View
33
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Le aritmie nei GUCHLe aritmie nei GUCH
F. GabbariniF. Gabbarini
Torino, 7Torino, 7--8 Maggio 20158 Maggio 2015
fgabbarini@cittadella salute.to.it
Chi Chi èè il GUCH aritmicoil GUCH aritmico
Chi Chi èè ll ’’elettrofisiologo dei GUCHelettrofisiologo dei GUCH
U.S.A.U.S.A.1 MILIONE di CC1 MILIONE di CC 1515--20% Cardiochirurgia20% Cardiochirurgia
50% cardiopatia moderato50% cardiopatia moderato --severasevera(AHA / ACC)(AHA / ACC)
== Alto rischio di aritmieAlto rischio di aritmie
Mig
liora
men
to t
erap
ie
Mig
liora
men
to t
erap
ie
med
iche
e c
hiru
rgic
hem
edic
he e
chi
rurg
iche
Aum
ento
del
la
Aum
ento
del
la
sopr
avvi
venz
a de
i so
prav
vive
nza
dei
pazi
enti
pazi
enti
Aum
ento
del
la
Aum
ento
del
la
sopr
avvi
venz
a de
i so
prav
vive
nza
dei
pazi
enti
pazi
enti
Mig
liora
men
to t
erap
ie
Mig
liora
men
to t
erap
ie
med
iche
e c
hiru
rgic
hem
edic
he e
chi
rurg
iche
AumentatoAumentatoRischio diRischio diAritmieAritmie
GUCH GUCH Aritmici Aritmici
Studi Studi CasisticiCasistici
Minore Riserva CardiacaMinore Riserva Cardiaca
Meno stabili durante Anestesia o Tachicardia Sosten uteMeno stabili durante Anestesia o Tachicardia Sosten ute
Evolversi dei trattamenti Evolversi dei trattamenti = = nuovi sottogruppi nuovi sottogruppi == disomogeneitdisomogeneit àà
Dati estrapolati da m. cardiovascolari acquisiteDati estrapolati da m. cardiovascolari acquisite
Efficacia del trattamento antiaritmico legato allEfficacia del trattamento antiaritmico legato all ’’esperienza esperienza delldell ’’operatoreoperatore
ElettrofisiologoElettrofisiologoInterpretazione aritmiaInterpretazione aritmiaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCHAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCH
Visione 3D della CC nativa e operata Visione 3D della CC nativa e operata se elettrofisiologia interventisticase elettrofisiologia interventistica
Accessi Accessi percutaneipercutanei
AnormalitAnormalit àà vascolari native e/o acquisitevascolari native e/o acquisite
““ FamiliaritFamiliarit à”à” con la navigazione intracardiacacon la navigazione intracardiaca
Le aritmie Le aritmie fanno parte della storia fanno parte della storia ““naturalenaturale””
sia delle cardiopatie congenite native sia delle cardiopatie congenite native che del loro trattamento chirurgico.che del loro trattamento chirurgico.
Nuove armi Nuove armi a disposizionea disposizione
Mapping ElettroMapping Elettro --Anatomico 3D Anatomico 3D integrato da TC o RMNintegrato da TC o RMN
Navigazione RoboticaNavigazione Robotica
Miniaturizzazione dei Devices per il PacingMiniaturizzazione dei Devices per il Pacing
EPOCH EPOCH TM TM Stereotaxis Robotic NavigationStereotaxis Robotic Navigation
Esempio di Esempio di RICOSTRUZIONE RMN 3D RICOSTRUZIONE RMN 3D DEL CUORE + Merge Rx DEL CUORE + Merge Rx
tradizionaletradizionale
RM
CARTO3: Ricostruzione 3D elettroanatomica
AP LAO LL
RAO
Tachicardia incisionaleTachicardia incisionaleVCSVCS
VCIVCI
CSCS
CARTO3: Mappa di propagazione 3D
Tachicardia incisionaleTachicardia incisionaleVCSVCS
CSCS
VCIVCI
CARTO3: Mappa di attivazione 3D
CARTO3: Mappa di propagazione 3D
VCS
CS
T
VCI
CARTO3: Mappa di attivazione 3D
CARTO3: Ablazione
APPA
LAO LL
Ho - Ernst
Donna GUCH in età fertile / g
ravidanza ?
POSSIBILITà DI ABLAZIONE A “ FLUORO-ZERO”
PACING E DEVICES
PacingPacing
AccessiAccessiShuntShuntOstruzioni venoseOstruzioni venoseVCSSVCSSAuricola destraAuricola destraAlgoritmi di riconoscimento delle aritmieAlgoritmi di riconoscimento delle aritmiePossibilitPossibilit àà di modedi mode --switchswitchDimensioni del deviceDimensioni del deviceAnse degli elettrocateteriAnse degli elettrocateteri
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
Loop intracardiaco
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
Gabbarini F, et al. Int J Cardiol, 2014
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
PACING E DEVICES
Zip
!!
Scelta Scelta Farmaci AntiaritmiciFarmaci Antiaritmici
Farmacodinamica Farmacodinamica e farmacocinetica e farmacocinetica
nei GUCHnei GUCH
Funzione ventricolare depressaFunzione ventricolare depressa
Disfunzione NSA e NAVDisfunzione NSA e NAV
Effetti proEffetti pro --aritmiciaritmici
Effetti inotropoEffetti inotropo --negativinegativi
ViscositViscosit àà ematicaematica
ReniReni
FegatoFegato
Tante aritmie, pochi studi randomizzatiTante aritmie, pochi studi randomizzati
Mantenimento del Ritmo SinusaleMantenimento del Ritmo Sinusale
Riduzione della Frequenza CardiacaRiduzione della Frequenza Cardiaca
In un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nIn un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nèè su base su base ““iatrogenaiatrogena””nnéé costituiscono uncostituiscono un’’evoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno deglievoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno degli
aspetti che identifica una certa patologia.aspetti che identifica una certa patologia.J Perinat Med,1991J Perinat Med,1991
Anomalia di Ebstein: Anomalia di Ebstein: nel 20% dei casi nel 20% dei casi èè complicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzione complicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzione posteriore e posterosettale dellposteriore e posterosettale dell’’anello tricuspidalico, talora multipleanello tricuspidalico, talora multipleSwis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005
IACC, 1985IACC, 1985
Ventricolo Unico:Ventricolo Unico:si possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora cosi possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora con fibre di connessione n fibre di connessione tra i due sistemi.tra i due sistemi.J Cardiovasc Electrophysiol,2001J Cardiovasc Electrophysiol,2001
Ritmo Ritmo Anatomia sottostanteAnatomia sottostante CommentoCommento
Flutter atriale atipico Flutter atriale atipico (rientro (rientro intraintra--atriale)atriale)
Mustard, Senning, Fontan Mustard, Senning, Fontan (soprattutto vecchio stile), (soprattutto vecchio stile),
DIA corretti CHDIA corretti CH
••Spesso recidivano e richiedono Spesso recidivano e richiedono cardioversioni elettriche ripetutecardioversioni elettriche ripetute
••Opzioni farmacologiche limitate se Opzioni farmacologiche limitate se associazione con EF depressaassociazione con EF depressa
••Spesso circuiti multipli al mapping Spesso circuiti multipli al mapping nel EP Lab ( possono coesisterenel EP Lab ( possono coesistereinsieme ad un flutter tipico CTI insieme ad un flutter tipico CTI dipendente)dipendente)
Vie accessorieVie accessorie Anomalia di EbsteinAnomalia di Ebstein ••Può essere interrotta conPuò essere interrotta conAdenosina e.v. in DEAAdenosina e.v. in DEA••Ablazione trattamento di sceltaAblazione trattamento di scelta
Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale DIA (spec. in tarda etDIA (spec. in tarda etàà))Funzione ventricolare Funzione ventricolare
sistemica depressasistemica depressa
••Può persistre o insorgerePuò persistre o insorgeremalgrado la riparazione del DIA,malgrado la riparazione del DIA,spec. se >40 anni allspec. se >40 anni all’’etetààdelldell’’interventointervento••Può rappresentare una Può rappresentare una coco--morbiditmorbiditàà: ipertensione,: ipertensione,disfunzione VSdisfunzione VS
Tachicardia VentricolareTachicardia Ventricolare Malattie del miocardioMalattie del miocardio
Assenza del ventricolo Assenza del ventricolo sistemicosistemicoToFToF
DIV corretti CHDIV corretti CHSAo corretta CHSAo corretta CH
••ToF: QRS > 180ms ToF: QRS > 180ms èè fattore difattore dirischiorischio••Considerare se Considerare se èè indicato ICDindicato ICD••Considerare se Considerare se èè appropriata appropriata ablazione della TVablazione della TV
••Può esordire con mortePuò esordire con morteimprovvisaimprovvisa
Am J Cardiol, 2000
Circulation, 1999
Circulation, 1995
Circulation,1991
Am J Cardiol, 2000
Circulation, 1999
Circulation, 1995
Circulation,1991
DIADIADIVDIVCAVCAV
Tetralogia di FallotTetralogia di FallotPalliazione di Fontan, Palliazione di Fontan,
Palliazione Mustard, Senning Palliazione Mustard, Senning EbsteinEbstein
DIADIA
Gatzoulis MA, 2005Gatzoulis MA, 2005
EbsteinEbstein
Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005
IACC, 1985IACC, 1985
EbsteinEbstein
Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005
IACC, 1985IACC, 1985
FontanFontanEuropean Heart J, 2003European Heart J, 2003
Ann Noninvasive Elettrocardiol 2011Ann Noninvasive Elettrocardiol 2011
Circulation 2012Circulation 2012
Mustard e SenningMustard e Senning
Mustard e SenningMustard e Senning
TetralogiaTetralogiadidi
FallotFallot
GUCH con aritmia: trattamento di emergenza
••Inquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. SeInquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. Secompromesso ed ipoteso considerare DCcompromesso ed ipoteso considerare DC--ShockShock••Inquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. TaInquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. Tachy achy aQRS largo spesso non QRS largo spesso non èè TV TV ••Accertarsi se Accertarsi se èè anticoagulato e che valore ha lanticoagulato e che valore ha l’’INRINR••Pts ad alto rischio non devono restar aritmici piPts ad alto rischio non devono restar aritmici piùù del minimodel minimonecessario. necessario. ••DCDC--Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso.Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso.TEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a preTEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a pressionessionepositiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flusso positiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flusso ematicoematico
••Cercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il QCercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il Q--Tc prima diTc prima disomministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmsomministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmaci proaci pro--aritmici. Limitare le associazioni multiplearitmici. Limitare le associazioni multiple••Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica,Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica,prepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venosprepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venoso sicuro?o sicuro?ÈÈ possibile un pacing transvenoso, ecc. ?possibile un pacing transvenoso, ecc. ?••Cerca subito lCerca subito l’’aiuto di un esperto!! Se aiuto di un esperto!! Se èè un aritmico noto, un aritmico noto, èè possibilepossibileunun’’ablazione in acuto?ablazione in acuto?••Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia?Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia?Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices?Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices?••Pensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spessPensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spesso ilo ilpaziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferenpaziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferendolodolosoltanto a quadro clinico stabilizzato.soltanto a quadro clinico stabilizzato.
……se avesse tenuto nel
se avesse tenuto nel
portafogli una copia del suo
portafogli una copia del suo
ECG in ritmo sinusale a
ECG in ritmo sinusale a
riposoriposo……!!!!!!
……col cuore che batte picol cuore che batte pi ùù fortefortela notte ha da passla notte ha da pass à…à…
……io sono ancora quaio sono ancora qua …………eh, gieh, gi à…à…
( Vasco Rossi )( Vasco Rossi )
Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione
Recommended