Anestesia paraelpacientegeritrico

Víctor Manuel Lucigniani ArizaEstudiante Postgrado

Anestesiología y Reanimación

Anestesia Para el Paciente Geriátrico

2004 : U.S. personas mayores de 65 años eran 36,3 millones, correspondientes al 12,4% de la población.

2030: Se estima que serán 71,5 millones, correspondientes al 20% de la población.

Introducción

Hines, Marshall, Stoelting´s Anesthesia and Coexisting Disease, 5th ed. Cap. 25; Geriatric Disorders.

Introducción

http://www.dane.gov.co/files/comunicados/Dia_mundial_poblacion.pdf

20% de los procedimientos en U.S. (2000) se realizaron en adultos mayores.

50% de las personas mayores de 65 años requerirán un procedimiento quirúrgico.

Introducción

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

Introducción

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

El tratamiento anestésico óptimo de los pacientes geriátricos depende de la comprensión de los cambios normales en la fisiología, anatomía y respuesta a los agentes farmacológicos que

acompañan al envejecimiento.

Fisiología del Envejecimiento y Repercusiones en la Farmacología.

Evaluación Preoperatoria.

Cuidados Intraoperatorios.

Complicaciones Postoperatorias.

Contenido

Fisiología del Envejecimiento

EDAD CRONOLOGICA

VS

EDAD FISIOLOGICA

El proceso de envejecimiento tiene una gran variabilidad interindividual y depende en gran medida de factores ambientales, culturales y personales.

Masa cerebral es 20% menor en pacientes mayores de 80 años comparada con adultos jóvenes.

Porcentaje del volumen intracraneal disminuye del 92 al 82%, con aumento compensatorio del LCR.

Aumento de la pérdida neuronal, principalmente las más activas metabólicamente. Disminución del 30-50% de la población neuronal de corteza cerebral, cerebelar, tálamo, locus ceruleus y ganglios basales.

Sistema Nervioso Central

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Disminución de la síntesis de neurotransmisores como dopamina, con atenuación de la respuesta compensadora en la expresión de Rc.

Disminución del FSC. 20-30% en la sustancia gris comparada con adultos jóvenes, relacionada directamente con la reducción de tejido neuronal.

Conserva autorregulación en respuesta a alteraciones de la TA.

Sistema Nervioso Central

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Disfunción de función cognitiva moderada pero variable, afectación de la memoria a corto plazo, del tiempo de respuesta visual y auditivo.

Sistema Nervioso Central

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Disminución del índice cardiaco durante la actividad física relacionado con la reducción en la demanda asociado a la atrofia muscular y a la pérdida tisular de los órganos que generaban mayor demanda metabólica.

Ante situaciones de estrés o ejercicio responde inicialmente con aumento modesto de la Fc y luego con aumento del volumen ventricular de fin de diástole.

Disminución de la respuesta inotrópica y cronotrópica al estímulo adrenérgico y a los B-agonistas: limita FC máxima.

Sistema Cardiovascular

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Reducción de la distensibilidad arterial produce aumento de la poscarga, elevación de la presión arterial sistólica e hipertrofia ventricular izquierda.

Disfunción Diastólica.

Fibrosis del sistema de conducción y pérdida de células nodales SA incrementan incidencia de arritmias.

Repercusiones en el manejo anestésico.

Sistema Cardiovascular

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

Incapacidad de las miofibrillas para regresar rápida o completamente a su longitud de reposo durante la diástole, el ventrículo no puede recibir sangre a baja presión y el llenado ventricular es lento o incompleto a menos que la presión de la aurícula alcance la presión de llenado del ventrículo.

Falla Cardiaca Diastólica: Signos clínicos de ICC + FEVI conservada.

Disfunción Diastólica

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24

Atrofia del tejido adrenal, la secreción de cortisol disminuye 15% a los 80 años.

Aumento de niveles de catecolaminas circulantes, con disminución de la respuesta.

La respuesta barorrefleja, al frío y la que acompaña los cambios posturales con de lento inicio, de menor magnitud y menos efectivas.

Repercusiones en el manejo anestésico.

Sistema Nervioso Autónomo

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Disminución de la capacidad de vasoconstricción refleja .

La respuesta de escalofríos se desencadena a una menor temperatura (36,1 vs. 35,2 ºC).

Mayor atenuación de la respuesta termorreguladora desencadenada con la anestesia.

Hemorragia, disminución de la función inmune, IAM perioperatorio, infección.

Termorregulación

Lien C, Thermorregulation in the elderly, Syllabus on Geriatric Anesthesiology; p 20-21

Pérdida de recuperación elástica del parénquima pulmonar (elastina – colágeno), alteración en producción de surfactante.

Reducción de la superficie alveolar. Tendencia a colapso precoz de vías respiratorias pequeñas

durante la espiración.

Aparato Respiratorio

Aumento del espacio muerto anatómico

Disminución de la capacidad de difusión

Aumento de la capacidad de cierre

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

Volumen al que las vías respiratorias declives de pequeño calibre se empiezan a cerrar.

En adultos jóvenes es inferior a la CRF.A los 45 años son iguales en posición supina y a

los 66 años en bipedestación.Desajuste ventilación /perfusión con disminución

de la oxigenación arterial.

Capacidad de Cierre

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

Disminución de la expansibilidad torácica.

Alteración de las respuestas ventilatorias a la hipoxia, a la hipercapnia y al estrés mecánico.

Pérdida generalizada del tono muscular: mayor incidencia de trastornos respiratorios asociados al sueño, tos menos efectiva.

Atenuación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.

Aparato Respiratorio

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80 años, principalmente en la corteza renal y se relaciona con pérdida de glomérulos funcionantes.

Disminución del flujo sanguíneo renal.

Disminución de la depuración de creatinina, aún con valores de creatinina sérica aparentemente normales.

Función Renal

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

Alteraciones del control electrolítico, disminuye capacidad para retener sodio.

Alteración de la capacidad de concentrar y diluir la orina.

Disminución de la respuesta a la aldosterona y a la ADH.

Función Renal

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

Disminución de la masa del hígado (40% a los 80 años) y del flujo sanguíneo hepático.

Elevación del pH gástrico y retardo del vaciamiento gástrico.

Sistema Gastrointestinal

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Reducción de la masa muscular.

Engrosamiento de la unión neuromuscular.

Atrofia de la piel con mayor susceptibilidad a los traumas.

Osificación de cartílagos y limitación de arcos articulares.

Sistema Musculoesquelético

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

FarmacologíaUnión a Proteínas Plasmáticas

Composición Corporal

Metabolismo de los Fármacos

Farmacodinamia

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Proteína de unión para fármacos ácidos es la albúmina, y para los básicos la glucoproteína ácida a1.

Niveles circulantes de albúmina disminuyen, y los de glucoproteína ácida aumentan.

Afectada por administración de otros medicamentos.

Unión a Proteínas Plasmáticas

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Disminución de la masa magra corporal, aumento de la grasa y disminución del agua corporal total.

ACT: Reducción del compartimiento central y aumento de concentraciones plasmáticas luego de administración de un bolo de un fármaco.

Aumento de la grasa corporal aumentaría el volumen de distribución originando prolongación del efecto clínico de algunos medicamentos (lipofílicos).

Composición Corporal

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Con el envejecimiento se presenta alteración variable de las depuraciones renal y hepática.

Dependerá de los fármacos utilizados y de la vía de eliminación de éstos.

A nivel hepático principalmente los metabolizados mediante reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis).

La depuración de creatinina se relaciona directamente con la edad.

Metabolismo de los Fármacos

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Respuesta clínica puede ser resultado de alteraciones en la sensibilidad de los órganos destinatarios.

Dependerá de las propiedades físicas de la sustancia y de las alteraciones en el número o sensibilidad de los Rc.

Suele necesitarse menos medicación para obtener el efecto clínico deseado y el resultado puede ser prolongado.

Fármacodinamia

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

CAM disminuye 0,6% por cada año por encima de los 40.

Anestésicos Inhalatorios

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Tiopental.- Sensibilidad cerebral no varía.- Reducción del volumen de distribución inicial: Disminuye

dosis requerida.

Etomidato.- Reducción del aclaramiento y del volumen de distribución

inicial, con disminución de la dosis requerida.

Propofol.- Sensibilidad cerebral aumenta y aclaramiento disminuye.- Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.

Hipnóticos

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Fentanil.- Disminución de los requerimientos (50%) .- Relacionado más con aumento de la sensibilidad que con

alteraciones significativas en la farmacocinética.

Remifentanil.- Aumento de la sensibilidad cerebral.- Disminución del volumen del compartimiento central y del

aclaramiento (30% ).

Morfina.- Disminución del volumen de distribución (50%) y del aclaramiento.- Disminución de eliminación de metabolitos activos por vía renal.

Opioides

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Prolongación del inicio de acción, por disminución del FS muscular .

Afectación según vía de eliminación de cada uno, con menos influencia en aquellos dependientes de la degradación de Hoffman (cisatracurio).

Índice de recuperación se puede prolongar hasta 200% en algunos.

No significancia clínica en prolongación de la acción de la Sch.

Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando relajación residual.

Relajantes Musculares

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Anestesia Subaracnoidea:- Disminución del flujo sanguíneo (Menor absorción).- Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor

concentración).- Lordosis lumbar y cifosis dorsal (Difusión cefálica).

Anestesia Regional

Niveles más altos.Inicio de acción más corto.Duración más prolongada.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Dosis Menores en Anestesia Peridural.

Pacientes mayores de 80 años la mortalidad a 30 días 8%, 20% tienen al menos 1 complicación.

Riesgo Perioperatorio

Edad

Clasificación ASA

Albúmina Plasmática

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Cirugía de Urgencia

Tipo de Procedimiento

Factor de riesgo independiente para mortalidad postoperatoria.

Por cada año por encima de los 70 años aumenta 10% la mortalidad a 30 días.

Edad

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Como indicador de comorbilidad subyacente.

Por encima de ASA 1 y 2 la mortalidad a 30 días de duplica por cada nivel por encima.

Clasificación ASA

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Como marcador de enfermedad crónica y/o desnutrición.

Mortalidad del 17% a los 30 días de los pacientes con valores de albúmina plasmática menores de 3,0 gr/dl (OR 2,2).

Albúmina Plasmática

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Elevado índice de sospecha de enfermedades asociadas habitualmente al envejecimiento. (Mayores de 65 años tienen 3,5 enfermedades subyacentes).

Valorar grado de reserva funcional de los sistemas orgánicos específicos y PERTINENTES.

Siempre individualizar el caso.

Valoración Preoperatoria

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Puntos EspecialesConsentimiento Informado

Estado Cognitivo

Inmovilidad

Estado Nutricional

Dolor Crónico

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Estado Cognitivo

Estado Cognitivo

Individualizar el caso.

Cirugía de bajo riesgo: “Pruebas deben ser ordenadas sólo cuando la historia o algún hallazgo al examen físico indiquen la necesidad de realizarla”.

Exámenes Adicionales

Roy R, What´s new on geriatric anesthesia, ASA, 2006, p 145.

Preoxigenación adecuada.

Anestesia General vs. Anestesia Regional- Individualizar el caso.- Ajustado a las comorbilidades y al procedimiento.

Prevención activa de la hipotermia.

Ajustar dosis de medicamentos.

Monitoreo según protocolos estándar.

Manejo Intraoperatorio

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Predictores de mortalidad:

Complicaciones Post operatorias

Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Insuficiencia Renal Aguda

Ingreso no previsto a UCI

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Mortalidad a 30 días del 20% de los pacientes que desarrollan SRIS.

Tres veces más riesgo.

Debido a efectos de la anestesia, la cirugía o infección.

Respuesta Inflamatoria Sistémica

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Aumento >20% de Creatinina prequirúrgica.

Mortalidad a 30 días del 16% .

Insuficiencia Renal Aguda

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Mortalidad 42% comparado con 21% en los pacientes con ingreso planeado a UCI.

Mayor predictor fue la necesidad se soporte vasopresor en las primeras 24 horas (OR 4,3).

Ingreso no previsto a UCI

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Pacientes >65 años sometidos a Cx General:- Atelectasia 17%- Bronquitis Aguda 12%- Neumonía 10%- Insuficiencia Cardiaca 6%- IAM 6%- Signos neurológicos focales 1%

Relacionados con los factores de riesgo ya expuestos.

Complicaciones Postoperatorias

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Alteración de la memoria y la concentración detectada en la evaluación neuropsicológica.

Sin diferencias significativas entre A. General vs. A. Regional (14,3% vs. 13,9%).

Difícil diferenciar del déficit previo.

>60 años 25% a la semana, 10% a los 3 meses.

Disfunción Cognitiva Postoperatoria

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24

Independiente de la disfunción cognitiva postoperatoria.

10 – 15% de pacientes ancianos.

Delirio Postoperatorio

- Alteración de la conciencia.- Cambios cognitivos o alteraciones perceptivas.- Inicio rápido (horas a días) y curso fluctuante a lo largo del día.- Signos de enfermedad médica causal o de

intoxicación/abstinencia de alguna sustancia.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Delirio Postoperatorio

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

El manejo anestésico adecuado del paciente geriátrico se basa en el conocimiento de los cambios fisiológicos que acompañan al envejecimiento, así como de sus repercusiones en homeostasis corporal.

La valoración preanestésica debe incluir el reconocimiento de enfermedades subyacentes y la evaluación de la reserva funcional de cada individuo.

Las enfermedades concurrentes preoperatorias afectan en mayor medida el pronóstico postoperatorio que el manejo anestésico, por lo que se debe centrar la atención en su adecuada evaluación y optimización.

Recomendaciones

Gracias…