El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora? Daniel Vega

El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

Daniel Vega Doctor en Psiquiatria i Psicologia Mèdica

Dept. de Psiquiatria i Salut Mental (Consorci Sanitari de l’Anoia)

Dept. de Psiquiatria i Medicina Legal (Universitat Autònoma de Barcelona)

Cicle 2016 de conferències sobre criminologia i execució penal Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (CEJFE)

Barcelona, 25 oct. 2016

El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

1. Trastorn Límit de la Personalitat: característiques principals

2. Trastorn Límit de la Personalitat: tractament

3. TLP: Possible relació amb la conducta infractora

4. Estudi preliminar a Brians 1

5. Conclusions i propostes

1. Característiques principals El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

A. Cluster A (odd/eccentric)

1. Paranoid

2. Schizoid

3. Schizotypal

B. Cluster B (dramatic/emotional/impulsive)

1. Antisocial

2. Borderline

3. Histrionic

4. Narcissistic

C. Cluster C (anxious/fearful)

1. Avoidant

2. Dependent

3. Obsessive-Compulsive

D. Personality Disorder Not Otherwise Specified

Trastorn límit de la personalitat

Afectivitat

Cognició

Conductual

Interpersonal

Trastorn límit de la personalitat

Patró persistent d’inestabilitat:

Afectivitat

Ràbia intensa inapropiada o dificultat per controlar-la, baralles físiques recurrents

Sentiments crònics de buidor

Inestabilitat afectiva (reactivitat, disfòria)

Trastorn límit de la personalitat

Patró persistent d’inestabilitat:

Lieb et al., 2004

Conductual

Conductes o amenaces suïcides; autolesions no suïcides

Impulsivitat en al menys altres dos àrees potencialment perilloses

Trastorn límit de la personalitat

Patró persistent d’inestabilitat:

Lieb et al., 2004

Cognitiu

Ideació paranoide transitòria o símptomes dissociatius

Alteracions en la identitat: auto-imatge o sensació del self inestable

Trastorn límit de la personalitat

Patró persistent d’inestabilitat:

Lieb et al., 2004

Interpersonal

Esforços per evitar l’abandonament real o imaginari

Un patró de relacions interpersonals inestables i intenses que alterna la idealització i la devaluació

Trastorn límit de la personalitat

Patró persistent d’inestabilitat:

Lieb et al., 2004

Prevalença

Població general: 2.7 - 5.9 %

Població clínica: 15 - 25%

Primeres consultes a atenció primària: 4 – 6%

Diferència entre sexes

NO

Trastorn límit de la personalitat

Diagnòstic

TLP (≠ intel·ligència límit)

És una síndrome heterogènia, difícil de delimitar

Elevada comorbiditat amb altres diagnòstics de l’Eix I i Eix II

La variabilitat de les presentacions clíniques del TLP comporta:

• Demora en el seu diagnòstic de 9,5 anys en dones i de 6,5 anys en homes

• Trastorn infra-diagnosticat

Trastorn límit de la personalitat

Infradiagnòstic:

>16 anys

n = 4,764,729

Casos amb diagnòstic: 0.017%

Trastorn límit de la personalitat

Costos del TLP

Patiment per les persones que el pateixen i les seves famílies

Interferència en la vida quotidiana

Suïcidi: 10%

Desgast pel clínic (rebuig, burnout)

Elevat consum de recursos

Trastorn límit de la personalitat

Costos per any:

Cost total del TLP a Catalunya: 45.6 milions d’euros

11.308 euros x pacient

El 34.7% (15.8 m): costos directes

9.7% justícia

Trastorn límit de la personalitat

Detectar i intervenir precoçment= èxit

El TLP a l’adolescència pot i ha de ser diagnosticat quan sigui present

Trastorn límit de la personalitat

Gutiérrez et al (2012) J Perso Dis

Trastorn límit de la personalitat

Models explicatius:

Trastorn límit de la personalitat

Leichsenring et al (2011), The Lancet

Disfunció Biològica al Sistema de Regulació emocional

Ambient invalidant

Disregulación Emocional

Trastorn límit de la personalitat

Linehan, 1993

BIO”: VULNERABILITAT EMOCIONAL

Elevada sensibilitat

Reaccions immediates

Baix llindar per les reaccions emocionals

Elevada reactivitat

Reaccions extremes

Alteracions en el processament cognitiu

Lent retorn a la línia base

Reaccions de llarga durada

Contribueix a una alta sensibilitat a l’estímul emocional següent

Linehan, 1993

Trastorn límit de la personalitat

“SOCIAL”: Característiques d’un ambient invalidant

Tendència dels altres a negar i/o respondre de manera erràtica i inapropiada a experiències privades

Els entorns invalidants emfatitzant la necessitat de control de l’expressió de les emocions, sobre-simplifiquen la facilitat de solucionar problemes, i són en general intolerants amb l’expressivitat de l’afecte negatiu

Reforç positiu de l’escalada emocional

Trastorn límit de la personalitat

Linehan, 1993

Conseqüències d’un ambient invalidant

L’ambient NO ensenya a:

Etiquetar las experiències privades d’una manera normativa

Expressar i comunicar les emocions de forma precisa

Regular efectivament les emociones

Tolerar el malestar

Resoldre problemes

L’ambient SI ensenya a:

Auto invalidar-se activament i buscar senyals externes de com respondre

Oscil·lar entre inhibició emocional i estils emocionals extrems

Respondre amb un alt nivell d’activació negativa a la frustració

Formar metes i expectatives poc realistes

Trastorn límit de la personalitat

Linehan, 1993

Transacció entre vulnerabilitat biològica i invalidació al llarg del temps:

Entorn invalidant Desregulació

Emocional

Incrementa la invalidació

Incrementa la desregulació

emocional

Desregulació emocional extrema

Invalidació extrema

Linehan, 1993, 2015; Rathus & Miller, 2015

Trastorn límit de la personalitat

e.g., Conflicte interpersonal;

invalidació

Trastorn límit de la personalitat

Linehan, 1993

2. TLP: Tractament El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

Comprehensive psychotherapies Non-comprehensive psychotherapies

Dialectical Behavior Therapy (DBT) [10]

DBT-group skills training only (DBT-ST) [1]

Mentalization-Based Treatment in a partial hospitalization (MBT-PH) [2]

Emotion regulation group therapy (ERG)

Transference-focused therapy (TFP) [2] Schema-focused group therapy (SFT-G)

Cognitive behavioural therapy (CBT) [3] Systems training for emotional predictability and problem solving for borderline personality disorder (STEPPS) [2]

Dynamic deconstructive psychotherapy (DDP)

STEPPS plus individual therapy (STEPPS+IT)

Interpersonal psychotherapy (IPT) Manual-assisted cognitive treatment (MACT)

Interpersonal therapy for BPD (IPT-BPD)

Psychoeducation (PE)

• Cochrane • 28 ECA / 1804 pacients

TLP: tractament

Stoffers et al, 2012

1. Tractaments “modificats” > tractaments “purs”

2. Tractaments específics (alguns) > TAU

3. Importància de l’estructura

4. No estudis suficients que comparin diferents tractaments efectius

5. Importància de la competència i l’entrenament del clínic

6. Treball en equip

TLP: tractament

Stoffers et al, 2012

Linehan Koons

Safer & Telch Craighead

Van den Bosch & Verhuel Lynch

McMain Carter Turner

Clarkin Feigenbaum

Pistorello Van Dijkk

Priebe

17 Estudis Randomitzats Controlats a 14 llocs Independents

TLP: tractament

Teràpia Dialèctica Conductual

Soler Lynch

Feldman

Hirvivoski Telch, Safer

Hill

Neacsiu, Whiteside

11 RCT a 7 llocs independents

TLP: tractament

Teràpia Dialèctica Conductual - ST

Dialèctica

CANVI ACCEPTACIÓ

TLP: tractament

1. Lo están haciendo lo mejor que pueden 2. Quieren mejorar 3. Necesitan hacerlo mejor, esforzarse más, y/o estar más

motivados para el cambio 4. No han causado todos sus problemas, y tienen que

resolverlos de todas formas 5. La vida es dolorosa tal y como la están viviendo en la

actualidad 6. Deben aprender y practicar nuevas conductas en todas los

contextos importantes de su vida 7. No existe una verdad absoluta 8. Los pacientes (y la familia) no puede fracasar en DBT (*) Los terapeutas DBT necesitan apoyo

Asunciones en DBT (modified by Rathus & Miller, 2015)

Modalitat de tractament

Teràpia individual

Teràpia de grupo

Trucades telefòniques (coaching)

Grup de consulta

TLP: tractament

Àrea de desregulació Criteris TLP Mòdul EHH

Desregulació emocional

- Labilitat, oscil·lacions anímiques -Irritabilitat

-Regulació emocional

Desregulació interpersonal -Relacions caòtiques - Por abandonament

-Efectivitat interpersonal

Desregulació del Self -Problemes identitat -Sentiments de buidor

-Mindfulness

Desregulació Conductual -Impulsivitat -Autolesions

-Tolerància al malestar

Desregulació Cognitiva -Ideació Paranoide -Resposta dissociativa

-Mindfulness

TLP: tractament

DBT: papel del entrenamiento en habilidades

3. TLP: Possible relació amb la conducta infractora El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

És el TLP més prevalent en mostres penitenciaries?

25 - 50 % (p.e., Black et al., 2007; Coid, 2003; Fazel & Danesh, 2002)

Diferència entre sexes:

• Prevalença en homes similar a mostres comunitàries

• Prevalença en dones major que a mostres comunitàries

TLP i conducta infractora

1. Existeix una relació directe entre TLP i conducta infractora?

2. Pitjor adaptació al medi penitenciari?

TLP i conducta infractora

1. Existeix una relació directe entre TLP i conducta infractora?

TLP i conducta infractora

No relació directe (Roberts & Coid, 2010)

TLP i violència de gènere (relacions interpersonals turbulentes, por a l’abandonament) (Weinstein et al 2012)

Alguns trets com la inestabilitat afectiva, impulsivitat, relacions inestables, alteracions identitat podrien associar-se a violència

La relació TLP i conducta infractora s’explica millor pel paper mediador de: trets antisocials, història de maltractament consum de substàncies (Allen & Links, 2012)

Paper en la reincidència?

González et al., 2016. BMC Psychiatry

2. Pitjor adaptació al medi penitenciari?

TLP i conducta infractora

El funcionament rutinari i l’ús de mesures punitives pot resultar contraproduent al TLP (Hernan et al., 1989):

Abús físic (70%)

Abús sexual (68%)

Presència de violència domèstica (62%)

Major ús d'estratègies no-adaptatives per resoldre el malestar: consum de substàncies, violència, autolesió i suïcidi (Heney and Kristiansen, 1998)

El TLP representa el 50% de tots els episodis d’autolesió (Home Office, UK, 2009)

La presó pot empitjorar la simptomatologia propia del TLP? (Wolff and Shi, 2009)

Possibles causes:

Elevada sensibilitat a estímuls emocionals

Dificultats en l’habituació de la por

Impulsivitat i processament del reforçament

Dificultats en les relacions interpersonals

TLP i conducta infractora

Sensibilitat emocional

Paradigmes:

- Expressions facials: Faces from the Ekman and Friesen set (1979)

- Escenes emocionals

Figure 1. Examples of neutral, happy, sad, and fearful facial expressions from the Ekman and

Friesen (1979) series.

Donegan et al (2003). Biological Psychiatry

Lang et al (1997). IASP

TLP i conducta infractora

Schulze, Schmahl & Nietdfeld (2016) Biol Psych

L_Amygdala; L_Hippocampus; PCC L_Mid Temporal Gyrus

L_Insula; R_Sup Temporal gyrus

dlPFC; L_Parietal gyrus

TLP i conducta infractora

• Hiperactivitat L_Amigdala + resposta atenuada del dlPFC bilateral durant el processament d’emocions (BPD>HC) • Elevada sensibilitat a estímuls de contingut emocional

• Dificultat en el control cognitiu/regulació de les emocions

• Hiperactivitat del PCC (BPD>HC) durant el processament d’emocions:

• Estímuls emocionals negatius = auto- rellevància (self-awareness and autobiographical memory)

TLP i conducta infractora

21 BPD +NSSI vs 17 HC

Reitz et al (2015) Br J Psych

TLP i conducta infractora

ROI: Amígdala + Conectividad (SFG)

Disminución de la actividad de la amígdala (BPD>HC)

Incremento de la conectividad en respuesta a

la incisión (BPD>HC)

TLP i conducta infractora

Un estímul dolorós (semblant a una autolesió) actua como una estratègia de regulació emocional

TLP i conducta infractora

Kamphausen et al (2012) World J Psych

Fear conditioning task

Habituació de la por

TLP i conducta infractora

Hiperactivitat i resposta prolongada de la Amígdala durant l’habituació de la por (BPD>HC)

Lent retorn a la línia base

Incapacitat per adaptar-se a un ambient no- amenaçant després d’haver-se exposat a situacions d’amenaça

TLP i conducta infractora

17 BPD vs 17 HC

Objetiu: Interacció entre la anticipació de la recompensa i el processament emocional

BPD (fase d’anticipació): VTA, PACC

Incapacitat per diferenciar recompensa i ‘no-resultat’ (neutre) si apareix una imatge positiva o negativa simultàniament

Enzi et al (2013) W J Psych

Modified Monetary Incentive Delay Task (MID)

TLP i conducta infractora Processament de la recompensa i el càstig

Possible alteració del processament de la recompensa

Dificultat per aprendre en base al feedback

Dificultat per anticipar una conseqüència (negativa o positiva) d’una acció si existeix interferència emocional

TLP i conducta infractora

Relacions interpersonals

• Reconeixement facial de emociones (Domes et al., 2008)

• Ostracisme, rebuig social (Domsalla et al., 2013)

TLP i conducta infractora

Paradigmas:

• Reconeixement facial de emociones (Domes et al., 2008)

• Ostracisme, rebuig social (Domsalla et al., 2013)

• Confiança i cooperació (King-Casas et al., 2008)

• Empatia

Trust Game

TLP i conducta infractora

Insula Temporal sulcus

Insula

Empatía cognitiva

Empatía emocional

Multifaceted empathy test (MET)

Dziobek et al (2011) NeuroImage

30 BPD vs 29 HC

TLP i conducta infractora

Pitjor reconeixement facial (cares negatives i neutres): Interpreten les cares ambigües com a negatives

Major sensació d’exclusió social

Més desconfiats i trenquen la cooperació durant les interaccions interpersonals

Dificultats en la interpretació de l’estat mental dels altres

TLP i conducta infractora

4. Estudi preliminar a Brians 1 El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

Objectiu:

Determinar la incidència de TLP a Brians 1

Valorar si el TLP comporta una pitjor adaptació al context penitenciari

N= 305 dones

Estudi preliminar a Brians 1

Sistema Informació Serveis Penitenciaris de Catalunya (SIPC)

Instruments d’auto-avaluació:

McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD; Soler et al, in press)

Inventory of Statements About Self-Injury (ISAS; Vega et al., submitted)

Borderline Symptom List short form (BSL-23; Soler et al., 2013)

Borderline Personality Questionnaire (BPQ; Fonseca-Pedrero, 2012)

Estudi preliminar a Brians 1

Instruments

TLP = 34.3% (MSI-BPD > 6)

TLP + > TLP - :

Incidència de conductes d’autolesió no suïcides (57.4% vs 11.1%; χ2=43.57, P<.001)

Mètode més reportat al grup TLP +: tallar-se i colpejar-se

Funcionalitat més reportada al grup TLP+: regulació emocional i auto-càstig

Edat inici de conductes d’autolesió no suïcides (TLP+: 18.98+9.36 años; TLP-: 24.36+9.45 años; t =2.27, P<.05)

Símptomes propis del TLP durant la última setmana (1.65+1.07 vs .63+.59; t= 5.37, P<.001)

Dimensions de símptomes TLP*

Estudi preliminar a Brians 1

Resultats

Estudi preliminar a Brians 1

Resultats (BPQ)

Delicte principal grup TLP+:

Contra la propietat amb violència (39.4%)

Contra la salut pública (26.22%)

Contra la propietat sense violència (18.03%)

Diferències entre TLP+ i TLP- ?

Resultats

Estudi preliminar a Brians 1

Resultats

Estudi preliminar a Brians 1

5. Conclusions i propostes El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

1. El TLP és altament prevalent en el context penitenciari (dones)

2. Inicien abans la carrera delictiva

3. Pitjor adaptació al context penitenciari

Conclusions i propostes

Propostes:

Screening. Entrenament en l’avaluació del TLP

L’staff ha d’estar pendent de les autolesions como un indicador clau de TLP

L’Staff ha de rebre entrenament per reconèixer els símptomes TLP i habilitats bàsiques per manejar algunes situacions*: Clarificar l’ús de: reforçament, càstig i extinció Actitud més positiva cap a les internes i cap a la institució Menys burnout (Browers et al., 2006)

Més treball en equip i comunicació més efectiva

Conclusions i propostes

(NICE, 2009)

Propostes:

En la mesura del possible, s’han d’aplicar intervencions basades en l’evidència dins el sistema penitenciari Teràpia Dialèctica Conductual

Ha de facilitar-se la transició entre diferents professionales i serveis (dins i fora de presó).

Conclusions i propostes

El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

Daniel Vega Daniel.vegamo@gmail.com

Cicle 2016 de conferències sobre criminologia i execució penal Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (CEJFE)

Barcelona, 25 oct. 2016