dir conforme no slo al conocimiento cientfico y asu legtima libertad clnica, sino tambin de acuerdocon esta nueva responsabilidad de ser eficiente antela Sociedad11.

COSTES Y GESTIN CLNICAEl concepto de microgestin o Gestin Clnica

implica el uso del conocimiento clnico (combina-cin de evidencia cientfica y experiencia) para opti-mizar el proceso asistencial y proporcionar la mejoratencin posible al paciente12. Debe considerarse lamagnitud tica y clnica de la eficiencia as como elreconocimiento de que el clnico posee la capacidadde decidir y de tomar iniciativas y de que de los va-lores profesionales deben ser el motor de la gestinsanitaria. La autonoma de los profesionales y laparticipacin de los ciudadanos aportan valor aadi-do a esta sistemtica13.

CARRASCO G ET AL. COSTES DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA. GUA PARA GESTORES CLNICOS

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AUTONOMA EN LA GESTINECONMICA: UNA DE LAS CLAVESDE LA GESTIN CLNICA

Tal como muestra la figura 1, la Gestin Clnicapersigue un cambio cultural en las organizacionesque debe dirigirse hacia cuatro ejes fundamentales.En este artculo desarrollaremos el que hace referen-cia a impulsar la autonoma de los clnicos en la ges-tin econmica.

Aunque este objetivo tiene tres componentes, elempowerment o delegacin de la toma de decisionesal nivel ms bajo con capacidad para ello14, la gestinde recursos humanos y materiales y los presupuestosclnicos basados en el anlisis de los costes, en esteartculo desarrollaremos nicamente ste ltimo.

DEFINICIN DE CONTABILIDADANALTICA O POR CENTROS DE COSTE

Es el proceso de anotacin detallada e individualde las operaciones, valores, obligaciones, bienes ypropiedades en los libros, documentos o registroselectrnicos de contabilidad, as como tambin, porextensin, los mismos libros, documentos o regis-tros electrnicos donde se anotan estos asientos.

La Contabilidad Analtica est indicada para to-das aquellas organizaciones que quieran realizar undesglose, tanto de sus cuentas de gastos, como deingresos.

Es una herramienta imprescindible para podercalcular los costes reales de una organizacin sanita-ria, pero requiere que la misma disponga de un siste-ma informatizado.

La Contabilidad Analtica pretende mejorar lagestin de las empresas ms que calcular los costescon gran precisin15. Sus objetivos son:

1. Sistema de medicin neutro y objetivo.2. Contribuir a la toma de decisiones.3. Permitir el control de la gestin.La contabilidad analtica o de gestin utiliza el

Centro de Coste como unidad donde calcular losmismos16.

SISTEMAS DE ANLISIS DE COSTESHOSPITALARIOS

En la literatura anglosajona se definen dos tiposde sistema de anlisis de costes hospitalarios: top-down y bottom-up. El primero, cuya traduccin libresera mtodo de anlisis descendente consiste enla asignacin de una parte de los costes hospitalariostotales a cada servicio clnico. Este enfoque retros-pectivo no permite conocer el coste por paciente,enfermedad ni procedimiento. El bottom-up que tra-duciremos como mtodo de anlisis ascendentesuele ser el de eleccin para la mayora de las eva-luaciones econmicas publicadas. Los costes son re-gistrados a determinado nivel de objeto de coste (pa-ciente, servicio, etc.). Este mtodo puede usarsetanto retrospectivamente, utilizando historias clni-cas o bases de datos, como prospectivamente, regis-trando los consumos de cada paciente. Permite co-nocer el coste por paciente, enfermedad oprocedimiento17. Debido a la dificultad en adscribirlos costes indirectos a cada paciente se han propuestodiferentes factores de imputacin (proxies) para re-partirlos de forma reproducible. Entre stos se hanusado los Grupos Relacionados de Diagnsticos(GRD), los ndices de gravedad y los sistemas de ac-tividades.

En nuestro pas el mayor esfuerzo en este campofue la implantacin de la contabilidad analtica, que

MMeejjoorraa ddee llaa ccaalliiddaadd aassiisstteenncciiaall

Gestin del conocimiento Mejora de

procesos asistenciales

Autoevaluacin

Autonoma en la gestin econmica

Gestin clnica como cambio cultural

Figura 1. Los cuatro ejes de la Gestin Clnica*.*Adaptada de Carrasco G. Planificacin estratgica de la calidad. I Master de Gestin de la Calidad Asistencial.Universidad Autnoma de Barcelona y Fundacin Avedis Donabedian, Barcelona 2001.


se desarroll en los aos noventa a travs del proyec-to SIGNO. Este modelo de anlisis de costes puedeaplicarse de tres formas distintas13 configurando trestipos diferentes de anlisis de los costes hospitala-rios: la contabilidad por centros de coste, el coste porGRD y el coste medio por proceso (tabla 1).

CENTRO DE COSTEEs la unidad mnima de gestin que se caracteriza

por tener una actividad homognea, un nico respon-sable, una ubicacin fsica, unos objetivos propios,una responsabilidad definida y un cdigo identificati-vo. Por ejemplo, la UCI del Hospital del Milagrotiene el cdigo 1550.

CENTROS DE COSTE HOSPITALARIOLos centros de coste pueden clasificarse en: fina-

les, si son responsables de la atencin al alta, o in-termedios si sirven de soporte o prestan atencin enparte del proceso asistencial18 (tabla 2). En sentidocontable el coste total de un centro de coste, duranteun determinado perodo de tiempo, es la suma de to-dos los costes directos e indirectos atribuibles al ob-jeto de coste, es decir a todos los pacientes adscritosal centro de coste durante el perodo estudiado.

TIPOS DE COSTESExisten diversas clasificaciones en funcin de la

perspectiva que se adopte para su anlisis (economade la salud, contabilidad analtica, etc.). En econo-ma de la salud los costes directos son todos los bie-nes, servicios y otros recursos consumidos para laprovisin de una intervencin sobre la salud, mien-tras que los costes indirectos son las prdidas de

productividad en una economa nacional como re-sultado de la ausencia de un trabajador debido a unaenfermedad. En contabilidad analtica se emplea lamisma terminologa pero con otros significados.

En este artculo slo desarrollaremos la termino-loga con los significados propios de la contabilidadanaltica cuyos conceptos son:

1. El objetivo del coste19:a) Costes directos (CD): pueden ser asignados de

forma inequvoca al objetivo del coste. Por ejemplo,el consumo de antibiticos en un paciente concreto.

b) Costes indirectos (CI): precisan de criterios dereparto subjetivos para poder ser asignados. Como,por ejemplo, el consumo elctrico en UCI. Dado quepor definicin son difciles de relacionar con el ob-jeto del coste (paciente) cualquier mtodo para ha-cerlo tendr mayor o menor grado de arbitrariedad.Para este fin ha sido propuesto el mtodo activity-based cost (ABC) en que stos se relacionan con lasactividades relevantes (cost drivers). Sin embargo,su utilidad en los servicios clnicos no ha sido de-mostrada20.

2. El volumen de actividad (fig. 2):a) Coste fijo (CF): componente independiente de

la cantidad producida. Incluye variables como loscostes de personal.

b) Coste variable (CV): componente que dependede la cantidad producida. Incluira el coste de mate-rial fungible.

c) Coste total (CT): conjunto de gastos necesariospara la produccin con una utilidad econmica deun volumen determinado de producto o servicio.

CT: CF + CV (X)siendo X el volumen de produccin


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Contabilidad por centros de coste Coste por GRD Coste medio por proceso

Coste de modelo completo Medida estndar de la produccin hospitalaria Basado en estndares norteamericanos

Incluye outputs de costes directos Imputacin de costes a un conjunto Asignacin vertical e indirectae indirectos sean fijos o variables con similar significacin clnica

e isoconsumo de recursos Imputacin segn puntos de intensidadAplicable a UCI relativa de la escala GRD

Aplicable slo a servicios que dan el alta,no a intermedios como UCI Excesiva complejidad e imprecisin

para UCI

TABLA 1. Principales mtodos de anlisis de los costes hospitalarios

GRD: Grupos Relacionados de Diagnstico; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.

Asistenciales No asistenciales

Finales Intermedios Finales Intermedios

Urgencias Laboratorio Mantenimiento AdmisionesConsultas externas Quirfanos Conserjera CocinaUnidades de hospitalizacin Rehabilitacin Suministros Lavandera

UCI Personal Seguridad

TABLA 2. Tipos de centros de coste hospitalario

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.


OTROS TIPOS DE COSTES1. Coste real: coste comprobado o coste histrico.

Este coste se halla determinado con anterioridad alos hechos que lo generan. El plan contable definelos costes con relacin a tres criterios:

a) Contenidos de los costes (coste completo ocoste parcial).

b) Momento en que se calculan.c) mbito de aplicacin: costes por funcin eco-

nmica, por medio de explotacin....2. Coste medio: relacin existente entre el coste

TT (qo) de una produccin de qo unidades y el nme-ro de unidades producidas: coste medio = TT (qo)/qo,siendo la funcin del coste lineal. El coste mediopor proceso ilustrara este concepto.

3. Coste marginal: variacin TT del coste de unaproduccin cuando se incrementa en una cantidadinfinitesimal q.

CATEGORIZACIN DE LOS COSTESEN UCI

En las publicaciones acadmicas no econmicasse observa cierta confusin conceptual al combinarlos conceptos de coste directo e indirecto con costefijo/variable. Cada uno de ellos tiene un mecanismodiferente y es independiente de los otros. En conse-cuencia slo pueden determinarse 4 categoras resul-tantes de su combinacin: costes fijos y directos,costes variables y directos, costes fijos e indirectos,y costes variables e indirectos.

MTODOS DE MEDICIN DE LOS COSTESEN LOS SERVICIOS CLNICOS

Como se ha descrito anteriormente, la literaturaanglosajona define dos grandes tipos de sistema deanlisis de costes en los servicios clnicos que he-mos traducido como mtodo de anlisis descenden-te y mtodo de anlisis ascendente.

El primero, que consiste en la asignacin de unaparte de los costes hospitalarios totales a cada servicioclnico, ha sido aplicado a UCI en Gran Bretaa por el

Intensive Care National Working Group on Costing21.Esta visin propone el anlisis anual de los costesusando 6 categoras de costes o bloques de coste:

1. Equipos.2. Propiedades como las instalaciones, incluyen-

do su mantenimiento.3. Servicios no clnicos de soporte.4. Servicios clnicos de soporte.5. Consumibles.6. Personal.Su pretendida ventaja sera el permitir la compa-

racin entre UCI de un mismo entorno, pero su utili-dad para conocer el coste cercano a la realidad escuestionable.

El segundo enfoque o mtodo de anlisis ascen-dente es el de eleccin para la mayora de evalua-ciones econmicas aplicables a estos servicios. Loscostes registrados a determinado nivel de objeto de cos-te (generalmente el paciente) permiten al intensivistaconocer el coste por paciente, enfermedad o proce-dimiento17. El problema es la adscripcin de los cos-tes indirectos a cada paciente. Para ello se han des-crito diferentes factores de imputacin (proxies)entre los que destacaremos 4: das ponderados dehospitalizacin, GRD, ndices de gravedad y siste-mas de actividades. El primero, basado en el con-cepto de das ponderados de hospitalizacin, se basaen asignar un multiplicador del coste por estancia dela cama hospitalaria convencional. Por ejemplo, elprimer da de UCI mdica equivaldra a multiplicarpor 3 el coste diario de la cama convencional y en elcaso de UCI quirrgica por 422. Cabe destacar la ar-bitrariedad de este tipo de clculo que no es aconse-jable en nuestro medio. El segundo se basa en loscostes medios de los GRD8 Los GRD infraestimanlos costes si se aplican a pacientes con estancia pro-longada debido a la heterogeneidad y la imposibili-dad de predecir la evolucin de la enfermedad crti-ca. Una tercera forma de ajuste es mediante losndices de severidad como el Simplified AcutePhysiology Score (SAPS II)23 aunque hasta el mo-mento no se ha demostrado suficiente correlacinentre este factor y el volumen de costes. El cuarto yltimo factor de ajuste de los costes indirectos sonlas puntuaciones de actividad basadas en escalascomo Therapeutic Intervention Scoring System(TISS)24 o valoraciones de la escala Nine Equiva-lents of Nursing Manpower use Score (NEMS)25.Quiz sea el mejor mtodo de los aplicables, aunqueel TISS acumulado refleja bien los costes totalespero infraestima los diarios26. En el caso de registrarel TISS diario para la actividad mdica27 y el NEMSpara el trabajo de enfermera28 los clculos se acer-caran ms a la realidad.

COSTES TILES EN UCI: DEL COSTEPACIENTE A PACIENTE AL COSTEPOR ESTANCIA

La UCI es un servicio de produccin mltiple, te-ricamente tan variada como lo puede ser el tipo ynmero de pacientes que ingresan en ella. Las pro-


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!

Figura 2. Costes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) delMilagro* (primer trimestre 2003). *Datos reales de una UCI es-paola denominada con este seudnimo para preservar su anoni-mato.


porciones relativas de los diferentes tipos de casostratados en una UCI constituyen su case mix.

La complejidad de la produccin de una UCIobliga a plantearse tres estrategias de inferencia oclculo de sus costes:

Coste calculado paciente a pacienteConsiste en medir informticamente, en tiempo

real, el coste paciente a paciente; es decir los costescercanos a los reales centrados en el paciente comoeje del clculo. Esta estrategia es la que tiene msutilidad, ya que permite conocer con la mayor exac-titud posible los costes de los diferentes diagnsti-cos y procedimientos. No obstante, requiere el regis-tro informtico en tiempo real de los consumos encostes directos (farmacia, laboratorio, pruebas com-plementarias, material fungible y lavandera) y unaimputacin proporcional segn puntuaciones de ac-tividad como TISS24 o valoraciones de la escalaNEMS25 de los costes indirectos basada en informa-cin tambin obtenida en cada momento. De estaforma los gastos no asignables directamente sernmayores en los pacientes ms graves y que requie-ren ms intervenciones teraputicas.

Coste inferido paciente a pacienteSe basa en medir informticamente el coste de

toda la UCI en cada uno de sus apartados tanto di-rectos (farmacia, laboratorio, pruebas complementa-rias, material fungible y lavandera) como indirectos(costes de personal, estructurales, etc.) infiriendo enel paciente la parte proporcional que le toca segn

sus puntuaciones de gravedad y requerimientos tera-puticos medidos con las escalas citadas en el ante-rior mtodo. Esta forma de clculo, aunque no es entiempo real, requiere un sistema informtico menossofisticado que no est centrado en la historia clnicadel paciente sino en los costes de los diversos servi-cios que intervienen (la propia UCI, laboratorio, far-macia, mantenimiento, etc.). Es una alternativaaceptable que puede emplearse con el nivel de infor-matizacin de la mayora de estos servicios.

Coste medio por paciente/estanciaEs el resultado de inferir el coste medio por pa-

ciente/estancia calculado como la relacin existenteentre el coste TT (qo) de toda la actividad de la UCI(qo) y el nmero de pacientes/estancias atendidas/producidas: coste medio = TT (qo)/qo siendo la fun-cin del coste lineal. El resultado obtenido ser unaaproximacin del coste medio por proceso pero noreflejara la gran diversidad de costes de los diferen-tes tipos de pacientes por lo que su utilidad sera li-mitada. Sin embargo, puede ser la nica alternativapara las UCI que carecen de contabilidad analtica.

Debe resaltarse que el mtodo de clculo de loscostes en UCI ser mejor cuantos ms costes indi-rectos sea capaz de medir realmente.

METODOLOGA PARA EL REGISTROINFORMTICO DE LOS COSTESCENTRADO EN EL PACIENTE

Siempre que dispongamos de un sistema de regis-tro informtico en tiempo real podremos conocer en


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ConsumosFarmaciaLaboratorioPruebas complementariasFungibleLavandera

Mdicos

Enfermeras y auxiliares

Otros profesionalesy directivos

Estructuralesy amortizaciones

Criterio imputacinSAPS II paciente

Criterio imputacinNEMS paciente

Criterio imputacinactividades concretas

Criterio imputacincuota sobre hospital

Cdigo barras informatizado

Estancia-pacienteHistoria clnica

electrnica

Clculo actividad

Clculo actividad

Clculo actividad

Imputacin segnrecursos disponibles

Asignacindirecta

Figura 3. Mtodo de registro de costes paciente a paciente.SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; NEMS: Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score.


cada momento lo que se ha gastado por un pacienteo por un grupo de pacientes determinado para saberal final el coste por producto a partir de la mediciny valoracin de los consumos (inputs) necesariospara obtener las salidas (outputs) del proceso pro-ductivo. Debe resaltarse la utilizacin de etiquetascon cdigo de barras para registrar diariamente losgastos de gran parte de los costes directos. Este pro-ceso se ilustra en la figura 3.

METODOLOGA PARA LA INFERENCIAINFORMTICA DE LOS COSTES MEDIOSPOR PACIENTE/ESTANCIA

Como muestra la figura 4, el mtodo difiere delanterior en que los costes directos se asignan al pa-ciente o la estancia mediante imputacin proporcio-nal en funcin de su requerimiento de tratamiento.No requiere un sistema de historia clnica centradaen el paciente sino nicamente la informatizacinbsica de las UCI y de los servicios con que se rela-ciona.

DISTRIBUCIN DE LOS COSTES EN UCIEn este segundo apartado expondremos la estruc-

tura de costes de una UCI tipo. La mayora de losservicios polivalentes comparten esta distribucinde su actividad econmica que permitir conocer elpeso de los componentes principales en los costes.

Tal como muestra la figura 5, el captulo de per-sonal representa el 75% del coste de las UCI, por-centaje superior a la mayora de los trabajos publica-

dos en este campo29 que lo cifran alrededor del 50-60%30. Esta importante diferencia es debida a la dis-tinta cuantificacin de conceptos en el salario totaldel personal. Mientras que la mayora de los estu-dios lo infraestiman al repercutir un porcentaje fijocomo cuota empresarial, usualmente entre el 25% y30%, en la UCI del Milagro se cuantifican todos losconceptos de Impuesto sobre la Renta de lasPersonas Fsicas (IRPF), pagas, mejoras salariales,acercndose ms al gasto empresarial individualpara cada trabajador.


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ConsumosFarmaciaLaboratorioPruebas complementariasFungibleLavandera

Mdicos

Enfermeras y auxiliares

Otros profesionalesy directivos

Estructuralesy amortizaciones

Criterio imputacinTISS/SAPS paciente

Criterio imputacinNEMS paciente

Criterio imputacinactividades concretas

Criterio imputacincuota sobre hospital

Criterio imputacinTISS/NEMS paciente

Estancia-pacienteServicios clnicos

informatizados

Clculo actividad

Clculo actividad

Clculo actividad

Imputacin segnrecursos disponibles

Asignacinindirecta

Figura 4. Mtodo de inferencia de costes paciente a paciente.SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; NEMS: Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score.

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Figura 5. Componentes de los costes en la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) del Milagro* (2003). *Datos reales de una UCIespaola denominada con este seudnimo para preservar su ano-nimato.


COSTES FIJOS EN UCILos costes fijos corresponden al componente in-

dependiente de la cantidad producida. En UCI cons-tituyen los gastos de personal, amortizaciones ymantenimiento. Como ya se ha detallado los relati-

vos a personal representan tres cuartas partes de lostotales (tabla 3).

El resto de gastos fijos representa una pequeaparte de los consumos, tal como se detalla en la ta-bla 4.

COSTES VARIABLES EN UCILos costes variables corresponden al componente

que depende de la cantidad producida. Los aparta-dos cuantitativamente ms importantes son los defarmacia y pruebas complementarias (tabla 5).

COSTE POR ACTIVIDADESEn la UCI del Milagro durante 2002 el coste del

punto TISS fue de 32 8 y el del punto NEMS de35 7 .

COSTE TOTAL MENSUALEl coste total mensual de un servicio de 13 camas

como la UCI del Milagro puede alcanzar los195.885 , es decir 36 millones de las antiguas pe-setas (tabla 6)

OTROS ENFOQUES DE LOS COSTESDE LA UCI EN LA LITERATURA

Las publicaciones nacionales incluyen desde hacems de 10 aos estudios sobre el coste en la UCIque reflejan el inters por este tema. En la dcada delos noventa se orientaron hacia la descripcin de laestructura de costes mostrando similar estructura decostes que en la UCI del Milagro aunque observan-do, como ya se ha comentado, que el coste de perso-


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Sueldos y salarios Retribuciones complementarias Seguros sociales Otros gastos sociales Total (%)

Mdicos 27.304 11.376 7.288 127 46.096 (26,6)Enfermeras 39.187 16.376 17.400 510 73.474 (37,1)Auxiliares 5.423 2.835 3.106 102 11.476 (4,8)Personal mantenimiento 356 5,1 361 (0,02)Administrativos 1.183 75 450 25 1.735 (0,9)Directivos 1836 367 814 25 3.043 (1,6)Total personal 153.200 (79,4)

TABLA 3. Costes mensuales de personal en la UCI del Milagro* en euros constantes (2003)

*Datos reales de una UCI espaola denominada con este seudnimo para preservar su anonimato.

Coste en euros % sobreconstantes el total

Tributos Arrendamientos, reparaciones 1.457 0,7Pruebas y servicios externos 1.454 0,5Empresas externas 6,84 Seguros Formacin personal 27,4 0,01Honorarios otros profesionales Amortizaciones 4.259 2,5Total 7.205 3,7

TABLA 4. Otros gastos fijos mensuales en la UCIdel Milagro* (2003)

*Datos reales de una UCI espaola denominada con este seudnimo para preservar suanonimato.

Coste en euros % sobreconstantes el total

Frmacos 22.075 9,1Material sanitario 7.065 4,2Instrumental y utillaje 86,6 0,03Lavandera 277 0,2Laboratorio 4.798 2,7Materiales para consumo

y reposicin 1.175 0,5Total 35.479 17,1

TABLA 5. Costes variables (consumos)mensuales en la UCI del Milagro* (2003)

*Datos reales de una UCI espaola denominada con este seudnimo para preservar suanonimato.

Ingresos Gastos

Pago por estancias 185.300 Personal 153.200Programa trasplantes 26.000 Otros fijos 7.205Investigacin 1.300 Frmacos 22.075

Material sanitario 7.065Instrumental y utillaje 86,6Lavandera 277

Total 212.300 195.800Balance neto +16.500

TABLA 6. Cuenta de explotacin de la UCI del Milagro* en euros constantes (febrero 2003)

*Datos reales de una UCI espaola denominada con este seudnimo para preservar su anonimato.


nal era menor, alrededor del 50-60%28. En la dcadaactual se investiga en dos lneas, la bsqueda de fac-tores para asignar los costes variables que muestramayor utilidad del NEMS que del GRD31 y el anli-sis coste-efectividad de determinados tratamientoscomo la ventilacin mecnica32.

La investigacin futura se dirige al estudio decostes considerando la UCI como una tecnologa sa-nitaria definida como conjunto de medicamentos,aparatos, procedimientos mdicos y quirrgicos usa-dos en la atencin mdica y los sistemas organizati-vos con los que se presta la atencin sanitaria.Desde esta perspectiva los intensivistas debern de-mostrar que su utilizacin se ajusta a la evidenciacientfica, incluye evaluacin econmica, epidemio-lgica y demogrfica y es capaz de registrar y de-mostrar la eficiencia de sus resultados.

PRESUPUESTOS CLNICOS Y LASCUENTAS DE RESULTADOS A LOSSERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

Que los clnicos asuman la gestin de recursos ma-teriales y econmico-financieros es uno de los objeti-vos, an poco desarrollados en nuestro pas, de laGestin Clnica. Supone introducir en la mentalidad delclnico elementos empresariales y comerciales, y necesa-riamente debe de ir asociada a la sensacin de riesgo/be-neficio que toda actividad empresarial comporta33.

En el escenario ideal debera dotarse a cada servi-cio o unidad funcional de un contrato-programa queestableciera su contenido asistencial y que estuvierarespaldado por un presupuesto clnico.

Simultneamente cada servicio dispondra de unacuenta de explotacin que permitiera identificar be-neficios o prdidas derivadas de su actividad.

El balance de explotacin reflejara el activo ypasivo de un servicio mientras que la cuenta de ex-plotacin permitira ver la evolucin en el tiempo deingresos, gastos y beneficios.

CUENTA DE RESULTADOS O BALANCEDE EXPLOTACIN

La cuenta de resultados es un documento conta-ble que informa al servicio o a la empresa del resul-

tado obtenido en un perodo de tiempo determinado,y de las causas que lo han originado34. Todo servicioo empresa diariamente realiza una serie de operacio-nes de carcter econmico, que comportarn una se-rie de gastos, como puede ser la compra de merca-deras, para posteriormente obtener unos ingresos,que podran ser la venta de esas mercaderas. El re-sultado ser la diferencia entre ingresos y gastos;

resultado = ingresos gastos

Obtendremos beneficios cuando los ingresos seansuperiores a los gastos,

ingresos > gastos = beneficio y prdidasen caso contrario, ingresos < gastos = prdida

No se debe confundir los ingresos con los cobros,ni los gastos con los pagos, ya que los cobros y pa-gos corresponden al balance de situacin y los in-gresos y gastos afectan a la cuenta de resultados.

Como ejemplo en la tabla 6 se presenta la cuentade explotacin de la UCI del Milagro.

El jefe de servicio o unidad deber de asumir suresponsabilidad en relacin con los resultados de lacuenta de explotacin. En el caso de generar prdi-das se pondr de manifiesto su incapacidad de lograrlos objetivos de su servicio.

Si se obtienen beneficios, stos se deberan detransformar en inversiones en equipamiento y en in-centivacin del personal de la unidad de acuerdocon unos criterios pactados con anterioridad.

COSTES DE LA CALIDAD EN UCIEn el tercer y ltimo apartado se desarrollan los

conceptos de los costes de la calidad en UCI ejem-plificndolos con los datos de la UCI del Milagro.Su evaluacin debe abordarse como en el mundoempresarial, considerando en la prctica no slo losgastos tangibles causados por las distintas activida-des relacionadas con la calidad sino tambin lasconsecuencias econmicas negativas no mensurablesque pueden ocasionar los fallos de calidad como lainsatisfaccin del cliente o la prdida de imagen dela organizacin (costes de la no calidad)35.


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Efectivos

Oportunidad

Controlables

Resultantes o de la no calidad

Internos

Externos

Prevencin

Evaluacin

Errores internos

Errores externos

Figura 6. Costes de la calidad.


Al trasladar estos conceptos empresariales almundo sanitario la confusin es an mayor. Por ra-zones docentes utilizaremos los trminos: costespara la calidad (CPC) o costes de la calidad (CDC),que son costes totales asociados a las actividades ne-cesarias para alcanzar los objetivos de calidad. Esteconcepto incluira: costes de la no calidad (CNC),que son la consecuencia econmica que ocasionanlos fallos de calidad. Es decir que la valoracin delos gastos tangibles y los no mensurables constitu-yen el coste de la no calidad

Estos conceptos permitirn definir los sistemas decostes de la calidad.

Segn Hughes el coste de la no calidad puede sig-nificar 8,5 millones de dlares al ao para un hospi-tal de 300 camas36.

CLASIFICACIN DE LOS COSTESDE LA CALIDAD

Tal como muestra la figura 6, los costes de la ca-lidad pueden clasificarse en efectivos, controlablescomo los de prevencin (costes de todas las activi-dades diseadas especficamente para prevenir lamala calidad de los productos o servicios) y de eva-luacin (costes correspondientes a la medida, evalua-cin o auditora de productos o servicios para garan-tizar la conformidad de con los estndares decalidad y requisitos de funcionamiento). Tambinson costes efectivos los denominadas resultantescomo los atribuibles a errores internos (que tienenlugar antes de la entrega o expedicin del productoo el suministro de un servicio al cliente) o a erroresexternos (que tienen lugar despus de la entrega oexpediciones del producto y durante o despus delsuministro de un servicio al cliente37).

SISTEMA PARA CUANTIFICARLOS COSTES PARA LA CALIDAD

La verdadera dificultad radica en que no existensistemas validados y ampliamente aceptados quecalculen los costes de la calidad en los servicios cl-nicos. Por este motivo hasta ahora slo se han usadoprocedimientos de clculo de costes tericos comoel de Nofuentes38. Como ya se ha expuesto, para po-der utilizar sistemas de clculo de costes de la calidades imprescindible disponer de un sistema informticode contabilidad analtica que recoja prospectivamen-te los gastos calculados o por lo menos inferidos pa-ciente a paciente.

INDICADORES DE CALIDAD COMOOBJETO DEL COSTE DE LA CALIDAD

La literatura sobre efectividad de los programasde calidad en UCI es an escasa. La investigacinsobre la aplicacin de esta metodologa en estos ser-vicios ha sido abordada en pocas ocasiones por losintensivistas. Sin embargo se observa un progresivointers en estos temas tal como lo demuestra el n-mero de estudios publicados en la ltima dcada.

El creciente inters por la calidad ha aportadoprometedores resultados. Clemmer et al39 observarontras la aplicacin de un programa de calidad unamejora significativa en el control de glucemia, de lanutricin enteral, de la sedacin, de las analticas delaboratorio, de las radiografas y de la supervivenciade los pacientes con sndrome de distres respirato-rio del adulto. Estas mejoras consiguieron un ahorroen los costes hospitalarios ajustados a gravedad, de2.580.981 dlares, con una reduccin del 87% enaquellos centros de coste en los que se aplic el pro-grama40. Otras experiencias reseables son las deCivetta et al41 que demuestran la reduccin de loscostes asociados a infeccin de catter y la de Kollefet al42 que observa una reduccin en la duracin dela ventilacin mecnica.

PROCESO DE CUANTIFICACINDE LOS COSTES DE LA CALIDAD DE UNPROGRAMA DE MEJORA CONTINUA

La compleja actividad que desarrollan estos ser-vicios y por ende sus mltiples actuaciones para me-jorar la calidad asistencial, obligan a priorizar loselementos en los que se iniciar la prctica de clcu-lo de los costes de la calidad. En general es reco-mendable empezar por el anlisis de los indicadoresbsicos de calidad de UCI como primer paso hastallegar a abarcar la cuantificacin de los costes de lacalidad de todo el programa de calidad del servicio.

Dicha cuantificacin implica tres pasos: priorizarlos indicadores a analizar, medir sus resultados antesy despus de las acciones de mejora, y valorarlos entrminos econmicos segn la metodologa descrita43:

1. Identificacin y priorizacin de los indicadoresde calidad de UCI a incluir en el anlisis.

2. Medicin en unidades de actividad (nmero de es-tancias...), a partir de los registros informticos delos pacientes, de los cambios posprograma en los in-dicadores.

3. Valoracin en trminos econmicos traducien-do a euros los diferentes costes que intervienen en laactividad asistencial mediante una aplicacin infor-mtica basada en hoja de clculo (Excel) o matrizestadstica (SPSS).

IDENTIFICACIN Y PRIORIZACINDE LOS INDICADORES DE CALIDADDE UCI A INCLUIR EN EL ANLISIS

La seleccin de indicadores es un paso previo quedebe abordarse rigurosamente. En el caso del pro-grama de calidad de la UCI del Milagro se prioriza-ron 8 de los indicadores de la Task Force of the Eu-ropean Society of Intensive Care Medicine44 quepueden verse en la tabla 7.

En general, en los servicios clnicos deben selec-cionarse aquellos que miden mejor la eficiencia deltrabajo diario y la seguridad clnica de los pacien-tes45. The National Coalition on Health Care y TheInstitute for Healthcare Improvement han elaborado


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un documento electrnico sobre la mejora de la cali-dad en las unidades de crticos que puede obtenersegratuitamente en la pgina de Internet46.

Los puntos que deben abordarse siempre a la horade disear nuevos indicadores en UCI son:

1. Obtener ms rendimiento en los resultados delos pacientes.

2. Consolidar los procesos eficientes de la atencin.3. Incrementar el acceso a la atencin.4. Simplificar el sistema de asistencia.5. Disminuir el coste. 6. Reducir el volumen de errores mdicos y aten-

cin inapropiada.

MEDICIN EN UNIDADES DE ACTIVIDADDE LOS CAMBIOS POSPROGRAMAEN LOS INDICADORES

Una vez identificados los indicadores a medir, secompararn los registros correspondientes a cadauno de los perodos estudiados. Las variaciones ob-servadas servirn de base para los clculos de loscostes de la calidad. En el caso de la UCI delMilagro, 7 de los 8 indicadores mejoraron despusde aplicar las acciones especficas del programa decalidad (fig. 7). En cada caso se registraron las va-riaciones pre y posprograma. A modo de ejemplo ci-taremos que en el caso del primer indicador, infec-cin nosocomial, se observ una reduccin del 20%en la neumona asociada a ventilacin mecnica trasintroducir los tubos endotraqueales con aspiracinsubgltica.

VALORACIN EN TRMINOSECONMICOS MEDIANTELA ELABORACIN DE LA MATRIZ DEANLISIS DE LOS COSTES DE LA CALIDAD

Una vez calculadas las valoraciones de los indica-dores tras el programa de calidad procederemos aelaborar una matriz de anlisis de los costes de lacalidad para cada indicador. En ella contemplare-mos no slo los ahorros, si los hubiera, sino tambinlos gastos producidos por las actividades para mejo-rar la calidad. En el caso de la UCI del Milagro losdatos son los correspondientes a la tabla 8.

En casos complejos puede ser difcil establecer elimpacto econmico de los fallos en calidad, sobretodo en casos cuyas caractersticas varan mucho pa-ciente a paciente como en UCI. Cuando ocurra estopuede emplearse la sencilla metodologa de los estu-dios de casos y controles segn la cual en el aparea-miento de cada caso se le asignar un control con lamisma edad, diagnstico, gravedad y comorbididad.La media de diferencias en costes entre casos y con-troles se asumira como el coste de la no calidad. Unejemplo de este tipo de estudios es el de Ros et al,


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Figura 7. Impacto del programa de calidad de la Unidad deCuidados Intensivos (UCI) del Milagro* en los indicadores de ca-lidad (N = 8). *Datos reales de una UCI espaola denominadacon este pseudnimo para preservar su anonimato.

1. Incidencia de infeccin nosocomial2. Tasa de complicaciones de monitorizacin diagnstica

invasiva3. Readmisiones no planificadas tras 24 o 48 horas del alta

de UCI4. Supervivencia postUCI de pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crnica ventilados mecnicamente5. Extubaciones o reintubaciones no planificadas durante

las 48 horas postextubacin6. Uso de hemoderivados y frmacos de elevado coste como

los sedantes intravenosos7. Coste efectivo por paciente superviviente8. Fracaso renal agudo despus del ingreso en UCI

TABLA 7. Indicadores de la Task Force of theEuropean Society of Intensive Care Medicine

Indicador: neumona asociada a ventilacin mecnica Variacin postprogama (en unidades de medida): 20%

Subprogama aplicado Reuniones del equipo multidisciplinario. Cambio de modelo de tubos orotraquealesVariacin 5.830

Clculo del coste* Prevencin 562 (variacin por actividad) Evaluacin 723 segn categora de costes Errores internos 1.020

Errores externos No cuantificablesOportunidad Sueldo profesionales (prevencin)

Coste final 3.525 (Coste no calidad-coste aplicacin del programa)

TABLA 8. Matriz de costes de la calidad del indicador neumona asociada a ventilacin mecnica


que calculan que el coste de la infeccin posoperato-ria triplica el coste de la ciruga47.

Una vez disponemos de la matriz de coste decada uno de los indicadores podemos hacer la tablageneral que permitir calcular el ahorro total y elcoste del programa de calidad que en el caso quenos sirve de ejemplo consigui un ahorro anual de21.354 .

DISCUSINLa Sociedad exige de los profesionales de los ser-

vicios clnicos su compromiso y participacin en lagestin de los recursos disponibles. Esta legtimademanda responde a valores emergentes que han es-tablecido una nueva tica, la de la Eficiencia, asu-mida por el movimiento cultural denominado Ges-tin Clnica. Esta nueva disciplina pretende que losclnicos sean ms gestores y que los gestores seanms clnicos con el fin de garantizar el crecimientosostenible de nuestro sistema sanitario.

En este nuevo papel de gestores clnicos los pro-fesionales asistenciales deben implicarse ms en losaspectos econmicos de nuestro trabajo clnico, yaque forman parte del ncleo de todo sistema sanita-rio cuyo componente principal no son tecnologassofisticadas o frmacos milagrosos sino los millonesde decisiones clnicas que se hacen a diario.

Todo el esfuerzo que hagan los profesionales paraimplementar sistemas de anlisis de los costes engeneral y de los costes de la calidad en particular re-dundar en beneficio de todos los actores del siste-ma sanitario: ciudadanos, profesionales, gestores yfinanciadores.

Debemos esforzarnos en avanzar en este tipo deestrategias para mejorar la eficiencia, ya que lo quehoy slo son legtimas demandas ms o menos enciernes, maana ser un compromiso ineludible delos profesionales asistenciales ante la Sociedad.

Declaracin de conflicto de interesesLos autores han declarado no tener ningnconflicto de intereses

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Documents

COSTOS. MEDICINA INTENSIVA (1).pdf