Antiagregan ve trombolitikler son hanife

ANTİKOAGÜLAN, ANTİTROMBOSİTİK VE TROMBOLİTİK TEDAVİ

Msc.Hanife DEMİR

İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

DAMAR HASARINA BAĞLI KANIN PIHTILAŞMASINDA

KULLANILAN İLAÇLARDERS İÇERİĞİ:

A. Damar hasarına normal yanıt

B. Kanın pıhtılaşmasını engelleyici ilaçlar

C. Kanın Pıhtılaşmasını engelleyici ilaçların

kullanımında hemşirelik bakımı

HemostazHemostaz

Herhangi bir nedenle damar sisteminde meydana Herhangi bir nedenle damar sisteminde meydana

gelen hasarlar süratle oluşturulan uygun boyutta ve gelen hasarlar süratle oluşturulan uygun boyutta ve

sağlam bir tıkaçla (pıhtı) kapatılır.sağlam bir tıkaçla (pıhtı) kapatılır.

Bir süre sonra bu pıhtılar belli bir hızla eritilerek Bir süre sonra bu pıhtılar belli bir hızla eritilerek

kan dolaşımı içinde engel oluşturmazkan dolaşımı içinde engel oluşturmaz

Bu olayların kusursuz bir denge içinde Bu olayların kusursuz bir denge içinde

yürütülmesini sağlayan sistem yürütülmesini sağlayan sistem hemostaz sistemidirhemostaz sistemidir

Tromboziste Virchow TriadıTromboziste Virchow Triadı

Hemostaz AşamalarıHemostaz Aşamaları

Primer HemostazPrimer Hemostaz Sekonder HemostazSekonder Hemostaz

Hemostazı Sağlayan ElemanlarHemostazı Sağlayan Elemanlar

Damar duvarıDamar duvarı Kan elemanlarıKan elemanları

TrombositlerTrombositler Pıhtılaşma faktörleriPıhtılaşma faktörleri Doğal pıhtılaşma inhibitörleriDoğal pıhtılaşma inhibitörleri Fibrinolitik sistem elemanlarıFibrinolitik sistem elemanları

Damar duvarı yaralanması ve pıhtılaşma mekanizması:

A. Damar hasarına normal yanıt

1.Pıhtı oluşumu

Trombositlerin rolü (Trombositlerin adezyonu,

hücre içi granüllerin açığa çıkışı ve trombositlerin

agregasyonu)

Pıhtı Oluşumunun Şematik görünümüPıhtı Oluşumunun Şematik görünümü

KO

AG

ÜLA

SYO

N K

AS

KA

DI

KO

AG

ÜLA

SYO

N K

AS

KA

DI

Pıhtılaşma proteinleri ve ÖzellikleriPıhtılaşma proteinleri ve Özellikleri

II FibrinojenFibrinojen KCKC

IIII ProtrombinProtrombin KC (K vit bağımlı)KC (K vit bağımlı)IIIIII Doku tromboplastiniDoku tromboplastini Tüm dokularTüm dokularIVIV Ca iyonuCa iyonuVV Proakselerin, labil faktörProakselerin, labil faktör KC, megakaryositler,KC, megakaryositler,

alveoler makrofajalveoler makrofaj VIIVII ProkonvertinProkonvertin KC (Kvit bağımlı)KC (Kvit bağımlı) VIIIcVIIIc Antihemofilik faktörAntihemofilik faktör

IXIX Plazma tromboplastin Plazma tromboplastin KCKCkompanent, Christmas Fkompanent, Christmas F

XX Stuart-Prower faktörStuart-Prower faktör KC (Kvit bağımlı)KC (Kvit bağımlı)XIXI Plazma tromboplastin antecedent (PTA)Plazma tromboplastin antecedent (PTA)XIIXII Hageman F, kontak F, Cam FHageman F, kontak F, Cam FXIIIXIII Fibrin stabilizing faktörFibrin stabilizing faktör KC, megakaryositKC, megakaryosit

Laki-Lorand faktörLaki-Lorand faktörvWFvWFHMWHMW KC? KC?Prekallikrein Prekallikrein KC KC

FaktörFaktör İsimİsim Yapım yeriYapım yeri

Pıhtılaşmanın DengelenmesiPıhtılaşmanın Dengelenmesi

Aktif faktörlerin ortadan kaldırılması Aktif faktörlerin ortadan kaldırılması

1.1. Dolaşımdan uzaklaştırılması (KC RES hücreleri)Dolaşımdan uzaklaştırılması (KC RES hücreleri)

2.2. Doğal inhibitörler; Doğal inhibitörler; AT IIIAT III Protein CProtein C Protein SProtein S TFPITFPI

Fibrinolizis Fibrinolizis

1.1. Lökosit kaynaklı proteazlarLökosit kaynaklı proteazlar

2.2. Plazmin; Fibrin oluşurken plazminojenden oluşan güçlü bir Plazmin; Fibrin oluşurken plazminojenden oluşan güçlü bir

proteolitik enzimdirproteolitik enzimdir. .

Trombüs ve embolinin karşılaştırılması Trombüs : Damar duvarına yapışan bir pıhtı

Emboli: Kan akımı içerisinde serbest dolaşan bir pıhtı

Arteriyal tromboz: Aterosklerozun endoteliyal hücre

yüzeyinde yaptığı lezyonlara bağlı tromboz

Venöz tromboz: Staz ya da hemostazı koruyucu

mekanizmaların uygunsuz olarak pıhtılaşma faktörlerini

aktive etmeleri sonucunda meydana gelir.

B. Fibrinoliz

Trombosit tıkacın oluşumu sırasında fibrinolitik mekanizmalar da aktive olurlar.

Fibrinolizin farmakolojik aktivasyonu

Plazminojen * Streptokinaz

Aktivatörleri * Ürokinaz

* Doku plazminojen

aktivatörleri

Plazminojen aktiv. nhibit.İPlazminojen

Plazmin

Alfa 2-antiplazmin

F BR N Fibrin İ İ

parçalanma ürünleri

B.Kanın Pıhtılaşmasını engelleyici ilaçlar Trombosit agregasyon

inhibitörleri=Antiplateletler=antitrombositikler

( aspirin, tiklopidin, dipridamol)

Antikoagülanlar(Heparin ve K vit. antagonistleri)

Fibrinolitikler

Antiagregan TedaviAntiagregan Tedavi

Trombosit İnhibitörleri(Antiplateletler)-1

Aspirin Dipiridamol

Tiklopidin ve Klopidogrel

Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri

Aspirin-1 Etki Mekanizması:

Trombosit: Siklooksigenazı irreversible olarak asetiller.

Tromboksan A2 tarafından oluşturulan agregasyonu ve

vasokonstrüksiyonu , dolayısıyla trombozu inhibe eder Vasküler endotel : Antiagregan Prostosiklin

formasyonunu azaltabilen siklooksigenazı yüksek dozda

reversıble olarak inaktive eder Doz: Standart doz:75-325 mg/gün Günümüzdeki eğilim :100-160 mg/gün

Endikasyonları:

AF’de stroke profilaksisi Yapay kalp kapaklarında emboliyi önlemek A-V şant Periferal vasküler hastalık Diabetik retinopatide diabetik anevrizmaların

gelişimini önlemek için

Aspirin-2

Aspirin-3

Yan Etkileri:

GİS yan etkileri: Dispepsi ,bulantı, kusma (yaklaşık %10-

20 doz kısıtlayıcıdır)

Aşikar melenayla birlikte GİS kanaması(%5) Hematemez (% 0.1)

Hemorojik inme Ürat sekresyonunu bozması nedeniyle GUT alevlenmesi

Kontraendikasyonları: Mutlak Kontraendikasyonları: Aspirin intoleransı Hemofili GİS kanaması , peptik ülser ve genitoüriner kanama hikayesi. Relatif Kontraendikasyonları: Potansiyel tehlikeli ilaç etkileşimleri Dispepsi Demir eksikliği anemisi Gut

Aspirin-4

Aspirin-5

İlaç Etkileşimleri:

Warfarin (+) Antihipertansif tedavinin etkinliğini azaltır ACEİ (Enalapril) (-) Urikozürik ilaçlar (Sulfinpirazon, probenesid)(-) Alkol, Krcğ.Siroz, NSAİ (GİS kanama riski yükselir) Oral hipoglisemik ajanlarla insulinin etkisi artabilir Tiazid ve Aspirin ; ürik asit atılımını her ikisi de azaltır.

Dipiridamol-1

Etki Mekanizması:

Koroner vazodilatatör

Trombosit adhezyon inh. eder

Prostosiklinlerin antiagregan etkisini ve

Yüksek dozlarda trombosit agregasyonu sağlar

Trombosit agregasyonunu inhibe eder

Doz: 3X 50 mg

Dipiridamol-2

Yan etkiler:

GİS irritasyonu

Baş dönmesi

Flushıng

Senkop

Nadiren AP

Hipotansif etki

Dipiridamol-3 Endikasyonlar:

Protez kapaklı hastalar Periferik damar hastalıkları Renal hastalıklar TİA ve Stroke profilaksisi KAH Tek spesifik endikasyon Aspirin intoleransıdır. Protez mekanik kapakçığı olan tromboembolizm

durumunda Aspirin ve Warfarin’e ek olarak verilebilir

Tiklopidin ve Klopidogrel-1

Etkisi:

Trombosit aktivasyonunda ADP bağımlı yolu

inhibe ederek antiplatelet etkisini gösterirler

Doz: Tiklopidin :2x 250 mg Klopidogrel :1x75 mg

Endikasyonları:

Ateroskleroz profilaksisinde ( MI ve stroke sonrası ,

periferik arter hastalığı varlığında ) PTCA ve stent sonrası Yan Etkileri: Tiklopidin: Nötropeni(% 2.4 ), minör kanama (%10 ),

Deri döküntüleri( %15) KC toksisitesi (% 4) ,Diare (%22) Klopidogrel : GİS irr.(%15), Pruritus (%3.3), Diare

(%4.5), GİS kanaması (%2), Hepatik tox. (< %3),

Nötropeni (%0.1)

Tiklopidin ve Klopidogrel-2

GP II B III A inhibitörleri (Tirofiban, Abciximab , Eptifibatide) -1

Endikasyonları: Unstable angina Non Q MI

Doz: 0.4 mcg/kg/dk 30 dakika,

0.1 mcg/kg/dk inf.(48 saat-108 saat) PTCA ve aterektomi sonrası profilaksi

Doz:10 mcg/kg/dk 3dakika

0.15 mcg/kg/dk inf 36 saat

Kreatin klerensi <30 ml/dak ise doz %50 azaltılır.

Antiplatelet Ajanlar

Abciximab (ReoPro) Asetilsalisilik asit (Aspirin)

Clopidogrel bisülfat (Plavix)

Eptifibatid (İntegrilin)

Tiklopidin hidroklorid (Ticlid)

Tirofiban hidroklorid (Aggrastat)

Antikoagülanlar

Unfraksiyone Heparin (UFH)Unfraksiyone Heparin (UFH)

Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)

Unfraksiyone Heparin(UFH)Tedavisi-1

Etki Mekanizması:

Antitrombin III ün etkisini artırır.

Antitrombin III FXIIa, FXIa, FIXa ,FXa ve FIIa

(trombin) yı inhibe eder

Fibrinogenden fibrin oluşumu engellenmiş olur

UFHeparin Tedavisi-2UFHeparin Tedavisi-2

Heparinin günlük ortalama dozu 30000 ünitedir.Heparinin günlük ortalama dozu 30000 ünitedir. aPTT kontrolüyle doz ayarlanır. aPTT’nin aPTT kontrolüyle doz ayarlanır. aPTT’nin 1,5-2 1,5-2

kat değere ulaşması hedeflenirkat değere ulaşması hedeflenir

PLT sayımı her gün yapılır PLT sayımı her gün yapılır

İlk günden kontrendikasyon yoksa beraber İlk günden kontrendikasyon yoksa beraber

warfarin başlanmalı ve her gün INR bakılmalıwarfarin başlanmalı ve her gün INR bakılmalı

4-5 gün sonra en az 2 gün INR 2’den fazla 4-5 gün sonra en az 2 gün INR 2’den fazla

gelinceye kadar heparin verilmeye devam edilir.gelinceye kadar heparin verilmeye devam edilir.

Endikasyonları:

AMI

Unstable AP

PTCA

Venöz tromboembolizm tedavi ve profilaxisi

UF Heparin Tedavisi-3UF Heparin Tedavisi-3

Komplikasyonları:Komplikasyonları:

Trombositopeni (dozdan bağımsız)Trombositopeni (dozdan bağımsız)

Erken benign reversibleErken benign reversible

Geç immun tipGeç immun tip

Deri döküntüleriDeri döküntüleri

Hipersensitivite reaksiyonlarıHipersensitivite reaksiyonları OsteoporozOsteoporoz Kanama Kanama

UF Heparin Tedavisi-4UF Heparin Tedavisi-4

Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-1

Etkisini AT’in Trombin, FXa ve FIIa yı inhibe

ederek gösterir Heparinin kullanıldığı tüm durumlarda kullanılır Heparine oranla daha güçlü antikoagülasyon

sağlar

Nötralizasyona daha fazla rezistans gösterir

Daha uzun plazma yarılanma ömrüne ve daha

fazla biyoyararlanıma sahiptir

Heparine oranla daha düşük kanama eğilimi

vardır

Laboratuar monitarizasyonu olmaksızın günde

bir veya iki defa SC. uygulanır

Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-2

Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-3

Trombine yeterli olarak bağlanamadıklarından Trombine yeterli olarak bağlanamadıklarından

antitrombin etkileri düşük fakat anti-FXa antitrombin etkileri düşük fakat anti-FXa

etkileri daha güçlüdüretkileri daha güçlüdür

aPTT’yi uzatma yetenekleri düşüktüraPTT’yi uzatma yetenekleri düşüktür

SC ve IV verildiğinde biyo yararlanımı daha SC ve IV verildiğinde biyo yararlanımı daha

yüksektiryüksektir

Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-4

Kullanılan preperatlarKullanılan preperatlar EnoxaparinEnoxaparin NadroparinNadroparin DalteparinDalteparin SertoparinSertoparin Tinzaparin Tinzaparin

İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-1(Warfarin)-1

Etki Mekanizması:

Karaciğerdeki K vitaminini inaktive ederek

protrombininde içinde bulunduğu K vitamini

bağımlı pıhtılaşma faktörlerini inhibe eder Etkisinin başlaması için 2-7 gün gerekir Yarılanma ömrü 37 saattir

Endikasyonları: Venöz tromboembolizm

Pulmoner emboli

AF

Protez kalp kapakçığı

İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-2(Warfarin)-2

Kontraendikasyonları: Yeni geçirilmiş inme Kontrol edilmemiş hipertansiyon Hepatik siroz, hiatus hernisi, peptik ülser, gastrit,

kolit, proktit ve sistit gibi potansiyel GIS ve GÜS kanama noktaları.

Hamilelikte ilk ve son trimesterde kontrendikedir.

İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-3(Warfarin)-3

İlaç etkileşimleri:

Yaklaşık 80 ilaçla etkileşir Kolestiramin, barbitürat, fenitoin gibi ilaçlar warfarinin

etkisini azaltır Metronidazol, ko-trimaxazole, simetidin,

kinidin,amiodaron, allopurinol gibi ilaçlar warfarinin

etkisini arttırır.

İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-4İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-4

İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-5(Warfarin)-5

Warfarin( Coumadin) kullanımı:

Laboratuvar takibi INR(international normalized

ratio) ile takib edilir. INR nornal değeri 1 dir.

Warfarin günde 1 kez alınır

İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-6(Warfarin)-6 Warfarin( Coumadin) tedavisi uygulanan durumlar ve

Önerilen INR aralığı:

Laboratuvar Venöz trombozun önlenmesi ve tedavisinde, Pulmoner emboli tedavisinde,

Kalp kapakçıkları varlığında ; İNR: 2.0-3.0 olacak şekilde kullanılır.

İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-6(Warfarin)-6

Warfarin( Coumadin) tedavisi uygulanan durumlar ve önerilen INR aralığı:

Atrial fibrilasyon ve tekrarlayıcı sistemik embolizimde; INR: 2.5-3.5 olmalı.

İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarinİdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-7)-7 Warfarin( Coumadin) tedavisinde INR testi kullanımı:

3 gün sonra, Haftada en az 2 kez; 2 hafta, Haftada 1 kez ; sonraki 2 hafta INR istenildik düzeyde ise; ayda 1 kez yeterli olur.

doz ayarlanmaları haftalık doz üzerinden yapılır.

İdame Oral Antikoagülan tedaviİdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-8 (Warfarin)-8 Warfarin( Coumadin) tedavisinde INR testi kullanımı:

INR değeri genelde 2-4.5 arasında arzu edilir.

Düşük yoğunluklu sulandırmada: INR: 2-3 arası (2.5) Orta yoğunluklu sulandırmada: INR:2.5-3.5 arası (3) Yüksek yoğunluklu sulandırmada: INR: 3.5-4.5 arası(4) olması

istenir.

Cerrahi operasyonlardan önce Warfarin 5 gün önce kesilmeli ve

INR:1.5 altında olmalı.

Plazminojen AktivasyonuPlazminojen Aktivasyonu

Trombin aracılı yolTrombin aracılı yol F XII’ye bağımlı yol (Prekallikrein, F XII’ye bağımlı yol (Prekallikrein,

HMWK de dahil)HMWK de dahil) Plazminojen aktivatörleri 2 tiptirPlazminojen aktivatörleri 2 tiptir

Trombolitik Tedavi - 1Trombolitik Tedavi - 1

Kullanılan ilaçlar:Kullanılan ilaçlar: tPA, Streptokinaz, ÜrokinaztPA, Streptokinaz, Ürokinaz Reteplaz, Seruplaz, Stafilokinaz(FDA onayı yok)Reteplaz, Seruplaz, Stafilokinaz(FDA onayı yok)

Trombolitik Tedavi - 2Trombolitik Tedavi - 2

Trombolitik ilaçlar; plazminojeni direkt ya da Trombolitik ilaçlar; plazminojeni direkt ya da indirekt yolla plazmine çevirirler. indirekt yolla plazmine çevirirler. Plazmin Plazmin hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisini sağlar.hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisini sağlar.

Plazmin ayrıca fibrinojen, FV ve FVIII’e Plazmin ayrıca fibrinojen, FV ve FVIII’e bağlanarak sistemik olarak hipokoagülasyona bağlanarak sistemik olarak hipokoagülasyona yol açar.yol açar.

Trombolitik tedavi kullanım alanları

AMI Pulmoner emboli İskemik inmeler Periferik arter embolisi Tıkanmış katater

Trombolitik tedavi kontraendikasyonları

Mutlak kontraendikasyonları: Aktif iç kanama Bilinç değişiklikleri Son 6 ay içinde geçirilmiş hemorajik strok

öyküsü Son 2 ay içinde geçirilmiş intrakranial veya

spinal cerrahi İntrakraniyal veya spinal kitle-anevrizma-

arteriyovenöz malfarmasyon,

Trombolitik tedavi kontraendikasyonları

Bilinen kanama diyatezi, Ağır hipertansiyon(sistolik 200mm-Hg ve/veya

diastolik 120 mm-Hg’ nın üstünde olması) Gebelik Streptokinaza karşı bilinen allerjik reaksiyon Son 1 ay içinde geçirilmiş kafa travması, Aort diseksiyon ve perikardit şüphesi, Son 2 hafta içinde geçirilmiş kapalı boşluklara kanama

sonucunda operasyon veya travma hikayesi

Trombolitik tedavi kontraendikasyonları Relatif kontraendikasyonları: Aktif peptik ulkus 10 dakika üzerinde CPR uygulaması Oral antikoagülan kullanımı Hemorajik oftalmik durumlar Kronik kontrolsüz hipertansiyon, Son 2 haftadan önce son 2 ayda geçirilmiş travma

veya cerrahi, Subklavian veya internal jugular kanülasyon

Trombolitik tedavi komplikasyonları

Hipotansiyon(SKZ) Allerjik reaksiyon(SKZ VE APSAC) Kanama(İntrakranial, GIS, retroperitonial,retinal,

perikardiyal, genitoüriner burun, diş eti ve ponksiyon

yeri kanamaları, ekimoz)

Aritmiler(ilk 12 saat içinde VEA) Retromboz

Teşekkürler…