View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Academiejaar 2010-2011
Tweede Examenperiode
Promotor: Prof. Dr. Stijn Vanheule
Begeleiding: Sandra Van Geert
Ziekte-inzicht bij schizofrenie, een kwalitatief
onderzoek.
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de
Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie
door Mee Ra Janssens
I
ABSTRACT
In deze masterproef onderzoeken we ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie. Het
eerste deel betreft een literatuurstudie van schizofrenie en ziekte-inzicht. Daaruit blijkt dat
ziekte-inzicht een multidimensioneel concept is, dat in verschillende gradaties kan optreden.
In het geval van schizofrenie zien we dat binnen de algemene psychiatrie geen of een beperkt
ziekte-inzicht verwacht wordt. Binnen het freudiaans-lacaniaans perspectief wordt psychose
eveneens gekenmerkt door een aparte verhouding tot de realiteit. Freud merkt op dat er een
realiteitsverlies optreedt, Lacan stelt dat psychotici buiten de sociale band vallen.
Het tweede deel betreft een kwalitatief-exploratief onderzoek, waarin we aan de hand
van klinische fragmenten illustreren hoe ziekte-inzicht zich kan uiten bij personen met
schizofrenie. We maken daarbij gebruik van interviews die in het kader van een ruimer
onderzoek afgenomen werden in verschillende Vlaamse psychiatrieën. In deze interviews
besteden we aandacht aan de subjectieve ziektetheorieën en de subjectieve beleving van de
patiënten. Wanneer we zoeken naar inzicht, zoals dat opgevat wordt binnen de algemene
psychiatrie, vinden we dat slechts in beperkte mate terug. Deze vaststelling wordt echter
genuanceerd door de bevindingen dat personen met schizofrenie in staat blijken tot
ziektebesef, reflectie en realiteitsbesef. Daaruit concluderen we dat ook bij personen met
schizofrenie een zekere vorm van inzicht aanwezig is.
II
DANKWOORD
Met dit dankwoord wil ik me richten tot allen die geholpen hebben bij het realiseren
van deze masterproef. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar Lic. Sandra Van Geert voor het
nalezen van mijn teksten, de uitgebreide feedback en de mogelijkheid om gebruik te maken
van haar interviews. Graag wil ik ook mijn promotor, Prof. Dr. Stijn Vanheule bedanken voor
de gelegenheid om mijn eigen onderwerpsvoorstel uit te werken. Tot slot wil ik mijn ouders
en Frédéric danken voor hun steun tijdens de totstandkoming van deze masterproef.
III
INHOUDSTAFEL
ABSTRACT
DANKWOORD
INHOUDSTAFEL III
INLEIDING 1
DEEL 1: LITERATUURSTUDIE VAN SCHZIOFRENIE EN ZIEKTE-INZICHT
1. Schizofrenie
1.1 Beschrijving van Schizofrenie
1.1.1 Historische weergaven van schizofrenie
1.1.2 Definitie van schizofrenie binnen de algemene psychiatrie
1.1.3 Kritische kanttekeningen
1.2 Etiologie van Schizofrenie: biologische factoren en omgevingsfactoren
1.2.1 Biologische factoren bij schizofrenie
1.2.2 Omgevingsfactoren bij schizofrenie
1.3 Conclusie
2. Freudiaans-Lacaniaans perspectief op psychose
2.1 Freuds visie op psychosen
2.1.1 Definitie van schizofrenie
2.1.2 Het werkzame mechanisme bij psychosen
2.1.3 Conclusie
2.2 Lacaniaans perspectief: de psychotische structuur
2.2.1 Introductie
2.2.2 Vierdelige evolutie in Lacans denken over psychosen
2.2.3 Evolutie in de psychotische ontwikkeling
2.2.4 Particuliere oplossingsmodaliteiten binnen de psychotische structuur
2.3 Conclusie
3. Realiteit
3.1 Van Materialisme, over Realisme, naar Idealisme
3.1.1 Realistische opvattingen over de werkelijkheid
3.1.2 Idealistische opvattingen over de werkelijkheid
3.2 Positivisme versus Constructivisme
3.2.1 Positivisme
3.2.2 Constructivisme
3.3 Psychoanalyse als alternatief paradigma
3.3.1 Het interne versus het externe
3.3.2 Terugkoppeling naar het freudiaans-lacaniaans perspectief op psychose
3.4 Conclusie
4. Het concept ziekte-inzicht
4.1 Omschrijving van Ziekte-inzicht
4.1.1 Een multidimensioneel concept
4.1.2 Een veranderlijk concept
4.1.3 Pseudo-inzicht
4.2 Correlaten van Ziekte-inzicht
4.2.1 Ziekte-inzicht en therapietrouw
I
II
III
1
3
3
3
3
5
6
7
7
9
12
13
14
14
15
18
19
19
20
25
28
29
30
32
32
32
33
33
34
35
35
36
38
39
39
40
41
42
42
43
IV
4.2.2 Ziekte-inzicht en symptomatologie
4.2.3 Ziekte-inzicht en functioneren
4.2.4 De inzichtparadox: verband tussen inzicht en depressie
4.3 Enkele verklaringen voor het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie
4.3.1 Een gebrek aan ziekte-inzicht als symptoom
4.3.2 Een gebrek aan ziekte-inzicht als copingstijl
4.4 Conclusie
5. Algemene Conclusie
DEEL 2: KWALITATIEF-EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR EEN ALTERNATIEVE KIJK OP EEN
GEBREK AAN ZIEKTE-INZICHT
1. Methode en onderzoeksvraag
2. Subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie
2.1 Ziektebesef
2.2 Subjectieve omschrijvingen van de problematiek
2.2.1 Specificiteit in omschrijvingen
2.2.2 Aard van de problematiek
2.2.3 Ernst van de problematiek
2.3 Oorzaken
2.3.1 Pseudo-inzicht
2.3.2 De behandeling als oorzaak
2.4 Toekomstperspectief
2.5 Conclusie
3. Subjectieve beleving
3.1 Verschillende gradaties in ziekte-inzicht
3.1.1 Een zeker besef
3.1.2 Pseudo-inzicht
3.1.3 Inzicht op bepaalde momenten
3.2 Particuliere oplossingspogingen zonder ziektebesef
3.2.1 Illustratie 1
3.2.2 Illustratie 2
3.2.3 Illustratie 3
3.3 Conclusie
ALGEMENE CONCLUSIE
REFERENTIES
BIJLAGE
44
45
45
47
47
48
48
49
52
52
52
52
53
53
54
54
55
56
56
57
57
58
58
58
59
64
66
66
67
69
74
75
76
83
1
INLEIDING
In deze masterproef zullen we de notie van ziekte-inzicht bij schizofrenie nagaan, en
meer in het bijzonder hoe we ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie kunnen begrijpen. In
een eerste deel zullen we stilstaan bij de literatuur over het thema, om vervolgens in een tweede
deel aan de hand van klinisch materiaal te illustreren hoe ziekte-inzicht tot uiting komt binnen
de schizofrenie.
In de literatuurstudie wensen we eerst stil te staan bij wat er begrepen wordt onder
schizofrenie en welke verklaringsmodellen hiervoor aangeboden worden. Hierbij vertrekken we
vanuit de algemene psychiatrie om te eindigen bij de psychoanalytische modellen. Bij deze
laatsten beperken we ons tot het freudiaans-lacaniaans perspectief. Zowel in de modellen uit de
algemene psychiatrie als in de freudiaans-lacaniaanse theorieën valt het op dat schizofrenie, of
psychose in het algemeen, gekarakteriseerd wordt door de moeilijkheid het innerlijke van de
buitenwereld te onderscheiden. Daarnaast blijkt dat een gebrek aan ziekte-inzicht als primair
symptoom van schizofrenie beschouwd wordt: het is met andere woorden eigen aan de
aandoening. Uit deze gegevens blijkt reeds dat er een sterke focus op de realiteit gelegd wordt.
Daarom zullen we, vooraleer we overgaan tot de bespreking van het eigenlijke ziekte-inzicht,
stilstaan bij het concept „realiteit‟. Wanneer we de vraag stellen wat de realiteit inhoudt, wordt
het duidelijk dat er geen eenvoudig antwoord bestaat. Er bestaan verschillende en uiteenlopende
opvattingen naast elkaar, waardoor we dé realiteit – de objectieve, externe werkelijkheid –
enigszins dienen te relativeren. Daaruit volgt dat het begrip van ziekte-inzicht, als het erkennen
van ziekte (of de realiteit), evenzeer genuanceerd moet worden. Eerst en vooral bestaat er een
onderscheid tussen ziekte-inzicht, ziektebesef en pseudo-inzicht. Bijkomend dienen we te
erkennen dat ziekte-inzicht bestaat uit verschillende dimensies. Inzicht kan dus niet benaderd
worden als een dichotome variabele en er kunnen verschillende gradaties vastgesteld worden.
Hieruit kunnen we afleiden dat inzicht complexer is dan men initieel zou kunnen vermoeden.
Bij de bespreking van ziekte-inzicht zullen we eveneens aandacht schenken aan enkele
correlaten. Inzicht blijkt samen te hangen met de algemene prognose, waardoor het klinisch
relevant is hier verder op in te gaan. Daarom kunnen we nu al het belang van het begrip
onderstrepen.
In het tweede deel van de masterproef zullen we, rekening houdend met de gegevens uit
het literatuuronderzoek, nagaan hoe ziekte-inzicht zich manifesteert. Daarvoor maken we
gebruik van kwalitatief materiaal, dat bekomen werd in het kader van een breed kwalitatief
onderzoek bij personen met schizofrenie. Bij het bestuderen van deze interviews schenken we
aandacht aan de subjectieve ziektetheorieën van de deelnemers. We staan stil bij hoe zij de
2
aandoening omschrijven en wat zij als oorzaak aangeven. Hierbij is het ook interessant gebleken
om hun visie op symptomen en medicatie, en het eventuele onderscheid dat zij maken tussen
henzelf en andere personen met schizofrenie te bekijken. Aan de hand van deze ziektetheorieën
zullen we illustreren hoe deze personen al dan niet blijk geven van ziekte-inzicht.
3
DEEL 1: LITERATUURSTUDIE VAN SCHIZOFRENIE EN ZIEKTE-INZICHT
1. Schizofrenie
In een eerste hoofdstuk staan we stil bij wat binnen de algemene psychiatrie verstaan
wordt onder schizofrenie. We gaan eerst dieper in op hoe de aandoening gedefinieerd wordt.
Daarbij bekijken we kort een paar historische beschrijvingen van naderbij, om te eindigen bij de
huidige DSM-IV definitie uit de algemene psychiatrie. Hierin zal de nood aan een
achtergrondtheorie om bepaalde symptomen te begrijpen reeds duidelijk naar voor treden.
Daarom beschouwen we in een tweede deel enkele verklaringsmodellen. We beroepen ons
daarvoor op de biologische en omgevingsmodellen, die het huidige onderzoeksveld domineren.
Hoewel beiden interessante informatie opleveren, slagen ze er niet in om een duidelijk en
volledig antwoord te bieden op de kwestie van schizofrenie. Bij gebrek aan een overkoepelende
theorie vinden we een gamma van naast elkaar bestaande verklaringen. Daaruit zullen we
concluderen dat we nood hebben aan een ruimer kader, teneinde een beter begrip te bekomen.
1.1 Beschrijving van Schizofrenie
Historische weergaven van schizofrenie. Beschrijvingen van psychische
aandoeningen zijn van alle tijden. In het antieke Griekenland werden reeds pogingen
ondernomen om geestesstoornissen te beschrijven en verklaren. Zo omschreef Hippocrates
(460-370 v. Chr.) manie en melancholie reeds als vormen van krankzinnigheid en schreef hij
deze een psychische aard toe, in plaats van op zoek te gaan naar bovennatuurlijke oorzaken. De
eerste psychologische benaderingen vinden met andere woorden hun oorsprong in dit tijdperk
en bleven het vakgebied domineren tot na de Middeleeuwen (Palha en Esteves, 1997). Met
Descartes (1596-1650) en diens dualisme, kregen lichaam en geest in de vroegere opsommingen
van psychopathologie initieel een gelijkwaardige plaats toegewezen. We vinden zowel
stoornissen met een duidelijk organische oorzaak als stoornissen zonder een dergelijke
aanleiding terug, en beide varianten bestonden naast elkaar. Na de theorie over de
hersenknobbels1 van Gall (1758-1828), waarin beroep werd gedaan op een puur lichamelijke
verklaring, kwam in de daarop volgende catalogiseringen de nadruk hoofdzakelijk op ofwel het
anatomische ofwel het psychische te liggen (Verhaeghe, 2002). Recenter kunnen Kraepelin en
Bleuler als voorbeeld dienen om respectievelijk een anatomische en een psychologische
benadering inzake schizofrenie te illustreren.
1Volgens deze theorie of de frenologie konden mentale functies fysiologisch gesitueerd worden. Gall
lokaliseerde 37 functies in evenveel knobbels in de hersenen en ging ervan uit dat de mate waarin iemand
een zekere functie bezat, bepaald werd door de grootte van de corresponderende hersenknobbel (Brennan,
2003).
4
Kraepelin (1856-1926) hanteert in zijn psychiatrisch handboek een biologische,
lichamelijke visie op psychopathologie: elke stoornis heeft een organische aanleiding. In 1893
beschreef hij dementia praecox, zoals Morel2, als het voortijdig en progressief verval naar
dementie, met defecten in de neocortex als oorzaak (Salisbury, 2008). Het betreft een juveniele
psychose, de evolueert naar een psychische verzwakking. In de zesde editie van zijn handboek
uit 1899 maakt hij het onderscheid tussen fundamentele problemen enerzijds, die het duidelijkst
observeerbaar zijn op het einde van het progressieve verval, en secundaire tekenen anderzijds,
die gepaard gaan met de ziekte en haar maskeren. Onder de noemer van de secundaire
symptomen kunnen de waanideeën, hallucinaties en stemmingsstoornissen geplaatst worden. In
1913 omschrijft hij het fundamentele probleem bij dementia praecox als het teloorgaan van de
psychische persoonlijkheid en van de eenheid tussen gedachten, gewaarwordingen en gedrag
(Haustgen en Sinzelle, 2010). Kraepelin nam zijn benaming over van Morel, die in 1860 de
eerste was om de term „démence précoce‟ te gebruiken voor wat wij vandaag schizofrenie
noemen. Morels aandacht ging naar afwijkingen van de normaliteit, die genetisch overdraagbaar
waren en progressief erger werden. In zijn degeneratietheorie beschouwde hij de dementia
praecox (en psychose in het algemeen) als de tweede fase in de achteruitgang, voorafgegaan
door neurose en voorbode van mentale zwakte (Palha en Esteves, 1997).
In tegenstelling tot Kraepelin en Morel hield Bleuler3 (1857-1939) er inzake
psychopathologie een psychologische visie op na. In zijn beschrijving legde hij de nadruk op het
cognitieve en het affectieve. Zo merkte hij bijvoorbeeld op dat personen met schizofrenie er niet
in slagen om verschillende persoonlijkheidsaspecten te integreren tot een geheel (Salisbury,
2008). Hij stelde daarnaast vast dat schizofrenie zich uit in een desintegratie van gedachten,
waarbij deze in fragmenten uiteenvallen. Vandaar dat hij de benaming schizofrenie invoerde,
wat zoveel betekent als „gespleten geest‟. Bleuler maakte in zijn beschrijvingen net als
Kraepelin het onderscheid tussen primaire en secundaire symptomen. Primaire symptomen
werden beschouwd als directe uitingen van de ziekte, terwijl secundaire symptomen psychische
reacties vormden op een ziekmakend proces (Racamier et. al., 1997). Deze laatsten kunnen
bijgevolg ook bij andere ziektebeelden aangetroffen worden, in tegenstelling tot de eersten die
exclusief bij een specifiek beeld horen (Andreasen en Flaum, 1991).
2B.A. Morel (1809-1973) was een Frans psychiater, die uitdrukkelijk aandacht had voor geestelijk verval.
3Bleuler was psychiater in Zürich, en hij introduceerde in 1911 de term schizofrenie met de „groep van
schizofrenieën‟. (Salibury 2008) De nieuwe benaming was een verdere uitwerking van Kraepelins
concept van Dementia Praecox, waarbij schizofrenie voorbehouden werd door die gevallen waarop het
vroegere label niet helemaal van toepassing was (Racamier et. al., 1997).
5
Na Bleuler en Kraepelin was de volgende „revolutionaire‟ stap binnen de diagnostiek
het uitwerken van de DSM, of het Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders.
Definitie van schizofrenie binnen de algemene psychiatrie. In de cursus psychiatrie
wordt schizofrenie tegenwoordig gedefinieerd als “een psychose bij helder bewustzijn waarbij
vooral waarneming, denken en gevoelsleven ernstig verstoord worden en waarbij een
verregaande ik-regressie plaatsvindt” (Jannes, 2005). Onder ik-regressie begrijpen we dat de
zelfverzorging in het gedrang komt, men neemt het minder voor zichzelf op, etc. Psychose duidt
in deze definitie op een aantasting van de psyche.
Daarnaast geldt binnen de huidige psychiatrie de DSM als gouden standaard voor de
psychodiagnostiek. Het betreft een puur descriptief classificatiesysteem dat op basis van
observatie en zonder achtergrondtheorie werd samengesteld4, om een zo duidelijk mogelijk
beeld te bieden over psychopathologie (Verhaeghe, 2002). Door louter omschrijvingen op te
nemen, worden de opgenomen ziektebeelden gereduceerd tot groepen van symptomen en
dreigen we de onderliggende processen uit het oog te verliezen. In de DSM-IV wordt
schizofrenie dan ook louter omschreven als een aantal symptomen5. Hierbij verwijst het
psychotische naar de waan, prominente hallucinaties, gedesorganiseerde spraak en
gedesorganiseerd of katatoon gedrag (APA, 2000). Verdere studie leert ons dat het gaat om een
stoornis die gekenmerkt wordt door positieve en negatieve symptomen. Onder de negatieve
symptomen kunnen we affectvervlakking, gedachtearmoede, verlies van creativiteit en
dergelijke groeperen. De kenmerkende wanen en hallucinaties vallen onder de noemer van
positieve symptomen. De waan wordt gedefinieerd als een zeer persoonlijke overtuiging die
men ondanks tegensprekende evidentie heeft en aanhoudt, en die gebaseerd is op een incorrecte
perceptie van de realiteit (Birchwood en Jackson, 2001). Een hallucinatie wordt gekenmerkt
door perceptuele ervaringen met een werkelijkheidskarakter, zonder externe bron (Birchwood
en Jackson, 2001). Daarnaast kunnen we in het ziektebeeld denkstoornissen opmerken, die zich
gewoonlijk uiten in de taal. Deze kan daardoor bizar en onsamenhangend overkomen. Vaak
treden er in de taal ook neologismen op: er worden nieuwe woorden gecreëerd, die enkel voor
de persoon in kwestie betekenis dragen6 (Roediger et. al., 1996).
4In een dergelijke vorm van classificatie heeft als doel symptomen te ordenen, om die nadien samen te
voegen tot eenheden of syndromen (Jannes, 2005). 5Er worden in feite verschillende ziektebeelden geplaatst onder de noemer „schizofrenie‟, die van elkaar
verschillen in beloop en symptomen. Samen met afzonderlijk beschreven stoornissen, vormt schizofrenie
de groep van psychotische stoornissen. Voor een volledige beschrijving uit de DSM-IV, zie bijlage. 6Om volledig te zijn, moeten we hier opmerken dat een psychotisch neologisme ook helemaal leeg van
betekenis kan zijn. In dat geval wordt de woordvoorstelling losgekoppeld van het ding (Verhaeghe,
2002).
6
Kritische kanttekeningen. Bij deze beschrijving van schizofrenie, dient reeds
opgemerkt te worden dat we bij personen met schizofrenie geen ziektebesef of ziekte-inzicht
moeten verwachten. Vooral de groep van positieve symptomen wordt als argumentatie voor
deze stelling gehanteerd. Zo stelt Berrios bijvoorbeeld dat er per definitie sprake is van een
gebrek aan ziekte-inzicht, in aanwezigheid van de waan (Pijnenborg en Aleman, 2010). De
aanwezigheid van deze symptomen zorgt ervoor dat er een realiteitsvertekening optreedt in
gevallen van schizofrenie. Het realiteitsbesef is bij deze personen als het ware verloren gegaan,
waardoor zij de werkelijkheid anders dan anderen zullen ervaren. De DSM-IV-TR beschrijft
onder de geassocieerde beschrijvende trekken van schizofrenie eveneens dat “de meerderheid
van individuen met schizofrenie een gebrekkig inzicht hebben met betrekking tot het feit dat zij
een psychotische aandoening hebben (eigen vertaling)” (APA, 2000).
Een andere opmerking die we kunnen maken bij deze beschrijving is dat de patiënt als
persoon weggecijferd werd, in een poging een objectief observeerbaar ziektebeeld te verkrijgen
(Verhaeghe, 2002). Dat dit problematisch is en ons geen duidelijker beeld oplevert, wordt
duidelijk wanneer we de definities van enkele symptomen opnieuw bekijken. We beginnen bij
die van de waan, waarbij we ons de vraag kunnen stellen wanneer een overtuiging hardnekkig
genoeg is om deze als waan te bestempelen. Iemand kan bijvoorbeeld halsstarrig vasthouden
aan een idee, waar tegenevidentie voor bestaat, zonder dat we daarom spreken van een waan.
We illustreren dit aan de hand van bepaalde religieuze groeperingen die blijven vasthouden aan
het scheppingsverhaal uit de bijbel, ongeacht de evolutietheorie van Darwin. Hierbij
concluderen we niet dat iedereen uit deze geloofsgroepen aan waanideeën lijdt. Het tweede deel
van de definitie – dat een waan gebaseerd zou zijn op een foutieve perceptie van de
werkelijkheid – doet eveneens vragen rijzen. We kunnen het voorbeeld aanreiken van een
betrekkingswaan, waarbij iemand het gevoel heeft dat men op de radio over hem spreekt. Het
lijkt in dat geval veeleer te gaan om een foutieve interpretatie van de realiteit, en minder om een
verkeerde perceptie. Vervolgens komen we bij de definitie van de hallucinatie, waarin deze als
een perceptie zonder object beschouwd wordt. Lacan weerlegde deze omschrijving door te
stellen dat men bij deze redenering geen rekening houdt met de waarnemer, die altijd verbonden
is aan hetgeen hij percipieert. Daarnaast stelde hij vast dat de betrokkene een hallucinatie niet
ervaart als iets wat overeen komt met de rest van het psychische leven: ze worden als een
probleem ervaren en geven aanleiding tot tegenstrijdige gevoelens. Rekening houdend met deze
opmerkingen wordt de volgende definitie voorgesteld: een hallucinatie betreft iets dat
waargenomen wordt, wat een paradoxaal effect heeft op de waarnemer. Het is daarom niet van
belang na te gaan hoe een foutieve waarneming geproduceerd wordt, maar hoe een
gehallucineerde waarneming het subject beïnvloedt (Vanheule, 2011). Het problematische van
7
deze definities gaat terug op het feit dat ze geformuleerd werden zonder enige
achtergrondtheorie. Ze zijn gebaseerd op louter observatie, maar zonder inbreng van het subject
en een verduidelijkend kader blijkt het moeilijk om iets van de symptomen te begrijpen.
1.2 Etiologie van Schizofrenie: biologische factoren en omgevingsfactoren
We hebben zonet kunnen vaststellen dat het zonder theorie niet eenvoudig is de
symptomen van schizofrenie – en daarmee de aandoening op zich – te vatten. Daarom geven we
nu een kort overzicht over de etiologie. Daarbij zullen we constateren dat het niet evident is om
een duidelijke oorzaak voor schizofrenie aan te duiden. Er worden verschillende bijdragende
factoren onderkend, waarin we het onderscheid kunnen maken tussen biologische factoren en
omgevingsfactoren.
Biologische factoren bij schizofrenie. Deze factoren worden hoofdzakelijk
geïdentificeerd via erfelijkheidsonderzoek en neurologisch onderzoek. In het
erfelijkheidsonderzoek ligt de focus op genen of genmutaties die aan de basis van schizofrenie
kunnen liggen. Het is echter onwaarschijnlijk dat we één of een beperkt aantal genen als
veroorzakende factor zullen vinden. Deze lijn van onderzoek komt voort uit de geobserveerde
erfelijkheid van de pathologie: de kans dat iemand schizofrenie ontwikkelt, stijgt aanzienlijk
indien de aandoening reeds in de familie voorkomt. Deze kans neemt bovendien toe naarmate
de verwantschap groter wordt. Toch nemen deze bevindingen niet weg dat het weinig
aannemelijk is dat schizofrenie aangeboren is. Bij eeneiige tweelingen – die hetzelfde genetisch
materiaal delen – is het immers niet zo dat, wanneer één persoon schizofrenie ontwikkelt, de
andere dat onvermijdelijk ook zal doen (Roediger et al., 1996). DNA-onderzoekers zijn dan ook
de eersten om ons te waarschuwen dat de gevonden verbanden steeds correlationeel van aard
zijn: zij observeren een samenhang tussen variabelen, maar hoeden zich voor causale
uitspraken. Dergelijk onderzoek heeft dan ook nooit gepretendeerd uitsluitsel te kunnen bieden
over dé oorzaak van schizofrenie. Wat deze onderzoekers wel doen is enkele genen voorstellen
die bijdragen aan de kans om schizofrenie te ontwikkelen. Zo worden bijvoorbeeld een mutatie
in het DISC1-gen7 (Muir, Pickard en Blackwood, 2006) en het GRB2-gen
8 (Sun et al., 2011)
aangeduid als genetische factoren die bijdragen aan de kans om schizofrenie te ontwikkelen, en
vormen polymorfismen in GST-genen9 een risicofactor (Gravina et al., 2011).
7Disrupted In Schizophrenia 1-gen.
8Growth factor Receptor-Bound protein 2-gen.
9Bij schizofrenie kan ter hoogte van de neurale cellen een afname in antioxidanten geobserveerd worden,
wat aanleiding kan geven tot de degeneratie van dopaminerge neuronen. Hierbij zijn het de Glutathione
S-Transferase genen of GST-genen die een belangrijke rol spelen: de afwezigheid van het GSTM1-gen in
8
Epigenetische of evolutionair-genetische modellen vormen een nieuwere invalshoek in
het erfelijkheidsonderzoek. Hierin ligt de nadruk op factoren, die de functie van de genen
beïnvloeden, zonder de DNA-volgorde te veranderen (Pidsley en Mill, 2011). Dit perspectief
beschouwt de genen die bijdragen aan de ontwikkeling van psychopathologie niet als afwijkend.
Normale genen kunnen evenzeer fungeren als een kwetsbaarheid voor schizofrenie (Burns,
2009). Deze bevinding kan een verklaring vormen voor het feit dat onderzoek er nooit in
geslaagd is een „psychose-gen‟ te vinden (Sanders, Duan en Levinson, 2008). Genen vormen in
deze optiek geen risico op zich, maar kwetsbaarheden, die slechts in de context van een
bepaalde omgeving uiting geven aan schizofrenie. In het ontstaan van de stoornis wordt een
bidirectionele interactie tussen genen en omgeving verondersteld. We vinden bijvoorbeeld dat
nadelige sociale omgevingen aanleiding kunnen geven tot verstoringen in de
hersenontwikkeling: er worden abnormaliteiten in de neurale connectiviteit en
onregelmatigheden op het niveau van de neurotransmitters geobserveerd (Burns, 2009).
Wanneer we ons afvragen wat we precies onder deze nadelige sociale omgevingsinvloeden
moeten verstaan, stellen we vast dat er verschillende antwoorden bestaan. Epidemiologen
hebben risicofactoren zoals complicaties tijdens de geboorte, middelenmisbruik en een lage
sociale status aangeduid. Andere interessante onderzoeksresultaten komen voort uit
sociologische en sociaal epidemiologische studies10
, en leggen de nadruk op urbanisatie en
migratie. Geboren worden en leven in een stedelijke omgeving wordt geassocieerd met een
verhoogd risico op schizofrenie. Bovendien neemt de prevalentie in positieve symptomen
eveneens toe, naarmate de graad van verstedelijking stijgt (Murray, Jones, Susser, van Os en
Cannon, 2003). Daarnaast vonden we een gelijkaardig effect op de negatieve symptomen.
Daarom wordt urbanisatie beschouwd als een omgevingsfactor, die een non-specifieke invloed
uitoefent: het kan ofwel op zich ofwel in interactie met genetische factoren de kans op
symptoomontwikkeling beïnvloeden (van Os, Hanssen, de Graaf en Vollebergh, 2002). Een
studie van Veling et al. stelt vast dat migratie eveneens het risico op psychotische stoornissen
verhoogt, zij het in interactie met de etnische densiteit in de buurt. In wijken met een lage
etnische densiteit vertonen immigranten een aanzienlijk hoger risico, maar in wijken met een
hoge etnische densiteit wordt deze verhoogde kans niet teruggevonden (Veling et al., 2008).
Met een recent reviewartikel van Brown vatten we de nadelige omgevingsinvloeden als volgt
samen: een hoge graad van urbanisatie, migratie (samen met een lage etnische densiteit, en
migratie vanuit een ontwikkelingsgebieden), geboren worden tijdens winter- of vroege
combinatie met een polymorfisme in het GSTA1-gen enerzijds, en de aanwezigheid van het GSTT1-gen
anderzijds, vormen risicofactoren om schizofrenie te ontwikkelen (Gravina et al. 2011). 10
In sociaal epidemiologische studies wordt het verband tussen de sociale omgeving enerzijds, en de
ontwikkeling en distributie van aandoeningen anderzijds onderzocht (Murray et al., 2003).
9
lentemaanden, prenatale blootstelling aan infecties (bijvoorbeeld rubella, griep, toxoplasmose),
prenatale blootstelling aan andere factoren (zoals lood, incompatibiliteit met bloed- en
rhesustype van moeder, stress bij moeder), prenatale nutrionele factoren (waaronder een
ijzertekort, zowel een tekort als een teveel aan vitamine D), een vergevorderde leeftijd bij vader,
complicaties tijdens de geboorte, cannabisgebruik, sociaal economische status, trauma in de
kindertijd en infectieziekten (Brown, 2011).
Een tweede lijn in het onderzoek naar biologische factoren omvat het neurologisch
onderzoek, waaruit blijkt dat bepaalde neurotransmitters een aanzienlijke rol spelen bij
schizofrenie. Hierbij worden dopamine, noradrenaline en serotonine vermeld (Birchwood en
Jackson, 2001). In het onderzoek naar deze neurotransmitters wordt evenwel vooral aandacht
besteed aan dopamine. Deze focus wordt gerechtvaardigd door het werkingsmechanisme van
neuroleptica11
: de effecten van deze antipsychotische middelen blijken samen te hangen met de
mate waarin zij erin slagen de dopaminereceptoren te blokkeren (Seeman, 2001). Veel
antipsychotische middelen werken als D2 antagonisten: ze blokkeren de D2 dopaminereceptoren
en verminderen op die manier het optreden van wanen en hallucinaties. Ze hebben echter geen
effect op de negatieve symptomen (Banich, 2004; Zhan et al. 2011). Deze resultaten bevestigen
de dopaminehypothese12
als verklaring voor schizofrenie. Hier moeten we echter de volgende
opmerking maken: een middel dat een deel van de symptomen van schizofrenie opheft, heeft
niet noodzakelijk te maken met de oorzaak van schizofrenie (Roediger et al., 1996). We kunnen
dit met een eenvoudig voorbeeld illustreren. Wanneer bij griep de hoofdpijn verdwijnt na het
innemen van een aspirine, wil dit niet zeggen dat acetylsalicylzuur – de werkzame stof in een
aspirine – iets te maken heeft met de oorzaak van griep. Griep wordt immers door het
influenzavirus veroorzaakt.
Omgevingsfactoren bij schizofrenie. Veel van deze factoren kwamen reeds kort aan
bod bij de evolutionair-genetische modellen en hernemen we niet opnieuw. We lichten in plaats
daarvan enkele andere wetenschappelijke bijdragen toe. Uit de eerder weergegeven opsomming
van de talrijke triggerende omgevingsinvloeden, leiden we wel reeds af dat het ook hier moeilijk
zal zijn om dé precieze oorzaak van schizofrenie aan te duiden.
Omgevingsmodellen schrijven in de verklaring van schizofrenie een groot belang toe
aan de mate van stress. Het is evenwel nog steeds niet aangetoond dat spanning als een absolute
trigger beschouwd kan worden. Het lijkt namelijk onwaarschijnlijk dat schizofrenie louter een
11
De groep van geneesmiddelen die het meest gebruikt wordt bij schizofrenie. 12
Deze hypothese gaat ervan uit dat personen met schizofrenie ofwel een verhoogde concentratie van
dopamine vertonen in de hersenen ofwel een verhoogde gevoeligheid hebben aan dopamine door een te
hoog aantal dopaminereceptoren (Roediger, 1996).
10
reactie is op een overbelasting van het organisme (Birchwood en Jackson, 2001). Diathese-
stressmodellen erkennen vervolgens de aanwezigheid van een zekere kwetsbaarheid, maar
veronderstellen een stressvolle gebeurtenis die het uitbreken van psychopathologie uitlokt.
Kwetsbaarheid wordt hier gedefinieerd als predisponerende factoren, die vooral genetisch en
biologisch van aard zijn. Toch kunnen we hier ook psychologische factoren onderscheiden, die
bijdragen aan een dispositie voor psychopathologie, zoals cognitieve en interpersoonlijke
kenmerken. Onder stress worden deze factoren geplaatst die interfereren met het fysiologisch en
psychologisch evenwicht. Ze variëren van belangrijke, negatieve levensgebeurtenissen tot de
accumulatie van kleinere gebeurtenissen. Sociaal economische factoren, die wijzen op
stressvolle levensomstandigheden, vervolledigen de beschrijving van stress. Bijkomend dienen
we op te merken dat stress niet noodzakelijk een reactie op een externe gebeurtenis inhoudt: het
kan even goed gaan om een intern waargenomen gevoel van spanning (Ingram en Luxton,
2005).
Recente studies bevestigen psychosociale stress als een belangrijke oorzaak voor het
uitbreken van psychiatrische stoornissen, zoals angststoornissen, depressie en schizofrenie
(Lodge en Grace, 2011). Personen met een zeer hoog risico op psychose vertonen meer stress
dan personen die een eerste psychotische episode doormaken. Stressniveaus blijken bovendien
een predictieve waarde te hebben voor positieve en depressieve symptomen in de eerste groep,
maar niet in de laatste groep (Pruessner, Iyer, Faridi, Joober en Malla, 2011). Daarnaast vinden
we binnen deze studies kritische reacties terug, die de impact van stress nuanceren. Rosenthal
stelde reeds in 1970 vast, dat we rekening moeten houden met een verminderde weerstand tegen
stress bij personen met schizofrenie (Rosenthal, 1970). In een studie van Horan en Blanchard
(2003), die de emotionele reacties op psychosociale stress in gevallen van schizofrenie nagaat,
vinden we enige ondersteuning voor deze bevinding terug. We merken dat personen met
schizofrenie verschillen van niet-psychiatrische personen in hun reacties op stress, en dat zij in
vergelijking met de controlegroep vooral gevoelig zijn voor emotioneel evocatieve stimuli. De
onderzoekers van deze studie suggereren dat psychologische kenmerken – negatieve affectiviteit
en maladaptieve copingmechanismen – de verschillen in het subjectief ervaren van stress
enerzijds en de reacties daarop anderzijds kunnen verduidelijken (Horan en Blanchard, 2003).
De belangstelling voor het emotionele in het verklaren van schizofrenie is niet nieuw. In
1948 opperde Fromm-Reichmann reeds de hypothese van de schizofrenogene moeder
(Eurelings-Bontekoe, Koelen en Snellen, 2009). Hierin lagen moeders, die tegenstrijdige
boodschappen aan hun kinderen gaven, aan de basis van schizofrenie. Een voorbeeld van een
dergelijke boodschap is een moeder die zegt van haar kind te houden en het tegelijk verwerpt
11
via haar lichaamstaal. Deze hypothese werd echter bekritiseerd. In een studie van Roff en
Knight (1981) blijkt de mate van angst en verwaarlozing bij de moeder gerelateerd te zijn aan
schizofrenie bij het kind op volwassen leeftijd. Dat verband dient evenwel genuanceerd te
worden: de factoren bij de moeder zijn eveneens geassocieerd met andere variabelen, zoals de
mate waarin het gezin verstoord is en de symptomen van het kind (Roff en Knight, 1981). Later
kwam de nadruk op „Expressed Emotion‟ (of EE) te liggen. In de jaren ‟90 werd de theorie over
gezinnen met een overdreven emotionele betrokkenheid naar voor gebracht. In dergelijke
gezinnen zou veel kritiek en vijandigheid geuit worden, wat zou leiden tot een verhoogd risico
op schizofrenie (Glynn et al., 1990). Een belangrijk tekort in deze verklaring is dat zij
schizofrenie niet kan onderscheiden van andere aandoeningen: dergelijke gezinskenmerken
komen niet alleen in het kader van schizofrenie voor, maar ook bij andere stoornissen, zoals
anorexia. Hieruit rijst het besef dat EE niet als veroorzakende factor van schizofrenie kan
dienen, maar veeleer begrepen moet worden in de context van een vicieuze cirkel en herval
(Birchwood en Jackson, 2001). Uit onderzoek naar de relatie tussen interpersoonlijke controle,
EE en symptomen bij schizofrenie blijkt dat EE beter beschouwd kan worden als een moderator
tussen interpersoonlijke controle en symptomen. Familieleden met een hoge EE vertonen
bepaalde attitudes, die het iemand met schizofrenie moeilijk kunnen maken: ze reageren sterker
op veranderingen in symptomen, zijn minder tolerant en willen meer controle uitoefenen. Op
die manier kunnen we aan EE een impact op het verloop en herval van schizofrenie
toeschrijven, maar vormt EE op zich geen oorzaak en evenmin een gevolg van de schizofrene
symptomen (Wuerker, Long, Haas en Bellack, 2002). Toch moeten we ook de impact van EE
op herval enigszins nuanceren. EE kan verder opgedeeld worden in twee factoren: het uiten van
kritiek en overdreven emotionele betrokkenheid. Uit een longitudinale studie naar het effect van
familie-interventies op EE en psychotische episodes blijkt dat een interventie de ontwikkeling
van overdreven emotionele betrokkenheid enige tijd kan onderdrukken en dat er een positief
verband bestaat tussen het uiten van kritiek en psychotische episodes. De stelling dat we EE in
zijn geheel als oorzaak voor herval dienen te beschouwen, wordt hier met andere woorden niet
ondersteund. Hoewel de resultaten niet tegenspreken dat veranderingen in EE gerelateerd zijn
aan veranderingen in de persoon met schizofrenie, lijkt het erop dat psychotische symptomen en
het verloop van de aandoening evenzeer een invloed kan uitoefenen op EE (Lenior, Dingemans,
Schene, Hart en Linszen, 2002).
Tenslotte wensen we stil te staan bij middelengebruik of –misbruik, waarbij we
hoofdzakelijk denken aan cannabisgebruik. Dat wordt algemeen beschouwd als een factor die
schizofrenie kan uitlokken of de aandoening zou verzwaren. Deze aanname maakt een vreemde
indruk op ons: het lijkt in tegenstrijd te zijn met criterium E uit de DSM-IV definitie voor
12
schizofrenie, waarin voorgeschreven wordt dat “de stoornis geen gevolg is van de directe
fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddelen) of een
somatische aandoening.” Desalniettemin wordt de stelling in een reviewstudie van Moore et al.
(2007) bevestigd: zij nemen een consistent verband waar tussen de twee variabelen en schatten
vervolgens dat de kans op een psychotische stoornis onder invloed van cannabisgebruik met
40% stijgt. Deze kans wordt nog groter – tot 50 à 200% – bij personen die zwaar tot zeer zwaar
gebruiken. Hoewel Moore et al. in de studie waarschuwen dat er op basis van deze resultaten
geen causale uitspraak gedaan kan worden, achten zij dat er voldoende evidentie voorhanden is
om de maatschappij te waarschuwen voor het verhoogd risico op psychotische stoornissen bij
cannabisgebruik (Moore et al., 2007). Voortbouwend op deze bevindingen worden
verschillende studies uitgevoerd naar het effect van cannabisgebruik op de leeftijd waarop
schizofrenie uitbreekt. Uit de resultaten blijkt dat cannabisgebruik vaker voorkomt bij
schizofrenie. Dat gebruik blijkt verder samen te hangen met het vroeger uitbreken van de
aandoening (De Hert et al., 2011). Dat verband wordt in huidig onderzoek, in overeenkomst met
epigenetische modellen, verklaard doordat THC13
in cannabis effecten heeft in de hersenen:
deze stof zou veranderingen teweeg brengen ter hoogte van de hippocampus (Decoster et al.,
2011). Deze verklaring kan volgens ons de oppositie met criterium E niet uit de weg ruimen: de
veranderingen in de hersenen blijven nog altijd een fysiologisch gevolg van THC. Daarnaast
stellen we vast dat de DSM onder middelengebonden stoornissen de „cannabis-geïnduceerde
psychotische stoornis‟ opneemt. Daarmee lijkt de DSM een opdeling te willen maken tussen
psychosen die puur organisch zijn en psychosen die dat niet zijn. De reeds besproken resultaten
duiden echter niet op een dergelijke opdeling.
1.3 Conclusie
Een eerste bemerking is dat in deze studies correlationele verbanden beschreven
worden, waar we geen causale uitspraken op kunnen baseren. Verder is het onderzoek naar
biologische factoren er nooit in geslaagd een duidelijke oorzaak voor schizofrenie aan te tonen:
tot dusver werd nog geen psychose-gen gevonden. Uit de epigenetische modellen weerhouden
we wel dat er een belangrijke plaats wordt gereserveerd voor een nadelige omgeving. Wat
daarmee precies bedoeld wordt, blijft ondanks (en mede daardoor) het grote aantal mogelijke
factoren onduidelijk. Omgevingsmodellen bieden ons alternatieve mogelijkheden, maar slagen
er evenmin in klaarheid te scheppen. Diathese-stressmodellen benadrukken stress. Dat concept
wordt echter dermate vaag omschreven, dat het zo goed als alles kan inhouden. Andere factoren,
zoals expressed emotion en cannabisgebruik, blijven voor discussie vatbaar. Samenvattend
13
Tetrahydrocannabinol (of THC) is het werkzame bestanddeel in cannabis.
13
kunnen we besluiten dat onderzoek naar omgevingsfactoren een enorm aantal factoren genereert
die mogelijks een rol spelen in de etiologie van schizofrenie, maar dat het faalt in het
onderscheiden van relevante factoren.
Bovendien werd het individuele aandeel bij psychopathologie vergeten. Het over het
hoofd zien van een subjectieve implicatie houdt een diepgaander probleem in dan men in eerste
instantie zou vermoeden. In de huidige omschrijving van schizofrenie merkten we reeds op dat
het subject weggecijferd werd, waardoor we het ziektebeeld niet meer begrijpen. Nu kunnen we
vaststellen dat door de geringe aandacht voor het subjectieve in etiologisch onderzoek het
individu wordt beschouwd als een slachtoffer van bepaalde gencombinaties, een bepaalde
omgeving of de combinatie van de twee. Hoe dan ook ligt de focus op factoren die men
objectief kan waarnemen en beschrijven (Verhaeghe, 2002). In onze bespreking van
schizofrenie tot dusver blijft er weinig ruimte over voor het individu. Hier dienen we evenwel
op te merken dat kritischer onderzoek, met een meer genuanceerde visie op etiologische
factoren, reeds de aanzet geeft dat het subjectieve evenzeer van belang is. Stress hoeft niet altijd
vanuit de omgeving te komen, maar kan een intern aangevoelde spanning betreffen (Ingram en
Luxton, 2005). De subjectieve ervaring van symptomen blijft evenwel een grote afwezige
(Bürgy, 2008).
2. Een Freudiaans-Lacaniaans perspectief op schizofrenie.
Op het einde van het vorige hoofdstuk hebben we vastgesteld dat we nood hebben aan
een achtergrondtheorie die orde op zaken stelt inzake veroorzakende factoren. Bovendien moet
in dit kader voldoende aandacht geschonken worden aan het subject. In onze verdere bespreking
beperken wij ons tot het Freudiaans-Lacaniaans perspectief, als illustraties van theorieën die aan
het subject het nodige belang toeschrijven. Inleidend merken we reeds op dat in deze werken
een onderscheid gemaakt wordt tussen psychose en schizofrenie. Bij Freud treffen we verder
enkele vernieuwende inzichten aan over paranoia en schizofrenie. Innovatiever is het perspectief
van Lacan, die redeneerde in termen van psychische structuren. In deze optiek vormt
schizofrenie een mogelijke positie binnen de psychotische structuur. Dat deze theorie nog steeds
van toepassing is, illustreren we tenslotte aan de hand van de vierdelige evolutie in psychose
zoals beschreven door Maleval.
Terugkerend op het onderscheid tussen schizofrenie en psychose kunnen we –
gebaseerd op „ The Language of Psychoanalysis14
‟ van Laplanche en Pontalis (1988) – psychose
14
In dit boek, dat gebaseerd is op de werken van Freud, worden definities voor psychoanalytische
concepten aangeboden. (Laplanche en Pontalis, 1988)
14
in het algemeen beschouwen als een primaire verstoring in de relatie tot realiteit. Schizofrenie in
het bijzonder wordt vervolgens begrepen als een psychiatrisch ziektebeeld, dat gekenmerkt
wordt door het niet samenhangen van denken, handelen en gevoelsleven. Opvallend zijn de
geproduceerde fantasieën waarbij de persoon in kwestie zich afwendt van de realiteit (met name
de waanvorming). Er lijkt een verlies van elke betrokkenheid met de buitenwereld op te treden,
samen met de neiging tot affectieve en intellectuele stompzinnigheid. Doorgaans wordt het
ziektebeeld geleidelijk aan erger. Hoewel psychotische episodes kunnen afwisselen met
perioden van herstel, wordt er geen volledige genezing15
verondersteld (Laplanche en Pontalis,
1988).
2.1 Freuds visie op psychosen.
Voor een goed begrip van wat volgt, leggen we eerst uit wat we verstaan onder Freuds
opdeling van de psyche in het Es, Ich en Über-Ich. Het Es vormt het onbewuste deel van de
psyche, waarin de driften16
hun oorsprong vinden. Via deze impulsen beïnvloedt het onbewuste
het gedrag. Initieel stelt Freud dat het Es functioneert volgens het lustprincipe17
. Het Ich omvat
vervolgens het gedeelte dat geconfronteerd wordt met de objectieve buitenwereld, ofwel via
feitelijke percepties, ofwel door herinneringen aan eerdere waarnemingen. Deze herinneringen
gaan deel uitmaken van het Ich en geven vorm aan de interne realiteit. Het Ich is werkzaam via
het realiteitsprincipe: om tot lustbevrediging te komen, blijkt het in sommige gevallen
noodzakelijk het verlangen in te tomen. Het Über-Ich representeert tenslotte het deel dat zich
bezighoudt met moraliteit en idealen, zoals het onderscheid tussen „goed‟ en „kwaad‟. Het heeft
als functie om de driften in het onbewuste te houden. Uit de functioneringsmodaliteiten van het
Es en het Ich, respectievelijk het lustprincipe en het realiteitsprincipe, kunnen we reeds
opmaken dat een persoon met een verzwakt Ich sterker gedomineerd zal worden door het Es.
Bijkomend leiden we af dat de betrokkene minder efficiënt zal omgaan met de realiteit.
Definitie van schizofrenie. In de werken van Freud kunnen we twee ziektebeelden
ontwaren, die wij onder uitingen van psychose plaatsen. Het betreft hier dementia paranoïdes en
15
Genezing op zich vormt echter geen doel op zich binnen de psychoanalyse, aangezien niemand objectief
kan bepalen wat de normaliteit inhoudt. 16
We moeten driften hier onderscheiden van instincten. Instincten betreffen erfelijke gedragingen en
functioneren binnen een stabiele interactie tussen diersoort en omgeving. Freud beschouwt de drift als
“de psychische representant van organische machten” (Freud, 2009[1911]). De drift kan omschreven
worden als een drang of pulsie, die het organisme richt op het bereiken van een bepaald doel. Ik-driften
hebben als doel het overleven als organisme, seksuele driften hebben als doel de voortplanting
(Verhaeghe, 2002). 17
Met lustprincipe stelt Freud dat elke organisme zoveel mogelijk lust nastreeft en onlust zoveel mogelijk
tracht te vermijden. Later zal hij dit principe, onder invloed van zijn ervaringen met trauma verlaten en
stellen dat er iets moet zijn dat voorbij het lustprincipe ligt (Freud, 1985[1920]
15
dementia praecox18
. In onze verdere bespreking zullen we het hebben over paranoia en
schizofrenie om hiernaar te verwijzen. Hoewel hij grote overeenkomsten zag tussen de twee
ziektebeelden, achtte hij het relevanter om ze als zelfstandige klinische types op te vatten.
Hierbij wordt schizofrenie, evenals paranoia, gekenmerkt door een losmaking van libido met
een regressie naar het Ich. De regressie reikt in geval van schizofrenie echter verder terug dan
bij paranoia. Een onderscheid tussen de twee ziektebeelden kunnen we bespeuren in de daarop
volgende reacties. Schizofrenie wordt daarin gekenmerkt door hallucinaties, paranoia door de
waan. Interessant is dat Freud deze reacties aanziet als pogingen om de libido terug bij de
objecten19
te brengen. Hij beschouwt hen als genezingspogingen. “Wat wij voor een productie
van de ziekte aanzien, de waanvorming, is in werkelijkheid de genezingspoging, de
reconstructie.” Een bijkomend onderscheid is dat de afloop van schizofrenie in het algemeen
minder gunstig is dan bij paranoia (Freud, 2009 [1911]).
Werkzame mechanismen bij psychosen. In de zoektocht naar het werkzame
mechanisme bij de psychose herinneren we ons Freuds theorie over psychoseksualiteit en de
drift. De drift als hetgeen ons drijft, zonder dat we er bewust van zijn. De libido betreft een
psychische spanning, die verbonden is met psychoseksuele representaties (Verhaeghe, 1996).
De ontwikkeling van de libido verloopt van auto-erotiek naar objectliefde. In de auto-erotische
fase is de drift partieel of gericht op een onderdeel van het eigen lichaam. Met de overgang naar
objectliefde wordt het eigen lichaam ingeruild voor een andere persoon als object van liefde. In
elk ontwikkelingsstadium bestaat de mogelijkheid op fixatie, wat als dispositie voor ziekte kan
functioneren (Freud, 1985[1905]). We hebben reeds vastgesteld dat Freud in zijn omschrijving
van schizofrenie en paranoia de losmaking van libido en regressie naar het Ich benadrukt,
waarmee hij de dispositie als een fixatie in de ontwikkelingsgeschiedenis van de libido
lokaliseert. De reikwijdte van deze regressie zorgt voor het onderscheid tussen de twee. De
disponerende fixatie bij paranoia wordt in deze context gesitueerd in de overgang van auto-
erotiek naar objectliefde: een fixatie in het narcisme. Dergelijke personen zijn met andere
woorden niet volledig uit het narcistische stadium losgekomen. Freud leidt deze stelling af uit
zijn observatie dat de libido – onttrokken aan objecten uit de buitenwereld – op het Ich gericht
wordt, ter vergroting daarvan. In geval van schizofrenie ligt de disponerende fixatie verder in
het verleden en reikt de regressie verder terug dan het narcisme. Deze personen zijn gefixeerd in
18
Uit het geval Schreber kunnen we afleiden dat Freud, net als Kraepelin, het concept Dementia Praecox
hanteerde om naar schizofrenie te verwijzen. Hij was eveneens bekend met de term „schizofrenie‟, maar
had bezwaren tegen deze benaming. Freud argumenteerde dat deze naam gebaseerd was op een
theoretisch vooropgesteld kenmerk, dat bovendien niet alleen bij deze aandoening voorkwam (Freud,
2009 [1911]). 19
Deze objecten kunnen zowel mensen al dingen, die voordien geliefd waren, omvatten.
16
de infantiele auto-erotiek, wat aanleiding geeft tot het volledig loslaten van het liefdesobject
(Freud, 2009 [1911]). We merken op dat we met de disponerende fixatie wel een vorm van
kwetsbaarheid hebben gevonden, maar de oorzaak voor het daadwerkelijk uitbreken van het
ziektebeeld hebben we nog niet gevonden.
Verdere lezing leert ons dat Freud de vermelde fixatie niet beschouwt als specifiek voor
pathologie. Hij stelt vast dat iedereen voortdurend libido losmaakt van objecten, zonder daarbij
ziek te worden en oppert daarom de idee dat het als voornaamste mechanisme bij elke vorm van
verdringing kan functioneren. Hij deelt het verdringingsproces op in drie fasen: de fixatie, de
eigenlijke verdringing en de terugkeer van het verdrongene. Hierbij omschrijven we fixatie als
een voorwaarde voor de eigenlijke verdringing. Het betreft een proces waarin een drift zich
onttrekt aan een als normaal voorziene ontwikkeling, waardoor deze in een infantieler stadium
blijft steken. Vervolgens treedt de eigenlijke verdringing op: dat houdt in dat de libido
losgemaakt wordt van objecten uit de buitenwereld. Zowel achtergebleven driften, die mogelijks
conflicteren met het Ich, als psychische inhouden, die om een of andere reden een sterke afkeer
oproepen, zijn aan dit proces onderhevig. De laatste fase, de terugkeer van het verdrongene,
komt neer op het mislukken van de verdringing. Dit fenomeen komt voort vanuit het fixatiepunt
en impliceert een regressie van de libidineuze ontwikkeling naar dit punt (Freud: 1986[1915]).
In latere werken uit 1924 zal Freud stellen dat frustratie20
de oorzaak vormt voor het
uitbreken van psychose. De aandoening geeft blijk van een conflict met de buitenwereld of
preciezer uitgedrukt: een verstoorde relatie tussen het Ich en de buitenwereld, waarbij deze
relatie gekenmerkt wordt door een falen van het Ich (Freud, 1988[1924a]). Freud beschouwt de
realiteit hier als iets wat zich extern van het subject bevindt. Het dringt zich op aan het Ich, dat
onder invloed van het realiteitsprincipe het verlangen daarop dient af te stemmen. Dat maakt dat
de realiteit een veeleisend gegeven is en een oorzaak voor frustraties kan zijn. Daarnaast is het
concept realiteitstoetsing van belang, dat omschreven kan worden als het mechanisme dat het
mogelijk maakt om uit de buitenwereld afkomstige prikkels te onderscheiden van interne.
Realiteitstoetsing voorkomt met andere woorden dat er verwarring optreedt tussen wat iemand
waarneemt en wat iemand zich louter voorstelt. Doordat het Ich faalt, en daarmee ook de
realiteitstoetsing, als functie van het Ich, kunnen we bij de psychose een aparte verhouding tot
de realiteit veronderstellen.
Verder zien we dat Freud (1988[1924b]) twee stappen onderscheidt in het ontstaan van
psychose: het Ich dat losgerukt wordt van de realiteit en de poging van het Ich om te
20
Frustratie dienen we te begrijpen als het onvervuld blijven van de onbedwongen, infantiele wensen, die
diep in de organisatie van de persoonlijkheid geworteld liggen.
17
compenseren voor het realiteitsverlies. In de tweede fase tracht het Ich met andere woorden de
relatie met de realiteit te herstellen door een nieuwe werkelijkheid te creëren. Een werkelijkheid
die minder aanstootgevend is dan de oorspronkelijke realiteit en die opgebouwd wordt volgens
de verlangens van het Es. Op deze manier kunnen we stellen dat psychose uiting geeft aan een
vorm van onvermogen om zich aan te passen aan de eisen van de realiteit. De realiteit wordt
ontkend, gemodificeerd en vervangen. Een soortgelijk proces kan ook plaatsvinden binnen de
neurose21
, met dat verschil dat in de neurose de realiteit niet geloochend wordt. Freud merkt
eveneens op dat het veranderen van de werkelijkheid ook voorkomt bij wat we als „normaal‟ of
„gezond‟ gedrag kunnen benoemen. In dergelijke gevallen wordt er actief ingegrepen op de
externe realiteit en hebben de veranderingen een zeker doel voor ogen. Bovendien vormt de
verhouding tot de realiteit nooit een afgesloten geheel: ze wordt voortdurend verrijkt met
nieuwe ervaringen en waarnemingen. De psychotische modificatie verschilt van doelgerichte
veranderingen, doordat het in de psychose gaat om louter inwendige aanpassingen. Psychotische
veranderingen beperken zich tot psychische restanten uit de tot dan toe onderhouden relatie met
de buitenwereld. Herinneringen, voorstellingen en oordelen zijn enkele voorbeelden van
genoemde psychische restanten (Freud, 1988[1924b]).
Het psychotisch modificeren van de realiteit vindt plaats onder de vorm van de
hallucinatie en de waan. Hierbij willen we opnieuw benadrukken dat Freud deze symptomen
niet als uitingen van de ziekte beschouwt, maar als genezingspogingen – pogingen om de relatie
met de realiteit te herstellen en de libido terug te voeren naar de objecten. Freud achtte de waan
en de hallucinatie kenmerkend voor respectievelijk paranoia voor schizofrenie. Als werkzaam
mechanisme bij de waan wordt de projectie gesuggereerd. Een proces dat Freud initieel
omschreef als de procedure waarbij een gedachte-inhoud verdraaid wordt tot een substituut-
gedachte, die waargenomen wordt als komende van buitenaf. Later zal hij deze definitie
corrigeren door te stellen dat “wat innerlijk geëlimineerd was van buitenaf terugkeert” (Freud,
2009[1910]). Aan de hand van het geval Schreber22
kunnen we dit verder toelichten. De eerste
fase in het psychotisch proces, het onttrekken van libido aan de wereld, heeft zijn effect op de
subjectieve wereld. Door afstand te doen van de externe realiteit, gaat ook de innerlijke wereld
ten onder, waarmee alles indifferent en onsamenhangend wordt. De waanarbeid vormt in een
tweede fase de poging tot wederopbouw van de wereld. We kunnen de waan dus begrijpen als
21
Ook binnen de neurose kan een minder hechte relatie tot de realiteit voorkomen, waarbij een deel van de
werkelijkheid vermeden wordt op de wijze van een vlucht. 22
Daniel Paul Schreber bekleedt een hoge functie, wanneer hij in 1884 een eerste maal opgenomen
wordt. Tijdens zijn tweede (gedwongen) opname schrijft hij zijn boek „Denkwürdigkeiten eines
Nervenkranken”, dat in 1903 wordt gepubliceerd (Freud, 2009[1910]). Het is op basis van dat boek dat
Freud zijn analyse maakt .
18
een brug die de ontstane kloof tussen het Ich en de buitenwereld tracht te dichten. Bij de
hallucinatie gaat het vervolgens om het (hysterisch) hallucinatoir mechanisme, waarbij een
verlangen in de buitenwereld gehallucineerd wordt. Hallucinaties behelzen altijd een strijd
tussen de verdringingspoging en een genezingspoging (Freud, 2009[1910]). In een
genezingspoging ontstaan hallucinaties doordat de psychose zich genoodzaakt ziet
waarnemingen te produceren, die aan de nieuwe werkelijkheid beantwoorden. Daar deze
realiteit in overeenkomst met het Es geconstrueerd wordt, komen hallucinaties overeen met een
hallucinatoire bevrediging van het verlangen. Hierbij wordt deze bevrediging als werkelijkheid
ervaren. De angst die met wanen en hallucinaties vaak gepaard gaat, kunnen we tenslotte
beschouwen als argument dat het psychotisch transformatieproces op een sterke weerstand
botst. Freud doet hierbij het voorstel dat het gaat om het afgewezen aspect van de realiteit, dat
zich blijft opdringen aan het subject (Freud, 1988[1924b]).
Conclusie. Hoewel Freud in zijn theorievorming hoofdzakelijk de aandacht richt op de
neurose, heeft hij ook enkele inzichten verschaft omtrent de psychose. We denken hierbij aan de
disponerende factor in de ontwikkeling van het subject en aan het onderscheid tussen een
objectieve buitenwereld en een interne realiteit, waarbij het innerlijke minstens even belangrijk
bevonden wordt. Daarnaast willen we ook weerhouden dat psychotische fenomenen als de waan
en de hallucinatie niet als essentiële kenmerken of producties van de ziekte beschouwd worden
(Freud, 2009[1910]).
We dienen evenwel een kanttekening te maken bij Freuds visie dat het hierbij zou gaan
om genezingspogingen. Hoewel de waan enige stabilisering kan voortbrengen, blijkt evenzeer
dat de waan niet altijd positief is. In de kliniek wordt duidelijk dat personen vaak lijden onder
waanvormingen, waarin ze slachtoffer zijn van iets bedreigend. Hetzelfde merken we op over
hallucinaties: deze kunnen erg intrusief en bedreigend overkomen, waarbij het gegeven van een
hallucinatoire bevrediging ver zoek is. Als tweede bezwaar bij Freuds visie stellen we
vervolgens dat de psychose benaderd wordt vanuit zijn theorie omtrent de neurose. Als
werkzame mechanismen beschrijft hij verdringing, projectie en een (hysterisch) hallucinatoir
mechanisme. Deze processen treden niet exclusief bij psychose op, waardoor het onderscheid
met neurose vervaagt. Deze distinctie verzwakt nog meer in zijn bespreking van het
realiteitsverlies bij neurose en psychose, waarin Freud beargumenteert dat het verlies en
modificeren van de realiteit ook binnen de neurose waargenomen kan worden. Omwille van
deze redenen gaan we in onze bespreking verder met het Lacaniaans perspectief dat een
duidelijk verschil maakt tussen de neurotische en psychotische structuur, en een ruimere
verklaring biedt voor de psychotische symptomatologie.
19
2.2 Lacaniaanse perspectief: de psychotische structuur.
Introductie. In Lacans theorievorming dienen we drie ordes van elkaar te
onderscheiden: het Reële, het Symbolische en het Imaginaire. Binnen de context van het Reële
kunnen we het concept jouissance plaatsen. In een al te enge opvatting verwijst jouissance naar
lust en genot. Binnen Lacan theorie verwijst het echter ook naar lichamelijk of psychisch lijden.
Hier dienen we op te merken dat Lacan in zijn theorie een onderscheid maakt tussen jouissance
van het subject en jouissance van de Ander23
: in het eerste geval gaat het om het geheel van lust
en onlust, in geval van het tweede wordt het voor een subject bedreigend genot van de Ander
bedoeld. Met de jouissance van de Ander betreft met andere woorden de Ander die iets wil van
het subject, waarbij het subject er het raden naar heeft wat dat „iets‟ precies is. Het kan
omschreven worden als een vervolgende en vernietigende dimensie, die zich illegitiem opdringt
aan het subject (Zenoni, 1993). In de kliniek kunnen we een confrontatie met de jouissance
afleiden uit de angst die optreedt bij patiënten, het gevoel dat het lichaam overspoeld wordt. Het
veroorzaakt bij ieder subject een zekere mate van onlust, waarvoor het een oplossing dient te
zoeken. Het Imaginaire aspect bestaat uit beelden die het subject aangereikt krijgt van anderen
en waarmee het zich kan identificeren. Het Symbolische aspect bestaat uit talige constructies en
betekenaars. Een betekenaar betreft het akoestische beeld van een woord in en draagt op zich
geen betekenis. Dat wordt pas geproduceerd in een context van verschillende betekenaars, die
naar elkaar verwijzen (Verhaeghe, 2002). Zo wil een woord op zich niet veel zeggen, maar
krijgt het betekenis wanneer het in een zin geplaatst wordt.
Voor een goed begrip van de psychotische structuur staan we kortstondig stil bij Lacans
theorie over de normale – neurotische – subjectwording. Daarin wordt de ontwikkeling
gelijkgesteld aan de symbolische realisatie van het subject: de subjectwording vindt plaats
binnen de taal, en altijd binnen een verhouding tot anderen. We kunnen hierin twee processen
bemerken: aliënatie en separatie, het zich identificeren met en afstand nemen van (Lacan, 1973
[1964]). In een eerste fase of het spiegelstadium identificeert een subject zich met een
totaalbeeld en het verlangen van de eerste Ander (typisch de moeder). De basis voor de
identiteit is anders gesteld afkomstig van de Ander, doordat deze betekenaars aan subject
toeschrijft. Lacan noemde dit de primaire aliënatie, wat we kunnen beschouwen als een
samenvallen met de Ander. Deze primaire aliënatie vormt tevens de basis voor alle daarop
volgende identificaties. De verhouding tussen subject en Ander is in dit stadium totaal: beiden
vervolledigen elkaar volledig en er is geen ruimte voor onderscheid. Deze verhouding wordt
23
Door Ander met een hoofdletter te schrijven, verwijzen we naar Lacans theorie over de subjectwording
die later aan bod komt. Het concept verwijst naar de belangrijke en significante anderen, maar ook naar
de taal: de invloed van de anderen is immers talig (Verhaeghe, 2002).
20
met andere woorden gekenmerkt door het ontbreken van een tekort en is duaal. Binnen een
dergelijke verhouding neemt de Ander de verantwoordelijkheid op zich om een antwoord te
bieden voor de onlust die het subject ervaart. Door het subject betekenaars aan te reiken, wordt
de ervaren onlust buiten het subject gelokaliseerd. Daarmee wordt het onlustvolle met andere
woorden naar het onbewuste gedreven. Uit het feit dat het appèl op de Ander nooit ophoudt,
kunnen we afleiden dat het onmogelijk is de onlust volledig op te heffen. Deze verhouding
blijkt gedoemd om te mislukken. Onder invloed van de tweede Ander 24
wordt de almacht van
de eerste Ander gerelativeerd en kan de ontwikkeling evolueren naar een voortdurend
afwisselen tussen (secundaire) aliënatie en separatie. Een subject zal zich met bepaalde
betekenaars van de Ander identificeren, waardoor de identiteit verder uitgebreid wordt. Van
anderen zal het afstand nemen. Binnen deze fase kunnen we de verhouding kenmerken als
triangulair. Er is sprake van een derde punt tussen het subject en de Ander. Daardoor ontstaat er
ruimte voor het tekort en een eigen verlangen. Doordat het subject een eigen verlangen krijgt,
verwerft het ook en een eigen aandeel in de ontwikkeling. Een eerste effect is dus dat het subject
een autonome keuze kan maken in de positie ten opzichte van de Ander. De Ander kan binnen
deze verhouding geen perfect antwoord bieden voor de onlust, in plaats daarvan ontstaat de
mogelijkheid om iets nieuws te scheppen. De overgang van het duale naar het triangulaire
kunnen we samenvatten als het creëren van een opening, waardoor een subject afstand kan
nemen van de aliënatie. Een identificatie zal niet langer volledig zijn. Een tweede effect is dat
het subject nu in staat is tot reflectie. In de kliniek kan dit tot uiting komen doordat een subject,
ook al verkeert het in een acuut psychopathologische toestand, daar afstand van kan nemen en er
als het ware van buitenaf tegenaan kan kijken. Klinisch diagnostisch kunnen we in zo een geval
van ziekte-inzicht spreken (Verhaeghe, 2002).
Vierdelige evolutie in Lacans denken25
over psychosen. We hebben reeds vastgesteld
dat de precieze oorzaak voor het uitbreken van de psychose moeilijk vast te stellen is. Uit de
werken van Lacan blijkt dat we een psychotische structuur mogen vooronderstellen aan het
verschijnen van psychotische symptomen26
. In zijn denken over de psychotische structuur
24
De tweede Ander draagt de vaderfunctie. Deze functie wordt niet noodzakelijk door de concrete vader
opgenomen wordt. 25
Het betreft hier een weergave van een chronologische evolutie in Lacans werk, en niet om een
ontwikkeling bij de patiënten. Vroegere theorievormingen blijven eveneens geldig en worden niet
vervangen door de latere. 26
De psychotische structuur kan ook zonder symptomen bij een subject vastgesteld worden en is bijgevolg
niet noodzakelijk pathologisch. We dienen deze structuur veeleer te begrijpen als een van de mogelijke
manieren van verhouden tot de Ander. Het zou dus verkeerd zijn om de psychotische structuur gelijk te
stellen aan de klinische psychose uit de DSM-IV. Deze laatste gaat altijd gepaard met symptomen en is
wel pathologisch. Daarnaast kunnen psychotische symptomen ook buiten de psychotische structuur
optreden. Zo kan een neurotisch subject eveneens hallucineren bij zware koorts.
21
kunnen we vervolgens vier periodes onderscheiden, waarin hij achtereenvolgens de nadruk legt
op het Imaginaire, het Symbolische, het Reële en tenslotte de verknoping tussen de drie ordes
(Loontiens, 2003; Vanheule, 2010). In eerste instantie vertrekt Lacan vanuit het Imaginaire: aan
de basis voor de psychotische structuur ligt een zeker persoonlijkheidsmechanisme, waarbij het
psychotisch subject in beslag genomen wordt door een ideaalbeeld. De psychoticus bevindt zich
in de onmogelijkheid afstand te nemen van het beeld (Vanheule, 2010). In de bespreking van de
subjectwording hebben we reeds vastgesteld dat beelden altijd aangereikt worden door een
Ander. Daarom kunnen we het psychotisch subject nu situeren binnen een imaginaire dialectiek
met de Ander, waarbinnen de verhoudingen gekenmerkt worden door een dualiteit. De aliënatie
is totaal: ofwel staat het psychotisch subject in verhouding tot een almachtige, kwaadwillende
Ander, ofwel is het zelf de almachtige Ander. De separatie is eveneens totaal: wanneer de
nadruk hierop komt te liggen, wordt het psychotisch subject gereduceerd tot niets (Verhaeghe,
2002). Bijkomend vormt het duale een bron voor agressie, wat duidelijk naar voor treedt in de
passage à l‟acte. De passage à l‟acte treedt op ten gevolge van het wegvallen van elke vorm van
verdediging tegen het Reële. Het psychotisch subject ziet zich genoodzaakt te ageren met een
act, die niet bemiddeld wordt door representaties. Het vormt een poging de jouissance van de
Ander te neutraliseren (Billiet, 2003). Ter illustratie verwijzen we hiervoor naar Lacans
gevalsstudie van „le crime des soeurs Papin‟. Daarin beschrijft Lacan hoe de twee zussen, die
werkten als dienstmeisjes, de vrouw des huizes en haar dochter om het leven brengen. De
zussen geven achteraf geen duidelijk motief aan en vertonen geen wroeging ten aanzien van hun
slachtoffers (Lacan, 1933). In deze gevalsstudie geeft Lacan eerder fenomenologische
beschrijvingen, zonder een duidelijke theorie te hanteren.
In een tweede periode benadrukt Lacan het Symbolische en de verhouding van het
subject tot de betekenaar. In deze fase wordt de forclusie als het werkzame mechanisme bij de
psychotische structuur geïdentificeerd (Lacan 1966 [1959]). Hij stelt dat het onbewuste
gestructureerd is als een taal, wat impliceert dat de aandrift initieel in de taal ingeschreven moet
zijn vooraleer het middels de verdringing onbewust kan worden. We zien hier dus dat het
verdringingsproces een symbolische erkenning van het verdrongene vereist. Deze erkenning
vindt plaats binnen de neurotische structuur, maar niet binnen de psychotische structuur. Waar
de neurose functioneert via de verdringing, wordt de psychose gekenmerkt door de forclusie van
de Naam-van-de-Vader. Hiermee verwijst Lacan naar het ontbreken van de fallus27
als
betekenaar. We kunnen de forclusie niet direct observeren, maar wel afleiden uit de effecten
27
De fallus als betekenaar voor oorzaak van verlangen ontbreekt, waardoor de aandrift niet fallisch
bewerkt wordt. De jouissance of het genot van de Ander wordt niet herschreven als een verlangen, dat
uitgaat naar het subject. Het gevolg is dat het psychotisch subject geconfronteerd blijft met een
onbemiddelde en traumatische jouissance.
22
ervan. Een eerste effect is dat de jouissance niet verwoord kan worden, wat de verdringing als
defensie onmogelijk maakt. De driftmatige jouissance blijft bijgevolg in zijn oorspronkelijke
vorm bestaan en keert in die hoedanigheid terug naar het psychotisch subject. Dat wordt als
traumatisch ervaren, wat zich uit in een extreme angstbeleving bij het subject. Een tweede effect
van de forclusie is dat het psychotisch subject hors discours staat, het valt uit de sociale band.
Ten gevolge van de forclusie van de Naam-van-de-Vader bestaan er voor de psychoticus geen
wetmatigheden in de taal en de wereld. In confrontatie met de jouissance kan het geen beroep
doen op het symbolische en de normale sociale relaties, die in een vertoog voorgeschreven
worden28
. In de kliniek kunnen we dit gebrek aan een vastliggende Symbolische inschrijving
observeren in het gegeven dat een groot aantal psychotische subjecten voor zichzelf een nieuw
verleden uitvinden. Daartoe bedenken ze bijvoorbeeld nieuwe ouders.
Teruggrijpend naar de subjectwording kunnen we – als derde effect – stellen dat binnen
de psychotische structuur de overgang van het duale naar het triangulaire niet heeft
plaatsgevonden. We kunnen de normale subjectwording schematisch weergeven in drie tijden,
deze voorstelling noemen we ook de vadermetafoor. In een eerste tijd kent het subject in
wording een duale logica die wordt toegepast op de moeder: ofwel is zij aanwezig, ofwel is zij
afwezig. Daardoor zit het subject gevangen in het enigmatisch verlangen van de moeder en zal
het zich identificeren met de fallus29
. In een tweede tijd wordt het aan- of afwezig zijn van de
moeder verbonden aan een derde instantie, meestal de vader. De idee de fallus te zijn wordt
bedreigd, wat aanleiding zal geven tot rivaliteit. Het betreft een imaginaire strijd om de oorzaak
van het verlangen van de moeder te blijven. In een derde fase verschijnt binnen de neurotische
structuur de Naam-van-de-Vader als nieuwe betekenaar, die deze strijd moet oplossen. De
Naam-van-de-Vader biedt de mogelijkheid om te redeneren in termen van de Wet, een
wetmatigheid die de grilligheid van de moeder verklaart en aan banden legt. Bovendien maakt
het duidelijk dat iedereen aan een algemeen principe onderworpen is. Door het articuleren van
deze Wet kan het subject de wereld interpreteren en zich identificeren in functie van het
verlangen – in plaats van samen te vallen met het verlangen. Binnen de psychotische structuur is
de Naam-van-de-Vader als betekenaar door het forclusiemechanisme niet toegankelijk. Het
psychotisch subject blijft met andere woorden steken in een duaal denken. Bovendien heeft het
ook geen toegang tot de Wet, waardoor de wereld onvoorspelbaar en bedreigend blijft (Lacan,
1966[1959]). Dat kunnen we waarnemen via de perplexiteit die psychotische subjecten
kenmerkt.
28
Daardoor zal het psychotisch subject zich moeten beroepen op andere oplossingsmodaliteiten, waardoor
het kan lijken alsof het psychotisch subject geen besef heeft van de realiteit, en geen ziekte-inzicht bezit. 29
Het subject zal zichzelf beschouwen als de oorzaak van het verlangen van de moeder.
23
In een derde periode gaat Lacan verder met het Reële en de jouissance. In deze tijd
beschouwt Lacan een confrontatie met een teveel aan niet-fallisch betekende jouissance als
trigger voor de psychose. Ook binnen deze periode beschouwt Lacan dat als een effect van de
forclusie van de Naam-van-de-Vader. Door deze betekenaar wordt het binnen de neurotische
structuur immers duidelijk dat het genot een zekere wetmatigheid kent en dat er een verlangen
buiten het subject kan liggen. In het geval van de psychotische structuur wordt de Ander niet
gezuiverd van het genot: de drift wordt niet aan banden gelegd via de taal en verschijnt op een
niet-gelimiteerde manier, los van enige wetmatigheid. Het psychotisch subject dreigt overspoeld
te worden door massale hoeveelheden jouissance, waarbij het zich object van een genot van de
Ander voelt (Lysy-Stevens, 1997). Dat wordt vooral duidelijk in de verhouding tot de Ander: de
psychoticus voelt zich geviseerd door de enigmatische – vaak obscene – intenties van de Ander
(Laceur, 2008). We kunnen hier nu een typisch kenmerk van de psychotische structuur
aanstippen: in de verhouding tot de Ander wordt het genieten in een bedreigende Ander
gesitueerd. Het psychotisch subject verhoudt zich tot een bizarre en ontregelde Ander, die om
ongekende redenen geïnteresseerd is in het subject (Zenoni, 1993). Bij deze verhouding kunnen
we vier posities beschrijven, die de psychoticus kan innemen: een paranoïde, schizofrene,
erotomane en melancholische positie. We merken hier op dat Lacan schizofrenie beschouwt als
een mogelijke positie binnen de psychotische structuur, en niet als een afzonderlijk ziektebeeld.
Binnen de paranoia merken we de paranoïde waan op, waarin het psychotisch subject
wordt achtervolgd door een bedreigende en genietende Ander. Het subject incarneert wat aan
deze Ander ontbreekt als object van genot (Zenoni, 2008). We kunnen de waan in deze context
opvatten als een vertoog over de jouissance, als genot van de Ander. Het paranoïde subject
tracht daardoor de jouissance af te voeren en in het veld van de Ander te plaatsen. In de mate dat
de waan hierin slaagt, kan het enige geruststelling bieden. We mogen de waanvorming echter
niet altijd als iets positief bestempelen. Het problematische blijft via de waanvorming ook erg
aanwezig en kan evenzeer overspoelend werken (Miller, 1993).
In het geval van schizofrenie wordt de jouissance gesitueerd op het niveau van het eigen
lichaam en worden er vreemde lichaamsgewaarwordingen ervaren. Bij het schizofrene subject
treffen we een vertoog aan over de praktijken op de taal en op het Reële van het lichaam, dat als
verbrokkeld ervaren wordt. Hierin staan de vreemde lichaamservaringen en het enigmatische
24
van de taal30
centraal (Miller, 1993). We kunnen in deze context ook spreken van een
hypochondrische preoccupatie.
Bij de erotomanie ontwikkelt het psychotisch subject een erotomane waan, waarin het
overtuigd is dat de Ander iets in de erotische sfeer van het subject wil. Hierbij ligt het initiatief
volledig bij die Ander: omdat deze zo handelt, kan het subject niet anders dan zo te reageren.
Deze waan kan – net als de paranoïde waan – een zekere mate van stabilisatie bieden, maar
enkel in de mate dat het subject zich verzekerd weet van zijn of haar object. Wanneer het object
van het subject afgenomen wordt, zal het daarmee alle houvast verliezen. Hoewel het
psychotisch subject binnen deze positie kan ondervinden dat zijn of haar object paradoxaal
gedrag vertoont, zal het dat interpreteren als een bevestiging van graag zien. We mogen het
erotomane subject echter niet beschouwen als iemand die zijn of haar object niet wil loslaten.
Het gaat veeleer om een subject dat zich door de Ander vastgehouden voelt. Daarom stellen we
hier ook dat de erotomane waan een zeker risico met zich meedraagt. Het object van erotomanie
kan transformeren in een vervolgend figuur, die het psychotisch subject tot object van zijn genot
wil maken (Verlinden, 2002).
Bij de melancholie observeren we een melancholische verdoemdheidswaan, waarbij het
psychotisch subject zich ten volle identificeert met een object dat de mens voorbij is, een
onding. Voorbeelden van typische waanideeën zijn de idee geen ziel of menselijke essentie te
hebben, de idee te veranderen in een beest. Hoewel het lijkt dat deze versie van de waan geen
enkele geruststelling biedt, kan deze waan toch enige steun bieden. Wanneer erin een
tijdsdimensie wordt aangegeven, als Symbolisch ankerpunt wordt aangegeven, wordt deze waan
minder verschrikkelijk. Door een tijdstip in de toekomst aan te duiden als het moment, waarop
de verdoeming zich zal voltrekken, kan het subject zich in het heden staande houden. Het
melancholische subject bevindt zich ook in de verhouding op de positie van een object,
ontkoppeld van de Ander (Maleval, 2007). Waar bijvoorbeeld de familienaam binnen de
neurose een symbolische verbintenis inhoudt met de Ander, houdt deze binnen een
melancholische positie een radicale verwerping buiten de Ander – een ultieme onwaardigheid –
in (Jonckheere, 2003). Bijkomend vindt de passage à l‟acte in het geval van melancholie plaats
onder de vorm van de defenestratie. De passage à l‟acte vormt een poging om het object af te
scheiden. Binnen de melancholische positie, waar het subject kleeft op het ding, scheidt het
subject zichzelf af als object. Het subject verdwijnt als object in de reële wereld (Vander
30
Hiermee wordt bedoeld dat de taal wemelt van betekenis. Binnen de neurotische structuur biedt een
discours betekenis. Anders gesteld kunnen neurotische subjecten beroep doen op de context om de
betekenis van een begrip af te leiden. Daar het psychotisch subject hors discours staat, kan het geen
beroep op de context en kan een begrip alles betekenen. (Miller, 1993)
25
Vennet, 2001). Daarnaast kunnen we de melancholie karakteriseren met een hoge mate van
zelfbeschuldiging en een „douleur d‟exister‟. De manier waarop het melancholisch subject
zichzelf beschuldigt, doet vermoeden dat het alle schuld van de wereld op zich genomen heeft
(Maleval, 2007). De douleur d‟exister kunnen we omschrijven als de onmogelijkheid of
ondraaglijkheid te bestaan. (Vander Vennet, 2001) Dat kan zich uiten in een pijn waarbij geen
onderscheid gemaakt kan worden tussen lichaam en geest, en die niet gelimiteerd wordt in de
tijd. Er lijkt geen einde aan te kunnen komen. Lichamelijke ervaringen worden geïnterpreteerd
als het lichaam dat ligt te rotten (Jonckheere, 2003).
In een laatste fase besluit Lacan met de RSI verknoping dat het Symbolische en de taal
getekend worden door het Reële: het Symbolische bevat een reële tekortkoming. Wanneer een
subject zich tot het Symbolische wil verhouden, moet het zich laten duperen door het
Symbolische (zich als slachtoffer opstellen). Het psychotisch subject doet dat niet en is daardoor
gedoemd rond te zwerven zonder Symbolisch ankerpunt. In deze theorie – de borromeaanse
kliniek – worden het Symbolische, het Imaginaire en het Reële opgevat als drie ringen die
samenklitten in een onderlinge verknoopte verhouding. Het Reële van het genot wordt opgevat
als onmogelijk te dragen. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen twee soorten genot of
jouissance: een Ander genot en een fallisch genot. Het Ander genot situeert zich tussen het
Reële en het Imaginaire en valt volledig buiten het Symbolische. Het kan slechts
gerepresenteerd worden op het niveau van het lichaam. Het fallisch genot bevindt zich tussen
het Symbolische en het Reële en wordt betekend door de fallus als betekenaar. In deze theorie
bespreekt Lacan ook het concept van het sinthoom, als een vierde ring die de andere drie ringen
samenhoudt (Loontiens, 2003). Er wordt een nieuwe betekenaar of sinthoom gecreëerd op de
plaats van het tekort in Ander van de taal. Binnen de neurose verwachten we dat de betekenaar
van de Naam-van-de-Vader het tekort in het Symbolische opvult en de drie ringen verknoopt.
Binnen de psychose (maar ook binnen de neurose) kan het sinthoom een soortgelijke functie
opnemen: het schept een band rond het tekort in het Symbolische. Het doel van deze creatie is te
functioneren zonder de Ander van de taal. Bijkomend is een sinthoom erg individueel en
particulier, waardoor het niet gedeeld kan worden met andere subjecten (Verhaeghe en
Declercq, 2002).
Evolutie in de psychotische ontwikkeling. De verschillende posities die we hierboven
besproken hebben, vormen geen op zichzelf staande ziektebeelden. Het zijn verschillende
uitingsvormen van een onderliggend proces en sluiten elkaar niet uit: een psychotisch subject
kan elke positie innemen. Om dat te illustreren geven we een korte weergave van de
psychotische ontwikkeling volgens Maleval (2000). Het biedt ons daarnaast een middel om
26
enkele kenmerkende symptomen binnen een evolutie te plaatsen. Maleval (1996) baseerde zijn
vierdelige logica op de waargenomen veranderingen in het spreken van het subject, het spreken
met betrekking tot de jouissance. Het spreken gaat hierbij van start met een initiële angst.
Vervolgens evolueert het naar de uitwerking van een steeds meer uitgewerkte oplossing, in een
poging de angst te bewerken. Vooraleer we van start gaan, moeten we opmerken dat de
opeenvolging van posities hier lineair weergegeven wordt, maar dat dit in de praktijk zelden zal
voorkomen. Elk subject kent een eigen ontwikkeling, waarbij sommigen de volledige
ontwikkeling niet doorlopen en zich binnen een bepaalde positie blijven situeren. Daarnaast
kunnen subjecten voor- en achteruit gaan in deze ontwikkeling.
In een eerste fase, of de declenchering, treffen we een subject in confrontatie met de
jouissance aan. Het is een periode van perplexiteit en hypochondrische problemen. Het subject
kan hier geen antwoord op de jouissance bieden, wat op symbolisch niveau een fundamenteel
tekort in de vaderfunctie verraadt. Effecten hiervan zijn het ontketenen van de betekenaar en de
delokalisatie van de jouissance. Het psychotisch subject ontdekt dat de wereldorde verstoord is
en wordt geconfronteerd met het enigma van de absolute Ander. Dit gaat gepaard met een
extreme angst. In de confrontatie met de jouissance kan het subject eveneens extreme
ervaringen van extase en volheid beleven, in combinatie met een verdwijnen van elk gevoel van
leegte of tekort.
In de tweede fase glijdt het subject af naar wat we de klassieke schizofrenie kunnen
noemen. Het lichaam wordt als verbrokkeld ervaren. Deze fragmentatie treedt ook op binnen de
taal. De eerste waanvormingen en hallucinaties zijn eveneens gefragmenteerd. Deze laatsten
worden als reëel, bedreigend en intrusief ervaren. Het gaat hier om een eerste poging tot
betekenisverlening, met als doel het hoofd te bieden aan de ondraaglijke situatie uit de eerste
fase. Maleval stelt vast dat het psychotisch subject hierbij vaak op zoek gaat naar een geschikt
vaderfiguur om de gedelokaliseerde jouissance te betekenen en te reguleren. Daarmee dreigt het
psychotisch subject echter ten prooi te vallen aan de acties van een almachtige vervolger. Het
betekenisverlenend proces blijkt in deze fase niet voldoende om de angst en perplexiteit uit de
eerste fase op te heffen: het blijft slechts bij losse pogingen om de jouissance te betekenen. Een
gevolg hiervan is dat het subject in deze fase zich in het algemeen presenteert als een paranoïde
subject.
Het psychotisch subject mobiliseert dus een enorm aantal betekenaars om het initiële
Symbolische tekort uit de eerste fase te remediëren. Lacan introduceert hier de waanmetafoor,
om het substitutieproces aan te duiden dat werkzaam is in het veld van de taal. De betekenaars
uit de waan nemen de plaats in van het gat in het Symbolische. Ook Lacan stelde reeds vast dat
27
in deze fase vaak een beroep wordt gedaan op een vaderfiguur. De incarnaties hiervan kunnen
erg variabel zijn, hoewel machtsfiguren, religieuze figuren en figuren van de Wet een voorkeur
genieten. In de zoektocht van het psychotisch subject naar een fundament, vinden we terug wat
van belang is voor de psychoticus: het subject zoekt naar iets om te komen tot de volledigheid
van de Ander.
In de derde fase wordt de jouissance betekend. In de vorige fase ging het subject op
zoek naar een schuldige voor de losgeslagen jouissance, nu beschouwt het de Ander als de
oorzaak. De Ander verschijnt hier als een obsceen figuur met een ongebreidelde jouissance, die
de wereldorde beïnvloedt. Door de jouissance in het veld van de Ander te plaatsen, blijkt het
subject weer in staat om zichzelf te representeren en zichzelf een plaats te geven. Het gevoel een
basis te ontbreken verdwijnt en het subject kan de organisator worden van hetgeen hem
overkomt. Hoewel het subject zich nog steeds achtervolgd voelt, kan deze resolutie een periode
van acceptatie inluiden. De waan wordt in deze derde fase steeds meer gesystematiseerd en
georganiseerd. Het onrecht waarvan het subject slachtoffer is, wordt vertaald in vervolgers die
nu gelokaliseerd kunnen worden. De gesystematiseerde waan slaagt er nu echter wel in de
jouissance te beteugelen. Ondertussen verwerft het subject ook enkele onwankelbare
zekerheden, waardoor het foutieve principes begint te verkondigen. De angst kan in deze fase
nog altijd optreden, maar is nu vooral gericht op de gevreesde interventies van de gevreesde
Ander op het eigen lichaam. Via de waan kan het lichaam voldoende afgegrensd worden van de
buitenwereld. In deze fase kunnen we spreken van realiteitsverlies en een gebrek aan ziekte-
inzicht, omdat de verklaringen letterlijk „waan-zinnig‟ zijn geworden voor de toehoorders.
In de vierde en laatste fase spreken we van de Paranoia Vera of parafrenie. De patiënt
heeft hierin toegang gekregen tot een essentieel Weten en de ingekapselde waan beschermt de
psychotisch subject. Bij het bereiken van deze ultieme fase zijn de vervolgingen uit de vorige
fase verdwenen. De traumatische confrontatie met de jouissance wordt getransformeerd in
bijvoorbeeld een toekomstig motief ter verlossing van de wereld. Het psychotisch subject heeft
zich in deze fase volledig neergelegd bij de nieuwe realiteit die het via de waan geschapen heeft
en geeft toe aan de jouissance van de Ander. Het doet deze toegeving, omdat het de zekerheid
heeft een essentieel Weten bekomen te hebben. Deze toegang tot een Weten is onlosmakelijk
verbonden met de ontwikkeling van megalomane thema‟s en het verschijnen van fantastische
constructies. In deze laatste periode heerst een gevoel van gemeenschap met de Ander en
bereikt de megalomanie haar hoogtepunt. Wat het psychotisch subject in deze fase wint aan
geruststelling, verliest het echter in geloofwaardigheid bij zijn of haar toehoorders. Naarmate
het subject verder evolueert in de waan, wordt het steeds zekerder van de eigen producties, die
28
hoe langer hoe meer irreëel overkomen bij anderen. Waar de fantasmogorieën in vorige fasen
nog overtuigend konden zijn, is dat nu niet langer het geval. We moeten opmerken dat dit ook
niet beoogd wordt door het subject. Dat stelt zich in het algemeen tevreden met het louter
verkondigen van het bekomen Weten.
Particuliere oplossingsmodaliteiten binnen de psychotische structuur. In onze
bespreking van de psychotische structuur kunnen we niet voorbijgaan aan de particuliere
oplossingen. Hierbij merken we op dat Lacan, in overeenkomst met Freud, psychotische
symptomen beschouwt als oplossingspogingen. Daar het psychotisch subject geen toegang heeft
tot conventionele oplossingen voor de eigen aandrift, kunnen we de geproduceerde hallucinaties
beschouwen als een eerste poging om de jouissance buiten zichzelf te lokaliseren. In tweede
instantie kan de psychoticus zich genoodzaakt zien een waan te creëren. We hebben reeds
aangetoond dat de waan een zekere mate van stabiliteit kan bieden, op voorwaarde dat de
jouissance daarmee behandeld wordt – wanneer de waan er in slaagt het reële van het genot te
lokaliseren in het veld van de Ander en te limiteren (Maleval, 1996). Bij een succesvolle
waanarbeid krijgt het psychotisch subject toegang tot een alternatieve wet31
, die de intrusieve
jouissance aan banden legt en minder bedreigend maakt. (Zenoni, 1993) Door de
stabiliseringsmogelijkheid specifieker aan te duiden, neemt Lacan in verband met de waan een
meer genuanceerde positie in dan Freud.
Maleval (1996) stelt vast dat de waanarbeid opvallend veel mythische vaders genereert:
sommigen geruststellend, anderen onrustwekkend. In de aanwezigheid van de dreiging in de
steek te worden gelaten door een dergelijke vader, lijkt de waan op een aanhoudende poging om
een geschikte Vader te construeren. De verklaring hiervoor ligt in het feit dat wat uitgesloten
wordt in het Symbolische terugkeert in het Reële. Het ontbreken van een Symbolische vader
leidt tot de terugkeer van een Reële vader. Een almachtige, genietende vader. Een groot aantal
wanen generen verlossingsfantasmes: het subject is de uitverkorene van God, het subject
verkondigt het woord van God of breng de boodschap van de creatie van een betere wereld. Een
soortgelijk fantasme kan verlichting brengen aan het subject. Het is ook een uitdrukking van het
feit dat er iets misloopt met de vaderfunctie. Maleval waarschuwt er echter voor dat een
dergelijk fantasme niet voldoende is om een diagnose te rechtvaardigen. Geen enkele imaginaire
formatie is voldoende specifiek om te kunnen refereren naar een eenduidige subjectieve
structuur.
31
Een alternatieve wet ter vervanging van de ontoegankelijke Wet, die door de forclusie van de Naam-
van-de-Vader niet geïnstalleerd werd. (Zenoni, 1993)
29
Daarnaast vormt de waan niet de enige mogelijkheid om de jouissance te begrenzen.
Wanneer we een geslaagde waan kenmerken als de oplossing die de piste van
betekenisverlening volgt, kunnen we daarnaast oplossingen „hors sens‟ plaatsen. Deze
particuliere antwoorden begrenzen de jouissance zonder betekenis te mobiliseren. Sommige
psychotici ontleden de taal tot een louter spel van klanken. (Billiet, 1992) Anderen bouwen ter
verdediging een identificatie op, waarmee zij zich staande kunnen houden in een voor hen
chaotische wereld. (Lysy-Stevens, 1997) Een identificatie kan ook bescherming bieden tegen de
verbrokkeling van het lichaam. In dat geval kunnen er ingrepen op het lichaam plaatsvinden.
Enkele voorbeelden hiervan zijn zich op een bepaalde manier kleden of maquilleren. De
schizofrene, hypochondrische preoccupatie met het lichaam kunnen we eveneens als een
antwoord op de verbrokkeling van het lichaam beschouwen. Het gaat dan om een poging de
jouissance in het eigen lichaam te binden. (Billiet, 1992) We kunnen bij deze bespreking32
opnieuw vaststellen dat binnen een lacaniaans perspectief de psychotische structuur niet
noodzakelijk pathologisch is. Psychotische subjecten blijken in staat te zijn een declenchering of
uitbreken van pathologie te vermijden. Lacan stelde dat er blijkbaar een proces werkzaam is, dat
de rol van een suppletie vervult. We kunnen suppletie beschouwen als een vervanging voor wat
ontbreekt op symbolisch niveau, de Naam-van-de-Vader. Daarnaast kunnen we het opvatten als
vierde ring die het Reële, Symbolische en Imaginaire verknoopt. (Billiet, 1992) De suppletie
vervult dan de functie van een sinthoom.
2.3 Conclusie
In dit hoofdstuk hebben we Freuds visie en het lacaniaans perspectief op psychosen
behandeld. We hebben gezien dat Freud de dispositie voor psychose – paranoia en schizofrenie
– binnen de libidinale ontwikkelingsgeschiedenis van het subject plaatste. Hij verduidelijkt dat
de libido losgekoppeld wordt van objecten uit de wereld en op het Ich wordt gericht. Daarnaast
kenmerkt Freud de psychose als een aandoening die blijk geeft van een verzwakt Ich, waarmee
de realiteitstoetsing in het gedrang komt. In deze context kunnen we de realiteit als veeleisend
en oorzaak voor frustratie beschouwen. Deze frustratie vormt vervolgens de trigger voor het
uitbreken van psychose. Verder weerhouden we dat Freud de realiteit opdeelt in een externe
buitenwereld en een interne, waarbij beiden van even groot belang zijn. Zijn kijk op
psychotische symptomen als genezingspogingen, dienen we echter te nuanceren.
Daarom hebben we in een tweede paragraaf het lacaniaans perspectief op de
psychotische structuur besproken. Opvallend is dat de psychotische structuur hier niet altijd
32
We hebben ons hier tot enkele voorbeelden beperkt, aangezien de oplossingen „hors sens‟ te talrijk
zijn: elk psychotisch subject kan een individuele oplossing vinden om de jouissance te behandelen.
30
pathologisch is en dat we eveneens van een geslaagde psychose kunnen spreken. Lacan hanteert
in zijn theorievorming drie registers – een Reële, Symbolische en Imaginaire orde – en vertrekt
net als Freud van de subjectwording. In het geval van de psychotische structuur hebben we
vastgesteld dat er geen overgang gemaakt wordt van een duale verhouding naar een triangulaire.
Dat heeft repercussies op alle andere verhoudingen, wat duidelijk wordt binnen de Imaginaire
orde. In het Imaginaire treffen we een subject aan dat in verhouding staat tot een bedreigende,
achtervolgende Ander. Op het niveau van het Symbolische stelt Lacan dat er sprake is van de
forclusie van de Naam-van-de-Vader. Deze betekenaar ontbreekt, waardoor het psychotisch
subject „hors discours‟ staat. Er is voor het psychotisch subject geen wetmatigheid in de wereld
en de taal. Het kan in confrontatie met de eigen aandrift bijgevolg geen beroep doen op normale
sociale relaties, zoals neurotische subjecten dat doen. In het Reële treffen we een subject dat
geteisterd wordt door de jouissance, waar het een antwoord op moet vinden. In combinatie met
het gegeven dat het psychotisch subject buiten de sociale band staat, kunnen we concluderen dat
deze oplossingspoging zal verschillen van de oplossing bij neurotische subjecten.
We merken in onze conclusie op dat beide auteurs een aparte relatie met de realiteit
veronderstellen in het geval van psychose. We vermoeden nu reeds dat dit effecten zal hebben
op het ziekte-inzicht, dat we verder zullen bespreken. Freud spreekt van een realiteitsverlies,
waarbij een psychotisch subject de realiteit tracht de veranderen en vervangen. Bij Lacan zien
we dat het psychotisch „hors discours‟ staat, buiten de sociale band, in een aparte verhouding tot
de wereld en de taal. Daarom trachten we, alvorens over te gaan tot de bespreking van ziekte-
inzicht, eerst uit te leggen wat we mogen verstaan onder realiteit.
3. Realiteit
In een eerste hoofdstuk merkten we op dat in omschrijvingen van schizofrenie het
realiteitsbesef afwezig wordt geacht. Dat we deze stelling met enige voorzichtigheid moeten
benaderen, leiden we af uit een klinisch fenomeen: we kunnen bij personen met schizofrenie
vaak een intense angst waarnemen, vooral tijdens een acute fase. Dat doet ons veronderstellen
dat bij deze personen het vermoeden dat er iets aan de hand is, weldegelijk aanwezig is. Ze
geven er misschien een andere verklaring voor, maar het blijvend besef dat er „iets‟ veranderd
is, doet ons geloven dat de band met de realiteit minder verloren is dan men in eerste instantie
zou aannemen. Daarnaast hebben we in een tweede hoofdstuk, met Freuds realiteitsverlies en
Lacans bepaling dat de psychoticus „hors discour‟ staat, vastgesteld dat we binnen de
psychotische structuur van een aparte verhouding tot de realiteit mogen spreken. In dit
hoofdstuk willen we daarom ingaan op wat de realiteit precies inhoudt. We merken dat dit heel
wat moeilijker te definiëren valt dan we initieel zouden vermoeden. Er bestaan talrijke
31
opvattingen over de werkelijkheid, waaruit we enkele zullen toelichten. Uit deze zeer
uiteenlopende beschouwingen, concluderen we dat het belang van de objectieve realiteit
enigszins gerelativeerd dient te worden.
Dat dit geen nieuwe gedachte is, illustreren we aan de hand van een studie van A. F.
Fazio (1973). Deze onderzoeker beschouwde percepties, interpretaties en conclusies als
resultaten van beslissingsprocessen. Deze processen worden door de ambiguïteit van de
werkelijkheid uitgelokt. Bijkomend moet een beslissing voldoen aan een aantal op voorhand
belangrijk geachte criteria, om deze als een conclusie te erkennen. Datzelfde kan gesteld worden
voor de informatie die we hanteren om tot een beslissing te komen. Wat de criteria betreft, stelt
hij vast dat deze zeer uiteenlopend zijn. Zij variëren van validatie door consensus tot het
overstijgen van een bepaalde F-waarde in een statistische analyse. In zijn studie toonde Fazio
aan dat de realiteitstoetsing bij personen met schizofrenie helemaal niet verstoord is. Zij komt
op een normale wijze tot beslissingen, maar hanteren daarbij een ander criterium: de
interpretatie die het best aansluit bij bepaalde emotionele en motivationele vertekeningen wordt
als beste verklaring aangenomen. Bij personen met schizofrenie wordt het denkproces vertekend
door het afwegen van emotionele informatie. Waar wij die informatie zouden negeren, hanteren
dergelijke personen deze als evidentie. De conclusies die zij trekken kunnen met andere
woorden vrij logisch en empirisch gerelateerd zijn aan externe evidentie, maar toch compleet
verschillen van de onze. Uit deze gegevens leidt Fazio af dat er bij personen met schizofrenie
wel degelijk sprake kan zijn van realiteitstoetsing en dat we niemand als autoriteit omtrent de
realiteit kunnen aanvaarden (Fazio, 1973).
We stellen vast dat mensen zich al heel lang afvragen wat de realiteit inhoudt en dat
wetenschappelijk onderzoek altijd de verhouding tussen het woord en het ding betreft
(Verhaeghe, 2002). Filosofen in het bijzonder hebben zich toegelegd op de kwestie van de
werkelijkheid. Dat leiden we af uit het grote aantal beschouwingen, die variëren naargelang het
model dat gehanteerd wordt. Deze paradigmata sturen de visie door een aantal axioma‟s33
voorop te stellen. In deze context leggen we de nadruk op ontologische34
en epistemologische35
vooropstellingen. Uit de verschillende modellen lichten we nu de oppositie tussen positivisme
33
We definiëren een axioma als een onbewezen, maar als grondslag aanvaarde stelling (Geerts,
Heestermans en Kruyskamp, 1984). 34
Ontologie beschouwt de aard van de werkelijkheid (Paley, 2011). 35
Epistemologie wordt gedefinieerd als “de benaming voor zowel kennisleer als wetenschapsleer”.
Kennisleer behelst het tot stand komen van en de betrouwbaarheid van kennis. Wetenschapsleer
reflecteert over de aard, de structuur en de legitimiteit van wetenschap als rationele vorm van
kennisverwerving (Waldram en Van Kooten, 1991). Samenvattend zien we dat epistemologie de
verhouding van de kenner tot het gekende onderzoekt (Paley, 2011).
32
en constructivisme, die hun voorlopers vinden in materialistische, realistische en idealistische
opvattingen over de wereld.
3.1 Van Materialisme, over Realisme, naar Idealisme
In de werkelijkheidsopvattingen kunnen we vooreerst het onderscheid beschrijven
tussen materialisme en idealisme. Het materialisme meent dat we alleen materie als enige ware
werkelijkheid mogen beschouwen (Waldram en Van Kooten, 1991). Als uitloper van dit
gedachtegoed geven we het realisme een plaats. Realisten geloven dat een directe toegang tot de
wereld mogelijk is (Batens, 2004). Het idealisme stelt daarentegen dat we de wereld op zich niet
kunnen kennen. We mogen enkel spreken over de wereld, zoals wij die waarnemen (Waldram
en van Kooten, 1991). Zowel realistische als idealistische opvattingen houden een zeker risico
in. Waar we in het realisme het menselijke dreigen te verwaarlozen, lopen we met het idealisme
het gevaar de relatieve begrenzingen van onze subjectieve ervaringen uit het oog verliezen
(Campbell, 2002).
Realistische opvattingen over de werkelijkheid. Realisme definiëren we als het
standpunt dat er een werkelijke wereld bestaat, die niet door het denken wordt voortgebracht –
dit vormt het ontologisch axioma. Daarmee kunnen we aan algemene begrippen een wezenlijk
bestaan toekennen. Het epistemologisch axioma wordt dan dat onze kennis een benadering van
de correcte weergave van de realiteit vormt. Binnen het realisme nemen we een continuüm waar
tussen een naïeve en een kritische variant. De naïeve realistische mening vat de wereld precies
op zoals wij deze waarnemen. Met een kritisch realistische attitude houden we rekening met het
gegeven dat de wereld mede bepaald wordt door onze waarneming. Deze vorm van realisme zal
later aanleiding geven tot het ontstaan van het idealisme (Waldram en Van Kooten, 1991).
Idealistische opvattingen over de werkelijkheid. Idealisme definiëren we vervolgens
als de filosofische stroming die de werkelijkheid tot bewustzijnsinhouden herleidt. Als
ontologisch axioma houdt hier met andere woorden in dat de realiteit een creatie van de
menselijke geest is. Het epistemologisch axioma stelt vervolgens dat onze kennis nooit kan
samenvallen met de realiteit. Hier vinden we eveneens een kritische versie terug, namelijk het
kritisch idealisme van Kant. Daarin is ons kenvermogen erop gericht alle ervaringen te
verwerken tot ideeën. Dergelijke ideeën komen niet overeen met een te kennen object (Waldram
en van Kooten, 1991). Een van Kants belangrijkste verwezenlijkingen vatten we als volgt
samen: hij maakt het onderscheid tussen fenomeen en noumenon. Een fenomeen vormt het ding
zoals het zich aan ons voordoet, een noumenon houdt het „Ding an sich‟ in – het ding op zich.
Gewaarwordingen kunnen we plaatsen binnen het gebied van de fenomenen. Het domein van
33
het noumenon wordt traditioneel omschreven als iets mysterieus, dat enkel toegankelijk is via
het denkvermogen (Campbell, 2002). Met dit onderscheid stelt Kant dat wetenschap nooit het
noumenon kan bestuderen, enkel het fenomeen. Wetenschap kan louter een constructie van de
realiteit maken (Verhaeghe, 2002). Wetenschappelijke theorieën kunnen bijgevolg nooit iets
zeggen over de wereld zoals deze is (Campbell, 2002). Waar wetenschap hoofdzakelijk de
nadruk legt op een te kennen object, verschuift Kant de aandacht naar een kennend subject
(Campbell, 2002). Deze manier van denken over de realiteit zal later evolueren naar een
absoluut idealisme enerzijds, en het constructivisme anderzijds. In de absolute variant van
idealisme vormen ideeën de grond van de werkelijkheid (Waldram en van Kooten, 1991). Het
constructivisme vat de realiteit op als een menselijke constructie.
3.2 Positivisme versus constructivisme
In het vervolg schenken we voornamelijk aandacht aan de oppositie tussen positivisme
en constructivisme, die als tegenpolen op een en hetzelfde continuüm geplaatst kunnen worden.
Beide stromingen trachten een oplossing te bieden voor de enkele problemen die voortvloeien
uit het Cartesiaanse dualisme. Descartes maakte het onderscheid tussen lichaam en geest, en
splitste daarmee de realiteit op in twee fundamenteel verschillende domeinen: het geestelijke en
het materiële. Het materiële bevat de werkelijke eigenschappen van objecten, zoals
geometrische vorm en massa. Het geestelijke bevat de niet-kwantificeerbare karakteristieken
van objecten, zoals kleur en geur. Dit dualisme geeft aanleiding tot de vraag of we het
geestelijke met het materiële kunnen verzoenen. Indien we ervan uitgaan dat dit mogelijk is,
stelt zich vervolgens het probleem hoe we dat dienen te doen. Zowel het positivisme als het
constructivisme menen dat de kwestie opgelost kan worden door het onafhankelijk bestaan van
een van de twee domeinen te ontkennen. Het positivisme zoekt de oplossing in het materiële,
het constructivisme schuift het geestelijke naar voor als antwoord op het probleem (Praetorius,
2003).
Positivisme. Deze stroming gaat enkel uit van het feitelijke (Störig, 1990) en verwerpt
alle ontologische of metafysische36
stellingen. Positivisten houden met andere woorden enkel
rekening met kennis die uit ervaringsfeiten voortkomt (Batens, 2004). Hierbij gaan zij ervan uit
dat er in de werkelijkheid een wetmatige orde te ontdekken valt, die bovendien onafhankelijk
36
Ontologie was oorspronkelijk een synoniem voor metafysica. Nadien werd metafysica opgesplitst in
metafysica generalis en metafysica specialis. Metafysica generalis of ontologie wordt gedefinieerd als “de
leer van de zijnden als dusdanig, hun aard, eigenschappen, rangorde en onderlinge betrekkingen”. Het
bestudeert de aard van de werkelijkheid. Metafysica specialis wordt verder opgedeeld in cosmologia (de
leer van de wereld), psychologia (de leer van de ziel) en theologia naturalis (de leer van God als het
hoogst zijnde) (Waldram en Van Kooten, 1991).
34
bestaat van de onderzoeker. Wetenschap37
behelst dan de zoektocht naar de juiste ordening, wat
resulteert in een bepaalde systematisering. Een dergelijk systeem moet een accurate
weerspiegeling van de werkelijkheid vormen. Om tot zo een wetenschappelijk verantwoord
wereldbeeld te komen, beroepen positivistische onderzoekers zich op de natuurwetenschappen
(Waldram en Van Kooten, 1991). Het ultieme doel is een objectieve overeenkomst tussen
onderzoeksresultaten en de werkelijkheid te bekomen (Paley, 2011). In Wenen en Berlijn zal
rond 1920 het positivisme evolueren tot het logisch positivisme. Hierin wordt getracht, via de
logica en taalkritiek, een eenheid van wetenschap te realiseren en wordt het verificatiebeginsel38
ontwikkeld, waarmee de waarheid of de waarschijnlijkheid van een stelling vastgesteld kan
worden (Waldram en Van Kooten, 1991).
Constructivisme. Deze stroming houdt zich eveneens bezig met de werkelijkheid39
,
maar stelt dat de realiteit, zoals wij ze waarnemen, louter een constructie is – iets wat we zelf
geproduceerd hebben. De werkelijkheid zoals ze is, kunnen we nooit kennen. Op zijn best
kunnen we weten wat ze niet is (Störig, 1990). Gelijk welke vorm van kennis blijft menselijke
kennis, voortgebracht door mensen. In de meest radicale variant mogen we het bestaan van een
objectieve wereld, voorbij de subjectieve menselijke ervaring, ontkennen (Campbell, 2002). In
een gematigder versie vatten we wetenschappelijke kennis op als voorlopige, theoretische
constructies die nog niet door ervaring gefalsificeerd werden. Daarbij blijft de kans bestaan dat
we ooit tot een betere kennis zullen komen. We mogen bijgevolg nooit zeker zijn van de reeds
bestaande informatie. We kunnen deze evenwel hanteren als middel om tot een zinvolle,
gestructureerde wereld te komen – iets waar we niet zonder kunnen (Störig, 1990). In
tegenstelling tot het positivisme, bestaat hier geen a priori wetmatige ordening. Het zijn wijzelf
die een orde construeren en opleggen. Aangezien het fenomenologische een wereld is die wij
zelf opbouwen (Campbell, 2002), erkennen constructivisten het bestaan van meerdere
realiteiten, en dienen zij aan te tonen dat de verschillende constructies adequaat gerepresenteerd
werden (Paley, 2011).
37
Door zich te beperken tot het feitelijke, wordt de wetenschap gelimiteerd tot het gebied van de
fenomenen. Het enige wat men als onderzoeker kan doen is deze fenomenen als feiten aanvaarden, hen
vervolgens ordenen volgens bepaalde wetten en tenslotte vanuit deze wetten toekomstige verschijnselen
trachten te voorspellen (Störig, 1990). 38
Verificatie is “het proces waarin de waarheid van een bewering wordt aangetoond” (Waldram en Van
Kooten, 1991). Het verificatiebeginsel stelt dat uitspraken verifieerbaar moeten zijn, willen ze zinvol en
wetenschappelijk zijn. Verifieerbaar in de zin dat door toetsing aan de ervaring uitgemaakt kan worden of
een bewering al dan niet waar is (Störig, 1990). 39
Hier dient opgemerkt te worden dat de werkelijkheid de „normale‟ realiteit betreft, en niet bijvoorbeeld
de waanwereld van psychotische subjecten (Störig, 1990).
35
3.3 Psychoanalyse als alternatief paradigma
Het psychoanalytisch denken kunnen we beschouwen als een alternatief model om de
werkelijkheid te benaderen. Daarnaast is het ook een klinisch model, dat opgebouwd werd
vanuit de psychopathologie. Dat maakt dat het eveneens toepasbaar is in klinische situaties, wat
met de vorige modellen niet mogelijk was. In het psychoanalytisch paradigma bepaalt de taal of
de Symbolische orde de realiteit. Een discours bepaalt de sociale verhoudingen en brengt op die
manier een structuur aan in de wereld en de werkelijkheid (Jonckheere, 2003). Wanneer we de
idealistische stelling dat het fenomenologische van de menselijke ervaring op een fundamentele
manier verbonden is met het noumenale domein opnieuw bekijken, merken we dat er altijd een
kloof blijft bestaan tussen de wereld zoals deze zich aan ons voordoet en de schijnbare
grenzeloze wereld „op zich‟ (Campbell, 2002). Deze kloof doet denken aan het tekort in het
Symbolische, waarbij het Symbolische nooit volledig greep kan krijgen op het Reële. De taal
kan het Ding an sich – en dus de realiteit – nooit volledig vatten. Zo ervaren we bijvoorbeeld
dat woorden tekort schieten, wanneer we iets pogen te zeggen over de essentie van het zijn.
Daarnaast stellen we vast dat mensen het Symbolische kunnen aanwenden om iets te
verwoorden dat zich niet in het Reële heeft voorgedaan. Dat kunnen we gemakkelijk illustreren
aan de hand van de literatuur. Er worden talloze boeken geschreven, waarin het verhaal losstaat
van de realiteit. Hetzelfde kan eveneens opgemerkt worden in een klinische situatie. Wanneer
iemand spreekt over een ervaring, beschrijft deze niet noodzakelijk de feitelijke realiteit. In deze
situatie treedt het belang van een interne, psychische realiteit40
naar voor. Het is van belang dat
het gezegde als realiteit erkend wordt, en niet of het al dan niet waar is (Widlöcher, 2006). In
een psychoanalytisch denkkader is deze psychische realiteit minstens van even groot belang als
de objectieve buitenwereld.
Het interne versus het externe. Wanneer we iets over de realiteit willen zeggen,
maken we intuïtief het verschil tussen de interne en externe realiteit. Even gevoelsmatig duiden
we met de interne realiteit allerlei psychische ervaringen aan, zoals gedachten en gevoelens. De
externe realiteit betreft vervolgens alles wat zich buiten ons afspeelt. Bij dat onderscheid
veronderstellen we dat het de externe realiteit is, die ons innerlijke beïnvloedt. Wanneer we
dezelfde opdeling bekijken vanuit een psychoanalytisch oogpunt, blijkt het verrassend moeilijk
om het interne van het externe te scheiden. Algemeen wordt aangenomen dat vooral
40
Psychische realiteit kan omschreven worden als de subjectieve ervaring uit het onbewuste. Het geeft op
indirecte wijze uitdrukking aan onze onbewuste drijfveren, verlangens, enzovoort (Widlöcher, 2006).
Arlow bepaalde dat de psychische realiteit voortkomt uit het samenbrengen van de externe realiteit
enerzijds en de onbewuste fantasieën anderzijds. In dit proces functioneert het ego als beoordelaar van
wat intern geproduceerd wordt en wat extern op ons afkomt (Arlow, 1969).
36
psychotische personen hierbij hinder ondervinden, maar nu wordt duidelijk dat ook niet-
psychotische personen hier moeilijkheden bij kunnen ervaren. Het psychische oefent bij
iedereen een invloed uit op de feitelijke, externe realiteit. Zo kan een neurotisch subject lijden
onder bijvoorbeeld een onterecht vermoeden van overspel door de partner. De interactie tussen
het interne en het externe is bovendien voortdurend onderhevig aan veranderingen en het is
binnen deze relatie dat ervaringen vorm krijgen (Hämäläinen, 2009).
In het bepalen van wat intern of extern geproduceerd wordt, blijkt het vooral moeilijk
voor ons om bewust te worden van hoe onbewuste verlangens deel gaan uitmaken van – en
versmelten met – onze ervaringen. Onze kennis over de externe realiteit wordt altijd beïnvloed
door onze interne realiteit. We kunnen met andere woorden concluderen dat er geen objectieve
perceptie van de externe wereld bestaat. In de praktijk leidt dit gegeven niet tot onoverkomelijke
problemen, zolang we een gedeelde en relatief gelijkaardige, externe realiteit erkennen
(Hämäläinen, 2009). Deze gedeelde externe realiteit plaatsen we naast Lacans notie van de
sociale band uit diens discourstheorie, waarbij een discours vorm geeft aan de aanvaarde sociale
relaties en orde schept (Verhaeghe, 2002). Het is pas wanneer iemand „hors discours‟ of buiten
de sociale band staat, zoals het psychotisch subject, dat we de situatie als fundamenteel
problematisch beschouwen.
Daar we vaststellen dat de relatie tussen de interne en externe realiteit geen vaststaand
gegeven is, is het binnen dit perspectief niet zozeer van belang na te gaan in welke mate ze
overeenkomen. Hämäläinen bijvoorbeeld legt de nadruk volledig op het innerlijk door te stellen
dat het onderscheid tussen interne realiteit, fantasiewereld en onbewuste van belang is
(Hämäläinen, 2009). Rosegrant daarentegen erkent het belang van drie verschillende, en vaak
conflicterende, werkelijkheden: een feitelijke, psychische en samen opgebouwde realiteit. In de
feitelijke realiteit zijn herinneringen en fantasieën uitingen van iets wat feitelijk plaatsgevonden
heeft. In de psychische realiteit drukken herinneringen en fantasieën een persoonlijke en
emotionele betekenis uit. In de samen opgebouwde realiteit tenslotte zijn herinneringen en
fantasieën onderhevig aan beïnvloeding van anderen. Daarbij vormt het onderscheiden en
samenvoegen van verschillende realiteiten onderdeel van de „condition humaine‟ (Rosegrant,
2010). Algemeen concluderen we dat het psychoanalytisch paradigma, als model om de realiteit
te benaderen, het belang van de interne realiteit wil benadrukken.
Terugkoppeling naar het freudiaans-lacaniaans perspectief op psychosen. Door de
psychische realiteit te benadrukken kunnen we de link leggen met ons vorige hoofdstuk. We
stellen vast dat Freud voornamelijk aandacht had voor de interne structuur van de psyche. Het is
door middel van het realiteitsprincipe dat de externe realiteit een plaats toegewezen kreeg in zijn
37
theorievorming. Daarnaast blijft de onbewuste, psychische realiteit minstens even belangrijk als
de buitenwereld (Hämäläinen, 2009). Het psychische leven bestaat altijd uit de vermenging van
de twee en het is de taak van de psyche om de interne en externe realiteit te integreren
(Rosegrant, 2010). Bij Freud vinden we deze idee terug onder de vorm van de veeleisende
realiteit en de realiteitstoetsing, die als functie van het Ich externe waarnemingen van innerlijke
toestanden moet onderscheiden. Freud omschrijft de gemodificeerde realiteit bij psychosen als
een ontwijking van een fundamenteel conflictueuze wereld. Het psychotisch subject mijdt de
veeleisende werkelijkheid, door een nieuwe wereld op te bouwen. Deze wereld vertoont
gelijkenissen met de droom. In beide gevallen faalt het realiteitstoetsen.
Ook binnen het lacaniaans perspectief vinden we enig belang voor de realiteit terug. In
zijn discourstheorie behandelt hij hoe vertogen en het Symbolische onze werkelijkheid
vormgeven. Daarnaast willen we het R-schema vermelden, waarin Lacan verduidelijkt hoe
perceptie en realiteit subjectief geconditioneerd zijn (Lacan, 1966[1959]). Het R-schema kunnen
we onderverdelen in twee driehoeken: een Imaginaire en een Symbolische driehoek. De
Imaginaire as a-a‟ vormt de basis voor de Symbolische driehoek. In de overlap van de twee
driehoeken ontstaat de psychische realiteit (gearceerd veld).
In de Symbolische driehoek staat M staat de moeder en de taal. P staat voor de vader en
de Wet, de algemene logica in de taal en de wereld. Het punt P staat op een plaats die parallel is
met de betekenaar van de fallus, , dat het punt vormt waar het subject (S) zich identificeert met
het eigen leven. Het fallische ontstaat, als gevolg van de vadermetafoor41
, vanuit punt P: de
betekenis van de fallus wordt in het Imaginaire geëvoceerd via de vadermetafoor. Daarin zien
we dat, onder invloed van de Naam-van-de-Vader, de Reële jouissance herschreven wordt als
een verlangen. Dat heeft als effect dat het subject zich kan identificeren met bepaalde
eigenschappen om het verlangen van anderen naar zich toe te trekken. Waar het punt P
41
Algemeen kunnen we de werking van een metafoor als volgt omschrijven: er komt een alternatieve
betekenaar, via substitutie, op de plaats van een betekenaar die niet gezegd wordt, maar die in de context
wel gesuggereerd wordt. Het effect is dat een bepaalde gedachte, een betekenis, geïnduceerd wordt. Er
wordt een extra dimensie toegevoegd. Op die manier evoceert de vadermetafoor de fallische betekenis.
38
ontbreekt, zal ook de fallische betekenaar en de fallische betekenis ontbreken. Dat vinden we
terug binnen de psychotische structuur, als gevolg van de forclusie van de Naam-van-de-Vader.
Een eerste effect is dat het psychotisch subject geconfronteerd blijft met een bedreigende
jouissance. Een tweede effect is dat er geen consistentie is in het veld van de realiteit, de wereld
blijft grillig en chaotisch (Vanheule, 2010).
In de Imaginaire driehoek staat het punt I voor het Ik-ideaal. Dat omvat de trekken waar
het subject zich mee identificeert, om het verlangen van de ander naar zich toe te trekken. Punt i
houdt vervolgens een ideaal-ik in, een Imaginair beeld dat de geslaagde versie van het subject
weergeeft. Punt m staat ten slotte voor „moi‟, een bepaalde inhoud die het subject aan zichzelf
toeschrijft. De lijn i-M houdt de Imaginaire, duale relatie met anderen in, die via het
spiegelstadium geïnstalleerd wordt. Het vormt de basis voor de identiteit. De lijn m-I bevatten
alle identificaties van het subject (Vanheule, 2010).
3.4 Conclusie
In dit hoofdstuk hebben we bondig enkele manieren om de realiteit te benaderen
geschetst. Welk perspectief het beste is, laten we hier in het midden. Wat we op basis van het
constructivisme wel durven concluderen, is dat we de externe realiteit dienen te relativeren. Uit
het psychoanalytisch denken als paradigma om de werkelijkheid te benaderen, weerhouden we
eveneens het belang van de interne, psychische realiteit en de interactie met de buitenwereld.
Niettegenstaande de gerechtvaardigde belangstelling voor het innerlijke, kunnen we de
buitenwereld niet verwerpen. Uit Lacans R-schema onthouden we dat de realiteit subjectief
bepaald wordt, en moeten we opmerken dat we de psychose zich blijft onderscheiden in een
bepaalde verhouding tot de feitelijke, externe wereld.
Daarom kunnen we vermoeden dat het hierbij gaat om een kenmerk dat eigen is aan de
psychotische structuur en dat dit van invloed zal zijn op het concept ziekte-inzicht. We hebben
het concept reeds aangehaald in de bespreking van Lacans subjectwording. Inzicht ontstaat in de
overgang naar een triangulaire verhouding, waardoor het subject afstand kan nemen en
reflecteren. Binnen de neurotische structuur kunnen we ziekte-inzicht beschouwen als de
mogelijkheid om tegen de eigen psychopathologische toestand aan te kijken. Binnen de
psychotische structuur zouden we ook een zekere vorm van ziekte-inzicht kunnen
veronderstellen, maar hier wordt het vreemde van de pathologie geïnterpreteerd als komend van
buitenaf – en niet als afkomstig uit zichzelf. We kunnen ons afvragen of het in dat geval wel
nog om ziekte-inzicht gaat, en ruimer wat ziekte-inzicht inhoudt. Dat zullen we in het volgende
hoofdstuk bespreken.
39
4. Het concept Ziekte-inzicht
Personen met schizofrenie worden vaak gekarakteriseerd met een gebrek aan ziekte-
inzicht. Het wordt beschouwd als een van de kernsymptomen bij schizofrenie. (Parellada et al,
2011) In dit hoofdstuk diepen we dat verder uit. Een zeer algemene definitie van inzicht stelt dat
het gaat om de mogelijkheid de ware aard van een situatie waar te kunnen nemen. Bij onze
poging het concept af te bakenen, zal echter duidelijk worden dat het veel ingewikkelder is. We
dienen het te beschouwen als een multidimensioneel concept, dat bovendien samenhangt met
verschillende andere constructen. Nadat we deze verbanden wat uitgebreider hebben uitgewerkt,
zullen we het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie trachten te plaatsen.
4.1 Omschrijving van Ziekte-inzicht
Het concept wordt voor het eerst gedetailleerd beschreven door Jaspers (1883-1969).
Het belang van Jaspers als psychiater wordt omschreven met het introduceren van de
fenomenologie42
aan het begin van de 20e eeuw (Bürgy, 2008) en zijn aandacht voor de
subjectieve ervaring van de patiënt in het beschrijven van symptomen. We kunnen zijn
methodologie als pluralistisch omschrijven. Hij besefte dat de manier waarop we de realiteit
benaderen varieert naargelang de gehanteerde theorie. Hoewel hij gekend is als iemand die het
streng toepassen van de psychoanalyse verwerpt, waardeerde hij ook aspecten uit Freuds
werken. Zo wijkt zijn focus op de subjectieve ervaring niet ver af van Freuds aandacht voor het
innerlijke. Tevens erkende hij de sterkten en zwakten van elk model, en trachtte hij het best
aansluitende model toe te passen op specifieke situaties. Wanneer hij de (nog altijd
dominerende) biopsychosociale benadering binnen de psychiatrie beschouwt, stelt hij vast deze
niet geschikt is om de menselijke aard te verklaren. Het gewicht van biologische,
psychologische en sociale kennis worden immers niet tegen elkaar afgewogen (Ghaemi, 2007).
Jaspers beschouwt neurose als een ontwikkeling met psychologische oorzaken en psychose als
een gevolg van een lichamelijke aandoening. Daarbij zijn de symptomen bij psychose gelaagd
zoals de rokken van een ui, en bestaat de kern uit lichamelijk gebaseerde symptomen. Daarom
hanteert hij voor psychosen een wetenschappelijk causaal model ter verklaring, en voor
neurosen een psychologisch model ter begrip van deze pathologieën (Bürgy, 2008). In verband
met ziekte-inzicht stelt Jaspers dat het gaat om een dichotome variabele, iets wat iemand wel of
niet bezit. Daarbij aanziet hij ziektebesef – het besef te zijn veranderd en te lijden aan een ziekte
– als een noodzakelijke conditie, maar is het op zich onvoldoende om van ziekte-inzicht te
42
Met het introduceren van de fenomenologische methode in de psychiatrie, het nauwkeurig en
beschrijvend observeren, legde Jaspers de basis voor de huidige classificatiesystemen, zoals de DSM.
(Bürgy, 2008)
40
spreken. Om te komen tot een volledig inzicht is er naast ziektebesef ook een bewustzijn van
symptomen, aard en ernst van de aandoening nodig (Pijnenborg en Aleman, 2010). Hoewel
Jaspers‟ ziekte-inzicht als dichotoom opvat, zien we dat zijn definitie reeds verschillende
dimensies bevat.
Een multidimensioneel concept. Wanneer we meer recente opvattingen over ziekte-
inzicht opnemen, blijkt dat het tegenwoordig als een multidimensioneel concept aanvaard
wordt. David (1990) beschreef ziekte-inzicht in drie dimensies: het besef te lijden aan een
aandoening, de wanen en hallucinaties beschouwen als pathologisch, en therapietrouw
(Pijnenborg en Aleman, 2010). De huidige gangbare definitie, beschreven door Amador en
David (1998) omvat vijf dimensies: het besef een mentale aandoening te hebben, het besef een
behandeling nodig te hebben, het begrijpen van de sociale gevolgen van de mentale aandoening,
het besef dat de mentale aandoening specifieke symptomen heeft en het toeschrijven van deze
symptomen aan de mentale aandoening. Het vereist niet noodzakelijk een kennis over de
oorzaken van de aandoening (Chakraborty en Basu, 2010).
Bovendien kunnen we vaststellen dat er verschillende gradaties in inzicht bestaan,
gaande van een totale ontkenning tot een volledig begrip van de diagnose (Chakraborty en Basu,
2010) en dat de dimensies onafhankelijk van elkaar zijn. Een recente studie vond dat een gebrek
aan ziekte-inzicht binnen een domein niet noodzakelijk leidt tot een laag inzicht binnen andere
domein (Gilleen, Greenwood en David, 2011). Dat suggereert dat een gebrek aan ziekte-inzicht
bij personen met schizofrenie geen uniform gegeven is.
Dat het gaat om een multidimensioneel concept blijkt eveneens uit de vragenlijsten die
ziekte-inzicht meten. Algemeen brengen deze ziekte-inzicht onder in verschillende subschalen.
Als illustratie van een vaak gebruikte schaal geven we de Scale to Assess Unawareness of
Mental Disorder (SAUMD) van Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott en Gorman (1993).
Deze schaal meet inzicht aan de hand van drie dimensies: een algemeen inzicht aan een mentale
aandoening te lijden, de effecten van medicatie en een algemeen begrip van de gevolgen van
mentale aandoeningen. (Johnson, 2010) De Schedule for the Assessment of Insight-Expanded
(SAI-E) en de Insight Scale-Birchwood (IS-B) vormen maten die gebaseerd werden op de
definitie van David (1990). De IS-B van Birchwood, Smith, Drury, Healy, Macmillan en Slade
(1994) meet inzicht in de volgende dimensies: het besef van de aandoening, het erkennen een
behandeling nodig te hebben en het herbenoemen van eigenaardige mentale gebeurtenissen als
abnormaal (Johnson, 2010). De SAI-E van Kemp en David (1997) meet dezelfde dimensies,
maar bevat eveneens items die het besef van psychologische en emotionele veranderingen, het
besef dat er iets fout is, het besef van negatieve effecten van de aandoening en het toeschrijven
41
van symptomen aan de aandoening meten (Gray, 2004). Waar de SAUMD en de IS-B
zelfrapportages zijn, is het bij de SAI-E de clinicus die rapporteert. De Beck Cognitive Insight
Scale (BCIS) van Beck, Baruch, Balter, Steer en Warman (2004) vormt eveneens een
veelgebruikte zelfrapportagemaat om inzicht na te gaan. In het bijzonder verschaft het ons
informatie over hoe individuen het eigen beoordelingsvermogen opvatten. Het meet de mate van
zelfreflectie en de capaciteit om beoordelingen te corrigeren (Johnson, 2010). We kunnen met
andere woorden stellen dat hierin hoofdzakelijk het cognitief43
inzicht bepaald wordt.
Interessanter is dat dit instrument specifiek ontwikkeld werd voor mensen met psychotische
stoornissen, maar evenzeer toegepast kan worden bij een normale populatie. Daar in beide
gevallen hetzelfde gemeten wordt, kunnen we afleiden dat we het eigenaardig denkpatroon in
gevallen van schizofrenie in het verlengde van de normaliteit kunnen plaatsen (Martin, Warman
en Lysaker, 2010).
We dienen hier in te gaan bij het feit dat we in de laatste paragraaf ziekte-inzicht
gespecificeerd hebben als cognitief inzicht. Markova en Berrios (2001) argumenteren dat inzicht
een relationeel concept is: het wil pas iets zeggen, als het in verband wordt gebracht met een
object van inzicht. Dat object kan verwijzen naar een bepaalde mentale toestand of naar
bepaalde denkprocessen – zoals in de studie van Martin, Warman en Lysaker (2010). In het
eerste geval kunnen we inzicht als „klinisch‟ karakteriseren, in het tweede geval als „cognitief‟.
Dat object oefent bovendien een invloed uit op het meten van inzicht (Markova en Berrios,
2001). Wanneer we iets over klinisch inzicht willen zeggen, kunnen we met andere woorden
geen beroep doen op schalen die cognitief inzicht meten. Indien we dat wel zouden doen,
bestaat het gevaar dat we verkeerdelijk zouden concluderen dat er geen inzicht aanwezig is.
In deze masterproef beogen we iets te zeggen over het klinisch inzicht bij personen met
schizofrenie. Daarom gaan we niet verder in op het cognitieve aspect.
Een veranderlijk concept. Een bijkomend belangrijk kenmerk van ziekte-inzicht is dat
het geen statisch gegeven is. Uit onderzoek een studie van David et al. (1992) blijkt dat inzicht
negatief gecorreleerd is met de ernst van de aandoening. Leeftijd, geslacht, diagnose en het
aantal voorgaande opnames blijken echter een kleine invloed te hebben. IQ daarentegen blijkt
wel samen te hangen met het erkennen van de aandoening en therapietrouw. Recent onderzoek
(Parellada et al, 2011) stelt dat inzicht bepaald wordt door de ernst van de stoornis, kenmerken
43
Cognitief inzicht bestaat eveneens uit verschillende dimensies: zelfreflectie en zelfzekerheid. (Martin
Warman en Lysaker, 2010)
42
van de stoornis en persoonskenmerken44
. Deze bevindingen worden in dezelfde studie enigszins
genuanceerd met de stelling dat inzicht lijkt te verbeteren na een eerste psychotische episode.
Dat wordt afgeleid uit de observatie dat personen, die reeds meerdere psychotische episodes
hebben meegemaakt, een beter inzicht blijken te hebben dan personen die voor het eerst een
psychotische episode doormaken (Parellada et al., 2011). Een gelijkaardig resultaat vinden we
eveneens terug in een prospectieve studie (Wiffen et al., 2010). Daarin merken de onderzoekers
dat ziekte-inzicht een zekere vooruitgang kent, vooral wanneer de personen met schizofrenie in
behandeling zijn.
Pseudo-inzicht. Er bestaat evidentie dat bepaalde psychotische symptomen door
personen met schizofrenie zelf beoordeeld kunnen worden, en dat een dergelijk besef van
symptomen geassocieerd is met een zekere mate van inzicht. We verwijzen hiervoor naar een
studie van Lincoln, Ziegler, Lüllmann, Müller en Rief (2010), met betrekking tot het beoordelen
van de waan. Daaruit blijkt dat de discrepantie tussen zelfbeoordelingen en beoordelingen door
clinici klein is. Ook na controle voor de ernst van de symptomen blijft het verschil kleiner.
Bovendien blijken discrepanties voorspeld te worden door een gebrek aan inzicht. Een hoge
mate van overeenkomst – het besef van symptomen – is met andere woorden toch een uiting
van een zekere mate van inzicht (Lincoln et al. 2010).
Niettegenstaande kunnen we, voortbouwend op Jaspers‟ stelling dat een louter besef
van een mentale aandoening onvoldoende is om van ziekte-inzicht te spreken, het fenomeen van
pseudo-inzicht nader bekijken. Hierbij herkauwt de patiënt louter de verklaringen die gegeven
worden door verschillende theoretische modellen Chakraborty en Basu, 2010). We kunnen in
deze context het concept van de allusie naast pseudo-inzicht plaatsen. Bij de allusie kan een
psychotisch subject blijk geven van een zekere kennis omtrent psychotische symptomen, maar
deze niet op zichzelf toepassen. Iemand kan bijvoorbeeld begrijpen wat een hallucinatie
inhoudt, maar niet in staat blijken te erkennen daar zelf mee geconfronteerd te worden. Een
hallucinatie wordt dan niet als dusdanig ervaren, maar als de echte wereld.
4.2 Correlaten van Ziekte-inzicht
We kunnen stellen dat ziekte-inzicht gecorreleerd is met de algemene prognose van
schizofrenie. Dat leiden we af uit enkele reviewartikels die consequent verbanden terugvinden
met therapietrouw, symptomatologie, algemeen functioneren en depressie (Robben, De Hert en
44
Een oudere leeftijd, van het vrouwelijk geslacht zijn en behoren tot het blanke ras blijken samen te gaan
met een beter inzicht. (Parellada et al., 2011) In een andere studie blijkt beter premorbide functioneren en
een hoger opleidingsniveau eveneens samen te hangen met een hoger ziekte-inzicht. (Wiffen, Rabinowitz,
Lex en David, 2010)
43
Peuskens, 2002; Lincoln, Lüllmann en Rief, 2007; Chakraborty en Basu, 2010; Echebarria et
al., 2010). We beperken ons hierbij tot die verbanden die we relevant achten voor de definitie
van ziekte-inzicht.
Ziekte-inzicht en therapietrouw. McEvoy et al. (1998) trachtten het positief verband
tussen inzicht en therapietrouw te nuanceren met hun bevinding dat een laag inzicht evenzeer
gepaard kan gaan met een hoge therapietrouw. Zij vermoedden dat therapietrouw voortvloeit uit
een socialisatie naar gewenst gedrag en niet zozeer blijk geeft van de erkenning medicatie nodig
te hebben (Robben et al., 2002). Tegenwoordig is het echter algemeen aanvaard dat een
gebrekkig inzicht samengaat met een lagere therapietrouw. In hun onderzoek wijzen Lincoln et
al. (2007) ons erop niet te snel een causale relatie te trekken: hoewel het vanzelfsprekend lijkt
dat een gebrek aan inzicht leidt tot minder therapietrouw, kan het niet volgen van therapie
eveneens leiden tot een slechter inzicht. Latere studies bieden steeds meer evidentie voor de
eerste verklaring voor het verband. Uit de data-analyse van Tsang, Fung en Corrigan (2009)
blijkt dat (huidig) inzicht de factor is die het meest bijdraagt in de verklaring van therapietrouw.
Personen met schizofrenie die zich minder bewust zijn van de sociale gevolgen en die alleen
wonen, zijn minder geneigd medicatie te nemen.
Inzicht blijkt in grote mate bij te dragen tot het verklaren van therapietrouw, maar het is
niet de enige verklarende factor. Enkele studies brengen nuances aan in de unidirectionele
impact van inzicht op therapietrouw en wijzen op het belang van de subjectieve attitude ten
aanzien van therapietrouw. Zo onderstrepen Schennach-Wolff et al. (2009) dat, naast inzicht,
ook de ernst van de symptomen van doorslaggevend belang is bij de houding tegenover
therapietrouw. Een andere studie die we hierbij willen vermelden is die van Beck, Cavelti,
Wirtz, Kossowsky en Vauth (2011). Op basis van een clusteranalyse op de subschalen van de
Rating of Medication Influences Scale45
(ROMI) van Weiden et al. (1994) stellen de
onderzoekers verschillende profielen op. In een interpersoonlijk, toekomstgericht profiel wordt
therapietrouw beïnvloed door sociale factoren, het onmiddellijk ervaren van de positieve
effecten van medicatie en verwachte positieve effecten van medicatie. In een autonoom46
,
toekomstgericht profiel spelen dezelfde factoren een rol, met uitzondering van de sociale
factoren die hier slechts een kleine impact hebben. In een autonoom profiel met een focus op het
heden blijken tenslotte enkel de onmiddellijk ervaren positieve effecten van medicatie een
45
De ROMI meet de subjectieve redenen van patiënten om al dan niet medicatie in te nemen aan de hand
van drie subschalen: preventie, invloed van anderen en affiniteit met medicatie (Weiden et al., 1994). 46
Het onderscheid tussen een interpersoonlijk en een autonoom profiel wordt bepaald door de mate
waarin een persoon aangeeft beïnvloed te worden door anderen. Iemand met een interpersoonlijk profiel
wordt meer beïnvloed door sociale factoren (een positieve houding van belangrijke anderen ten opzichte
van medicatie bijvoorbeeld) dan iemand met een autonoom profiel (Beck et al., 2011).
44
belangrijke rol te spelen bij therapietrouw (Beck et al., 2011). Hier lijkt de subjectieve houding
van de patiënt dus van doorslaggevend belang te zijn in verband met therapietrouw. Daarnaast
beschouwen Beck et al. (2011) een gebrek aan ziekte-inzicht als een potentiële risicofactor: zo
vertoont het tweede profiel de hoogste mate van ziekte-inzicht en het kleinst aantal psychotische
symptomen. Het derde profiel geeft blijk van de laagste graad van inzicht en vertoont het
grootste aantal symptomen. In een volgende paragraaf zullen we de invloed van de
symptomatologie op de therapietrouw en inzicht verder bespreken.
Ziekte-inzicht en symptomatologie. Een tweede verband dat we uit de reviewartikels
willen bespreken is dat tussen ziekte-inzicht en symptomatologie. We kunnen het als volgt
samenvatten: hoe beter het inzicht, hoe minder symptomen. Het onderzoek van Lincoln et al.
(2007) waarschuwt ons door te stellen dat ook dit verband complex is en niet eenduidig te
verklaren valt. Het varieert naargelang de fase waarin men zich bevindt: de status van de patiënt
heeft een effect op het verband. Zo is de impact van inzicht op symptomen sterker bij personen
die zich in een acuut psychotische toestand bevinden in vergelijking met personen in remissie.
Wanneer we uitgaan van de veronderstelling dat een gebrek aan inzicht aanleiding geeft tot
zwaardere symptomatologie, vinden we daar met de studie van De Hert et al. (2009) enige
evidentie voor: zij vinden een negatieve correlatie tussen inzicht en algemene ernst van
symptomen. Daar het om een cross-sectionele studie gaat kunnen we op een bepaald punt in de
tijd een verband vaststellen, maar kunnen we niet voorspellen of dit verband blijft bestaan bij
metingen op verschillende tijdstippen. We mogen op basis van deze resultaten dus geen causale
conclusie trekken – de onderzoekers erkennen deze tekortkoming ook als een beperking van hun
studie. Sterkere evidentie vinden we met een studie van Mohamed et al. (2009). Daaruit blijkt
de initiële mate van inzicht significant ook longitudinaal samen te hangen met de ernst van de
symptomen. Hoe hoger het initieel inzicht, hoe minder psychotische symptomen op een later
tijdstip. Dit verband kan echter niet verklaard worden zonder inbreng van een subjectieve factor:
een positieve houding ten opzichte van medicatie (Mohamed et al., 2009).
Daartegenover kunnen we een recente studie van Quee et al. (2011) aanhalen, die
symptomatologie als een predictor van inzicht beschouwt en eveneens een significant verband
ontdekt. Hier blijkt de status van de patiënt opnieuw een effect te hebben op de impact van
symptomen op inzicht. Klinische symptomen dragen bij aan de verklaring voor ziekte-inzicht,
maar enkel bij personen die reeds meerdere psychotische episodes doorgemaakt hadden en niet
bij personen die sinds kort een psychotische stoornis doormaken. In de verklaring van het
verband tussen inzicht en symptomen merken we dat beiden een impact op elkaar hebben, en
bovendien dat deze impact varieert naargelang de status van de patiënt.
45
Ziekte-inzicht en functioneren. Een derde verband dat we willen bespreken is dat
tussen inzicht en huidig functioneren. Hierbij veronderstellen Lincoln et al. (2007) dat inzicht
niet direct gerelateerd is aan het huidige functioneren, maar dat het wel een invloed kan
uitoefenen op de verbetering in het functioneren. We kunnen enige evidentie voor deze
hypothese terugvinden. Een studie van Roseman et al. (2008) doet vermoeden dat hoofdzakelijk
de ernst van negatieve symptomen direct bijdraagt aan de functionele capaciteit. Wanneer
levenskwaliteit – als indicator van functioneren – wordt bekeken, modereert inzicht de relatie
tussen de ernst van de negatieve symptomen en de levenskwaliteit. Een intact inzicht blijkt een
beschermende factor te zijn tegen de uitvallende effecten, die de negatieve symptomen op de
levenskwaliteit kunnen hebben.
Daarnaast suggereert onderzoek dat inzicht ook een directe impact kan uitoefenen op
het functioneren. In hun onderzoek vatten Stefanopoulou, Lafuente, Fonseca en Huxley (2009)
ziekte-inzicht op als geassocieerd met het onderschrijven van psychotische symptomen, de mate
van angst, de ernst van psychopathologische symptomen en psychosociaal functioneren.
Specifiek vinden zij voor inzicht een positief verband met en het algemeen niveau van
functioneren, maar een negatief verband met psychosociaal functioneren. Bijkomend willen we
de aandacht vestigen op een interessant gegeven: Stefanoupoulou et al. (2009) ontdekken een
positief verband tussen inzicht en ernst van psychopathologie of de symptomen, wat in directe
tegenspraak is met resultaten uit de reeds besproken onderzoeken. Soortgelijke resultaten
worden gevonden in een prospectieve studie van Startup, Jackson en Startup. (2009), waaruit
blijkt dat veranderingen in inzicht geassocieerd zijn met veranderingen in huidig globaal
functioneren. Veranderingen in inzicht hebben echter geen invloed op latere metingen van
sociaal functioneren. Deze studies tonen aan dat het belang van inzicht op uitkomstmaten, zoals
herval en rehospitalisatie, niet overschat mag worden. Daarnaast zijn deze bevindingen in
overeenkomst met wat de inzichtparadox genoemd wordt.
De inzichtparadox: verband tussen inzicht en depressie. Een laatste correlatie die
vaak teruggevonden wordt is deze tussen inzicht en depressie. Hierbij gaat het om een positief
verband: een beter inzicht gaat gepaard met een stijging in depressieve symptomen. Dat
fenomeen wordt de inzichtparadox genoemd: enerzijds lijkt het erop dat een verhoogd ziekte-
inzicht positieve effecten kan hebben op therapietrouw, symptomatologie en functioneren;
anderzijds kan het een negatief effect hebben op de hoop en eigenwaarde. Opnieuw wijzen
Lincoln et al. (2007) er op dat het moeilijk is een causale uitspraak te doen. Zij stellen twee
hypothesen voor die het verband zouden kunnen verklaren: de defensiehypothese en de
attributiehypothese. De eerste houdt in dat een beter inzicht aanleiding geeft tot negatieve
46
gevoelens, zoals hopeloosheid en waardeloosheid. Een gebrek aan inzicht kan op deze manier
opgevat worden als een onbewust en adaptief defensiemechanisme. Het ontkennen van ziekte
fungeert als een verdediging het bedreigend en vernietigend besef te lijden aan een
psychiatrische aandoening. Het is een vorm van zelfdeceptie die het individu verdedigt tegen
deze aan het zelfbeeld gerichte bedreigingen (Chakraborty en Basu, 2010; Echebarria et al.,
2010). De attributiehypothese oppert dat personen met een hogere mate van depressie correcter
en nauwkeuriger zijn in hun zelfevaluaties. Depressieve personen hebben met andere woorden
een minder vertekend beeld van zichzelf en bijgevolg een beter inzicht (Lincoln et. al., 2007).
We kunnen hiervoor enige evidentie terugvinden in een studie van Karow et al. (2008). Deze
onderzoekers vinden dat een goed inzicht, zowel zelfgerapporteerd als beoordeeld door experts,
gepaard gaat met een lagere levenskwaliteit en depressieve symptomen. Zij vermoeden dat dit
komt doordat patiënten met een hoge mate van inzicht zich meer bewust zijn van hun
beperkingen.
Een derde hypothese die het verband tussen inzicht en depressie tracht te verklaren
behelst de stigmagevoeligheid van het individu: het aanvaarden van de diagnose van
schizofrenie kan een variërende impact hebben op de uitkomst. Deze visie ligt in het verlengde
van de defensiehypothese en komt voort uit onderzoek van Staring, Van der Gaag, Van den
Berge, Duivenvoorden en Mulder (2009) naar stigmatisatie. Daaruit bleek dat een hoge
stigmagevoeligheid aanleiding gaf tot een gereduceerd gevoel van eigenwaarde en een lagere
sociale status. Het expliciet erkennen van de mentale aandoening ging daarbij sterk gepaard met
een gevoel van verlies (Chakraborty en Basu, 2010). Lysaker, Roe en Yanos (2007) vonden ook
reeds dat de impact van de diagnose verschilt naargelang de betekenissen die iemand aan
schizofrenie geeft. Vooral wanneer iemand beschikt over stigmatiserende opvattingen, zal het
effect op de gemoedstoestand groter zijn. Patiënten die in het algemeen geloof hechten aan
stigmatiserende opvattingen over personen met schizofrenie, hebben meer hinder van
depressieve gevoelens bij een verhoogd inzicht. Gelijkaardige resultaten vinden we bij Cooke et
al. (2007) vinden eveneens dat bij de diagnose van schizofrenie sociale stigma‟s een bron van
distress kunnen vormen. Zij vinden dat hoofdzakelijk „het toeschrijven van symptomen aan de
aandoening‟ en „het besef van problemen‟47
gerelateerd zijn aan depressieve gevoelens en angst.
In hun onderzoek naar copingstijlen identificeren zij enkele attitudes die correleren met inzicht,
maar vinden geen evidentie voor het louter ontkennen van de aandoening. Een voorkeur voor
positief herinterpreteren vertoont een negatief verband met „het toeschrijven van symptomen
aan de aandoening‟, maar ook met depressie en een laag zelfvertrouwen. Psychotische
47
Twee dimensies van ziekte-inzicht.
47
symptomen of eigenaardige ervaringen op een positieve manier herkaderen blijkt een
belangrijke factor te zijn in het reduceren van distress. Een voorkeur om zich gedragsmatig te
onthechten vertoont een negatief verband met een besef van ziekte, maar een positief verband
met distress. Een houding van vermijding en opgave leidt tot hogere maten van depressie, angst
en laag zelfvertrouwen. Een voorkeur om beroep te doen op sociale steun hangt tenslotte samen
met een hogere mate van ziekte-inzicht, maar niet met een stijging in distress. Het willen praten
met anderen over schizofrenie geeft blijk van een besef van de aandoening. Het maakt ook dat
personen met een dergelijke copingstijl minder geïsoleerd zijn (Cooke et al., 2007). Hieruit
leiden we af dat het subjectieve een belangrijke rol speelt in het al dan niet aanwezig zijn van
ziekte-inzicht.
4.3 Enkele verklaringen voor het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie
In de verklaringen omtrent een gebrek aan ziekte-inzicht kunnen we twee grote lijnen
terugvinden. Ofwel vormt het een symptoom van schizofrenie, ofwel komt het voort uit een
bepaalde copingstijl.
Een gebrek aan ziekte-inzicht als symptoom. We kunnen een gebrek aan ziekte-
inzicht als een manifestatie van de aandoening beschouwen. Dan wordt het gelijkgesteld aan een
primair symptoom of een direct gevolg van het ziekteproces (Cuesta en Peralta, 1994). Deze
hypothese lijkt onwaarschijnlijk door de reeds beschreven verbanden met de symptomatologie,
maar vindt enige ondersteuning in het gegeven dat deze verbanden relatief bescheiden blijven.
Een gebrek aan inzicht lijkt in zekere mate onafhankelijk van schizofrene symptomen
(Pijnenborg en Aleman, 2010).
Vervolgens kunnen we ons de vraag stellen of we een gebrekkig inzicht als een positief,
negatief of gedesorganiseerd symptoom dienen te beschouwen. Indien we het als een positief
symptoom opvatten, spreken Van Putten, Crumpton en Yale (1976) van een gezondheidswaan.
Bij dit soort waan ontkent het individu met klem de aanwezigheid van een mentale aandoening,
ondanks het feit dat het dagelijks functioneren verstoord is (Chakraborty en Basu, 2010). Deze
verklaring vertoont grote gelijkenissen met de hypothese dat het om zelfdeceptie zou gaan.
Indien we het als een negatief symptoom opvatten, beschouwen Mintz, Addington en
Addington (2003) het als een pathologisch deficit: een „mentaal terugtrekken‟. Het individu
onderneemt geen pogingen meer om de eigen fenomenologische ervaringen te begrijpen. Deze
opvatting kunnen we weerom koppelen aan een bepaalde copingstijl, namelijk het mentaal en
gedragsmatig onthechten (Chabrakborty en Basu, 2010). Wanneer we het als een
gedesorganiseerd symptoom beschouwen, gaat het om een „cognitieve desorganisatie‟. Dat
48
maakt het voor het individu moeilijk om abstract te denken en het huidige functioneren te
vergelijken met het premorbide functioneren. Dat zou tot gevolg hebben dat het individu niet
beschikt over een coherent concept van normaliteit (Chakraborty en Basu, 2010). Wanneer we
een gebrek aan ziekte-inzicht willen opvatten als een symptoom, wordt duidelijk dat we het
individu niet uit het oog mogen verliezen.
Een gebrek aan ziekte-inzicht als copingstijl. De manier waarop het individu
psychotische symptomen ervaart en daarmee omgaat, blijkt een invloed uit te oefenen op de
mate van ziekte-inzicht (Cooke et al., 2007). Hoewel de klassieke defensiehypothese van
ontkenning onwaarschijnlijk is, lijkt het ons toch interessant om een gebrek aan ziekte-inzicht
als copingstrategie of oplossingspoging te beschouwen. Op die manier kunnen we het
subjectieve immers mee in rekening nemen. Een manier om de copingstijl van een individu te
bestuderen – zonder het individu te verwaarlozen – is de subjectieve ziektetheorie van personen
met schizofrenie te bevragen. Dergelijke theorieën zijn opgebouwd uit drie componenten: hoe
men een gezondheidsprobleem definieert, wat men als oorzaken aanduidt en welke verwachting
men heeft in verband met het verdere verloop van de aandoening. Het komt in feite neer op een
verklaring die men formuleert, vanuit het eigen perspectief. Bij deze manier van onderzoek is
het niet van belang of de percepties van het individu juist of fout zijn, maar wel hoe iemand
omgaat met de diagnose. Hier dient het onderscheid gemaakt te worden tussen ziekte-inzicht en
subjectieve ziektetheorie. De laatste term stamt uit de psychologie, terwijl „inzicht‟ uit de
psychiatrie en een medisch ziektemodel voort komt. Het belangrijkste verschil is dat bij ziekte-
inzicht de omschrijving van het individu afgezet wordt tegen de huidige opvatting van
psychiatrisch deskundigen (Holzinger et al., 2002).
4.4 Conclusie
In dit hoofdstuk hebben we de complexiteit van het concept ziekte-inzicht willen
illustreren. Het blijkt eerst en vooral een multidimensioneel begrip te zijn, dat variabel is over
de tijd. Algemeen wordt ziekte-inzicht aanvaard als een concept dat bestaat uit vijf dimensies:
het besef aan een aandoening te lijden, het besef een behandeling nodig te hebben, het besef van
de sociale impact van de aandoening, het besef van symptomen en het toeschrijven van de
symptomen aan de aandoening.
Daarnaast hebben we kunnen vaststellen dat ziekte-inzicht onlosmakelijk verbonden
lijkt met andere klinische variabelen. Uit de verbanden met therapietrouw, symptomatologie en
functioneren concluderen we dat het gaat om klinisch relevant concept, dat verdere aandacht
verdient. Algemeen kunnen we in deze bespreking opnieuw vaststellen dat er weinig aandacht
49
gaat naar het individu en diens subjectieve implicatie. Een interessant onderzoek dat daar wel
rekening mee houdt, is dat van Cooke et al. (2007), waaruit blijkt dat een gebrek aan inzicht
gerelateerd is aan de copingstijl van het individu. De inzichtparadox interpreteren wij
vervolgens als een uiting van het verwaarlozen van het individu. De definitie van ziekte-inzicht
werd opgesteld vanuit de „normaliteit‟, en houdt geen rekening met de subjectieve ervaring van
het subject. Wanneer we vervolgens een dergelijke visie proberen opdringen, leidt dat
onvermijdelijk tot een verlies van eigenwaarde bij de persoon in kwestie. Vanuit het perspectief
van het subject blijkt inzicht hebben niet altijd even wenselijk, en kunnen we vermoeden dat een
gebrek aan ziekte-inzicht eerder een copingstrategie inhoudt. Dat zullen we in het tweede
illustreren aan de hand van klinische voorbeelden.
5. Algemene Conclusie
In een eerste hoofdstuk hebben we kunnen vaststellen dat de algemeen aanvaarde
omschrijving van schizofrenie uit de DSM-IV atheoretisch werd opgesteld. Daarnaast is er
weinig aandacht voor het individu, wat ertoe leidt dat we de aandoening in feite niet begrijpen.
Zo komen we bijvoorbeeld niet tot een begrip van psychotische symptomen. Dat blijkt ook uit
het gebruik van de term „psychotisch‟: het wordt enkel nog als adjectief gebruikt voor zaken die
wij niet kunnen vatten. In een poging tot een beter verstand te komen van schizofrenie hebben
we ons gewend tot het onderzoek naar de etiologie. In het onderzoek naar biologische en
omgevingsfactoren hebben we een veelvoud aan verbanden kunnen waarnemen, maar geen
enkel dat ons toelaat een causale uitspraak te doen. Door het grote aantal factoren die mogelijks
kunnen bijdragen, werd het integendeel nog moeilijker om iets van de aandoening te vatten.
Hieruit hebben we kunnen concluderen dat we nood hebben aan een achtergrondtheorie, die
bovendien de nodige aandacht heeft voor het subject.
Daartoe hebben we ons vervolgens gericht op het freudiaans-lacaniaans perspectief op
de psychosen. Het belang van Freud kunnen we als volgt samenvatten. Hij plaatst de dispositie
voor psychosen binnen de ontwikkeling van het individu. Daarnaast heeft hij aandacht voor
iemands psychische realiteit. Hij stelt vast dat de realiteitstoetsing in het gedrag kan komen, met
een realiteitsverlies tot gevolg. Psychotische symptomen worden vervolgens opgevat als een
genezingspoging, een poging om het verlies tegen te gaan. Hierbij wordt de buitenwereld
vervangen door een nieuwe alternatieve realiteit, die minder aanstootgevend is. Daar deze visie
iets te optimistisch is, gingen we verder met het lacaniaans perspectief. In deze optiek spreken
we van een psychotische structuur, die niet noodzakelijk pathologisch hoeft te zijn. Lacan
plaatst het ontstaan van deze structuur binnen de talige subjectwording, waarbij hij het
onderliggend mechanisme als de forclusie van de Naam-van-de-Vader noemt. In confrontatie
50
met het Reële van de jouissance, staat het psychotisch subject ten gevolge van de forclusie „hors
discours‟. Het kan geen beroep doen op normale sociale relaties of conventionele oplossingen
zoals het neurotisch subject. We kunnen dus veronderstellen dat het psychotisch subject in een
aparte verhouding staat ten opzichte van het Reële en de realiteit. De psychotische symptomen
vormen hier particuliere oplossingspogingen, maar ze zijn niet onfeilbaar.
Daar we kunnen opmerken dat zowel Freud als Lacan de verhouding van het
psychotisch subject tot de realiteit als bijzonder beschouwen, zijn we in een derde hoofdstuk
ingegaan op wat de realiteit inhoudt. Uit het grote aantal beschouwingen hebben we de
oppositie tussen positivisme en constructivisme uitgelicht, als tegenpolen op een continuüm.
Met het constructivisme hebben we geconcludeerd dat de objectieve buitenwereld enigszins
gerelativeerd dient te worden. Als alternatief hebben we het psychoanalytisch denken als
paradigma aangenomen, dat het belang van de psychische realiteit voorop stelt. In Lacans R-
schema hebben we gezien hoe de psychische realiteit subjectief bepaald is, maar wanneer dit
schema toegepast wordt binnen de psychotische structuur kunnen we opnieuw een vertekening
waarnemen. Daar we kunnen aannemen dat de vertekening in de psychische realiteit en de
aparte verhouding tot de werkelijkheid kenmerkend zijn voor de psychotische structuur, zullen
deze een effect hebben op het ziekte-inzicht.
In de algemene psychiatrie wordt geen ziekte-inzicht verwacht bij personen met
schizofrenie. Wanneer we stilstaan bij het concept ziekte-inzicht, valt op dat het een zeer
complex gegeven is. Het bestaat uit verschillende, onafhankelijke dimensies, waardoor er
verschillende gradaties van inzicht bestaan. Daarnaast is het een variabel concept, het varieert
over de tijd. Tenslotte hangt het samen met andere klinische variabelen, waaruit we de klinische
relevantie van inzicht kunnen afleiden. Een tweede opmerkelijk gegeven, is dat de definitie
opgesteld werd vanuit de „normaliteit‟. Ook hier kunnen we met andere woorden vaststelen dat
er geen aandacht gaat naar het individu en de subjectieve ervaring. Er wordt als het ware een
weten over het subject gelegd, waaraan de persoon in kwestie zich dient aan te passen. Dat heeft
als effect dat het concept erg schuldinducerend wordt. Het individu moet een schuld erkennen:
toegeven dat het „abnormaal‟ is en hulp nodig heeft. (Verhaeghe, 2002) Dat dit moeite kost,
komt volgens ons tot uiting in de inzichtparadox: een verhoogde mate van inzicht gaat gepaard
met een toename van angst, depressieve symptomen en een daling in eigenwaarde. Op die
manier houdt het concept een zekere onmogelijkheid in: het is onwenselijk voor het subject. We
moeten bijgevolg vaststellen dat het weten ontoereikend is. Het zegt niets over de verhouding
van het subject ten opzichte van de buitenwereld. Bovendien ligt het criterium dat bepaalt wat
„normaal‟ of „abnormaal‟ is binnen het subject zelf. Daarom zullen we in een tweede deel, aan
51
de hand van de subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie, trachten een
alternatieve visie op een gebrek aan ziekte-inzicht te formuleren. Bijkomend komen we tot de
conclusie dat we de definitie van ziekte-inzicht dienen te herzien, rekening houdend met de
subjectieve ervaring van het subject. We moeten hierbij niet de nadruk leggen op het
aanvaarden van ziekte, maar veeleer op de oplossingspogingen of copingstrategieën van het
individu. (Cooke et al., 2007)
52
DEEL 2: KWALITATIEF-EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR EEN
ALTERNATIEVE KIJK OP EEN GEBREK AAN ZIEKTE-INZICHT
1. Methode en onderzoeksvraag
In het tweede deel zullen we op zoek gaan naar een alternatieve visie op ziekte-inzicht,
vertrekkend vanuit het perspectief van het subject. Daartoe maken we gebruik van interviews
die in het kader van een ruimer onderzoek afgenomen werden in verschillende Vlaamse
psychiatrieën. Uit deze interviews werden random dertien deelnemers geselecteerd. We zullen
eerst enkele relevante passages uitlichten, die iets vertellen over de subjectieve ziektetheorieën.
Vervolgens gaan we verder met de persoonlijke beleving van de aandoening. Aan de hand van
deze kwalitatieve fragmenten zullen we nagaan hoe personen met schizofrenie al dan niet blijk
geven van ziekte-inzicht. We vatten inzicht hierbij op als multidimensioneel: afgeleid uit de
verschillende dimensies beschouwen we ziektebesef, bewustzijn van symptomen of gevolgen
van de aandoening en erkenning van de nood aan behandeling als uitingen van ziekte-inzicht.
Daarnaast beschouwen we de capaciteit tot reflectie en realiteitstoetsing eveneens als
manifestaties van inzicht. Voor de duidelijkheid duiden we, voor de weergave van elk fragment,
met P1 tot en met P13 aan over welke deelnemer het gaat. We vermelden ook dat de
fragmenten letterlijke transcripties inhouden van wat de deelnemers zeggen, waardoor de
zinsbouw en bepaalde woorden niet altijd correct zullen zijn.
2. Subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie
In dit hoofdstuk zullen we aandacht besteden aan de visie van personen met
schizofrenie aan de hand van wat zij daar zelf over vertellen. Hierbij gaan we in op de manier
waarop zijzelf hun problematiek omschrijven, wat zij als oorzaak aanhalen en wat hun
verwachtingen zijn over de toekomst.
2.1 Ziektebesef
Bij sommige patiënten kunnen we meteen opmerken dat elk ziektebesef afwezig is. Zij
onderkennen niet te lijden aan een mentale aandoening en geven aan niet ziek te zijn.
P6: “Ik ben nooit ziek geweest. Zit je hier terecht?48
Neen, helemaal niet. De reden waarom ze mij
hier houden is niet juist. Ik kan het niet aanvaarden. Wat zeggen ze? Dat ik een psychotisch
48
In het vetgedrukt staat wat de interviewer zegt. Sommige delen zijn weggelaten, wat wordt aangegeven
met … Plaatsnamen, eigennamen en dergelijke werden eveneens niet opgenomen, met het oog op de
privacy van de patiënten.
53
karakter heb. Wat bedoelen ze met een psychotisch karakter? Iemand die het gevoel met de
werkelijkheid heeft verloren. Ik voel het niet zo aan, dat ik geen voeling heb met de realiteit.”
P7: “Met al hetgeen dat ik vertel, denken ze dat ik een psychose heb. Maar ja, als ik dat nu eens
goed ga uitleggen, zoals ik dat aan u uitleg, dan gaan ze ook wel begrijpen dat het eigenlijk nog
geen psychose is… Ik heb altijd heel goed en gezond geleefd.”
P8: “Ik ben op het werk nooit zot geweest, en ik ben hier nooit zot geweest… ze hebben in het
begin dat ik hier zat ferm gefoefeld… ze zeggen dat als ge achterdochtig zijt, dat het de psychose
is. Omdat dat de symptomen zijn. Maar ik zeg: het is beter een gezonde achterdocht te hebben…
gezonde achterdocht is toch niet slecht?”
2.2 Subjectieve omschrijvingen van de problematiek.
Het valt op dat de subjectieve omschrijvingen erg uiteenlopend zijn. Hoewel het
merendeel zich beroept op termen als „psychisch‟ en „psychotisch‟ bij het omschrijven van de
problematiek, variëren de beschrijvingen in specificiteit, aard en ernst.
Specificiteit in omschrijvingen. Sommigen blijven eerder vaag in het beschrijven van
hun problematiek en uiten hoofdzakelijk een besef dat er iets aan de hand is.
P1: “Er is sowieso een probleem, maar ik weet niet of dat puur aan mezelf ligt. Heb je een
diagnose gekregen, of uitleg? Ik durf het niet zeggen… psychose” En weet je waarom ze
psychose zeggen? Ik denk dat ze een aantal kenmerken psychotisch noemen, ja.”
P3: “Hoe ben je hier gekomen? Ik heb lange tijd rondgezworven, omdat ik in die tijd goed ziek
was. Er is iets, maar ik weet zelf ook niet wat hoor … Dat is niet normaal hé, er is iets niet pluis.
Ge zijt gevoeliger. Je bent hier al een tijdje opgenomen, kan je zeggen hoe dat komt? Meestal
was dat een manische depressie of psychose. En die psychose, wat is dat juist? Dat is zo een
aantal pinnekes en dat begint in ene keer rapper te draaien. Een beetje ontspoord hé, gewoon een
beetje ontspoord… beginnen door te draaien hé, gelijk ze zeggen.”
Anderen zijn wat uitgebreider en beschrijven een specifieke diagnose.
P5: “Ik ben autistisch… Dat is zo weinig zeggen, in zichzelf gekeerd zijn, weinig actief. Zich
weinig betrekken tot andere mensen vooral eigenlijk… Denk je dat je ziek bent? Ik denk van wel
ja.. Ik zal waarschijnlijk wel ziektes hebben, zoals mijn autisme. Je zegt ziektes, zijn er nog denk
je? Ja, psychoses eigenlijk. Dat is ook een onderdeel van mijn diagnose, blijkbaar… Dingen horen
die er niet zijn, dingen zien die er niet zijn… Ik ben er eigenlijk niet akkoord mee. Gelijk met die
psychose ben ik niet akkoord.”
54
P10: “Je ziekte? Ik heb schizofrenie… Tijdens een psychose word ik altijd agressief, en soms ook
racistisch… Mijn agressie komt voort uit angst, ik heb een angstpsychose… Ik ben ziek… Ik heb
mijn pillen echt nodig voor mijn sociale angst. Ik ben er mij bewust van dat de angst overdreven
is, maar ik kan er niets aan doen… Het is een proces in de hersenen.”
Aard van de problematiek. Een groot deel van de patiënten omschrijft de
problematiek als psychisch. We moeten hier rekening houden met het feit dat zij dat meestal
deden, wanneer daar letterlijk naar gevraagd werd.
P2: “Omdat ik onbewust aanvoelde dat ik zenuwziek was. Maar ik besefte dat maar half…
onstabiel een beetje. Zou je zeggen dat je een psychisch probleem hebt? Ja, ik geef dat toe…
zenuwen heb ik zeker gehad in mijn schooltijd.”
P10: “Ik heb niet meer de persoonlijkheid van vroeger… Ik besef dat ik psychisch niet gezond
ben.”
P11: “Ontvankelijk is een woord dat ze veel gebruiken. Dat ik zeer open-geestig ben bij wijze van
spreken… Geestelijk verlamd, ik ga het zo noemen… dat je niet meer zo goed kon functioneren,
geen zin om iets te doen en allemaal… Een persoonslichtheid… dan voel je een gelijkheid met de
massa rond u. het is precies dat gevoel dat je hebt.”
Soms geven patiënten er de voorkeur aan een lichamelijke omschrijving geven of
situeren ze bepaalde symptomen ergens in het lichaam.
P2: “Ik was raar in mijn hoofd… ik kreeg altijd hoofdpijn.”
P10: “Dan ben ik geleidelijk aan in de put gezakt. Het waren voornamelijk lichamelijke
symptomen… mijn ogen werden uit mijn hoofd gezogen, ik werd ook impotent… ik kon niets meer
doen.”
P11: “De stemmen komen in mijn hoofd… ongeveer achter je ogen zo. Een tinteling juist aan mijn
sinussen ongeveer.”
Ernst van de problematiek. De mate van ervaren ernst blijkt eveneens erg te variëren.
Waar sommigen hun problematiek eerder lijken te minimaliseren, ervaren anderen de
aandoening wel als iets ernstigs.
P2: “Zou je zeggen dat je probleem heel ernstig is? Met momenten wel ja… Zo een gevoelens heb
ik, maar ik vecht daar tegen. Het is al heel mijn leven dat ik ziek ben.”
P3: “Nu ben ik beter. Ge kunt niet heel genezen, maar als het blijft zoals nu is het goed te doen. Ik
ben niet zo zwaar ziek hoor. … Dat is niet normaal hé. Ge zijt ziek hé, er is iets niet pluis… Het is
misschien de ergste nog niet, de ziekte.”
55
P4: “Ik denk niet dat ik een psychiatrische problematiek heb… Het was gewoon dokter X die zei
dat ik moest opgenomen worden… Ik vond dat in feite niet nodig.”
2.3 Oorzaken.
Ook hier kunnen we opmerken dat de oorzaken voor de aandoening of symptomen op
erg uiteenlopende wijzen beschreven worden. We hebben eveneens de reden van opname of
behandeling opgenomen als bijkomende informatie en als aanduiding voor een causale factor bij
personen die aangeven niet te lijden aan een mentale aandoening. Sommigen wijzen een
specifieke oorzaak of gebeurtenis aan: P3 bouwt rond een auto-ongeval een ziektetheorie op, die
binnen een waan over God geplaatst kan worden.
P3: “Heb je er zelf enig idee van waarom je die ervaringen hebt? Ik weet alleen dat ik met de
auto overkop ben gegaan en ik heb een klop op mijn hoofd gehad. En twee weken nadien ben ik
ziek gevallen, psychiatrisch ziek… Dan is die begonnen, die ziekte.”
P7: “Mijn man is gestorven aan kanker, en toen ben ik geboycot geweest in mijn huis. Geboycot?
Er was iemand die de sleutel had van de woningen en als ik naar de stad was, kwam zij mijn huis
boycotten… Wat is de reden dat je in de instelling bent? Ik ben hier patiënt, allé ja, klant hé. Ik
wou na de dood van mijn man gaan rusten in een ouderenthuis of in een home, of in een
instelling… Ik wil niet alleen wonen, ik betrouw het niet meer… Je moet dichtbij je familie zitten
hé, en hier is het een centrale ligging.”
Anderen geven een reeks van verschillende veroorzakende factoren aan, alsof ze nog op
zoek zijn naar een verklaring voor hetgeen hen overkomt. Hierin komen ook genetische factoren
aan bod, zij het altijd in combinatie met andere factoren. In het algemeen zien we een tendens
om de voorkeur te geven aan oorzaken uit de omgeving, en dat er vaak op zoiets als stress of
spanningen gealludeerd wordt.
P2: “Ik had een zelfmoordneiging gehad… Hij heeft mij verkracht… Bij mijn eerste opname was ik
daardoor ziek… Ik bleef thuis bij mijn ouders, en dat botste mijn broer. Ik werd ziek van zijn
onbeschofte als boer… Misschien is het daardoor, dat ik teveel geloof, omdat ik teveel naar het
oosterse geloof ben gegaan… niet geloven met je denken, maar met je voelen. Misschien is dat het
verband of de verklaring… Mijn ouders helpen mij ook niet met mijn trouwwens. Dat maakt me
ziek, omdat ze mij niet begeleiden, psychisch… Ik werd ziek, waarom? Ik werd nooit
aangesproken, ik stond daarbij als een meeloper… Tussen vier muren word je ziek.”
P11: “Mijn moeder is ook, heeft ook stemmen gehoord, dus ik peis dat ik het mee heb van mijn
moeder… Ik heb weer zitten drinken en allemaal, doordat mijn psychose weer opgewakkerd was
daardoor… Ik kan de laatste tijd niet meer eten… het is misschien daarvan dat ik weer een beetje
psychotisch kom.”
56
Pseudo-inzicht. Wanneer we de oorzaken beschouwen, kunnen we eveneens het in deel
1 besproken pseudo-inzicht terugvinden. Sommigen hanteren bepaalde termen uit theoretische
modellen ter verklaring voor hun problematiek of bepaalde symptomen, waardoor het lijkt dat er
een zekere mate van inzicht is. Dat dit echter een foutieve conclusie is, wordt duidelijk met de
volgende voorbeelden.
P5: “Het is misschien door een teveel van die stof, die nu niet meer aangemaakt wordt door die
medicatie. Sommige mensen hebben een teveel van een stof, en dat ge daardoor rare gedachten
kunt krijgen. Die medicatie dient ervoor dat ge dat niet meer hebt. Maar ze hebben mij ook gezegd
dat het normaal gezien geen stemmen kan uitlokken. Maar toch denk ik: er moet toch iets zijn dat
het opeens wel komt. Ik denk dat het toch die medicatie moet zijn. Het is zowat de enige verklaring
die kan overblijven.”
P7: “Ik heb soms van die flitsgedachten. Ik denk dat het een beetje de verdringing is. De
verdringing van de persoonlijkheid, van het ik. Een mens heeft een bepaalde persoonlijkheid, en al
die mensen hebben daar een invloed op. En als de invloed te groot is, van andere mensen op mij,
dan krijg ik zulke – het zijn geen dwanggedachten – het zijn flitsen van gedachten.”
De behandeling als oorzaak. Uit het fragment van P5 blijkt dat de oorzaak voor
bepaalde symptomen paradoxaal genoeg in de medicatie gesitueerd wordt. Deze merkwaardige
interpretatie bleek tot onze verrassing geen unicum te zijn. Bij andere personen wordt de
behandeling eveneens ter verklaring aangehaald voor de gehele problematiek.
P3: “Ik heb een keer achtervolgingswaanzinnen gehad… ik heb dat maar een keer gehad. Dat kan
ook nevenwerkingen geweest zijn hé. Ik heb een paar pillen gekregen, het kan daardoor zijn hé.”
P6: “Ik ben van mijn behandeling ziek geworden… Vind je het nodig om hier te zijn?Neen,
eigenlijk niet, ik ben nooit ziek geweest… De medicatie maakt me slechter, ik ben er niet akkoord
mee… ik vind het zeer storend.”
We kunnen evenwel vaststellen dat deze interpretatie enkel voorkwam bij personen die
niet accepteren te lijden aan een mentale aandoening of bij personen die zichzelf als aan de
beterhand beschouwen. Daarom vermoeden we dat deze misattributie niet voortkomt uit een
schizofreen proces, maar eerder uit het ontbreken van ziektebesef. Wanneer een zekere mate
van aanvaarding ontbreekt, kunnen we ons inbeelden dat het inderdaad vreemd moet zijn
medicatie voorgeschreven te krijgen en wordt de stap naar een ziekmakende attributie ietwat
aannemelijker.
57
2.4 Toekomstperspectief
In de interviews kwam de toekomst niet altijd aan bod. We vermoeden dat dit eerder te
wijten is aan het feit dat de interviews niet werden afgenomen in het kader van subjectieve
ziektetheorieën, dan aan het feitelijk ontbreken van een toekomstperspectief. Wanneer de
deelnemers toch over de toekomst spreken, gaat het hoofdzakelijk over hun visie op genezing en
behandeling. De wens om minder medicatie in te nemen of naar huis te gaan, werd daarbij vaak
geuit. Het is echter waarschijnlijk dat het opgenomen zijn in een instelling hierop van invloed is.
P2: “Wat is je motivatie om hier toch nog altijd te komen? Ja, ik wil zeggen, genezen. Om uit die
negatieve spiraal te geraken van negatieve gedachten, zelfmoord om ongelukkig te zijn.”
P5: “Denk je dat het nuttig is of noodzakelijk dat je je medicatie blijft innemen? Noodzakelijk zal
het wel zijn… maar nuttig vind ik het niet. Ik zou liever geen medicatie nemen… het werkt niet
denk ik, ik heb alleen maar bijwerkingen.”
P12: “Ik zit hier al een beetje te lang naar mijn goesting… Ik vroeg wanneer ik naar huis mag
gaan, maar de verpleegster zei: als uw medicatie op punt staat.”
2.5 Conclusie
In dit hoofdstuk stonden we stil bij wat personen met schizofrenie zelf over hun
problematiek vertellen. Het valt onmiddellijk op hoe verschillend deze subjectieve
ziektetheorieën van elkaar zijn. Dat maakt het moeilijk om deze particuliere verhalen met elkaar
te vergelijken en er een algemene conclusie omtrent ziekte-inzicht uit te trekken. Een tweede
opvallend gegeven was dat het al dan niet hebben van ziektebesef niet van invloed was op het
vormen van (onderdelen van) een ziektetheorie. De deelnemers bij wie een dergelijk besef
ontbrak, waren evenzeer in staat om aandoeningen te omschrijven, of na te denken over de
oorzaken. Zo merken we op dat P8 – bij wie een ziektebesef afwezig is – werken in een
slachthuis als mogelijke oorzaak beschouwt voor psychose.
Wat wel steeds duidelijker op de voorgrond trad, was het belang van een persoonlijke
betekenisverlening: de mate waarin de deelnemers een plaats kunnen geven aan hun symptomen
lijkt van invloed te zijn op de manier waarop zij deze ervaren. Wanneer de deelnemers de
symptomen louter konden beschrijven, bleven deze een zeker enigmatisch karakter behouden.
Ze werden gekenmerkt als bizar, bevreemdend,… iets waar ze moesten mee leren leven. Indien
de psychotische ervaringen via waanvormingen in een bepaald verhaal geplaatst werden, en
daardoor een zekere betekenis kregen voor het individu, bleken deze beter aanvaard te worden.
Daarom gaan we in een volgend hoofdstuk verder met de individuele beleving.
58
3. Subjectieve beleving
Uit de subjectieve ziektetheorieën hebben we het belang van een particuliere betekenis
weerhouden. In het vervolg gaan we daarom verder met de manier waarop personen met
schizofrenie psychotische symptomen ervaren. Daartoe hebben we enkele deelnemers
geselecteerd, die in mindere of meerdere mate betekenis hebben gegeven aan deze belevingen.
We zullen aan de hand van de individuele beleving en betekenisverlening nagaan hoe deze
personen al dan niet blijk geven van ziekte-inzicht. We vatten ziektebesef, bewustzijn van
symptomen, het behoud van realiteitsbesef en de mogelijkheid tot reflectie hierbij op als
uitingen van inzicht.
3.1 Verschillende gradaties in ziekte-inzicht
Een zeker besef. Een eerste man (P1) stelt dat er een probleem moet zijn. Hoewel hij
niet weet of het puur aan hemzelf ligt, geeft hij daarmee wel blijk van een ziektebesef. Het
bewustzijn van symptomen is moeilijker aan te duiden. Hij omschrijft de stemmen als een soort
van aanwezigheid en ervaart hen over het algemeen als niet storend. Wanneer we meer aandacht
besteden aan wat de man vertelt, vinden we een minimale betekenisverlening terug. Hij is in
staat een omschrijving te geven, maar is er niet zeker over.
“Je hebt verteld over de aanwezigheid die je soms voelt, blijft het dan bij een gevoel of zijn het
echt mensen die je ziet voor jou? … Ik heb innerlijke stemmen, maar soms ben ik ervan overtuigd
dat ik andere stemmen hoor, terwijl dat er niemand aanwezig is… Het is tweeledig, omdat af en
toe lijkt dat van mij, ze, allé, lijkt die innerlijke stem eigenlijk van iemand anders toch door mij te
komen. Via mij. Eigenlijk heb ik er zo twee, heb ik mijn eigen innerlijke stem en dan nog een
innerlijke stem die lijkt van iemand anders te komen. Soms heb ik de indruk dat het van mijzelf is,
en soms heb ik de indruk dat het van iemand anders is, maar ik weet het eigenlijk niet zeker.”
Uit dit fragment blijkt dat hij de stemmen intern lokaliseert: hij hoort stemmen zonder
dat anderen aanwezig zijn, het zijn innerlijke stemmen. Daarom kunnen we vermoeden dat er
sprake is van een zeker besef dat het iets betreft wat uit hemzelf voortkomt. Hij lijkt hier in
beperkte mate afstand te kunnen nemen van de situatie, en daar van buitenaf tegenaan te kijken.
Daarnaast merken we op dat de man niet altijd in staat is tot deze vorm van reflectie. Dat
bewustzijn van symptomen is niet altijd even duidelijk aanwezig. Hij heeft de indruk dat de
stemmen soms van iemand anders zouden kunnen komen.
“Wat zorgt ervoor dat je overtuigd bent? Omdat ik die hoor, omdat ik die gewaarword of zoiets.
Dat ik ze niet echt hoor, maar… Wat bedoel je met gewaarworden? Ik weet het niet echt.”
59
Dat de stemmen ook van anderen kunnen komen, vormt een gegeven waar de man
oprecht van overtuigd is. Daaruit leiden we af dat de realiteitstoetsing in het gedrang komt. De
hallucinatie vormt geen interne voorstelling, maar is een feitelijke gewaarwording.
“Het is iets bizar? Ja, het is iets bizar ja.”
“Ben je de afgelopen week soms bezorgd of zenuwachtig geweest? Ja, zeker, voor de situatie
hier… Ik denk dat niemand dat aangenaam vindt om opgenomen te zijn.... Ben je soms angstig?
Hmm, dat gaat enkel gepaard met die rusteloosheid, als dat extreem wordt.”
“Kan je beschrijven vanwaar die angst kwam? Omdat het een bevreemdende ervaring was. Als je
agressief wordt en ge kunt dat van uzelf… ge weet dat, maar ge kunt er niets aan doen. Dan is dat
angstopwekkend, want ge kunt er gelijk niets aan doen.”
“Ben je soms bang dat je gek zou worden, of je zelfcontrole zou verliezen? Dat gedacht heb ik
soms wel een keer ja,… als je je grip op de werkelijkheid zo een beetje aan het verliezen zijt. Dan
heb je dat gevoel.”
Hoewel de man aangeeft dat het niet storend is, lijkt hij zich toch enigszins overweldigd
te voelen door de bizarre ervaringen. We zien hier dat de hallucinaties paradoxale effecten
hebben op de man: ze worden als problematisch ervaren en komen niet overeen met de rest van
zijn psychisch leven. Hij getuigt van een zekere mate van angst en rusteloosheid, controleverlies
en bevreemding. Het feit dat hij soms vreest de greep op de werkelijkheid te verliezen, duidt er
evenwel op dat deze man toch verbonden blijft met de realiteit. Doordat de man lijkt te beseffen
dat zijn ervaringen niet door iedereen gedeeld worden, vermoeden we dat er een zeker
realiteitsbesef aanwezig blijft.
Pseudo-inzicht. Een tweede man (P10) schrijft zich in binnen het medische vertoog en
lijkt op het eerste zicht een hoge mate van klinisch ziekte-inzicht te vertonen: hij geeft
nadrukkelijk blijk van een ziektebesef, weet dat de aandoening gevolgen heeft op sociale
relaties, beklemtoont de nood aan een medicamenteuze behandeling, en beschouwt zijn
stemmen als symptomen.
“Mijn ziekte, dat ik schizofrenie ben, dat ik niet meer de persoonlijkheid heb dat ik had. Ja, ze
hebben dat afgebroken op mijn tweede werk hé… Ik ben ook ziek hé, wat kan ik er aan doen dat ik
ziek ben? … en toch zit ik hier, een onschuldige mens, die ziek geworden is door zijn werk. Wat
kan ik daar aan doen?”
“Je zei: ik dacht vroeger dat ik een Über-Mensch was? Ja, maar dat was van voor dat ik ziek was
hé. Dat was in feite de prehistorie hé. Voordat de ziekte begint heb je een heel aantal symptomen,
waardoor dat je niet zijt gelijk een ander, je zit niet achter de meisjes, je zijt heel vriendelijk,
60
abnormaal vriendelijk zelf, je zit in je eigen wereldje, je voelt je een Über-Mensch… Ik leefde in
een perfecte fantasie. En wist je dat het fantasie was? Neen, dat was echt… Maar ik zei dat tegen
niemand. Ze vonden zij mij een gewone jongen, maar in feite hier binnen moet dat, sloeg dat, was
dat niet normaal. Maar ik vind dat normaal, maar een ander kan het niet vatten, een ander vindt
het abnormaal hé.”
Hoewel de man zijn waanvorming rond de Über-Mensch als symptoom benoemt,
beschouwt hij dit niet als onderdeel van de „ziekte‟. Bijkomend is het opmerkelijk dat hij
toegeeft in een fantasie geleefd te hebben, maar dat tegelijkertijd als normaal beschouwt.
Daaruit concluderen we dat deze man zich niet helemaal bewust is van zijn symptomen.
Niettegenstaande blijkt hij toch in staat tot enige afstandname en realiteitsbesef. Hij is er zich
van bewust dat een ander zijn fantasieleven niet kan begrijpen. We vermoeden dat de waan de
man initieel beschermde en dienst deed als suppletie. Zolang de waan functioneerde, werd het
uitbreken van de psychose voorkomen. De man-vrouwverhouding vormt een punt waarop het
Symbolische voor iedereen – ook voor niet-psychotische personen – tekortschiet. Binnen de
neurotische structuur kunnen subjecten beroep doen op conventionele oplossingen, binnen de
psychotische structuur moet een particulier antwoord uitgevonden worden. Wanneer dat
ontbreekt of wegvalt, vormt een confrontatie met deze verhouding een risico voor
declenchering. Dat iets gelijkaardig plaatsgevonden heeft, blijkt uit hetgeen de man vertelt over
het moment waarop hij symptomen begon te vertonen: hij is ziek geworden op zijn tweede
werk.
“Mijn persoonlijkheid is afgebroken op mijn tweede werk, ze hebben misbruik gemaakt van
relationele en seksuele onwetendheid… zij moesten altijd gelijk hebben en ik moest altijd ongelijk
hebben.”
In deze casus zien we dat de man aangeeft op zijn 23e – ten tijde van zijn tweede werk –
ineens nood te hebben aan seks, wat voor hem een bron van angst vormde. Het lijkt ons
waarschijnlijk dat de man reeds voor zijn 23e seksuele verlangens heeft gehad, maar dat de
waangedachte een Über-Mensch te zijn een declenchering voorkomen heeft. Op zijn tweede
werk blijkt deze waan uiteindelijk te falen – zijn persoonlijkheid werd afgebroken, hij verloor
zijn charisma en hij moest altijd ongelijk hebben – en begint hij lichamelijke symptomen te
ervaren. Zijn ogen worden in het hoofd gezogen, hij heeft het gevoel dat zijn handen uit watten
bestaan, er is iets raars aan de hand met zijn been. Uit deze vreemde lichaamservaringen leiden
we de schizofrene verbrokkeling van het lichaam af.
“Hoe zou je zelf zeggen dat andere mensen u wel hadden kunnen helpen?… Ge kunt gij niet
geholpen worden. Het enigste dat u kan helpen is de medicatie, en tijd. Medicatie en tijd. Als je zo
61
diep zit, kan er niemand je helpen. Ze kunnen wel indirect helpen in de zin van eten gereed doen,…
Dat (geen stemmen meer) is door die pillen hé… als je pillen pakt, ebben die stemmen weg, of zijn
ze er maar efkes, of besef je dat het een maar stem is… Zonder pillen sla ik volledig tilt. Moest ik
hier geen pillen krijgen, moeten ze mij in een cel steken en vastbinden… Wat pillen zijn voor mij,
is zuurstof en voeding voor jou. Zo belangrijk is dat, dat is enorm belangrijk. Want een psychologe
mag nog zo goed zijn of dat ze wilt, als je pillen niet in orde zijn, kan de psychologe je niet helpen.
Als je pillen wel in orde zijn, kan ze je verder helpen. Maar het fundament, de ruwbouw, dat is de
medicatie. en de fijnere afwerking en het inzicht leren krijgen,… dat is de psychologe haar werk.”
De man erkent hier uitdrukkelijk nood te hebben aan een behandeling. In combinatie
met zijn ziektebesef leiden we hieruit af dat er een zekere mate van inzicht aanwezig is. Dat dit
inzicht echter niet volledig is, blijkt al uit het volgende fragment.
“Dat komt door mijn opvoeding, er werd nooit gesproken over gevoelens… Mijn zuster begon te
schreeuwen aan tafel… en mijn vader zei: waarom zit jij hier godverdomme te schreeuwen? Legt
dat een keer uit!... Ik heb daar nog altijd meer last mee dan mijn zuster, met die gebeurtenis, met
de strengheid van mijn vader, heb ik nu nog altijd last. Ja het woord zegt het zelf, van
schizofrenen, stresskwetsbaarheid. Kwetsbaarheid, ik word gekwetst. Ik ben meer gekwetst
daardoor dan mijn zuster… Ik ben duizenden keren gekwetst geweest van mijn vader.”
In dit fragment stellen we vast dat het klinisch ziekte-inzicht in mindere mate aanwezig
is dan eerst verwacht. De man geeft hierin blijk van een pseudo-inzicht: hij maakt gebruik van
het stress-kwetsbaarheidmodel van schizofrenie, maar hanteert het op een wel erg particuliere
manier. We hebben reeds vastgesteld dat de man er zich niet bewust van is dat zijn eerdere
waanvorming deel uitmaakt van schizofrenie. Wanneer we dieper ingaan op andere symptomen,
wordt nog duidelijker dat deze man eerder over een laag inzicht beschikt.
“Dat was mijn vader zijn stem. Die stemmen die je hoorde als je klein was, wat was dat dat je
hoorde? Altijd die strengheid van mijn vader, dat dictatoriale… Hij was gewoonweg zodanig
streng,… hij sprak zodanig luid en zodanig dictatoriaal dat je er angst van had, en dan hoorde ik
zijn stem… ook als hij er niet was.”
“In een van de vragenlijsten heb je aangegeven dat je soms is een beetje stemmen hoort. Ja,
maar met de Lepolex is dat enorm verminderd. Het schijnt, de patiënten waar dat ze al de
neuroleptica op uitgeprobeerd hebben, als ze werkelijk het einde zitten, is Lepolex, of het witte
product Clozapine, blijkt het ultieme redmiddel te zijn… Een discussie bijvoorbeeld, waarin dat je
vindt dat je het recht aan je kant hebt. Maar die discussie is geëscaleerd of die discussie is niet het
einde gemaakt, dan blijf je nog discuteren. Met die stem, of met die persoon… en je blijft zijn stem
horen. En dacht dat die persoon dat dan ook wist, dat jij zijn stem? Neen, neen. Zo ziek ben ik nu
ook weer niet hoor. En die stemmen, zou je gezegd hebben dat die in je hoofd zaten, of in de
62
omgeving? Ja, het speelt hem af vanbinnen hé… binnen je hoofd... En voor u, het is door een fout
in de hersenen dan eigenlijk dat je dat hoort? Ja, blijkbaar wel zeker, maar ze vinden dat niet
hé… Ze mogen 100 000 jaar de hersenen bestuderen, ze gaan daar nog niet alles van weten… Er
zijn nu eenmaal dingen die je niet kunt verklaren. Er zijn wel dingen in het ziekteproces, dat ze wel
kunnen behandelen, maar dat ze zelfs de werking daarvan nog niet goed weten.”
“Mijn stem laat mij dingen doen, die ik eigenlijk niet wil. Daar heb ik 100% controle over. Want
soms, soms is er bijvoorbeeld een stem die zegt: steekt nu die persoon neer… Ik ga dat nooit doen.
Ik heb werkelijk inzicht in mijn ziekte en ik ben baas over mijn ziekte… Ik heb er volledige controle
over.”
Gegeven het als verbrokkeld ervaren van het lichaam en de werkelijke aard van de
stemmen, plaatsen we deze man binnen de tweede fase van de psychotische ontwikkeling uit
Malevals theorievorming. We merken op dat de man de stem van zijn vader ervoer als komende
van buitenaf: het was zijn vader die zo luid en dictatoriaal sprak, dat hij hem altijd kon horen.
De stem was reëel aanwezig en werd als bedreigend ervaren. Nu heeft hij een andere stem en
lijkt de realiteitstoetsing intact te zijn. In tegenstelling tot de vroegere hallucinaties schijnt hij nu
te beseffen dat de stem zich vanbinnen afspeelt. Toch blijft hij er soms mee discussiëren en
ervaart hij de stem als intrusief: hij kan het niet stoppen. Hoewel hij dit toegeeft, zegt hij
desondanks volledige controle te hebben over zijn gedrag. De man blijkt vooral in de sociale
omgang controle te hebben over zijn stemmen en gedrag, wanneer hij alleen is neemt deze
controle beduidend af. Dat ons vermoeden dat het inzicht in mindere mate aanwezig is dan hij
zelf ervaart. Wanneer de man het heeft over zijn speciale gaven lijkt het inzicht nog verder te af
te nemen.
“Ik heb een periode gehad,… dat ik alles kon voorspellen. Dat maakte me suïcidaal, want ons
leven is al geen avontuurlijk leven. Het is een beetje een saai leventje… En als er dan nog iets
interessant is, is dat je de toekomst niet weet. Maar als je dat dan nog een keer kan voorspellen, is
het avontuurlijke er helemaal af… Maar de laatste tijd heb ik dat niet meer… Maar ik beschouw
mezelf niet als een paranormaal begaafde, omdat ik het niet kan oproepen, het moet spontaan
komen. Ik heb grenzen aan het paranormale, maar ik ben mij daar heel goed van bewust: moest jij
nu tegen mij zeggen, wat gaat er morgen gebeuren, ik weet dat niet. Ik kan het niet oproepen. Ik
ben ergens paranormaal begaafd, een beetje, maar niet gelijk waarzeggers, of voorspellers. Zo
beschouw ik mij niet… de laatste tijd is het ook erg weinig. Ik weet niet hoe dat komt… Het is niet
ziekelijk hé, ik weet heel goed dat X dat niet kan weten. Hoe komt het dat ik dat kan weten, ik weet
dat ook niet, het is gewoon zo. Het is niet ziekelijk hé. Ik spreek gewoon als een gezond mens hé…
Ik vind dat gelijk normaal.”
63
In dit fragment zien we dat de man zijn speciale gaven als realiteit beleeft.
Niettegenstaande dat hij deze gaven nuanceert door te stellen dat er grenzen aan zijn en dat hij
niet alles kan voorspellen, beschouwt hij dergelijke ervaringen als onafhankelijk van zijn
aandoening. Wanneer hij daarover spreekt, doet hij dat als een gezond mens. Op dit punt lijkt
het inzicht volledig verloren te gaan. Dat we dit echter niet te snel mogen concluderen, wordt
duidelijk in volgend fragment.
“Er zijn drie wezens die paranormaal begaafd zijn: schizofrenen, kinderen en dieren… Ik denk
dat dat met het emotioneel coëfficiënt te maken heeft… minder verstand, maar meer gevoelens… ik
peis dat dat ook ligt bij schizofrenen, het stresskwetsbaarheid syndroom,… wat is kwetsbaarheid?
Dat zijn gevoelens, je gevoelens kwetsen. Bij schizofrenen, doordat het feit dat ze gevoeliger zijn,
dat ze ook een hogere emotionele coëfficiënt hebben, en ook dingen rapper aanvoelen, en kunnen
voorspellen, of ja… Wij zijn gevoelsmensen, we voelen rapper iets aan. Het heeft meer met het
gevoel en het instinct te maken. De basis dat je hebt als kind, en ge zijt schizofreen geworden aan
je 24 of aan je 26, maar je blijft gevoelig… terwijl een ander gaat hem harden in het leven. Terwijl
iemand die later psychotisch of schizofreen gaat worden, blijft die gevoeligheid meedragen. Hij
kan hem niet harden in het leven.”
Hier geeft de man aan dat paranormale gaven bij bepaalde groepen voorkomen,
waaronder schizofrenen. Door een onderscheid te maken tussen zichzelf en niet-schizofrene
volwassenen, geeft hij blijk van een besef dat niet iedereen zijn ervaringen deelt. We leiden
hieruit af dat de man in staat is tot reflectie en daarmee ook een zekere mate van inzicht behoudt
– zij het in verminderde vorm.
Doorheen de interviews valt het op dat de man ervan overtuigd is over een goed ziekte-
inzicht te beschikken. Enerzijds is hij hier trots op, anderzijds blijkt dit voor hem een bron van
lijden te zijn.
“Ik ging dat zeggen tegen u,… Van dat geen twee dagen meer achter elkaar te doen, omdat dat
belastend werkt. Dat vergt enorm veel denkwerk, analytisch werk zelf, psychologisch doorzicht
trachten te krijgen. Dat vergt wel veel hoor… dat is niet spreken over koetjes en kalfjes hé, het is ,
je wordt geconfronteerd met je ziekte… dus je beseft het nog tien keer zo goed dat je ziek bent.”
“Wat dat er ook wel van is, dokter X heeft dat nog gezegd, dat ik een enorm inzicht heb.
Waarom steek ik nooit iets uit… dokter X heeft dat ook nog gezegd. Dokter X zegt: uw intelligentie
overtreft in grote mate, hoe ziek dat je ook zijt, uw ziekte. Je kunt het allemaal uitleggen, ik weet
allemaal van waar dat het komt. Het probleem is, daarmee zijt ge nog niet genezen… Psychisch,
sommigen patiënten genezen, anderen verbeteren en blijven dan op een bepaald niveau steken,
zoals ik bijvoorbeeld… Het is dat dat ik soms probeer uit te leggen aan mensen van de
64
buitenwereld… Ik probeer dat uit te leggen aan een ziekte. Ik zeg, gij weet, pakt dat je ziek valt, ge
weet dat je 40° koorts hebt, ge weet dat je slijmen hebt, ge weet dat je veel hoest, ge weet dat je
geen eetlust hebt, ge weet dat je wel of niet gevaccineerd zijt, ge weet dat allemaal. Maar het is
niet omdat je dat allemaal weet, dat die griep genezen is. En zo tracht ik dat psychische uit te
leggen, de link te maken naar het psychische. Ik weet het wel wat dat er allemaal met mij
mankeert, maar daarmee ben ik niet genezen. Als jullie lichamelijk ziek vallen, ge weet wat er
gebeurt, ge weet wat dat je mankeert, maar daarmee ben je nog niet genezen. Maar verstaan ze
toch blijkbaar niet hé… ik weet perfect wat dat er allemaal omgaat in mij, wat dat de problematiek
is, maar daarmee ben ik nog niet genezen… en het is misschien daarmee dat ik ongelukkiger ben
dan vele andere patiënten. Andere patiënten ondergaan dat allemaal, en ik word er altijd mee
geconfronteerd.”
In deze fragmenten zien we merkwaardig genoeg de inzichtparadox tevoorschijn
komen. We vinden dit vreemd, omdat we voorgaand concludeerden dat de man geen hoog
inzicht blijkt te bezitten. Hier blijkt dat niet alleen een objectief gemeten, hoog ziekte-inzicht
een effect heeft op depressieve gevoelens, maar dat ook een subjectief ervaren hoge mate van
inzicht een impact kan hebben.
Inzicht op bepaalde momenten. Met een derde patiënt (P4) wensen we dit kenmerk te
illustreren. Deze man vindt niet dat hij aan een psychiatrisch of psychisch probleem lijdt,
waardoor het ziektebesef afwezig is. In plaats daarvan heeft hij een betekenisverlenend systeem
ontwikkeld rond zijn beroepsverleden. Daarmee blijkt hij in staat zichzelf en zijn wedervaren te
verklaren.
“Ik ben alle dagen zenuwachtig. Dat komt omdat er hier veel zitten met een gerechtelijk verleden.
Ik bel regelmatig nog eens naar de collega‟s van de bank, en die zeggen dat ik weg moet blijven
van de zware mannen. Ik heb nog altijd een beetje beroepsgeheim van wat er daar allemaal
gebeurt. Ik moet nog altijd een beetje zwijgen wat er daar gebeurt… Het zijn altijd stemmen in
mijn hoofd, die zeggen: je moet zwijgen over de bank.”
“Ik ben enorm graag alleen. Het zat een beetje in mijn opleiding in de bank. Het was vaak alleen.
Maar we moesten wel altijd met twee werken, zodat de ene de andere kon controleren… Ik moest
controleren of dat ze niets steelden. Er was veel controle en veel protocol… Sommige dagen sluit
ik mij volledig op in mijn hoofd, dat ik zo bezig ben met de bank. Dan denk ik aan de veiligheid
van de bank. Ik heb ook in de veiligheid gewerkt, controleren wie er binnen kwam.”
“Er zijn mensen die ik niet kan vertrouwen. Je ziet het aan hun uitstraling. In de bank lagen ook
lijsten hoe overvallers eruit zagen, stemherkenning, wapens die ze gebruikten. Die lijst gebruik ik
nu nog om te zien of mensen betrouwbaar zijn of niet.”
65
“Ik heb soms wel het gevoel dat ik bespioneerd word… Ik kijk altijd rond mij wat er allemaal
gebeurt… Ik ben altijd waakzaam… Ik ben zo opgeleid, om altijd waakzaam te zijn.”
“Ik ben altijd achterdochtig… Er gebeuren veel dingen die nationale veiligheid zijn bij de bank,
waar er beter over gezwegen wordt. Ik denk dat die stemmen daarvan komen… Ik vind het niet
lastig, het was mijn werk. Het was mijn doel, mijn leven… Ik lijd er niet onder. Het is van mijn
verleden.”
Door middel van deze waanvormingen kan de man opnieuw een positie innemen in de
voor hem chaotische wereld. Daarom plaatsen we deze man binnen de derde fase van de
psychotische ontwikkeling uit Malevals theorievorming. In zijn waansysteem heeft hij in de
veiligheid gewerkt en had hij controle over wie binnen kon komen en wie niet. Uit de
veiligheidslijsten die hij ook in het dagelijkse leven gebruikt, leiden we af dat de man effectief
een zekere controle heeft teruggekregen. Hij lijdt niet onder zijn stemmen, ze behoren tot zijn
persoonlijke geschiedenis. Hoewel de man via zijn gesystematiseerde waan foutieve gegevens
verkondigt en er een realiteitsverlies lijkt op te treden, valt het op dat hij zich bewust blijft van
zijn „anders‟ zijn. Hij slaagt er bovendien zeer goed in zijn gedrag en symptomen te beschrijven.
Hij beseft dat de stemmen zich „in zijn hoofd‟ bevinden en dat het gaat om een hallucinatie. We
moeten het realiteitsverlies dus nuanceren en concluderen dat deze man toch een zekere mate
van inzicht bezit, ondanks een gebrek aan ziektebesef.
Hoewel de man door middel van dit systeem een verklaring heeft gevonden voor wat
hem overkomt, stellen we vast dat zijn oplossing niet helemaal geslaagd is. Hij ervaart nog
steeds angst, wordt nog altijd in de gaten gehouden,… het laat hem niet los. In deze illustratie
wordt duidelijk dat de waan een oplossingspoging kan zijn, en tegelijk iets waaronder het
subject lijdt.
“De bank blijft me vervolgen, ik kan daar niets aan doen. De personeelschef zegt wel dat ik uit dat
milieu weg ben, uit de bank. Maar je komt dan hier binnen en je hoort: die heeft in de cel gezeten,
die heeft in de cel gezeten… Je bent daar mee bezig hé.”
“Ik vind wel dat er veel mensen zijn die rare dingen zeggen tegen mij. Dat zijn meestal mensen die
ik niet ken… Je bent daar dan mee bezig, je begint dan te panikeren. Het heeft verband met mijn
beroepsgeheim… Sinds ik bij de bank gewerkt heb, kom ik wel rare dingen tegen: spionnen, FBI,
moeten zwijgen over de bank.”
In dit fragment zien we hoe de stabiliserende effecten van zijn waanvorming wegvallen,
wanneer de angst te groot wordt en de paniek uitbreekt. Op dergelijke momenten neemt het
66
inzicht en realiteitsbesef af. De realiteitstoetsing vindt geen doorgang meer, hij is niet langer in
staat het onderscheid te maken tussen werkelijkheid en hallucinatie.
3.2 Particuliere oplossingspogingen zonder ziektebesef
In de derde illustratie hebben we reeds aangegeven hoe een persoonlijk
betekenisverlenend systeem enige stabilisatie kan voortbrengen. Wanneer we de subjectieve
ziektetheorieën van de deelnemers beschouwen, wordt duidelijk dat velen het moeilijk hebben
om zichzelf in een ziekterol te plaatsen – zelfs personen met een intact ziektebesef. Sommigen
lijken daarom op zoek te gaan naar een alternatieve verklaring, via de waan. Hoewel de inhoud
van persoon tot persoon verschilt, blijkt deze vorm van zingeving hen een zekere mate van rust
te bieden. Zo beschouwde een vrouw bijvoorbeeld de stemmen in eerste instantie als
peststemmen, maar zijn deze later geëvolueerd tot een soort van raadgevende beschermengel. In
het vervolg zullen we twee omvangrijkere illustraties weergeven, waarin duidelijk wordt hoe het
positief herkaderen van bepaalde ervaringen door middel van waanvormingen enige
geruststelling kan teweegbrengen.
Illustratie 1. Voor een man (P11) lijken de stemmen nooit een bedreiging gevormd te
hebben. Hij beschouwt hen eerder als een aanwijzing voor het telepathisch begaafd zijn en zoekt
verdere betekenis in het paranormale. In dat bovennatuurlijke blijkt hij een speciale plaats in te
nemen, en de geesten beschermen hem.
“Een vorm van medium is geesten ontvangen hé? En er mee spreken. Wel, ik heb dat ook ergens,
in die mate, bijvoorbeeld als ik met iemand aan het praten ben, … dat ik precies iets voel in ik. Zo
een lichtheid… in mijn hoofd.”
“Wat ik me zeer goed kan herinneren, is dat ik altijd stemmetjes gehad heb in mijn hoofd. Het
waren geen dwingende stemmen, maar het was gewoon gelijk dat die persoon bij mij was zo. Dat
ik op mijn gemak was… Voor mij, dat kwam normaal over hé, dat was er gewoon voor ik. Gelijk
dat er een geest bij jou zit. En ik kon dikwijls dingen weten zo… Maar die trance is geleidelijk aan
gekomen. Je kan daar bovennatuurlijke dingen mee hebben hé. Maar je moet het beseffen en je
moet het weten te onderdrukken… Nu zou ik nog rare dingen kunnen doen, ze. Dikwijls in het
hoofd kruipen van iemand, maar dat is, met pillen is dat zeer getemperd.”
“In een waas zo het gezicht van iemand anders herkennen… of dat hallucinaties zijn of niet? Ja,
dat weet ik niet. Dat weet ik ook niet. Dat was de vraag niet, maar… Voor de moderne mens is dat
in feite een hallucinatie. Ik weet het niet, sommigen zouden dat misschien een paranormale
ervaring noemen of. Ja, de moderne wetenschap, ze kunnen het niet bevestigen, dus… dus is het
een hallucinatie hé… Er moet wel iets zijn alleszins.”
67
Uit deze fragmenten blijkt dat de man de stemmen binnen zichzelf lokaliseert. Ze
bevinden zich in zijn hoofd, maar ze worden niet door hem geproduceerd. Het betreft iets
bovennatuurlijks, het zijn anderen die in hem komen en die hij kan waarnemen. Hieruit leiden
we af dat de realiteitstoetsing in het gedrang gekomen is en dat de man eerder weinig inzicht
heeft in zijn symptomen. Wanneer de man het echter heeft over de trances, stelt hij dat het gaat
om „rare dingen‟ en dat je het moet kunnen onderdrukken. Hiermee lijkt de man blijk te geven
van een besef dat dergelijke ervaringen vreemd overkomen bij zijn toehoorders. Hij beseft ook
dat anderen deze als hallucinaties aanschouwen. In deze uitspraken zien we dat hij het
perspectief van een andere kan innemen en in staat is tot een zekere reflectie. In dat opzicht
stellen we dat er op de achtergrond toch een zekere mate van inzicht aanwezig is.
“Ik heb een lange weg moeten ondergaan, voor te weten wanneer ik mijn eigen ben… Ik ben een
filosoof. De dingen dat ik vertel van mensen in mij voelen en allemaal, dat is allemaal omdat ik
weet dat ik de schepping van Plato zijn gedachten geteld in feite hé. Ja, vertel. Plato denkt dus
echt dat er een ziel of een geest is en het lichaam apart, dat die twee los functioneren. En ik heb
dat ook allemaal zitten vertellen tegen de dokter en allemaal, zonder dat ik Plato zijn geschriften
of zijn boeken heb gelezen of zo… Dus ja, het moet zijn dat er ergens waarheid in zit, in Plato zijn
gedachten.”
“Wij leven in een dimensie, maar we zijn nog verbonden met een andere dimensie ook… dat er
een andere dimensie rond ons leeft, een geestelijke dimensie… dat is een soort virtuele wereld die
naast ons leeft… je kunt ze vergelijken met witte bloedcellen… die gaan zorgen dat, bijvoorbeeld
dat ik als persoon die belangrijk ben, gaan verdedigen… hoe weten zij dat jij belangrijk bent?
Maar niet van belangrijk, want iedereen is belangrijk in feite. Maar gewoon voor te zorgen dat…
dat je je taak in feite kunt volbrengen. Ja, en wat is uw taak? Misschien hetgeen dat ik nu aan het
doen ben. Proberen uitleggen hoe het daar is.”
In deze passages zien we hoe de man de wereld opvat en er zichzelf een plaats in geeft.
We plaatsen deze man binnen de parafrenie, of het laatste stadium in de psychotische
ontwikkeling uit Malevals theorievorming. De stemmen zijn dankzij de waan niet bedreigend:
ze beschermen hem, opdat hij zijn taak kan volbrengen. De man is tot een essentieel weten
gekomen, en heeft met de geestelijke dimensie een nieuwe realiteit gecreëerd. Daarnaast treffen
we in zijn waanvorming aan dat de man zich enigszins belangrijk acht. Daarin zien we een
aanwijzing voor de megalomanie, die kenmerkend is voor deze fase. Hoewel zijn verklaring ons
irreëel en ongeloofwaardig overkomt, biedt ze de man wel een geruststellende oplossing.
Illustratie 2. Een tweede voorbeeld betreft een vrouw (P8) die ontkent patiënte te zijn
en haar opname beschouwt als een mogelijkheid voor anderen om van haar te leren. Ook deze
68
waanvorming beschouwen we als onwaarschijnlijk en we vinden er een megalomane trek in
terug. Deze vrouw heeft geen ziektebesef en ervoer haar opname initieel als bedreigend. Ze
werd niet serieus genomen, en heeft eigenlijk een verkeerde behandeling gekregen.
“Ik moet zeggen, ik ben niet echt een patiënt. Ik ben ook geen dokter maar ik ben ook geen
patiënt.”
“Ik versta niet hé, ik ben hier tien jaar, hoe dat ik nooit zot geworden ben. Ik versta het niet, ik ben
op het werk nooit zot geweest en ik ben hier nooit zot geweest. En dat is een geruststelling voor
jou? Nu wel, nu wel… Twee kanten hebben gefoefeld… om mij buiten te krijgen. En ik ben niet zot
geworden, van de twee niet… Ze mogen mij geen mes in de rug steken. En ik heb een mes in de rug
gekregen. Op uw werk? Op mijn werk, en hier… Ja, maar je blijft hier wel? Ja, voorlopig, omdat
ik het hier wel plezant vind. De mensen zijn hier ook nog plezant. Het is wel niet altijd
gemakkelijk, als je bij bepaalde mensen zit, die feitelijk echt niet heel goed functioneren in hun
hoofd. En hier, in feite, tien jaar, in het begin hebben ze met mij de zot gehouden… Ik heb hier een
beetje rond de pot gedraaid, waarom, omdat ik niet serieus… er zijn veel mensen die niet serieus
genomen worden en eigenlijk mis behandeld zijn geweest. Hier in de instelling? Ja Ja, en dat is
veranderd nu, of is dat nog altijd? Ze doen het niet meer met mij.”
“Waarom denk je dat ze u zo bekijken, bestuderen?Omdat ik speciaal ben. Ik vind het wel
plezant… hier te zitten. Wat is eigenlijk de reden waarom je opgenomen bent, want je zegt dat je
geen schizofrenie of psychose of zo hé?Neen, neen, neen, … maar de mensen kunnen leren hé, uit
mij... In feite dachten ze verzekerd, als je zo met een verhaal toekwam: dat mens heeft schizofrenie,
of dat mens is zot, of dat mens heeft angststoornissen, of dat mens heeft dat… Maar in feite kun je
enorm veel voelen… Waarom neem je juist medicatie? Wel, ik denk dat het is om mijn gestel weer
op orde te brengen.”
De overtuiging niet ziek, maar speciaal te zijn, heeft bij deze vrouw een periode van
berusting ingeluid. Ze lijkt zich bij de situatie te hebben neergelegd. Daarnaast vindt ook deze
vrouw via de waan een verklaring voor haar symptomen in het paranormale. In haar beleving
zijn de stemmen een vorm van telepathie.
“Je hebt de vorige keer, en andere keren ook soms gezegd dat je soms een soort van telepathie
had. Het zijn niet echt stemmen dat je hoort hé?Neen, neen… dat ik zeg: ik ga ook mijn
spaarcentjes krijgen en dat er al met een keer wat op mijn rekening staat. Ja, dat moet dan juist
lukken. Dat is misschien toeval, soms is het toeval en soms is het telepathie. En soms weet ik dan
het verschil niet… Maar het is alletwee geestig hoor… Als ik die telepathie hoor, ze kijken, ze
kijken eerst naar wat ik doe. En is het goed, dan zullen ze zo doen en is het slecht dan zouden ze
zeggen „beiii‟… en dan zwijgen ze. Ze zijn aan het kijken hoe slim dat ik ben. En wat vind je daar
zelf van, vind je dat lastig? Soms vind ik het plezant, maar soms is het minder plezant ook hoor…
69
dat komt ook voor, jaloersheid… Heb je soms ook het omgekeerde, dat je zoiets hebt van ‘oei, nu
voel ik mij toch bedreigd, of in gevaar door die telepathie’? Soms wel… als ik bijvoorbeeld zou
kiezen voor de goede persoon om weer aan het werk te geraken, dan gaat de andere zeggen: ik ga
ze opsluiten, ik ga ze geen stap laten vooruit gaan. En als ik hier blijf bijvoorbeeld en goed voor de
mensen doe, gaat de andere zeggen: ge zijt stom, ge zijt stom, ge zijt stom, ge moet daar niet naar
luisteren, ge zijt stom, ge moet dat niet doen. En voor mij is het de keuze te maken. Maar ik kan ik
moeilijk hele dagen handwerkjes zitten doen, als ge terug wilt gaan werken en goed functioneren.
Ik zeg ik tegen X ook, voor mij: ik heb daar geen problemen mee. Ik heb daar geen problemen
mee. Ik kan gewoon babbelen tegen jou, ik kan gewoon normaal werken, ik ga gewoon
communiceren, ik kan auto rijden, ik kan mijn ménage doen, ik kan alles… Ik ken personen die het
niet kunnen hé. Die eigenlijk psychisch ziek zijn. Tussen psychisch ziek zijn en telepathie en al die
symptomen, dat is een groot verschil hé. Een groot verschil.”
De vrouw vermoedt dat het gaat om een soort van telepathie, maar ze houdt ook de
mogelijkheid open voor toeval. Door dat te doen, geeft ze blijk van een zekere afstandname van
de situatie. Daarnaast is haar onderscheid tussen telepathie en „psychische ziekte‟ opmerkelijk.
De vrouw is wel in staat anderen als „psychisch ziek‟ te beschouwen, maar kan dat absoluut niet
over zichzelf. Zo ervoer zij het als een enorme belediging, wanneer een medepatiënte haar vroeg
of zij opgenomen was voor psychische klachten. Met „psychisch zieke‟ mensen gaat ze dan ook
liever niet om. Het lijkt hierbij te gaan om een projectie, waarbij het „ziek zijn‟ naar buiten
geprojecteerd wordt op anderen, om daar te bewerken. Dat dit geen doelbewust proces is, blijkt
uit het feit dat ze blijft geconfronteerd worden met „psychisch zieke‟ mensen. Wat innerlijk
geëlimineerd werd, keert terug vanuit de buitenwereld.
Illustratie 3. Tot slot bespreken we een man, die geïnterneerd is ten gevolge van
exhibitionisme. Het ziektebesef lijkt in eerste instantie totaal afwezig, maar naderhand blijkt er
op de achtergrond toch enig besef aanwezig.
“Hij (de dokter) zegt dat ik krankzinnig zou zijn, en dat alleen maar, staat ook in het begin van de
brief, omdat ik tweemaal aan exhibitionisme zou hebben gedaan.”
“Je spreekt over psychosen, zou je zeggen dat jij last hebt van psychosen soms? Stemmen dus
wel, psychosen heeft te maken met stemmen. Stemmen dus wel aangezien die computer babbelt in
mijn hoofd. Maar dat is wel een verschil… Ofwel wat ik ook dikwijls hoor, dat is de familie L. in
K… Dat zijn gewone stemmen… Maar dat zijn gewone stemmen waar je een beetje last van hebt.”
In het tweede fragment geeft de man indirect toe last te hebben van psychosen, wanneer
hij vertelt een beetje last te hebben van gewone stemmen. Naast de gewone stemmen wordt de
man ook beïnvloed door een computer, die bestuurd wordt door RW. Die computer babbelt
70
onophoudelijk in zijn hoofd. Over de inhoud van de waan bestaat een onwankelbare zekerheid.
De beïnvloedingswaan plaatst het exhibitionisme in een ander perspectief: in zijn beleving
vormt het een onrecht dat hem werd aangedaan, door de computer. Het is van belang aan te
stippen dat de waan niet werd opgebouwd als verklaring van de feiten, maar dat deze reeds lang
daarvoor bestond.
“Die computer heeft mij namelijk beïnvloed… Ik was daar ingelopen… Maar die computer zei dat
ook al veel langer? Ja, die was daar al veel langer mee bezig. Hoe kwam het dat je op dat
moment eigenlijk hebt toegegeven aan die computer?… Die computer kan het een en het ander
toveren… hij had ook al spierkramp in mijn nek doen gaan… en hij zegt dan ook iets. Steek uw
broek af, zegt hij dan ook… en uiteindelijk geef ik toe… dan zwijgt hij plots hé… en plotseling zegt
hij dan: nu zijn ze daar. Maar hij bedoelt dan de politie ook hé… Dus ik heb te maken met een
grappenmaker hé… dat is iets dat niet zou mogen hé. Eigenlijk zou ik moeten kunnen klacht
indienen bij het parket dat er iemand voorturend in mijn hoofd dingen zegt en mij wilt overhalen
om iets te doen.”
“Hij kan mijn kleren wegtoveren. Ik was daar razend bang van. Dat hij mijn kleren zou weg
toveren en dat er mensen zouden reclameren en de politie zou het zien. Ze gaan dat nooit geloven
dat mijn kleren weggetoverd zijn. Er gaat mij nooit iemand geloven van die computer.”
“Soms hoor ik hen een keer zeggen: en toch ga ik je hebben… willen ze me nog een keer te pakken
willen hebben met exhibitionisme bijvoorbeeld.”
“Euh, we waren er gisteren ook over bezig dat je soms angstig was hé. Ja… de grootste angst die
ik toen gehad heb waren die 50 andere mannen,… die aan de achterkant van mijn huis mijn naam
stonden te roepen… Daar kon ik echt niet aan uit. Maar dat is altijd door die computer… Toen
ben ik, zat ik met mijn handen zo op mijn oren op mijn bed gaan liggen… dat was gewoon te
veel… Ik had dat nooit voor mogelijk geacht… ik durfde niet aan het raam gaan… Ze zouden mij
gezien hebben.”
“Die computer wil mij in mijn woning… in de slaapkamer…op die plaats wil hij mij hebben en
dan wilt hij die jongens doen afkomen van de andere kant,… die in het luid gaan roepen mijn
naam, mijn naam gaan roepen… hij wilt mij ergens heel vernederen en kleineren.”
We zien in deze fragmenten dat de man zich verhoudt tot een obscene, kwaadwillende
Ander: de door RW bestuurde computer. Hij wil hem vernederen, kleineren. Daarnaast is deze
Ander almachtig: de computer kan toveren, mensen en gedachten sturen en beïnvloeden. Binnen
deze Imaginaire, duale verhouding ervaart de man extreme angst. In deze context beschouwen
we het exhibitionisme als een passage à l‟acte. De man gaf uiteindelijk toe aan de Ander – de
computer – opdat die zou zwijgen. Hij zag zich genoodzaakt te handelen, om de Ander op
71
afstand te houden. Dat hij hierin niet geslaagd is, blijkt uit de angst die de man nog steeds
ervaart. Hij vreest dat het hem nog een keer zal aangedaan worden. In de verhouding tot de
Ander voelt de man zich machteloos.
“Ik heb daar geen antwoord meer op eigenlijk. Het enige wat ik kan zeggen is: hou ermee op,
maar hij babbelt verder in mijn hoofd… Ja, en als hij gewoon in je hoofd babbelt, zou je zeggen
dat je hem dagelijks hoort, die computer? Ja, voor het ogenblik wel ja. En daar ben je niet meer
bang van, als je hem hoort? Toch wel hé, het is te zien wat hij zegt hé… als hij mensen stuurt…
Dan word ik toch angstig… hij kan het een en het ander… het is bijna ongelooflijk, maar hij kan
toveren die RW… en die computer in uw hoofd is enkel die, ik ben de naam vergeten, die
meneer… RW… Hij zegt dat het gaat gebeuren hé: ze gaan daar zijn en ze gaan heel die
geschiedenis optellen. Hij maakt me daar altijd bang van.”
“Ik denk niet dat ik nog boos kan zijn op die computer. Omdat hij er 24 uur op 24 is, denk ik niet
dat ik boos kan zijn. Het is beter niet boos te worden ook, want hij babbelt toch door. Hij zegt toch
iets terug. En je kunt, ik kan hem niet vastpakken… ik wacht af en ik word daar gewoon angstig
van en ja, een dag zal het een keer mijn laatste dag zijn. Dat is hé, als hij volhoudt, die computer.
“Ik heb er geen controle over, hij neemt de controle volledig over… hij stuurt dat… de computer is
te veel, hij babbelt, de computer heeft alles beslist de laatste 20 jaar… De computer geeft mij
spierkrampen en dwanggedachten en woede uitbarstingen op gegeven momenten.”
Deze fragmenten illustreren duidelijk de macht die uitgaat van de computer en de
weerloosheid van de man. Met het volgende fragment benadrukken we hoe reëel deze computer
voor hem is.
“Ik toon die foto van RW en ik zeg: die persoon spreekt in mijn hoofd en in mijn oren en ik kan
hem horen. Maar het is niet in mijn oren, het is hier, in mijn gedachtefilter, waar je nadenkt… Ik
kan niet zeker zeggen dat het hem is, omdat, het is in die gedachtefilter hé. Het is eigenlijk iets dat
nog niet bestaat hé, in iemand zijn hoofd spreken. Dat heeft met die psychose en met die stemmen
horen te maken. Maar hij spreekt echt, hij zegt er echt iets in. Het is iets dan voorlopig nog niet
bestaat.”
Dat de computer echt spreekt, is een vaststaan gegeven voor de man. Hij aanziet de
stem niet als een hallucinatie, maar met de stelling dat het eigenlijk nog niet bestaat, geeft hij
blijk van een besef dat anderen zijn beleving (nog) niet delen. We zien hierin een aanwijzing
van enige afstandname. Wanneer hij van buitenaf zijn ervaringen bekijkt, lijkt hij te beseffen dat
hij daarin verschilt van anderen.
“De computer zegt soms: eigenlijk moest je al dood geweest zijn, zegt hij soms tegen mij. Eigenlijk
moest het al gebeurd zijn. Dan moest ik nu niet meer wachten op een precies moment in de zomer
72
of zo, dan moet het warm zijn… zij zouden onder andere mijn voeten afgezaagd hebben en mij
vastbinden op een barkruk en zouden die onder andere de geschiedenis beginnen vertellen… dat
zou dan duidelijk worden op dat moment, de oorlogen zijn je twee ogen, de Julius Caesar en de
meeste Romeinse keizers zijn je voeten en daartussen heb je je maag, je buik en nog van alles en je
vormt daar heel de geschiedenis in.”
In dit fragment onderstrepen we de verbrokkeling van het lichaam of vreemde manier
waarop de man zijn lichaam ervaart. Als particuliere oplossing wordt een waan gecreëerd, die
een zekere stabiliteit biedt. Via de waan legt de man een verband tussen de geschiedenis en
bepaalde lichaamsdelen. Deze oplossing blijkt nog niet volledig te zijn. De verbrokkeling is nog
niet helemaal verdwenen, voor sommige lichaamdelen moet hij nog een link zoeken met
historische gebeurtenissen.
“Sedert 92 ben ik op het spoor gekomen van een computer, maar ik ben er maar in 2003 achter
gekomen dat dat eigenlijk RW is die daar achter zit, die de macht heeft over die computer… die
RW heeft die macht, die persoon heeft blijkbaar al vanaf ik klein was zich bemoeid met mijn
leven… dat was allemaal georchestreerd en georganiseerd geweest door RW en de familie L.
daarachter.. de familie L. in K. die dat in elkaar gestoken hebben.”
Via de gesystematiseerde waan is de man in staat zijn achtervolgers te lokaliseren in
RW en de familie L. uit K. Door de achtervolgers in K. te situeren, creëert de man een afstand
en wordt er een zekere veiligheid geïnstalleerd. Hij geeft aan dat hij kalme en rustige momenten
kent in de psychiatrie. Deze veiligheid is echter niet absoluut: de dreiging die van de computer
uitgaat, wordt niet opgeheven. De man hoort de computer nog steeds en weet dat „ze‟ hem in K.
willen hebben.
“Dat is omdat er een reuzenfamilie in K. bestaat die deel uitmaakt van de code die ik geleerd heb
op de lagere school. Dat waren 200 namen van reuzen… Ik mag de namen niet zeggen, maar dat
is allemaal het gevolg van die reuzenboel. Dus als ik zo een naam verklap van zo een reus... dan
heb ik het zweten hé…. Ik mag dat absoluut niet zeggen.”
“Dat zijn maar twee families in K.… En hoe zijn die reuzenfamilies eigenlijk ontstaan?… dat zou
ontstaan zijn met die computer die kan spreken in mijn hoofd. Dat zou gelijk begonnen zijn
bijvoorbeeld met de terechtstelling van Ludivus Baekeland… in 1820 of zoiets… die zou daar
terechtgesteld zijn en dat zou verband houden met die computer, want die elektriek en die reuzen
zouden toen al bestaan hebben… En met die computer, hoe moet ik me dat voorstellen?…
tientallen televisies op elkaar geplaatst, waar ze via televisieschermen heel K.… in de gaten
houden en een spel spelen van reuzenboel. Je noemt het een spel, maar is het wel echt een spel?
Het belangrijkste waar ze achter zitten is vooral achter X, de naam X (de naam van de man)... Ze
zouden me weleens kunnen aanvallen en ze zouden me zo een toer kunnen lappen.”
73
“Die uitvinding van de computer die toen al in de tijd van Christus in elkaar zou gestoken zijn met
de familie L., die toen al voorvaders hadden in die tijd, dat zou toen al in elkaar gestoken zijn, en
toen als complot opgevat zijn om de X in het jaar 2000 te slachtofferen, allemaal ten gunste van
een computer die voor de toekomst kan voorspellen, de mens kan sturen, de gedachten kan lezen,
gedachten kan inspreken en een beetje kan toveren… Ja X, dat is een slachtoffer, dat zou mij
bedoeld zijn… het geheim van het gulden vlies… dat zou de geschiedenis zijn en die computer die
ze toen al hebben uitgevonden. Dat zou dan het geheim van het gulden vlies zijn… Dus de familie
L. in K. die bepaalde machten heeft over de computer… en ze zouden dat terug in elkaar willen
steken hebben.”
“Dus je zei, hij wou dat inderdaad ook in 2000 doen. Gaan ze dat dan niet opgeven, dat plan, nu
we al 2009 zijn?... ofwel gaat hij dat opgeven, maar dat zie ik niet gebeuren, ofwel gaan ze
toeslaan, ik zie ze wel toeslaan.
Dat de waan de problemen niet helemaal kan oplossen, komt duidelijk naar voor in deze
fragmenten. Dat de man er toch beroep op doet, getuigt van de forclusie van de Naam-van-de-
Vader. De man staat „hors discours‟ en kan geen beroep doen op de conventionele oplossingen
uit een vertoog. Doordat een vastliggende Symbolische inschrijving ontbreekt, is de wereld
fundamenteel chaotisch. Daarom moet de man zichzelf een verleden uitvinden en nieuwe ouders
zoeken.
“Heb ik een trauma opgelopen… in 1970 of 1971… op de hoek van de straat was er een ophitsing
van volk en er is daar waarschijnlijk iets gebeurd en toen heb ik ook die grote mannen gezien van
twee meter… en een van 1 meter 90, en ik heb die altijd herinnerd als dat dat mijn echte vader zou
zijn… Vanwaar dat gevoel dat dat je echte vader is? Ik ben 1 meter 89 en die man is 1 meter 90,
en mijn vader is maar 1 meter 76… ik ben veel langer en veel groter. Ja, en dat zou
waarschijnlijk de reden zijn waarom dat er kans is dat dat niet je vader is? Ik heb dat altijd
gevoeld. Ik heb dat gevoel gehad toen ik klein was ook, toen er conflicten waren heb ik ook altijd
het gevoel gehad dat ik niet echt bij mijn vader terecht kon… om hulp te zoeken en zo verder… Ja,
en ik vroeg mij zo af, als dat je vader zou zijn ja, ja is dat van belang? Omdat hij, hij behoort
ook tot zo een reuzenfamilie hé? Ja, ja, hij behoort tot die grote mannen… dat zou een doorbraak
kunnen betekenen voor mij omdat ik met die angst zit voortdurend… dat ze gaan terugkeren in een
vierschaar en mij gaan terechtstellen… Hij zou daar zeker uitleg kunnen over geven omdat het in
het verleden al een keer zou gebeurd zijn en het heeft altijd met reuzen te maken. Hij zou toch
zeker het en het ander kunnen duidelijk maken.”
We zien hier hoe de waanarbeid een mythische vader creëert: een reuzenvader. De man
gaat op zoek naar een geschikte vader, die enige duidelijkheid kan brengen. Ook dit gaat terug
74
op de forclusie van de Naam-van-de-Vader: het ontbreken van een vaderfunctie, leidt tot het
tevoorschijn komen van een reële vader.
3.3 Conclusie
In dit hoofdstuk hebben we uitgebreider stilgestaan bij de subjectieve beleving van
enkele personen met schizofrenie. Uit deze particuliere verhalen kunnen we concluderen dat
ziekte-inzicht geen statisch gegeven is en in verschillende gradaties kan voorkomen. Daarnaast
blijkt dat een aanwezig ziektebesef niet altijd leidt tot een beter inzicht. Bijkomend hoeft
ziektebesef niet noodzakelijk aanwezig te zijn, om te kunnen spreken van een bepaalde mate
van inzicht. We merken bovendien op dat het ontbreken van ziektebesef niet hoeft te leiden tot
het wegvallen van een realiteitsbesef.
Wanneer we zoeken naar ziekte-inzicht, zoals dat gedefinieerd wordt binnen de
algemene psychiatrie, moeten we vaststellen dat een volledig inzicht niet teruggevonden wordt.
Wat we wel terugvinden is dat schizofrene subjecten in staat blijken om te beseffen dat zij
verschillen van anderen49
, de werkelijkheid van hallucinaties te onderscheiden en te erkennen
dat zij een vorm van hulp nodig hebben. Opmerkelijk is dat we de inzichtparadox kunnen
vaststellen bij een persoon, die we eerder kenmerken met een pseudo-inzicht. Deze man erkende
wel nadrukkelijk ziek te zijn, en gaf aan dat het voordurend geconfronteerd worden met zijn
ziekte hem somber maakte. Misschien kan het opnemen van een ziekterol een grotere aanleiding
zijn voor depressieve gevoelens dan de overige dimensies van ziekte-inzicht.
Tot slot hebben we de waanvorming als alternatieve oplossingspoging beschouwd.
Daarbij hebben we vastgesteld dat dit een stabiliseringsmogelijkheid kan inhouden, maar dat dit
niet altijd het geval is. Dergelijke verklaringen komen ons vaak vreemd over, waardoor we
ervan uitgaan dat het realiteitsgevoel en het inzicht verloren gegaan is. Dat dient genuanceerd te
worden met de bevinding dat de relatie met de realiteit niet altijd verloren gaat en dat er
ondanks de waan een zekere mate van reflectie mogelijk blijft.
49
Wanneer het subject erkent dat het aan een psychische stoornis lijdt, kunnen we hierbij spreken van
ziektebesef. Zelfs wanneer een ziektebesef ontbreekt, kunnen schizofrene subjecten nog altijd in staat zijn
een onderscheid te maken tussen zichzelf en anderen. Hierbij denken we aan de man die erkent dat
anderen zijn ervaringen als hallucinaties kunnen beschouwen en aan de vrouw die het onderscheid maakt
tussen haar en de anderen die „psychisch ziek‟ zijn.
75
ALGEMENE CONCLUSIE
In deze masterproef onderzoeken we de notie van ziekte-inzicht bij personen met
schizofrenie. In een eerste deel raadpleegden we de literatuur omtrent schizofrenie en ziekte-
inzicht. Uit de omschrijvingen voor schizofrenie binnen de algemene psychiatrie blijkt dat het
realiteitsbesef en ziekte-inzicht slechts in beperkte mate aanwezig worden geacht. Ook binnen
het freudiaans-lacaniaans perspectief wordt psychose gekenmerkt door een aparte verhouding
tot de werkelijkheid. Wanneer we stilstaan bij wat ziekte-inzicht inhoudt, vinden we dat het een
complex concept is, dat meerdere dimensies omvat en in verschillende gradaties optreedt. Dat
deze definitie een te grote klemtoon legt op ziektebesef of aanvaarden van ziekte komt tot uiting
in de inzichtparadox. Daarom willen we beklemtonen dat het hebben van ziekte-inzicht niet in
alle gevallen aangewezen is en dat we rekening moeten houden met de subjectieve ervaring van
de patiënt.
In een tweede deel illustreerden we aan de hand van klinische voorbeelden hoe ziekte-
inzicht zich kan manifesteren bij personen met schizofrenie. Daarbij hanteerden we de
subjectieve ziektetheorieën van de patiënten. We zien dat het hebben van ziektebesef geen
noodzakelijke voorwaarde is voor het opbouwen van een ziektetheorie. De twee lijken
onafhankelijk van elkaar te kunnen voorkomen. Daarnaast merken we in de ziektetheorieën het
belang op van de subjectieve beleving. Als we daarin op zoek gaan naar ziekte-inzicht, zoals
gedefinieerd binnen de algemene psychiatrie (vanuit de normaliteit), vinden we geen volledig
inzicht terug. Bijkomend kan de particuliere betekenisverlening (of waanvorming) van de
patiënt ons zo vreemd overkomen dat wij dit interpreteren als een ontbreken van ziekte-inzicht.
Een door ons waargenomen gebrek aan inzicht kan echter een oplossingspoging inhouden: de
waan blijkt steun te kunnen bieden. De reden waarom personen met schizofrenie er een beroep
op doen, beschouwen we als een effect van de forclusie van de Naam-van-de-Vader en daarmee
inherent aan de psychotische structuur. We vatten een gebrek aan ziekte-inzicht dus op als eigen
aan de structuur, maar eveneens als een mogelijke oplossing.
Wanneer we echter uitdrukkelijk de subjectieve ervaringen van de patiënt vooropstellen,
moeten we het gebrek aan inzicht enigszins nuanceren. We merken dat personen met
schizofrenie toch blijk kunnen geven van een zeker ziekte-inzicht. Zij blijven in staat tot enige
reflectie: we observeren een besef van „anders‟ zijn dan anderen en een bewustzijn van een
vorm van hulp nodig te hebben. Daarnaast blijkt de realiteitstoetsing niet volledig verloren te
gaan, waardoor een zeker realiteitsbesef aanwezig blijft: in bepaalde situaties zijn zij bewust van
hun symptomen en kunnen zij het onderscheid maken tussen hallucinaties en werkelijkheid.
76
REFERENTIES
American Psychiatric Association (2000). Diagnostical and Statistical Manual of Mental
Disorders (4th ed.) text revision
Andreasen N.C., Flaum M. (1991). Schizophrenia: the characteristic symptoms. Schizophrenia
Bulletin 17(1), 27-49. Opgehaald op 04-05-2011 van:
http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org
Arlow J.D. (1969). Fantasy, memory and reality testing. Psychoanalytic Quarterly (38), pp. 28-
51
Banich M.T. (2004), Cognitive Neuroscience and Neuropsychology (2nd
ed.), Boston – New
York: Houghton Mifflin Company
Batens D. (2004). Menselijke kennis, een pleidooi voor een bruikbare rationaliteit. Garant,
Antwerpen – Apeldoorn
Beck E.-M., Cavelti M., Wirtz M., Kossowsky J., Vauth R. (2011). How do socio-demographic
and clinical factors interact with adherence attitude profiles in schizophrenia? A cluster-
analytical approach. Psychiatry Research 187, pp. 55-61, doi: 10.1016/j.psychres.2010.10.012
Billiet L. (1992). Over suppletie in de psychose. Psychoanalytische Perspectieven 16, pp. 75-
101
Billiet L. (2003). Passage à l‟acte in de psychose. Op zoek naar de logica van een subject. In: J.
Smet, L. Van Bouwel en R. Vandenborre (Eds.), Spreken en gesproken worden, pp. 215-231.
Antwerpen: Garant
Birchwood M., Jackson C. (2001), Schizophrenia. Hove: Psychology Press
Brennan J.F. (2003). History and systems of psychology. (6th ed.). New Jearsey: Pearson
Education Upper Saddle River
Brown A.S. (2011). The environment and susceptibility to schizophrenia. Progress in
Neurobiology 93, pp. 23-58, doi: 10.1016/j.pneurobio.2010.09.003
Bürgy M. (2008). The concept of psychosis: historical and phenomenological aspects.
Schizophrenia Bulletin 34, pp. 1200-1210, doi: 10.1093/schbul/sbm136
Burns J.K. (2009) Reconciling “The new epidemiology” with an evolutionary genetic basis for
schizophrenia. Medical Hypotheses 72(3), pp. 353-358, doi: 10.1016/j.mehy.2008.09.046
Campbell S. R. (2002). Contructivism and the limits of reason: revisiting the Kantian
problematic. Studies in Philosophy and Education 21, pp. 421-445.
Chakraborty K., Basu D. (2010). Insight in schizophrenia – a comprehensive update. German
Journal of Psychiatry 13, pp. 17-30. Opgehaald van: http://www.gjpsy.unni-goettingen.de
Cooke M., Peters E., Fannon D., Anilkumar A.P.P., Aasen I., Kuipers E., Kumari V. (2007)
Insight, distress and coping styles in schizophrenia. Schizophrenia Research 91, 12-22, doi:
10.1016/j.schres.2007.04.030
Cuesta M.J., Peralta V. (1994). Lack of insight in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin (20)2,
pp. 359-366. Opgehaald van: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org
77
David A., Buchanan A., Reed A., Almeida O. (1992). The Assessment of insight in psychosis.
British Journal of Psychiatry 161, pp. 599-602, doi: 10.1192/bjp.161.5.599
Decoster J., van Os J., Kenis G., Henquet C., Peuskens J., De Hert M., van Winkel R. (2011).
Age at onset of psychotic disorder: cannabis, BDNF Val66Met and sex-specific models of gene-
environment interaction. American Journal of Medical Genetics 156 Part B, pp. 363-369
De Hert M.A.F., Simon V., Vidovic D., Franic T., Wampers M., Peuskens J., van Winkel R.
(2009). Evaluation of the association between insight and symptoms in a large sample of
patients with schizophrenia. European Psychiatry 24, pp. 507-512, doi:
10.1016/j.eurpsy.2009.04.004
De Hert M.A.F., Wampers M., Jendricko T., Franic T., Vidovic D., De Vriendt N., Sweers K.,
Peuskens J., van Winkel R. (2011). Effects of cannabis use on age at onset in schizophrenia and
bipolar disorder. Schizophrenia Research 126, pp. 270-276, doi: 10.1016/j.schres.2010.07.003
Echebarria R.S., del Pozo N.O., Rabadan A.Z., Ormazza J.G., Lasa J.P., Uruchurtu I.E., Fraile
M.G. (2010) Insight in first episode psychosis. Conceptual and clinical considerations.
European Journal of Psychiatry 24(2), pp. 78-86
Eurelings-Bontekoe L., Koelen J., Snellen W. (2009). Psychodynamische modellen: van Freud
tot Fonagy. In: Eurelings-Bontekoe E.H.M., Verheul R., Snellen W. (Eds.), Handboek
persoonlijkheidspathologie (2e ed.), Houten: Bohn Staflen Van Loghum
Fazio A.F. (1973), On Roger Brown‟s “Schizophrenia, Language and Reality”. American
Psychologist 28(12), pp. 1143-1144, doi: 10.1037/h0038123
Freud S. (1985[1905]). Drie verhandelingen over de theorie der seksualiteit. Klinische
Beschouwingen 1, pp. 47-201. Meppel/Amsterdam: Boom
Freud S. (1985 [1920]). Aan gene zijde van het lustprincipe. Psychoanalytische Theorie 1, pp.
93-163. Amsterdam: Boom
Freud S. (1986 [1915]). De verdringing. Psychoanalytische Theorie 2, pp. 67-86.
Meppel/Amsterdam: Boom
Freud S. (1988[1924a]). Neurose en Psychose. Psychoanalytische Theorie 3, pp. 83-92,
Meppel/Amsterdam: Boom.
Freud S. (1988[1924b]) Realiteitsverlies bij Neurose en Psychose. Psychoanalytische Theorie 3,
pp. 93-102, Meppel/Amsterdam: Boom.
Freud S. (2009 [1910]) Psychoanalytische opmerkingen over een autobiografisch geval van
paranoia (dementia paranoides) (Het geval Schreber). In: Oranje W. (Ed.)
Ziektegeschiedenissen, pp. 343-420, Meppel/Amsterdam: Boom.
Geerts G., Heestermans H., Kruyskamp C. (1984). Van Dale Groot Woordenboek der
Nederlandse Taal. (11e, herziene ed.). Antwerpen: Van Dale Lexicografie.
Ghaemi S. N. (2007). Existence and pluralisme: the rediscovery of Karl Jaspers.
Psychopathology 40, pp. 75-82, doi: 10.1159/000098487
Gilleen J., Greenwood K., David A.S. (2011). Domains of awareness in schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin 37, pp. 61-72, doi: 10.1093/schbul/sbq100
78
Glynn S.M., Randolph E.T., Eth S., Paz, G.G., Leong G.B., Shaner A.L., Strachan A. (1990)
Patient psychopathology and expressed emotion in schizophrenia. British Journal of Psychiatry
157, pp. 877-880, doi:10.1192/bjp.157.6.877
Gravina P., Spoletini I., Masini S., Valentini A., Vanni D., Paladini E., Bossù P., Caltagirone C.,
Federici G., Spalleta G., Bernardini S. (2011). Genetic polymorphisms of glutathione S-
transferases GSTM1, GSTT1, GSTP1 and GSTA1 as risk factors for schizophrenia. Psychiatry
Research, Vol. 187(3), pp. 454-456, doi: 10.1016/j.psychres.2010.10.008
Gray R. (2004). Medication Management. In: Harrison M., Howard D., Mitchell D. (Eds.) Acute
mental health nursing. London: Sage Publications
Hämäläinen O. (2009). The relationship of the inner and the outer in psychoanalysis.
International Journal of Psychoanalysis 90, pp. 1277-1297
Haustgen T., Sinzelle J. (2010). Emil Kraepelin (1856-1926) – III. Les grandes entités cliniques.
Annales Médico-Psychologiques 168, pp. 792-795, doi: 10.1016/j.amp.2010.09.015
Holzinger A., Löffler W., Müller P., Priebe S., Angermayer M.C. (2002). Subjective illness
theory and antipsychotic medication compliance by patients with schizophrenia. Journal of
Nervous and Mental Disease 190(9), pp. 597-603, doi: 0022-3018/02/1909-597
Horan W.P., Blanchard J.J. (2003). Emotional responses to psychosocial stress in
schizophrenia: the role of individual differences in affective traits end coping. Schizophrenia
Research 60, pp. 271-283, doi: 10.1016/S0920-9964(02)00227-X
Ingram R.E., Luxton D.D. (2005) Vulnarability-Stress models. In Hankin B.L., Abela J.R.Z.
Development of psychopathology. A vulnerability-stress perspective. (pp. 32-46), London: Sage
Publications, Inc.
Jannes C. (2005). Psychiatrie. Leuven: Acco.
Johnson D.L. (2010). A compendium of psychosocial measures: assessment of people with
serious mental illnesses in the community. New York: Springer Publishing company, LLC.
Jonckheere L. (2003). Ik ben verbrand… In: Het seksuele fantasma voorbij, hoofdstuk 5, pp.
157-197, Leuven: Acco.
Karow A., Pajonk F.-G., Reimer J., Hirdes F., Osterwald C., Naber D., Moritz S. (2008). The
dilemma of insight into illness in schizophrenia: self- and expert-rated insight and quality of
life. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 258, pp. 152-159, doi:
10.1007/s00406-007-0768-5
Lacan J. (1933). Motifs du crime paranoïaque – Le crime des soeurs Papin. Le Minotaure 3/4
Lacan J. (1966 [1959]) D‟une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose.
In Ecrits pp. 531-583. Parijs: Seuil
Lacan J. (1973 [1964]) Le Séminaire, Livre XI, Les quatre concepts fondamenteaux de la
psychananyse. Parijs: Seuil
Laceur N. (2008). Overdrachtsmanoeuvres in een geval van psychose. Inwit 4, pp. 229-240
Laplanche en Pontalis (1988). The Language of Psychianalysis. Londen: Karnac.
79
Lenior M.E., Dingemans P.M.A.J., Schene A.H., Hart A.A.M., Linszen D.H. (2002) The course
of parental expressed emotion and psychotic episodes after family intervention in recent-onset
schizophrenia. A longitudinal study. Schizophrenia Research 57, pp. 183-190, doi:
10.1016/S0920-9964(01)00305-X
Lincoln T.M., Lüllmann E., Rief W. (2007). Correlates and long-term consequences of poor
insight in patients with schizophrenia. A systematic Review. Schizophrenia Bulletin 33(6), pp.
1324-1342, doi: 10.109/schbul/sbm002
Lincoln T.M., Ziegler M., Lüllmann E., Müller M., Rief W. (2010). Can delusions be self-
assessed?Concordance between self- and observer-rated delusions in schizophrenia. Psychiatry
Research 178, pp. 249-254, doi: 10.1016/j.psychres.2009.04.019
Lodge D.J., Grace A.A. (2011). Developmental pathology, dopamine, stress and schizophrenia.
International Journal of Developmental Neuroscience 29, pp. 207-213, doi:
10.1016/j.ijdevneu.2010.08.002
Loontiens R. (2003, 8 mei). Van spiegelstadium tot knoop, een wandeling doorheen enkele
begrippen van Lacan (ISR)RSI. Opgehaald van:
http://www.gezelschap.be/website.teksten.html.
Lysaker P.H., Roe D., Yanos P.T. (2007). Towards understanding the insight paradox:
internalized stigma moderates the association between insight and social functioning, hope, and
self-esteem among people with schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia Bulletin (33)1,
pp. 192-199, doi: 10.1093/schbul/sbl016
Lysy-Stevens A. (1997). Een andere Ander uitvinden met de psychoticus. Aangepaste versie van
een lezing op een studiedag „Behandelmilieus voor psychotici, utopie of eutopie‟, georganiseerd
door Dr. Cruyt M. in het PC St-Norbertushuis te Duffel, België, op 3 oktober 1997.
Maleval J.C. (1996). Logique du délire. Parijs: Masson
Maleval J.C. (2000). La forclusion du nom-du-père. Le concept et sa clinique. Parijs: Seuil
Maleval J.C. (2007). Psychanalyse appliqué avec un sujet auto-accusateur. Tekst naar
aanleiding van de studiedag „Psyschose en Overdracht vandaag‟, 7 december 2007, PC
Sleidinge.
Markova I.S., Berrios G.E. (2001). The „object‟ of insight assessment: relationship to insight
structure. Psychopathology 34, pp. 245-252, doi: 0254-4962/01/0345-0245$17.50/0
Martin J.M., Warman D.M., Lysaker P.H. (2010). Cognitive insight in non-psychiatric
individuals and individuals with psychosis: an examination using the Beck Cognitive Insight
Scale. Schizophrenia Research 121, pp. 39-45, doi: 10.1016/j.schres.2010.03.028
Miller J.A. (1993). Clinique ironique, l‟énigme et la psychose. La cause freudienne 23, pp. 7-13.
Mohamed S., Rosenheck R., McEvoy J., Swartz M., Stroup S., Lieberman J.A. (2009). Cross-
sectional and longitudinal relationships between insight andattitudes toward medication and
clinical outcomes in chronic schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 35(2), pp. 336-346, doi:
10.1093/schbul/sbn067
Moore T.H.M., Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes T.R.E., Jones P.B., Burke M., Lewis G.
(2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic
review. The Lancet 370, pp. 319-328, doi: 10.1016/S0140-6736(07)61161-3
80
Muir W.J., Pickard B.S., Blackwood D.H.R. (2006). Chromosomal abnormalities and
psychosis. British Journal of Psychiatry 188, pp. 501-503, doi:10.1192/bjp.bp.106.023895
Murray R.M., Jones P.B., Susser E., van Os J., Cannon M. (2003). The Epidemiology of
schizophrenia. Cambridge: University Press
Paley J. (2011). The fictionalist paradigm. Nursing Philosophy 12, pp. 53-66
Palha A.P., Esteves M.F. (1997). The origin of dementia praecox. Schizophrenia Research 28,
pp. 99-103, doi: 10.1016/S0920-9964(97)00117-5
Parellada M., Boada L., Fraguas D., Reig S., Castro-Fornieles J., Moreno D., Gonzalez-Pinto
A., Otero S., Rapado-Castro M., Graell M., Baeza I., Arango C. (2011). Trait and state
attributes of insight in first episodes of early-onset schizophrenia and other psychoses: a 2-year
longitudinal study. Schizophrenia Bulletin (37)1, pp. 38-51, doi: 10.1093/schbul/sbq109
Pidsley R., Mill J. (2011). Epigenetic studies of psychosis: current findings, methodological
approaches, and implications for postmortem research. Biological Psychiatry 69, pp. 146-156,
doi: 10.1016/j.biopsych.2010.03.029
Pijnenborg G.H.M., Aleman A. (2010). Ziekte-inzicht bij mensen met schizofrenie: theoretische
inzichten en voorstel tot behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie 52(12), pp. 825-835
Praetorius N. (2003). Inconsistencies in the assumptions of constructivism and naturalism, an
alternative view. Theory and Psychology 13, pp. 511-539, doi: 10.1177/09593543030134004
Pruessner M., Iyer S.N., Faridi K., Joober R., Malla A.K. (2011). Stress and protective factors
in individuals at ultra-high risk for psychosis, first episode psychosis and healthy controls.
Schizophrenia Research 129, pp. 29-35, doi: 10.1016/j.schres.2011.03.022
Quee P.J., van der Meer L., Bruggeman R., de Haan L., Krabbendam L., Cahn W., Mulder
N.C.L., Wiersma D., Aleman A. (2011). Insight in psychosis: relationship with neurocognition,
social cognition and clinical symptoms depends on phase of illness. Schizophrenia Bulletin
37(1), pp. 29-37, doi: 10.1093/schbul/sbq133
Racamier P.C. (1997). Introductie Hoofdstuk 4: Schizofrénie et “appareil à influencer”, pp. 89-
115. In: Racamier P.C. (Ed.) La perte de la réalité. Paris: Tchou
Robben N., De Hert M., Peuskens J. (2002). Gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrene patiënten.
Tijdschrift voor Psychiatrie 44(5), pp. 313-322
Roediger H.L., Capaldi E.D., Paris, S.G., Polivy J., Herman C.P., Brysbaert M. (1996),
Psychologie, een inleiding. Gent: Academia Press
Roff J.D., Knight R. (1981). Family characteristics, childhood symptoms and adult outcome in
schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 90(6), pp. 510-520, doi: 10.1037/0021-
843x.90.6.510
Rosegrant J. (2010). Three psychoanalytic realities. Psychoanalytic Psychology 27(4), pp. 492-
512, doi: 10.1037/a0020452
Roseman A.S., Kasckow J., Fellows I., Osatuke K., Patterson T.L., Mohamed S., Zisook S.
(2008). Insight, quality of life, and functional capacity in middle-aged and older adults with
schizophrenia. International Journal of Geriatric Psychiatry 23, pp. 760-765, doi:
10.1002/gps.1978
81
Rosenthal D. (1970) Genetic Theory and Abnormal Behavior. New York: McGraw-Hill.
Salisbury D. (2008). Understanding schizophrenia in the 21st Century. Clinical EEG and
Neuroscience 39
Sanders A.R., Duan J., Levinson D.F. (2008), No significant association of 14 candidate genes
with schizophrenia in a large European ancestry sample: Implications for psychiatry genetics.
American Journal of Psychiatry 165, pp. 497-506
Schennch-Wolff R., Jäger M., Seemüller F., Obermeier M., Messer E., Lux G., Pfeiffer H.,
Naber D., Schmidt L.G., Gaebel W., Klosterkötter J., Heuser I., Maier W., Lemke M.R., Rüther
E., Klingberg S., Gastpar M., Möller H.-J., Riedel M. (2009). Attitude towards adherence in
patients with schizophrenia at discharge. Journal of Psychiatric Research 43, pp. 1294-1301,
doi: 10.1016/j.psychires.2009.05.003
Seeman P. (2001). Antipsychotic drugs, dopamine receptors, and schizophrenia. Clinical
Neuroscience Research 1, pp. 53-60, doi: 10.1016/S1566-2772(00)00007-4
Startup M., Jackson M.C., Startup S. (2010). Insight, social functioning and readmission to
hospitals in patients with schizophrenia-spectrum disorders: prospective associations.
Psychiatry Research 178, pp. 17-22, doi: 10.1016/j.psychres.2010.01.002
Stefanopoulou E., Lafuente A.R., Fonseca J.A.S., Huxley A. (2009). Insight, global functioning
and psychopathology amongst in-patient clients with schizophrenia. Psychiatry Quarterly 80,
pp. 155-165, doi: 10.1007/sl1126-009-9103-9
Störig H. J. (1990). Geschiedenis van de filosofie 2. Utrecht: Het Spectrum
Sun J., Wan C., Jia P., Fanous A., Kendler K.S., Riley B.P., Zhao Z. (2011). Application of
systems biology approach identifies and validates GRB2 as a risk gene for schizophrenia in the
Irish Case Control Study of Schizophrenia (ICCSS) sample. Schizophrenia Research 125, pp.
201-208, doi: 10.1016/j.schres.2010.12.002
Tsang H.W.H., Fung K.M.T., Corrigan P.W. (2009). Psychosocial and socio-demographic
correlates of medication compliance among people with schizophrenia. Journal of Behaviour
Therapy and Experimental Psychiatry 40, pp. 3-14, doi: 10.1016/j.jbtep.2008.02.003
Vander Vennet L. (2001). Plaats en functie van „obsessionele symptomen‟ in de melancholie.
In: Bundel met teksten van „Eerste studiedag Nederlandstalige lijst EEP‟, pp. 15-21
Vanheule S. (2010). [Gevallenstudies en practica in de psychoanalytische therapie 2010-2011].
Onuitgegeven lesnotities.
Vanheule S. (2011). A Lacanian perspective on psychotic hallucinations. Theory and
Psychology 21, pp. 86-106, doi: 10.1177/0959354310369275
van Os J., Hanssen M, de Graaf R., Vollebergh W. (2002). Does the urban environment
independently increase the risk for both negative an positive features of psychosis? Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 37, pp. 460-464
Veling W., Susser E., van Os J., Mackenbach J.P., Selten J.-P., Hoek H.W. (2008). Ethnic
density of neighborhoods and incidence of psychotic disorders among immigrants. American
Journal of Psychiatry 165, pp. 66-73
82
Verhaghe P., Declercq F. (2002). Lacan‟s analytical goal: “Le sinthome” or the feminine way.
In: Thurston L. (Ed.), Essays on the final Lacan. Re-inventing the symptom, pp. 59-83. New
York: The Other Press,
Verhaeghe P. (1996). Tussen hysterie en vrouw. Van Freud tot Lacan: een weg door honderd
jaar psychoanalyse. Leuven: Acco.
Verhaeghe P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen, Handboek klinische
psychodiagnostiek. Leuven: Acco
Verlinden S. (2002). Een geval van erotomanie. Psychoanalytische Perspectieven 20, pp. 85-
102
Waldram J, van Kooten T. (1991). Encyclopedie van de filosofie. Baarn: Tirion
Weiden P., Rapkin B., Mott T., Zygmunt A., Goldman D., Horvitz-Lennon M., Francis A.
(1994). Rating of medication influences (ROMI) scale in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin
20(2), pp. 297-310. Opgehaald van: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org
Widlöcher D. (2006). Psychic reality: belief or illusion? American Imago 63(3), pp. 315-329
Wiffen B.D.R., Rabinowitz J., Lex A., David A.S. (2010). Correlates, change and „state or
trait‟ properties of insight in schizophrenia. Schizophrenia Research 122, pp. 94-103, doi:
10.1016/j.schres.2010.03.005
Wuerker A.K., Long J.D., Haas G.L., Bellack A.S. (2002) Interpersonal control, expressed
emotion, and change in symptoms in families of persons with schizophrenia. Schizophrenia
Research 58, pp. 281-292, doi: 10.1016/S0920-9964(01)00320-6
Zenoni A. (1993). Clinique psychanalytique en institution: la psychose. Les Feuillets
psychanlytiques du Courtil 7, pp. 77-92
Zenoni A. (2008). De logica van de overdracht in de psychose. Inwit 4, pp. 139-162
Zhan L., Kerr J.R., Lafuente M.J., Maclean A., Chibalina M.V., Liu B., Burke B., Bevan S.,
Nasir J. (2011). Altered expression and coregulation of dopamine signaling genes in
schizophrenia and bipolar disorder. Neuropathology and Applied Neurobiology 37, pp. 206-
219, doi: 10.1111/j.1365-2990.2010.01128.x
83
BIJLAGE
Bijlage 1: Omschrijving van schizofrenie uit de DSM-III-R
De DSM beschrijft schizofrenie als een aandoening met de volgende algemene criteria:
A. Kenmerkende symptomen: twee of meer van de onderstaande symptomen die ieder
optreden gedurende een significante tijdsduur in een periode van een maand (of minder
bij een succesvolle behandeling):
1. Wanen
2. Hallucinaties
3. Gedesorganiseerde spraak (bijvoorbeeld ontsporende of onsamenhangend)
4. Ernstig gedesorganiseerd of catatoon gedrag
5. Negatieve symptomen, bijvoorbeeld afgevlakt affect, alogie of avolitie
NB: er is slechts één symptoom uit categorie A vereist als de wanen bizar zijn, als de
hallucinaties doorlopend commentaar geven op het gedrag of de gedachten van de persoon of
als er twee of meer stemmen met elkaar spreken.
B. Sociale/beroepsmatige disfunctie: gedurende een significant deel van de tijd sinds het
begin van de stoornis staan een of meer terreinen van functioneren (zoals werk,
persoonlijke relaties of zelfverzorging) duidelijk op een lager niveau dat voor het begin.
Als het begin in de kindertijd of adolescentie valt is het functioneren van lager niveau
dan verwacht kan worden.
C. Duur: doorlopende tekenen van de stoornis gedurende minimaal zes maanden. Deze
periode van zes maanden moet minimaal één maand met symptomen bevatten (of
minder bij succesvolle behandeling) die voldoen aan criterium A (d.w.z. actieve fase
symptomen) en kan perioden bevatten met prodromale symptomen of restsymptomen.
Tijdens deze prodromale perioden of restperioden kunnen de tekenen van de stoornis
uitsluitend bestaan uit negatieve symptomen of twee/meer symptomen uit categorie A
in mildere vorm (bijvoorbeeld vreemde opvattingen, ongebruikelijke perceptuele
waarnemingen).
D. Uitsluiting van schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis: schizoaffectieve
stoornis en stemmingsstoornis zijn uitgesloten omdat (1) er geen depressieve, manische
of gemengde episode tegelijk met de actieve fase symptomen is opgetreden of (2) als er
wel stemmingsepisoden tegelijkertijd met de actieve fase symptomen zijn opgetreden,
de totale duur kort is ten opzichte van de actieve periode en restperiode.
E. Uitsluiting van middelengebruik/somatische aandoening: de stoornis is geen gevolg van
de directe fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs,
geneesmiddelen) of een somatische aandoening.
F. Relatie met pervasieve ontwikkelingsstoornis: als er een historie bestaat van autistische
stoornis of een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis, wordt de aanvullende diagnose
schizofrenie alleen gesteld als er gedurende een periode van minimaal een maand ook
op de voorgrond tredende wanen of hallucinaties zijn (of minder bij succesvolle
behandeling).
84
De volgende subtypes worden beschreven:
Het paranoïde type:
Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan:
A. Preoccupatie met een meer wanen of frequente gehoorshallucinaties.
B. Geen van de volgende is opvallend aanwezig: onsamenhangende spraak, chaotisch of
katatoon gedrag, of vlak of inadequaat affect.
Het gedesorganiseerde type:
Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan.
A. Alle volgende symptomen zijn opvallend aanwezig:
1. Onsamenhangende spraak
2. Chaotisch gedrag
3. Vlak of inadequaat affect
B. Voldoet niet aan de criteria van het katatone type.
Het katatone type:
Een vorm van schizofrenie waarin het beeld wordt overheerst door ten minste twee van de
volgende:
1. Motorische onbeweeglijkheid zich uitend in katalepsie (met inbegrip van
wasachtige buigzaamheid) of stupor.
2. Overmatige motorische activiteit (die ogenschijnlijk doelloos is en niet beïnvloed
wordt door externe prikkels).
3. Extreem negativisme (een ogenschijnlijk zinloze weerstand tegen alle opdrachten of
het handhaven van een rigide houding ondanks alle pogingen om in beweging
gebracht te worden) of mutisme.
4. Vreemde willekeurige bewegingen zich uitend in een katatone houding (willekeurig
aannemen van inadequate of bizarre houdingen), stereotiepe bewegingen,
opvallende maniërismen of opvallend grimasseren.
5. Echolalie of echopraxie.
Het ongedifferentieerde type:
Een vorm van schizofrenie waarbij symptomen die voldoen aan criterium A aanwezig zijn, maar
waar niet voldaan wordt aan de criteria van het paranoïde, katatone of gedesorganiseerde type.
Het resttype:
Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan:
A. Afwezigheid van opvallende wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak en
uitgesproken chaotisch of katatoon gedrag.
B. Er zijn voortdurend verschijnselen van de stoornis zichtbaar zoals blijkt uit de
aanwezigheid van negatieve symptomen of van twee of meer symptomen, vermeld bij
criterium A voor schizofrenie, in lichte vorm aanwezig (bijvoorbeeld vreemde
overtuigingen, ongewone zintuiglijke ervaringen).
Recommended