Frontobasal i̇nterhemispheric approach for large suprasellar craniopharyngiomas

Suprasellar Tümörlereve

3.ventriküleTrans-Lamina Terminalis

Yaklaşımı

Hazırlayan: Stj. Dr. Rabia Nur AkbaşModeratör: Prof. Dr. Selçuk Yılmazlar

Anatomi:

• Lamina terminalis, 3.ventrikülün ön duvarına komşu olan, comissura anterior ile optik kiasmanın posterior sınırı arasında uzanan ince bir yapıdır.

• Anterior serebral arter ve anterior komunikan arter tarafından çaprazlanır.

Tarihçe:

• Dandy, lamina terminalisin 3. ventriküle bir giriş kapısı olduğunu tanımlamıştır.

• Cushing, hipofiz adenomlarında bu yöntemi kullanmıştır.

• King, intraventriküler kraniofaringiomalarda bu yöntemi uygulamıştır. (1979)

GİRİŞ:

• 3. ventrikülle ilişkili ve suprasellar bölgedeki tümörlerin çıkarılmasında uygulanan trans-lamina terminalis yaklaşımı, hipotalamusa ve optik yola komşuluktan dolayı vizüel ve hormonal defisitler yönünden risk taşır.

• 3. ventrikül içindeki lezyonların çıkarılması ve diseksiyon sırasında, ventrikül duvarındaki vasküler ve nöral yapıların yaralanması potansiyel risktir.

• 3. ventrikül bağlantılı lezyonlar trans-lamina terminalis yaklaşımı ile subfrontal yaklaşım kombine edilerek opere edildi.

• Frontal lob lezyonlarında bu yöntemin güvenli olduğu gösterildi.

• Bu yöntemle beyin retraksiyonu minimum seviyelere düşürüldü.

• Birçok vakada Lamina terminalisin açılacağı tahmin edilemeyebilir.

• Bu yüzden hedef; tümörün total/subtotal geniş çıkarılmasıysa lamina terminalisin açılması için hazırlık yapılmalıdır.

• Bu çalışmada farklı patolojiye sahip 29 hasta (18 kraniofaringioma, 5 astrositoma, 5 germinoma, 1 ganglioglioma) Trans-lamina terminalis yaklaşımı ile opere edildi.

• Post-operatif hormonal ve vizüel defisitler sunuldu.

Cerrahi Prosedür 1:

• Tüm vakalarda dura mater bilateral açılarak, bifrontal kraniotomi yapıldı.

• Süperior sagittal sinüs ligasyonunu takiben, falx cerebri frontal bölgeden kesildi.

• Sağ frontal lobun altından BOS çıkışına izin verilerek çok yavaş diseksiyonlarla ilerlendi.

• Her iki olfaktor sinir görüldü ve sağ taraftan diseke edildi. Olfaktor sinirlerin kopması frontal lobtaki yüksek basıncın bir göstergesi olarak kabul edilmelidir.

Cerrahi prosedür 2 :

• BOS’un dışarı çıkması sonucu beyin rahatlar ve optik sinirler görünür hale gelir.

• Prekiazmatik bölgedeki tümörün ortaya konmasını takiben lezyon optik sinir, karotid arter ve posterior kominikan arterden diseke edilir ve mümkün olan en geniş eksizyon yapılır.

Cerrahi Prosedür 3:

• Tümör primer olarak Retrokiazmatik bölgede ya da 3. ventrikülün içinde yerleşmişse preop dönemde lamina terminalisin açılması planlanmalıdır.

• Prekiazmatik alandan hipotalamusa uzanan diseksiyonların güç olduğu durumlarda intraoperatif dönemde lamina terminalisin açılması düşünülmelidir.

Cerrahi Prosedür 4:

• Anterior kommünikan arterin görülmesiyle kiazma ve lamina terminalis retraktorler yardımıyla açığa çıkar.

• Anterior kommünikan arterin proksimalinden lamina terminalis orta hattan açılır.

• Debulking’i takiben tümör ventrikül duvarından diseke edilir. Ancak kapsülün intakt olması önemlidir. Kör nokta olan for. Monro civarına dikkat edilmelidir.

Cerrahi Prosedür 5:

• Birçok vakada 3. ventrikül tabanı tümör tarafından tutulmuştur ama hipofiz sapını korumak bazen mümkündür.

• Çoğu vakada tümör optik kiazmaya yapışıktır ve çok dikkatli diseksiyon yapmak gerekir.

• Son aşama tümörün baziller arter kompleksinden ayrılmasıdır.

Postoperatif Değerlendirme:

• Yoğun bakım ünitesine alınan tüm vakalar 6-12 saat sonra CT ile postoperatif hematom, hidrosefali gibi komplikasyonlar açısından tarandı.

• ADH tedavisi alsın ya da almasın tüm hastalar elektrolit ve diürez dengesi oluşana kadar yoğun bakım ünitesinde takip edildiler.

• Taburculuk sonrası hastalar 1 aya kadar haftada bir sonrasında 6 ayda bir değerlendirildi.

Sonuçlar:

Özet:

• Trans-lamina terminalis yaklaşımı 3. ventrikülle bağlantılı olan suprasellar lezyonların ve intraventriküler tümörlerin birçoğunun çıkarılmasına olanak sağlar.

• Hormonal ve vizüel defisitler, çevre nöral ve vasküler yapıları saran, geniş tümörlere dayandırılabilir. Direkt Lamina terminalisin açılması suçlanmamalıdır.

Soru: D/Y

• Lamina terminalis, 3. Ventrikülün arka duvarına komşudur.

Soru: D/Y

• Trans-lamina terminalis yaklaşımının avantajlarından biri hastalara kraniotomi yapılmaması ve tekniğin erken taburculuğa olanak sağlamasıdır.

Kaynaklar:

Teşekkürler...