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Sandra Chamorro Tojeiro y José A. Pérez Molina
CSUR Enfermedades Tropicales
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Caso clínico
vMotivo de consulta
vTos irritativa
vDistensión abdominal
vAnorexia
vErupción cutánea
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Antecedentes personalesvMujer de 62 años.
vNo RAMc.
vFRCV: No HTA, DM ni DLP.
vHábitos tóxicos
vFumadora activa. No hábito enólico.
vMigrañas ocasionales.
vIQ: Hallux valgus hace 6 años.
vNo tratamiento habitual.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Enfermedad actual
vViaje del 20-08-2017 al 03-09-2017. Acude a consulta el 20 de
septiembre
vAporta pruebas complementarias:
vBioquímica: dentro de la normalidad.
vHemograma: Eosinófilos 5480 (34.9%)
vRx tórax: engrosamiento a nivel de hilios. Tractos fibróticos
vTerminó profilaxis con Malarone
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Que sospecharíamos como causa del cuadro?
Votado:56
1. Una reacción a fármacos con eosinofilia
2. Una alergia estival
3. Cuadro gastrointestinal de adquisición autóctona
4. Parasitosis importada (estamos en unas jornadas de eso, ¿no?)
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Que parasitosis es más probable?
Votado:53
1. Una oncocercosis
2. Puffff, ni idea, me espero a ver si da más datos
3. Una filariosis
4. Una himenolepiasis
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Causas de eosinofilia parasitariaEOSINOFILIA
LESIONES CUTÁNEAS
Onchocerca
Loa-Loa
Strongyloides
Gnathostoma
Trichinella sp
Wuchereria
Uncinarias
Esquistosoma
Sarcocystis sp
Fasciola
Mansonella Streptocerca
CLÍNICA RESPIRATORIA
Paragonimus westermani
Ecchinococus granulosus
Ascaris lumbricoides
Toxocara
Wuchereria bancrofti
Strongyloides
Esquistosoma
Uncinarias
Mansonella sp
CUADRO ABDOMINAL
Strongyloides
Esquistosoma sp
Himenolepis nana
Trichuris trichiura
Trichinella sp
Uncinarias
Anisakis
Angyoestrongyluscostaricense
Capillaria
Giardia
Dientamoeba fragilis
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Causas de eosinofilia parasitariaEOSINOFILIA
LESIONES CUTÁNEAS
Onchocerca
Loa-Loa
Strongyloides
Gnathostoma
Trichinella sp
Wuchereria
Uncinarias
Esquistosoma
Sarcocystis sp
Fasciola
Mansonella Streptocerca
CLÍNICA RESPIRATORIA
Paragonimus westermani
Ecchinococus granulosus
Ascaris lumbricoides
Toxocara
Wuchereria bancrofti
Strongyloides
Esquistosoma
Uncinarias
Mansonella sp
CUADRO ABDOMINAL
Strongyloides
Esquistosoma sp
Himenolepis nana
Trichuris trichiura
Trichinella sp
Uncinarias
Anisakis
Angyoestrongyluscostaricense
Capillaria
Giardia
Dientamoeba fragilis
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Que solicitaríais?
Votado:54
1. Serología para estrongyloides
2. Serología para estrongyloides y schistosoma
3. Parásitos en heces y Ag de Giardia
4. Yo le pido todo que ando muy perdido
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Pruebas complementarias
• Strongyloides: Neg• Schistosoma: Neg• Flavivirus: Neg
Serologías
• Coprocultivo: Normal • Tinción Kinyoun: NegHeces
• Parásitos x 3: Neg• Ag giardia: NegHeces
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Y ahora que hacemos?
1.Distribución2.Ciclo biológico3.Exposición de riesgo4.Periodos de incubación
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Exposición y periodos de incubación
Esquistosoma Strongyloides Uncinarias
Exposición riesgo Baño agua dulce Contacto con tierra
Contacto con tierra
Tiempo incubación 30-60 días 14-30 días 6-8 semanas
Diagnóstico SerologíaHuevos en heces/orina
SerologíaLarvas en heces
Huevos en heces
Tratamiento Praziquantel Ivermectina Albendazol/ Mebendazol
• Viaje del 20-08-2017 al 03-09-2017.• No caminó descalza en tierra.• Exposición agua dulce el 24-08-2017 à 27 días después aparece erupción
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Y la exposición a agua dulce nos lleva a….?
Votado:54
1. Una schistosomiosis
2. Una gnathostomiosis
3. Un a estrongyloidosis
4. A mojarnos (válida si no lo es ninguna de las anteriores)
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Ciclo de vital schistosoma
Requisitos para transmisión:
•Contaminación del agua con huevos procedentes de un huésped reservorio.
•Presencia en el agua de huéspedes intermediarios (caracoles)
•Condiciones ambientales adecuadas para el desarrollo dentro del caracol.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
ClínicaSe puede dividir en 3 fases:
1. Fase de inicio, dermatitis cercariana o prurito del bañista: se observa en las primeras 24h siguientes a la
penetración de las cercarias a través de la piel (7-36% pacientes). Se observa más en viajeros.
2. Fase aguda o fiebre de Katayama: entre las 2-8 semanas posteriores a la exposición y se debe a la
reacción inmunológica desencadenada por la oviposición del parásito. Es más frecuente en viajeros.
3. Esquistosomiosis crónica: meses o años después de la infección y se debe a la reacción granulomatosa
formada en torno a los huevos que quedan retenidos en hígado, bazo, intestino, pulmón, sistema
nervioso..
Clínica: eosinofilia, microhematuria (S. haematobium), pólipos o masas vesicales, fibrosis y calcificación de
uréteres y vejiga, ascitis, esplenomegalias, cirrosis, varices esofágicas.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Ha habido casos en viajeros a Laos previamente?
Votado:51
1. Fijo que no. Con este caso está dándose lustre
2. Fijo que sí y además en la misma zona (por eso acertó)
3. Si pero no en esa zona
4. A mi me da igual, total no voy a ir nunca a Laos
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Ha habido casos en viajeros a Laos previamente?“S. mekongi–endemic areas in Laos have presumably included only the southern reaches of the Mekong River.”
“No published malacologicsurveys of the Vang Vieng area, and most experts regard this area as free from Neotrícula aperta, the intermediate host of S. mekongi.”
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Caso clínico
Paciente 45 años- No AP de interés- EA. 8/9/14 Aumento de tamaño hemicaraderecha de 7 días de duración- Desde 2009 cuadros similares anuales autolimitados (1 mes)- Diferentes localizaciones: Hemicara. Hombro. Escápula
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Antecedentes
Estudiada en otros centros. Eosinofilia (5.000 c/mm3)v EPIDEMIOLÓGICOS:v Nacida en Venezuela. En España desde los 2 añosv Entre los 7 y 11 años zona rural de Inglaterrav Múltiples viajes: Venezuela y Colombia anuales. (Rural
Barranquilla). Marruecos 4 viajes (hace 2 a). Europa.v Se ha bañado en agua dulce. Caminó descalza. Consume pescado
crudo. Ha consumido leche no pasteurizada.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Estudios complementarios
- Sospecha diagnóstica se decide:- ECO- Analítica
-ECO: Aumento partes blandas a expensasde espesor de tejido celular subcutáneofacial derecho. -Eosinófilos 1020 (7.9%)- A los dos días, los edemas migran a la parte inferior cara
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Que sugiere el caso?
Votado:46
1. Una larva migratoria cutánea
2. Una onchocercosis
3. Una gnathostomiasis
4. Una infección por la Lola lola
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Gnathostomiasis- Migración cutánea, visceral, neurológica y
ocular de formas larvarias de nematodos
pertenecientes al género Gnathostoma
- El principal factor de riesgo es la ingesta de
carne cruda o mal cocida, sobre todo de
pescado de agua dulce, aves de corral,
reptiles o anfibios .
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Gnathostomiasis
- Diagnóstico1- Visualización larva en tejidos de biopsia2- Detección de anticuerpos: Tailandia,Méjico o CDC
- Tratamiento- Albendazol (400 mg/día x 21 días o 400 mg/ 12h) - Ivermectina (200 mcg/kg día una dosis o dos dosis)No datos definitivos. Utilizar un regimen a dosis altas.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Diagnóstico y evolución
v Serología positiva para Gnathostoma sp
v Tratamiento:
vAlbendazol 400 / 12h x 28 días
v Prednisona 0.5 mg/kg x 7 días
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Sandra Chamorro Tojeiro y José A. Pérez Molina
CSUR Enfermedades Tropicales
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Viajero procedente de Indonesia
• Varón de 31 años.• Sano.• Fumador ocasional.• No medicación habitual. No RAMC.• No Iqx.
• Trabajador de Greenpeace (ecologista).
• Otros viajes:• Tanzania y Kenia (2006)• Arabia Saudí (2007)
• Inmunizaciones previas: VHA (2006); VHB (2006); FA (2006); FT (2006); tetanos- difteria (2006).
Caso clínico
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Tipo de viaje: laboral.
• Zona: • Singapur (20-26/10/16)• Indonesia (26/10/16 al 01/12/16)
• Principalmente Sumatra.• Zona selvática.
• Duración: 40 días.• Regreso: 01/12/2016
• Riesgos epidemiológicos• Agua embotellada• No consumo de pescado.• Generalmente comida vegetariana (ensaladas lavadas)• No consumo de lácteos no pasteurizados.• Baños de agua dulce.• Caminó descalzo.• Empleo de mosquitera por la noche.• Empleo de repelente.• No altercados con animales ni contacto estrecho con ellos salvo pájaros y serpientes.• No visita a cuevas.• No contacto con enfermos.• Niega relaciones sexuales de riesgo, tatuajes, acupuntura…
• PAP incompleta con cloroquina.
Descripción del viaje
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Qué consejo previaje hubiera sido el más correcto?
Votado:46
1. Dosis de recuerdo de fiebre amarilla y fiebre tifoidea + PAP con cloroquina.
2. Dosis de recuerdo de fiebre tifoidea, dosis de recuerdo de VHA + PAP con mefloquina.
3. Dosis de recuerdo de fiebre tifoidea, considerar vacunación de encefalitis japonesa + PAP con atovaquona-proguanil.
4. Dosis de recuerdo de fiebre amarilla y fiebre tifoidea, considerar encefalitis japonesa + PAP con doxiciclina.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• EOSINOFILIA periférica.
• Ingreso previo en otro centro hospitalario por DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS acompañado de TOS SECA y PRURITO
GENERALIZADO de 5 d de evolución tras regreso del viaje. • Durante su estancia en Indonesia: cuadro de 24h de evolución de deposiciones acuosas.
• No asociaba fiebre, contaba epigastralgia intensa con nauseas y vómitos que no relacionaba con la ingesta o cambios posturales, no cambios del
tránsito GI.
• Leve disnea con autoescucha de sibilancias.
• Prurito generalizado pero sin claras lesiones cutáneas.
• Sensación de debilidad, no artromialgias, no cefalea, no alt de SNC, no síntomas genitourinarios.
• EF: TA 125/74 FC 53lpm SatO2 basal 95% T 36º
• BEG, CyOx3. Bh, Bn y Bcn. Piel y mucosas: lesión descamativa de 0,3cm en cuero cabelludo a nivel occipital en fase de resolución.
• CyO: no ictericia, no adenopatías. Leve eritema faríngeo.
• AP: sibilancias dispersas, no otros ruidos sobreañadidos. AC: rítmico, no soplos.
• ABD: RHA normales, blando y depresible con dolor a la palpación sobre epigastrio, no masas ni megalias, no signos de IP. PPRRBB: negativa.
• MMII: no edema, pp+, no signos de TVP.
• NEU: sin focalidad.
Motivo de consulta
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Qué pruebas complementarias solicitarías?
Votado:50
1. Analítica, rx tórax, estudio de parásitos en heces, serologías.
2. Analítica, frotis en sp, rx tórax, ecografía abdominal, estudio de parásitos y serologías.
3. Analítica, cribado de malaria, ecografía abdominal, estudio de parásitos en heces, serologías.
4. Analítica, estudio de filiarías en sangre, rx de tórax, ecografía abdominal y serologías.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Analítica:
• BQ: normal. Perfil hepático normal. LDH 174, CK 107, MLM normales. VSG 1 PCR 0,9 mg/dL
• Hg: leucos 34.710 (N 15.650/ Eo 13.090); Hb 16,40; plaq 279.000
• Frotis sp: Eosinofilia comprobada. Frotis revisado.
• Coag: normal.
• Microbiología:
• Estudio heces: negativo para parásitos.
• Gota gruesa: negativo.
• Serologías de virus hepatotropos y VIH negativos.
• Serologías ptes al alta: Strongyloides stercoralis, Schistosoma, E. histolytica, Fasciola hepática,
Toxoplasma, EG, Onchocerca, Wuchereria bancrofti, tripanosomiasis y Trichinella spiralis.
• Estudio de filarias en sangre.
Pruebas complementarias
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Por favor haga su selección ...¿De entre los parásitos solicitados, alguno no es endémico de Indonesia?
Votado:45
1. No hay filiariasis en Indonesia.
2. La tripanosomiasis humana está restringida a América y África.
3. El Strongyloides stercoralis no es endémico de esa zona.
4. No se han descrito casos de esquistosomiasis en esa región.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Schär F, Trostdorf U, Giardina F, Khieu V, Muth S, et al. (2013) Strongyloides stercoralis: Global Distribution and Risk Factors. PLOS Neglected Tropical Diseases 7(7): e2288. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002288http://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0002288
Strongyloides stercoralis
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Rx Tórax: ICT dentro de la normalidad, SCFs libres, no infiltrados.
• Rx Abd: marco cólico marcado con imágenes compatibles con matera fecal y contenido gaseoso.
• EKG: RS normal, eje normal, no bloqueos ni alt. de la repolarización.
• Ecografía abd: hígado de tamaño, morfología y ecogenicidad normal, nódulo compatible con angioma o pequeño acúmulo graso, no evidencia de LOES, bazo normal, vesícula normal, páncreas mal visualizado por importante superposición de gas, objetivándose únicamente la cabeza pancreática de grosor y ecoestructura normal, riñones normales. No evidencia de líquido libre abdominal.
• Gastroscopia: Esofagitis grado A de los Ángeles pangastropatía eritematosa (bxs). Dudodenitis no erosiva. CLO test positivo.
Pruebas complementarias
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Ante estos hallazgos ¿qué te sugiere que tiene el pte?
Votado:45
1. Como son unas jornadas del viajero, se trata de una eosinofilia grave reactiva de probable causa
parasitaria.
2. Una eosinofilia moderada secundaria a una reacción alérgica.
3. Una eosinofilia grave secundaria a una vasculitis sistémica.
4. Un síndrome hipereosinofílico primario.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
¿Qué actitud terapeútica tomaría?
Votado:41
1. Pondría tratamiento antiparasitario con dietilcarbamacina (DEC), seguro que es una filaria.
2. Comentar con Hematología, no puede ser parasitario con esa eosinofilia tan elevada.
3. Pautar tratamiento antiparasitario y corticoides.
4. Pondría antihistamínicos y ampliaría el estudio con analítica (estudio para vasculitis) + solicitaría TAC body para descartar afectación de órgano diana.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Se inicia tto erradicador del HP con omeprazol, claritromicina y amoxicilina con buena evolución y mejoría clínica.
• Mejoría de la clínica respiratoria con broncodilatadores.
• Mejoría del prurito cutáneo con antihistamínicos.
• Dado de alta para completar tto de forma ambulante y seguimiento en consultas en un mes y medio.
• Analítica al alta:• Leucocitosis 28.820 (Eo 16.490 à 57,20%; N 7.940 à 27,50%)
• BQ y RFA normales.
Evolución durante ingreso
XVI Jornada de Medicina del Viajero
1. Gastritis crónica por H. pylori.
2. Eosinofilia en probable relación con infestación parasitaria,
dados los antecedentes epidemiológicos, en vías de
normalización.
Juicio clínico al alta
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Acude para estudio de eosinofilia.
• Mejoría de la epigastralgia con el tto erradicador del HP aunque mantiene
dolor abdominal leve.
• No asocia otros síntomas. No lesiones cutáneas ni clínica respiratoria.
• No AP de vasculitis, no asma, no pólipos nasales ni sinusitis de repetición.
• EF sin hallazgos.
1 semana tras el alta, acude a Consultas de UMT
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Analítica completa con ANCAs, ANAs, Igs, IgE, EEF.
• Serologías para Toxocara, anisakis y Taenia solium.
• Estudio parásitos en heces y orina.
• Cultivo de larvas en heces.
Se amplía estudio…
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Se inicia tratamiento con PREDNISONA 60mg/d vo (pauta
descendente gradual hasta suspensión).
• Albendazol 400mg/12h durante 5 días
• Mantener tto con omeprazol.
• Control en una semana con analítica urgente.
Tratamiento
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• ANAs negativo.
• ANCAs negativos.
• Igs normales. EEF normal.
• IgE 395 KU/l.
• CD4/CD8 normales.
• Estudio del complemento normal.
• Orina elemental normal.
• Bx Endoscopia oral: fragmentos de mucosa gástrica tipo antral con GASTRITIS CRÓNICA con leve actividad inflamatoria, sin metaplasia intestinal. Se observan estructuras bacilares tipo Helicobacterpylori.
Otros resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Varón de 31 años previamente sano.
• Estancia prolongada (40d) en Indonesia.
• Cuadro de epigastralgia, síntomas respiratorios con
broncoespasmo y prurito.
• Eosinofilia grave.
• Buena respuesta a corticoides y albendazol.
Resumen
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Vale…suponemos que es una Eo secundaria a parásitos, ¿con el cuadro que ha tenido el pte, cuál es el parásito
relacionado con más probabilidad?
Votado:38
1. Infestación aguda por Anisakis.
2. Sd de Hiperinfestación por Strongyloides stercoralis.
3. Sd de Löeffler por Ascaris lumbricoides.
4. Larva migrans visceral por Toxocara canis.
5. Infestación por Trichinella spiralis.
XVI Jornada de Medicina del Viajero
1. LARVA MIGRANS VISCERAL
2. EOSINOFILIA GRAVE SECUNDARIA RESUELTA.
3. GASTRITIS CRÓNICA POR HP TRATADA.
DIAGNÓSTICOS FINALES
XVI Jornada de Medicina del Viajero
Formas clínicas
• Larva migrans visceral (LMV) à forma más común en personas infectadas (niños).• Tos, sibilancias, mialgias o manifestaciones cutáneas (prurito, rash, eczema, paniculitis y vasculitis).
• Mayoría de los casos asintomáticos.
• Raro: linfadenopatías, hepatitis granulomatosa, nódulos, miocarditis, nefritis y artritis.
• Efectos a largo plazo: asma y fibrosis pulmonar.
• Larva migrans ocular (LMO) à niños de 3 a 16 años de edad.• Discapacidad visual uniocular acompañada de endoftalmitis crónica, retinitis o granuloma.
• Reactividad inmune resultante contra el gusano en el ojo.
• Ceguera por vitritis severa, edema macular cistoide o desprendimiento traccional de retina.
• Neurotoxocariasisà raro. Personas de mediana edad.• Migración de larvas por el SNC y posterior inducción de meningitis, encefalitis, vasculitis cerebral o mielitis.
• La afectación periférica puede ocurrir pero muy raramente.
• Toxocariasis común o toxocariasis encubiertaà en niños y adultos. Difícil de dx por clínica inespecífica.• Niños: fiebre, anorexia, cefalea, sibilancias, náuseas, dolor abdominal, vómitos, somnolencia y trastornos del comportamiento, síntomas pulmonares, dolor en las extremidades,
linfadenitis cervical y hepatomegalia.
• Adultos: debilidad, prurito, erupción cutánea, síntomas respiratorios y dolor abdominal.
Foto de maismedicosamor.blogspot.com.
Formas clínicas
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Examen histopatológico
• Detección específica de ADN larval de muestras de tejidos o fluidos corporales.
• Generalmente difícil de realizar.
• Métodos serológicos o inmunológicos• Anti- TES IgG ELISA (S 91% E 86%)• En LMO: Ac en humor vítero o acuoso.
• El examen de heces no detecta huevos de Toxocara(larvas no se desarrollan en adultos en el humano)
Dx presuntivo: clínica, epidemiología, hallazgos de laboratorio (Eo) y detección de AC frente a Toxocara.
Lancet Infect Dis 2017
Diagnóstico
XVI Jornada de Medicina del Viajero
• Ambos se metabolizan en el hígado.
• En la toxocariasis ocular, el objetivo del tratamiento es minimizar el daño al ojo: • El tratamiento antiparasitario sistémico con albendazol o mebendazol puede ser beneficioso para la enfermedad activa.
• Los intentos de extirpar quirúrgicamente la larva pueden ser infructuosos.
• El control de la inflamación en el ojo mediante el uso de esteroides tópicos o sistémicos puede estar indicado.
Tratamiento
XVI Jornada de Medicina del Viajero
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