Upload
uludag-university-school-of-medicine-neurosurgery-department
View
186
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Neurosurgery Journal Club
Citation preview
Suprasellar Tümörlereve
3.ventriküleTrans-Lamina Terminalis
Yaklaşımı
Hazırlayan: Stj. Dr. Rabia Nur AkbaşModeratör: Prof. Dr. Selçuk Yılmazlar
Anatomi:
• Lamina terminalis, 3.ventrikülün ön duvarına komşu olan, comissura anterior ile optik kiasmanın posterior sınırı arasında uzanan ince bir yapıdır.
• Anterior serebral arter ve anterior komunikan arter tarafından çaprazlanır.
Tarihçe:
• Dandy, lamina terminalisin 3. ventriküle bir giriş kapısı olduğunu tanımlamıştır.
• Cushing, hipofiz adenomlarında bu yöntemi kullanmıştır.
• King, intraventriküler kraniofaringiomalarda bu yöntemi uygulamıştır. (1979)
GİRİŞ:
• 3. ventrikülle ilişkili ve suprasellar bölgedeki tümörlerin çıkarılmasında uygulanan trans-lamina terminalis yaklaşımı, hipotalamusa ve optik yola komşuluktan dolayı vizüel ve hormonal defisitler yönünden risk taşır.
• 3. ventrikül içindeki lezyonların çıkarılması ve diseksiyon sırasında, ventrikül duvarındaki vasküler ve nöral yapıların yaralanması potansiyel risktir.
• 3. ventrikül bağlantılı lezyonlar trans-lamina terminalis yaklaşımı ile subfrontal yaklaşım kombine edilerek opere edildi.
• Frontal lob lezyonlarında bu yöntemin güvenli olduğu gösterildi.
• Bu yöntemle beyin retraksiyonu minimum seviyelere düşürüldü.
• Birçok vakada Lamina terminalisin açılacağı tahmin edilemeyebilir.
• Bu yüzden hedef; tümörün total/subtotal geniş çıkarılmasıysa lamina terminalisin açılması için hazırlık yapılmalıdır.
• Bu çalışmada farklı patolojiye sahip 29 hasta (18 kraniofaringioma, 5 astrositoma, 5 germinoma, 1 ganglioglioma) Trans-lamina terminalis yaklaşımı ile opere edildi.
• Post-operatif hormonal ve vizüel defisitler sunuldu.
Cerrahi Prosedür 1:
• Tüm vakalarda dura mater bilateral açılarak, bifrontal kraniotomi yapıldı.
• Süperior sagittal sinüs ligasyonunu takiben, falx cerebri frontal bölgeden kesildi.
• Sağ frontal lobun altından BOS çıkışına izin verilerek çok yavaş diseksiyonlarla ilerlendi.
• Her iki olfaktor sinir görüldü ve sağ taraftan diseke edildi. Olfaktor sinirlerin kopması frontal lobtaki yüksek basıncın bir göstergesi olarak kabul edilmelidir.
Cerrahi prosedür 2 :
• BOS’un dışarı çıkması sonucu beyin rahatlar ve optik sinirler görünür hale gelir.
• Prekiazmatik bölgedeki tümörün ortaya konmasını takiben lezyon optik sinir, karotid arter ve posterior kominikan arterden diseke edilir ve mümkün olan en geniş eksizyon yapılır.
Cerrahi Prosedür 3:
• Tümör primer olarak Retrokiazmatik bölgede ya da 3. ventrikülün içinde yerleşmişse preop dönemde lamina terminalisin açılması planlanmalıdır.
• Prekiazmatik alandan hipotalamusa uzanan diseksiyonların güç olduğu durumlarda intraoperatif dönemde lamina terminalisin açılması düşünülmelidir.
Cerrahi Prosedür 4:
• Anterior kommünikan arterin görülmesiyle kiazma ve lamina terminalis retraktorler yardımıyla açığa çıkar.
• Anterior kommünikan arterin proksimalinden lamina terminalis orta hattan açılır.
• Debulking’i takiben tümör ventrikül duvarından diseke edilir. Ancak kapsülün intakt olması önemlidir. Kör nokta olan for. Monro civarına dikkat edilmelidir.
Cerrahi Prosedür 5:
• Birçok vakada 3. ventrikül tabanı tümör tarafından tutulmuştur ama hipofiz sapını korumak bazen mümkündür.
• Çoğu vakada tümör optik kiazmaya yapışıktır ve çok dikkatli diseksiyon yapmak gerekir.
• Son aşama tümörün baziller arter kompleksinden ayrılmasıdır.
Postoperatif Değerlendirme:
• Yoğun bakım ünitesine alınan tüm vakalar 6-12 saat sonra CT ile postoperatif hematom, hidrosefali gibi komplikasyonlar açısından tarandı.
• ADH tedavisi alsın ya da almasın tüm hastalar elektrolit ve diürez dengesi oluşana kadar yoğun bakım ünitesinde takip edildiler.
• Taburculuk sonrası hastalar 1 aya kadar haftada bir sonrasında 6 ayda bir değerlendirildi.
Sonuçlar:
Özet:
• Trans-lamina terminalis yaklaşımı 3. ventrikülle bağlantılı olan suprasellar lezyonların ve intraventriküler tümörlerin birçoğunun çıkarılmasına olanak sağlar.
• Hormonal ve vizüel defisitler, çevre nöral ve vasküler yapıları saran, geniş tümörlere dayandırılabilir. Direkt Lamina terminalisin açılması suçlanmamalıdır.
Soru: D/Y
• Lamina terminalis, 3. Ventrikülün arka duvarına komşudur.
Soru: D/Y
• Trans-lamina terminalis yaklaşımının avantajlarından biri hastalara kraniotomi yapılmaması ve tekniğin erken taburculuğa olanak sağlamasıdır.
Kaynaklar:
Teşekkürler...