Guia de manejo de hiponatremia. famacologia clinica

GUIA FARMACOTERAPEÚTICA DE

HIPONATREMIA

Luisa Fernanda Restrepo Silva M.DDepartamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Universidad de La Sabana

Hiponatremia

• Sodio plasmático < 135mEq/L

• Osmolaridad < 275mmo/L • Osmolaridad > según

etiología• Hiper o hipovolemia

Equilibrio Osmótico

Osmolaridad plasmática efectiva son el Sodio (Na) y el potasio (K) y glucosa.

Osmolaridad plamática eficaz: 2Na+Glucosa/18

- Pérdida solutos- Administración de líquidos

sin ellos

Disminución de osmolaridad del

plasma

Hiponatremia

Disminución en la osmolaridad

Eliminación de agua libre

• Filtrado glomerular• Capacidad dilutora del túbulo renal • Supresión de la HAD

Clasificación

Hipervolémica

OSMOLARIDAD

Hipoosmolar

HiperosmolarNormoosmolar

Hipovolémica Euvolémica

Hiponatremia hipoosmolar

SIHAD Disminución de

perfusión tisular Disminución del vol.

Hiponatremia hipoosmolar

• Polidipsia primaria • Carbamazepina y

fluoxetina• Ejercicio• Intoxicación por extasis• Embarazo• DNT - alcohol

Hiponatremia hiperosmolar

• > 295 mmol/L • Cetoacidosis D• Estado hiperosmolar

hiperglicémico. • Administración de

glucosa, sacarosa.

Efecto hiponatremia en la célula

H20

Efecto hiponatremia crónica en la célula

H20

Adaptación celular a la hiponatremia

Hiponatremia

• Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños

• Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – Cefalea– Nauseas y vómitos– Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio– Trastornos de marcha– Convulsiones– Coma

Gravedad

Cerebro perdedor de sal

• Aumento del péptido natriurético• Disminución de la actividad de los nervios

renales simpáticos = aumento de la natriuresis y diuresis

• Disminución de la liberación de Renina y disminución de la reabsorción tubular de sodio.

Cerebro perdedor de sal vs SIADH

Semejanzas Carácterísticas CPS / SIADH

Concentración plasmática DisminuidaOsmolalidad Plasmática DisminuidaConcentración Na Urinario Aumentada Osmolalidad urinaria Aumentada

Cerebro perdedor de sal vs SIADHDiferencias

CPS SIADHSíntomas y sg de hipovolemia

Presentes Ausentes

Peso corporal Disminuido Aumentado o normalPresión venosa central Disminuida Aumentada o normalPresión capilar pulmonar

Disminuida Aumentada o normal

Hematocrito Aumentado Disminuida o normalSodio Urinario 24h Aumentado VariableBalance de Na Negativo variable

TRATAMIENTO

Clasificación

Hipervolémica

OSMOLARIDAD

Hipoosmolar

HiperosmolarNormoosmolar

Hipovolémica Euvolémica

Concentración de las soluciones a usar

Factor de corrección para cálculo de ACT

FÓRMULAS

1. Incremento del Na plasmático al administrar 1Lt de la solución elegida: Incremento Na Plasmático = Na solución – Na plasmático

ACT + 1ACT(agua corporal total)= Peso del paciente en Kg x Factor de corrección

2. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina V = Incremento Na deseado x 1000mL______ 24h Incremento Na plasmático en la solución a infundir

Velocidades de infusión y correción de Na

• 1-2 mEq/Kg/h durante 3 – 4 horas para

corrección rápida de síntomas graves.

• 8-10mEq/L en las primeras 24 horas.

• 18mEq/L en las primeras 48 horas.

HIPONATREMIA GRAVE

Hiponatremia aguda grave

Reducción del grado de edema cerebral evitando a la vez una

sobrecorrección de la natremia

Hiponatremia grave / solución a usar

Edema cerebral: SSH 3%H. Grave: SSH 3%.

Osmolaridad Urinaria, Na urinario, K urinario,

Hipoxemia

Hiponatremia grave

Infusión inicial:- SSH al 3%: 1-2 ml/kg/h en infusión en una

hora- 2 ml/kg/h coma, estupor o distrés

respiratorioBolos IV de 100 ml de SSH al 3%, Max. 3 veces, con períodos de 10 min entre bolos

Monitoreo

• Valoración de la diuresis

• SSH pueden inducir una elevada diuresis acuosa que favorece la sobrecorrección de la natremia

Disminuir el riesgo de desarrollo del Sindrome de desmielinización

osmótica

A tener en cuenta

• Incrementos de 4-6 mmol/l en los niveles séricos de Na• Reducción del nivel de edema cerebral 50%

• El objetivo: un incremento del Na sérico del orden de 8 - 10 mmol/l en las primeras 24 h.

• Evitar la hipercorrección• Pacientes con > riesgo de SDO: alcoholismo, desnutrición o

hipopotasemia

Control

Repetir Na a las 2 horasSi Na aumenta- 6mmol/L suspender infusión- 1 – 6 mmol/L mantener infusión- <1mmol/L aumentar infusión 50%.Nuevo Na a las 2 horasSi aumenta mas de 8 mmol/L iniciar medidas correctivas.

Solución Salina HipertónicaClNa 3% (513mmol/L)

Síntomas graves – 1-2ml/kg/h

Evaluar a las 2 horas

Incremento Na < 1mmol/L Incremento Na 1-6 mmol/L Incremento Na > 6mmol/L

Aumentar 50% la infusión

Seguir igual Interrumpir SSH

Evaluar a las 2 horas del último control

Na < 120mmol/L y/o increment < de 2 mmolL

Na 120 – 130 mmol/L y/o incremento > de 6 mmolL

S. Graves S. Moderado

Seguir igual y revalorar a las 4-6horas del último control

Interrumpir SSH

Na > 130 mmol/L y/o incremento > de 8 mmolL

Acción correctora:- Aporte hídrico- Dextrosa 5% (6ml/kg/h x 2 h) natremia 2h- Desmopresina 1ug IV cada 6h

HIPONATREMIA LEVE A MODERADA POR SIDHAD

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Restricción Hídrica

Correción de hipopotasemia: KCl oral

Sodio 3 gr cada 8 horas

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Furst = (Na urinario + K Urinario en mmol/L) / Na plasmático

• < 5 responden a una restrIcción de líquido de 1000ml/día• 0,5 - 1 responden a restricción de 500mL• > 1 no responden a restricción hídrica

Nefrona no elimina agua libre de electrolitos. Restricción hídrica a 500 ml (no empeorar la natremia)

Fórmula debe repertirse y se considera respuesta adecuada si natremia eleva mínimo 2 mmol/l cada día durante 2 días seguidos

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Si no es posible restricción hídrica???Furosemida: - Para que furosemida sea eficaz la osmolaridad urinaria debe estar por encima de 350mOsm- 20mg IV cada 8 a 24 horas - 40mg IV cada 8 a 24

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Tolvaptan- Agonista selectivo del Rc V2 de vasopresina- Diuresis acuosa selectiva (acuaresis)- No afecta Na ni K.- Abundante consumo de agua primer día - 15mg VO c/día.

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Tolvaptan- Na inicial y a las 6 horas- Si aumenta > 5mmol/L, iniciar medidas

correctivas. Aumentar ingesta de líquidosDextrosa 5% - 3-4ml/kg/h por 2 horas, con nuevo control del Na.

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Tolvaptan• Na aumenta 5mmol/L repertir a las 12 horas• Na aumenta < 5mmol/L, repertir a las 24 h.Sodio a las 24 horas • Na > 10mmol/L no administrar nueva dosis.• Na > 10mmol/L administrar nueva dosis.Dosis máxima 60mg.

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Tolvaptan• No interrumpir bruscamente • Reducir progresivamente • Niveles Na a la semana, 2 y 4 semanas.• No > 30 días.

Hiponatremia leve a moderada por SIADH

Tolvaptan• CYP 3 A 4• Dosis se 60mg/días aumenta las concentración de

digoxina • No hipovolémicos • No pacientes con SIADH tipo D (mutación del Rc V2)• Nauseas, polaquiuria, sed, hiperglicemia, anorexia,

hipernatremia.

HIPONATREMIA LEVE

Hiponatremia leve a moderada

- Solución salina isotónica (154mEq/L)- Disminución del volumen real- Elevación lenta del sodio- La corrección de la hipovolemia, elimina el

estímulo de ADH permite que el exceso de agua se excrete en orina y Na vuelve a la normalidad.

Hiponatremia leve a moderada

• Mujer de 60 kg (40años) con concentración sérica de sodio de 110 meq / L

• ACT estimado de 30 L (50% del agua corporal total)• Un litro de solución salina isotónica (154 meq/L de

Na) • Aumento del Na en plasma= (154-110) ÷ 31 = 1,4

mEq / L• Se esperara que la solución salina eleve el Na

aproximadamente 1,4 meq/L = 111,4 meq / L.

GRACIAS