хирургия ппс 1

Кафедра и клиника сердечно-

сосудистой хирургии ИПО

Тема: «Пороки митрального клапана»

Митральный клапан сердца

ДВУХСТВОРЧАТЫЙ

Передняя створка;

Задняя створка;

Две комиссуры: передняя и

задняя;

Подклапанный

хордопапиллярный

аппарат:

Хорды первого и второго

порядка, базальные хорды;

Две группы мощных

папиллярных мышц.

Митральный клапан сердца

Створки МК

открываются в

диастолу, впуская

кровь из ЛП в ЛЖ и

закрываются в

систолу, обеспечивая

выброс крови в аорту.

Пороки митрального клапана

С гемодинамической точки зрения

различают:

Стеноз МК – до 25% случаев;

Недостаточность МК – до 4% случаев;

Комбинированный митральный

порок – до 30% случаев всех ППС.

Стеноз митрального клапана:

порок сердца, характеризующийся

уменьшением проходного диаметра

митрального клапана, что создает

разницу (градиент) давления между

левым предсердием и левым

желудочком.

Стеноз митрального клапана

Этиология:

Ревматический вальвулит – до 60% случаев;

Инфекционный эндокардит – до 35% случаев;

Врожденные патологии (синдром Барлоу, миксоматозная

дегенерация МК) – до 10% случаев;

Атеросклеротическое поражение МК – до 5% случаев

(при распространении атеросклероза со стенок

аорты и АК на створки МК)

Патанатомия стеноза МК

Ревматический

вальвулит

Патанатомия стеноза МК

Врожденная гипоплазия

хордопапиллярного аппарата МК

Патанатомия стеноза МК

Инфекционный эндокардит МК

Патанатомия стеноза МК

Тотальный кальциноз МК

Классификация стеноза МК

Площадь отверстия МК в норме - 4 – 6 см2.

Умеренный стеноз – площадь отверстия МК

более 1 см2;

Резкий стеноз - площадь отверстия МК от 0.5

до 1 см2;

«Критический митральный стеноз» -

площадь отверстия МК менее 0.5 см2.

Механизм течения заболевания

Стенозирование МК;

Повышение давления в ЛП (норма 5 мм рт. ст.);

Повышение сопротивления в легочных артериолах;

Подъем лёгочно – капиллярного давления;

Рефлекторный спазм легочных артериол

Развитие истинной лёгочной гипертензии;

Повышение давления в ЛП до 20 - 25 мм рт. ст.

(давление заклинивания лёгочных сосудов);

Прекапиллярный отек и транссудация в альвеолы

ОТЕК ЛЁГКИХ

Клиника стеноза МК

Значительная одышка и сердцебиение при

физических нагрузках;

Приступы сердечной астмы, застойный кашель;

При развитии легочной гипертензии –

«митральный румянец», цианоз кончиков

пальцев, ушных раковин;

Клиника нарушений сердечного ритма (предсердная

экстрасистолия и мерцательная аритмия)

Диагностика стеноза МК

Характерные жалобы;

Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный

влево и вниз;

Пальпаторно - диастолическое дрожание в области

верхушки сердца (диастолическое «кошачье

мурлыкание»);

Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи.

Застойные хрипы в легких;

Аускультативно – хлопающий I тон и тон открытия

митрального клапана («ритм перепела»). Акцент II тона над

ЛА при развитии ЛГ. Диастолический шум низкого

тембра с пресистолическим усилением.

Диагностика стеноза МК

ЭКГ – гипертрофия левого

предсердия и левого

желудочка

ФКГ – Усиление I тона.

Диастолический шум с

пресистолическим

усилением

Rh - диагностика стеноза МК

Rh – характерная «митральная»конфигурация сердечной тени,выбухание ЛА (II дуга), расширениелевого предсердия и его ушка (III дуга).Отсутствует талия сердца.В косых проекциях – расширение ЛП,выбухание выводного отдела ПЖ и ЛА.Застойный рисунок легких.

Rh - диагностика стеноза МК

УЗИ - диагностика стеноза МК

ЭхоКГ - изучение морфологических

особенностей клапана, характера

движения и толщины створок;

Измерение диаметра фиброзного кольца

клапана и площади отверстия;

Измерение размеров полостей сердца

(КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО).

УЗИ - диагностика стеноза МК

Допплерография – изучение

особенностей кровотока,

измерение диастолического

градиента на МК и давления в

полостях сердца.

АКГ - диагностика стеноза МК

АКГ – Затруднение пассажа крови

из ЛП вследствие стенозирования

МК;

Оценка размеров полостей сердца и

их сократимости;

Диагностика сопутствующих

патологий.

Зондирование полостей сердца -

измерение давления в полостях

сердца.

ЛЖ

Ао

ЛП

Показания к операции при стенозе МК

Недостаточность кровообращения 2А – 2Б стадии;

СН III – IV ФК NYHA;

Резкий или критический стеноз МК с нарушениями

гемодинамики в большом и малом круге

кровообращения.

Противопоказание к операции:

НК 3 стадии

(необратимые изменения в органах и тканях,

полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции

стеноза МК

Эндоваскулярные операции – транслюминальные

баллонные вальвулопластики стеноза МК

(выполняется как экстренная паллиативная операция);

Закрытые пальцевые или инструментальные

комиссуротомии (выполняется как экстренная

паллиативная операция).

Операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП

• Клапаносохраняющие операции на МК:

Открытая комиссуротомия МК

• Протезирование МК механическим или

биологическим протезом

Транслюминальная баллонная

вальвулопластика МК

Недостаточность митрального

клапана:

порок сердца, характеризующийся

неполным смыканием створок

митрального клапана в систолу, что

создает возможность систолической

регургитации крови из ЛЖ в левое

предсердие.

Этиология митральной недостаточности

Ревматический вальвулит – до 40% случаев;

Инфекционный эндокардит – до 25% случаев;

Врожденные патологии (ВНМК, синдром Bland-White-

Garland, миксоматозная дегенерация МК) – до 10%

случаев;

Митральная недостаточность ишемического генеза

- до 5% случаев (резкая дилятация ЛЖ и растяжение

фиброзного кольца МК у больных с ИБС);

Постинфарктная митральная недостаточность – до

5% случаев (при инфаркте и отрыве папиллярных

мышц МК).

Патанатомия недостаточности МК

Классификация недостаточности МК

По глубине регургитации крови в ЛП различают 4 степени МН:

I степень – регургитационная струя не выходит за

пределы плоскости фиброзного кольца МК;

II степень – струя регургитации проникает в полость

левого предсердия до половины его длины;

III степень – струя регургитации проникает в полость

левого предсердия более чем на половину его длины;

IV степень (тотальная недостаточность) –

регургитационная струя достигает крыши левого

предсердия, заходит в ушко левого предсердия или в

устья лёгочных вен.

Механизм течения заболевания –

как при стенозе МК

Диагностика недостаточности МК

Клиника и диагностика во многом совпадает

с митральным стенозом.

ОТЛИЧИЯ:

Значительно позже развивается отёк легких;

Аускультативно: I тон ослаблен или отсутствует, акцент II

тона над ЛА. Систолический шум митральной регургитации на

верхушке сердца. В положении больного на левом боку шум

усиливается.

Ангиокардиография: при выполнении левой вентрикулографии

выявляется регургитация крови в ЛП.

УЗИ – диагностика недостаточности МК

ЭхоКГ - увеличение амплитуды движения створок МК, пролапс створок

в ЛП, дилятация фиброзного кольца МК.

Допплерографически выявляется регургитация крови из ЛЖ в ЛП.

Показания к хирургическому лечению

при недостаточности МК

НК 2А – 2Б стадии;

III – IV ФК NYHA;

Недостаточность МК более III – IV степени.

Противопоказание к операции:

НК 3 стадии

(необратимые изменения в органах и тканях,

полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции

недостаточности МК

Только операции в условиях ИК, гипотермии и

ФХКП:

Реконструктивные операции на МК:

Аннулопластика МК (реконструкция фиброзного кольца МК);

Вальвулопластика ВК (реконструкция сворок МК);

Протезирование МК механическим или

биологическим протезом

Механические протезы клапанов сердца

Шариковые протезы – в настоящее время не применяются

Механические протезы клапанов сердца

Вентильные протезы – в настоящее время не применяются

Механические протезы клапанов сердца

Поворотно-дисковые протезы

Механические протезы клапанов сердца

Двухстворчатые протезы

Биологические протезы клапанов сердца

Ксенотрансплантаты (гетеротрансплантаты) –

состоят из тканей, взятых от донора, относящемуся к

другому биологическому виду, чем реципиент;

Аутотрансплантаты - состоят из тканей,

полученных от того же индивидуума (реципиента);

Аллотрансплантаты (гомотрансплантаты) – состоят

из тканей, взятых от донора, принадлежащего к тому

же биологическому виду, что и реципиент.

Ксенобиопротезы клапанов сердца

Аллобиопротез аортального клапана

Аутобиопротез аортального клапана

Особенности ведения больных

после протезирование клапанов сердца

Антитромботическая терапия по АНА (American Heart

Association) и АСС (American College of Cardiology).

Ранний послеоперационный период – прямые антикоагулянты (гепарин в дозировке 180 – 240 ЕД/кг с четырёхчасовыми интервалами между инъекциями).

С 3 – 5 суток после операции - пероральный приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин или

варфарин).

Контроль адекватности антикоагулянтной терапии:

Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от нормы;

МНО (INR) - для аортальных протезов 2.0 - 2.5 ЕД

Вальвуло- и аннулопластика МК с помощью

опорного кольца Carpantier

Результаты хирургического лечения пороков

митрального клапана

Госпитальная летальность составляет 2 – 9%;

Риск операции значительно возрастает у больных с

признаками дисфункции миокарда и хронической

застойной сердечной недостаточностью;

Основная причина смерти больных после операции –

дисфункция протезов (причины – алкоголизм, самовольная

отмена антикоагулянтов) и нарушения сердечного

ритма;

Хорошие результаты к 12 годам после операции

отмечаются у 75% больных.

Литература:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;

2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;

3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011;

4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;

5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;

6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;

7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. -М.: Практика, 2012;

8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.: Медицина, 1989;

9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.: Медпресс-информ, 2012;

10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.: Медпресс-информ, 2012;

11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).