24. principios generales de__tratamiento_de_las_fracturas

Dr. Hugo Hernández VidalDirector Departamento Ciencias

BiomédicasFacultad de Medicina

Universidad Católica del Norte

Principios generales de tratamiento de las fracturas

Fractura

Solución de continuidad parcial o total de un hueso.

Clínicamente esto se manifiesta por:

Dolor Pérdida continuidad

estructural (se hace incapaz de soportar una carga) (impotencia funcional)

Deformidad Crepitación Movilidad anormal

Fractura Es el resultado de una

fuerza única o múltiple aplicada al hueso, cuya energía es absorbida superando la resistencia mecánica de éste

Se asocia a daño de los tejidos blandos circundantes, cuya magnitud es directamente proporcional al volumen del hueso y la magnitud de la fuerza aplicada

Clasificación de las FracturasLas fracturas se clasifican según :UbicaciónRelación con la pielGrado de Compromiso óseoTipo de rasgoDesplazamiento

UbicaciónEpifisiarias :ArticularesExtrarticularesMetafisiariasDiafisiarias

Relación con la pielCerradas Expuestas

Grado de Compromiso ÓseoIncompletasRasgo simple (Tipo

A)Segmentarias

(Tipo B)Conminutas (Tipo

C)

Según Tipo de RasgoA) TransversoB) OblicuoC) EspiroídeoD) En ala de

mariposaE) Conminuta

Según DesplazamientoNo desplazadas Desplazadas

Curación de la Fracturas: 3 EventosReclutamientoModulación Osteoconducción

ReclutamientoTransporte de células mesenquimáticas

indiferenciadas (preosteoblastos) sistémicas y locales al sitio de fractura

ModulaciónActivación de éstas células pluripotenciales

y de las células locales (osteocitos y fibroblastos del periosteo) estimulando sus capacidades osteoblásticas

OsteoconducciónEl colágeno e hidroxiapatita de las

superficies de los segmentos óseos, son usados como un andamio para dirigir la producción de hueso

5 Etapas de curación de las fracturas Inducción: Se inicia con la formación del hematoma

fracturario Termina con la aparición de células

inflamatorias a las 48 hrs. post impacto

InflamaciónSe inicia con la aparición de células

inflamatorias como polimorfonucleares, neutrófilos, macrófagos y mastocitos.

Aparecen fibroblastos y hay crecimiento de capilares desde la periferia del hematoma de fractura.

Termina con el inicio de la producción de cartílago y hueso (alrededor del 7º día post fractura)

Callo blando Desarrollo de cartílago y

hueso. Hay producción de hueso

subperióstico adyacente a los cabos de fractura.

Hacia el final de la etapa hay aparición de condroblastos en el gap de fractura, lo que produce la conversión de la matriz fibrovascular en matriz condroídea, estabilizando el foco de fractura.

Se disminuye así en forma considerable la movilidad del foco (alrededor de 3 semanas post fractura)

Callo duro:

Conversión del callo blando cartilaginoso en hueso inmaduro a través del proceso de osificación endocondral.

Al término de esta etapa la fractura se considera clínica y radiológicamente curada (3-4 meses postfractura)

Remodelación

Conversión del hueso inmaduro en hueso laminar.

Se restaura la cavidad medular y el diámetro normal del hueso.

Dura meses o años

Complicaciones de las fracturasInmediatas (del traumatismo) Tardías

Shock hipovolémico Lesiones vasculares Lesiones

neurológicas Exposición de la

fractura Embolía Grasa Sindrome

Compartimental

Infección Enf. Tromboembólica Distrofia Simpática

Refleja Necrosis Avascular Alteraciones de la

consolidación

Alteraciones de la ConsolidaciónConsolidación ViciosaRetardo de ConsolidaciónPseudoartrosis

Factores que inciden en la consolidación de las fracturas

Estabilidad del foco de fractura

Aporte sanguíneo

Estabilidad del focoCapacidad del foco de fractura de

permanecer sin movimientoA mayor estabilidad mejor consolidaciónDepende de un conjunto de elementos:Tipo de rasgoConminución del foco (multifragmentos)Grado de desplazamiento de los cabos Acción de los músculos circundantesTratamiento

Aporte Sanguíneo Hueso cortical diafisiario: Vasos periostales irrigan el 1/3 externo Vasos endostales irrigan los 2/3 internos Fractura produce disrupción de dichos vasos

disminuyendo el flujo sanguíneo cortical aproximadamente en un 50%

La alteración del flujo vascular produce retardo de consolidación y pseudoartrosis (no consolidación)

La mantención del flujo vascular depende de: Magnitud del daño óseo Grado de daño de los tejidos blandos circundantes Tipo de circulación del hueso afectado Tipo de tratamiento empleado

Alternativas de Tratamiento de las FracturasTratamiento ortopédico (no quirúrgico)Fijación quirúrgica (osteosíntesis):

Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción y

estabilización del foco de fractura por métodos no quirúrgicos

Comprende los yesos, férulas y vendajes diversos

Se aplica a fracturas poco desplazadas (estables) o a aquellas cuyo desplazamiento y/o eventual redesplazamiento no afecte la biomecánica del segmento afectado

En algunas ocasiones se aplica a pacientes fuera de alcance quirúrgico

Es el método de tratamiento en la mayoría de las fracturas en los niños

OsteosíntesisUnión de 2 segmentos óseos por un

elemento de fijaciónEn 1958 Maurice Müller, Hans Willeneger,

Martin Allgöwer, Robert Shneider y Walter Bandi crearon la AO (Asociación para el estudio de Osteosíntesis), con sede en Davos (Suiza), que estableció los principios de la fijación interna

Esta fijación puede ser :FlexibleRígida

Osteosíntesis flexiblePermiten un cierto

grado de movimiento a nivel del foco cuando se aplican fuerzas a través de éste

Comprende 3 tipos de fijación :

Clavos intramedularesFijadores externosPlacas en Puente

Osteosíntesis Flexible

Osteosíntesis RígidaNo permiten ningún

tipo de movimiento a través del foco de fractura

Requiere de compresión a través del foco de fractura

Comprenden las placas y los tornillos de compresión interfragmentaria

Patrones de Consolidación de las FracturasExisten 4 tipos consolidación de fracturas,

que son el resultado del método de tratamiento usado y el grado de estabilidad logrado pos fijación de la fractura:

Callo primario de fracturaCallo periférico circularCallo medular tardíoConsolidación cortical primaria

Callo primario de fracturaSe producen grandes

cantidades de callo bajo el periosteo

Es la forma como consolidan las fracturas tratadas sin inmolización

Tiene poca habilidad para rellenar grandes gaps de fractura

Es muy tolerante de la inestabilidad del foco

Callo periférico circular

Se produce en las fracturas tratadas con métodos de inmovilización no quirúrgicos (yesos y férulas) o en fijaciones óseas no rígidas (enclado intramedular no bloqueado)

La población de células osteoprogenitoras se recluta de los tejidos blandos circundantes

Existe proliferación neovascular a través del periosteo

Es capaz de puentear gaps de fractura y es muy tolerante de la inestabilidad ósea

Callo medular tardío

Es de formación lentaLogra puentear gaps sólo si se mantiene la

estabilidad óseaDepende de la circulación endostalSe observa en fracturas tratadas con una

fijación rígida (placas) con una imperfecta reducción de los cabos óseos

Consolidación cortical (ósea) primaria Es un proceso muy lento Requiere una inmovilización

mecánica absoluta del foco y una aposición cortical directa de los cabos del foco de fractura

Se observa en fijaciones rígidas (placas de compresión)

No puede puentear gaps Requiere de un flujo

vascular endostal intacto Hay desarrollo de

osteoblastos paralelos al eje cortical que crecen a través de los extremos óseos para unir la fractura

Criterios de tratamiento de las fracturasStatus del pacienteCaracterísticas de las fracturasLocalización (diafisiarias, articulares)EstabilidadEstado de los tejidos blandosPresencia de lesiones asociadas