Ившин В.Г. — Оригинальный инструментарий и методики...

Оригинальный инструментарий и

методики малоинвазивных

методов диагностики и лечения

заболеваний гепато-панкреато-

дуоденальной зоны

г.Тула

Ившин В.Г.

Минимально инвазивные технологии (МИТ) –

это совокупность методов, выполняемых под

контролем различных методов медицинской

визуализации с применением специальных

медицинских инструментов и оборудования,

позволяющих уменьшить хирургическую агрессию.

При соответствующей организации минимально

инвазивные технологии становятся стационаро-

замещающими.

Основной принцип МИТ – достижение максимального эффекта при

минимальных затратах и травматичности операций

Виды минимально

инвазивных технологий

Эндоскопич.

операции

Операции

из мини-

доступа

Лапроскопич.

операции

Р-контроль

УЗ контроль

МИТ

Основные особенности применения рентгенохирургических

методов диагностики и лечения

в Тульской области

• Раннее начало применения метода

• Выполнение вмешательств только отечественным инструментарием и по собственным методикам

• Наличие производственной и учебной базы

• Широкая сеть кабинетов, выполняющих инвазивные вмешательства

Применение чрескожных пункционных

методов диагностики и лечения в хирургии

ГПДЗ

• Аспирационная биопсия объемных образований.

Лечебные вмешательства у больных с :

• механической желтухой,

• острым панкреатитом,

• хроническим панкреатитом,

• острым холециститом,

• абсцессами брюшной полости,

• кистами печени, эхинококкозом печени,

• метастатическим поражением печени,

• послеоперационными скоплениями жидкости.

Аспирационно-режущая биопсия

• Очаговые образования

печени, поджелудочной железы

• Диффузные поражения печени

Набор для аспирационно-режущей

биопсии

Отличительные особенности:

• игла имеет 6 режущих граней,

• удлинитель освобождает руку врача, что обеспечивает удобство в работе,

• трехкомпонентный

шприц с фиксаторами

обеспечивает глубокий

вакуум на протяжении

всей процедуры,

Биопсия печени

А

В

Б

Г

Местный гемостаз

А

В

Б

Д

Г

E

Визуализация разработанных игл

Во время пункции

Во время аспирации

• Чрескожная холангио- и холецистостомия

• Реканализация желчных протоков

• Эндопротезирование желчных протоков

• Эндопротезирование желчных и панкреатических

протоков у больных с хроническим панкреатитом

• Пункционные билиодигестивные анастомозы

• Стентирование желчных протоков

Чрескожные вмешательства в

лечении больных с

механической желтухой

Недостатки традиционных методик

чрескожного дренирования

желчевыводящих путей

Сельдингера

• Наличие множества

возвратно-поступательных

движений

• Большой риск подтекания

желчи и крови

• Инфицирование

пункционного канала

Стилет-катетер

• Низкая точность

выполнения пункции

• Высокая травматичность

при одномоментной

установке дренажей

большого диаметра

Методика чрескожного дренирования

Реканализация желчных протоков

НАБОР ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Методика эндопротезирования

желчных протоков

Рентгенограммы больного во время и

тотчас после замены эндопротезов

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ

ПУНКЦИОННЫХ АНАСТОМОЗОВ

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПУНКЦИОННОГО

ГЕПАТИКАГАСТРОАНАСТОМОЗА

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПУНКЦИОННОГО

ГЕПАТИКАГАСТРОАНАСТОМОЗА

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПУНКЦИОННОГО

ГЕПАТИКАГАСТРОАНАСТОМОЗА

Гепатикодуоденостомия и эндопротезирование

желчных протоков у больной М.

Гепатико-гепатикостомия у больной М.

Эндопротезирование желчных протоков

у больной М.

Чрескожные вмешательства в

лечении больных с острым

панкреатитом

Хирургические задачи при чрескожном

лечении больных с панкреонекрозом и

распространенным парапанкреатитом

• Адекватное дренирование и санация всех очагов поражения забрюшинной клетчатки

• Чрескожная экстракция некротических тканей

Диаметр дренажей, необходимый

для решения задач

0

5

10

15

20

ферментативная реактивная расплавления и

секвестрации

Фазы панкреатита

Мм

4-5 мм

7-10 мм

10-20 мм

Дренажи среднего калибра

(18-20 Fr)

• Полиуретановые

• Большой

внутренний просвет

• Отсутствие сужений

в местах соединения

со шприцом и

мочеприемником

• Шприц с широким

соединением и

фиксатором

Установка дренажа среднего

диаметра (20 F)

Дренирование флегмоны корня брыжейки

прямым и изогнутым дренажами

Удаление секвестра из корня брыжейки

у больного М.

09.02.2009 09.02.2009

13.02.2009 16.02.2009

Пункционные

каналы 5 и 7 мм

Удаление секвестра катетером

с торцевым отверстием

Пункционный канал 7 мм

Фистулограмма, внешний вид и обзорная

рентгенограмма больного Е.

(через 2 недели

от начала лечения)

Устройство для чрескожного

крупнокалиберного дренирования

Устройство для чрескожного

крупнокалиберного дренирования

Устройство для замены дренажей

большого диаметра

Методика крупнокалиберного

дренирования (10 –15 мм)

Методика крупнокалиберного

дренирования (10 –15 мм)

Замена дренажа 10 мм

на дренаж 15 или 20 мм

Замена дренажа 10 мм

на дренаж 15 или 20 мм

Замена дренажа 10 мм на дренаж 20 мм

Визуализация дренажей при различных

методах рентгеновского исследования

Фистулограмма и внешний вид больного Л.

после крупнокалиберного

дренирования

и операции

Экстракция секвестров катетером с

торцевым отверстием.

Пункционный канал 20 мм

Экстракция секвестров методом

аспирации у больного М.

Пункционный канал 15 мм

Экстракция секвестров катетером

с торцевым отверстием

Экстракция секвестров с помощью

корнцанга (больной Л.)

Пункционный канал 15 мм

Экстракция секвестров

окончатым

зажимом

Пункционный

канал 20 мм

Секвестрэктомия окончатым

зажимом

При глубоком введении зажим не раскрывается

Экстрактор секвестров

Экстрактор секвестров

Экстрактор секвестров

Экстрактор секвестров

Экстрактор секвестров

Удаление секвестров специальным экстрактором

Удаление секвестра

специальным экстрактором

Эндоскопический экстрактор

секвестров

Эндоскопический экстрактор

секвестров

Эндоскопический экстрактор

секвестров

Эндоскопический экстрактор

секвестров

Эндоскопический экстрактор

секвестров

Удаление секвестра

специальным экстрактором

Cеквестры, удаленные окончатым

зажимом у больного Л.

Чрескожные вмешательства в

лечении больных с

хроническим панкреатитом

Объект вмешательства

• Панкреатическая киста

• Панкреатический свищ

• Панкреатическая гипертензия

Пункционная

цистогастростомия

Показания - киста, сообщающаяся с главным

панкреатическим протоком и расположенная

позади желудка

Методика цистогастростомии

Этапы выполнения пункционной

цистогастростомии

• УЗ томография Игла в

полости кисты

Этапы выполнения пункционной

цистогастростомии

• Катетер в полости Катетер подтянут

кисты к задней стенке желудка

Ультразвуковая томограмма и эндофото

больного с кистой поджелудочной

железы, дренированной через желудок.

Наличие деформации задней стенки желудка, вызванной тракцией катетера.

Фистулограмма больного И, выполненная на

3 сутки после дренирования кисты

поджелудочной железы через желудок.

Фистулограмма больного И, выполненная на

8 сутки после дренирования кисты

поджелудочной железы через желудок.

Фистулограмма больного И, выполненная на

14 сутки после дренирования кисты

поджелудочной железы через желудок.

Пункционная

панкреатикогастростомия

Показания - стойкие наружные

свищи с большим дебитом

панкреатического сока

Панкреатикограммы больных с

наружными панкреатическими свищами

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ

ПАНКРЕАТИКОГАСТРОСТОМИИ

Схема панкреатикогастростомии у

больных с наружными

панкреатическими свищами

Схема панкреатикогастростомии у

больных с наружными

панкреатическими свищами

Схема панкреатикогастростомии у

больных с наружными

панкреатическими свищами

Этапы формирования

панкреатикогастроанастомоза

Способ лечения наружных

панкреатических свищей.

Рентгеноконтрастное исследование желудка

Эндопротезирование

пункционного

панкреатикогастроанастомоза

Показания - стойкий наружный свищ с

дебитом панкреатического сока

< 100 мл/сут

Эндопротезирование пункционного

панкреатикогастроанастомоза

Эндопротезирование пункционного

панкреатикогастроанастомоза

Эндопротезирование пункционного

панкреатикогастроанастомоза

Фистулограммы больного Ш.

Рецидив наружного Повторная

панкреатического свища панкреатикогастростомия

Обзорные рентгенограммы

больного Ш.

Эндопротез в прямой и боковой проекциях

Эндофото больного Ш.

Эндопротез в желудке

Пункционное эндопротезирование

главного панкреатического

протока

Показания - наличие кисты и локальной

окклюзии (стеноза) главного

панкреатического протока

- наличие стеноза панкреатического

протока и панкреатической гипертензии

Фистулограмма больного Д.

• Выявляется полость кисты

поджелудочной железы

• Контрастируется резко

суженный дистальный

отдел главного

панкреатического протока

• Контрастное вещество

поступает в

двенадцатиперстную

кишку

Ультразвуковая томограмма больного Д.

после дренирования кисты головки

поджелудочной железы

• Просвет кисты не

определяется

• Резкое расширение главного

панкреатического протока в

теле и хвосте

поджелудочной железы

• выраженный кальциноз

железы, особенно в головке.

Схема выполнения цисто-панкреатикоанастомоза и

эндопротезирования главного панкреатического

протока у больного Д.

Дренирование кисты через расширенный участок главного панкреатического протока

Реканализация главного панкреатического протока

Схема выполнения цисто-панкреатикоанастомоза и

эндопротезирования главного панкреатического

протока у больного Д.

Эндопротезирование главного панкреатического протока

Схема выполнения цисто-панкреатикоанастомоза

и эндопротезирования главного

панкреатического протока у больного Д.

Повторное УЗИ и дренирование кисты

через просвет Вирсунгова протока

Вирсунгов проток и Игла введена в кисту через

киста в головке железы просвет вирсунгова протока

Фистулограмма тотчас после

повторного дренирования кисты

• Контрастное вещество в

полости кисты

Контрольные фистулограммы

• Полость кисты уменьшилась в размерах

• Контрастируются протоки поджелудочной железы

Реканализация дистального отдела

главного панкреатического протока

В Вирсунгов проток Проводник проведен в

введен проводник двенадцатиперстную кишку

Фистулограммы после реканализации

главного панкреатического протока

Последовательное введение в двенадцатиперстную

кишку катетеров 6F и 12F.

Эндопротезирование главного

панкреатического протока

Эндопротез введен в Эндопротез герметизирован

двенадцатиперстную и погружен в подкожную

кишку клетчатку

Ультразвуковая томограмма после

введения в двенадцатиперстную кишку

катетера 12 F

• Наличие катетера

• Выраженный кальциноз

железы

• Отсутствие расширения

Вирсунгова протока

• Небольшая остаточная

полость кисты

Эндофото больного Д через 0,5 года

после эндопротезирования вирсунгова

протока

Эндопротез в устье БДС и двенадцатиперстной кишке

Эндопротезирование о. желчного и панкреатического

протока у больных с хроническим панкреатитом

Ультразвуковая томограмма

больного А. Утолщение головки

поджелудочной

железы

Расширение

панкреатического

протока в теле и

хвосте

Наличие дренажа

холедоха

Наличие дренажей в желчном и панкреатическом протоках

Этапы эндопротезирования общего

желчного и панкреатического протока

Этапы эндопротезирования общего

желчного и панкреатического протока

Наличие дренажей и эндопротезов в желчном и

панкреатическом протоках

Набор для чрескожного дренирования

протока поджелудочной железы А

В

Г

Д

Б

Схема чрескожного дренирования ППЖ

разработанным набором инструментов А Б

В Г

Д Е

Дренирование ППЖ разработанным

набором инструментов у больного К.

Больной К. через 5 лет после чрескожного

эндопротезирования общего желчного и ППЖ.

Внешний вид и УЗИ.

Выводы

• Чрескожные вмешательства применяются при

лечении различных заболеваний органов ГПДЗ.

Диагностические и лечебные возможности

минимально инвазивных технологий в настоящее

время существенно выросли.

• Простота, безопасность, клиническая

результативность разработанных инструментов и

методик позволяет рекомендовать их для

максимально широкого клинического применения

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

УЗ томограммы некротизированной

ретроколической клетчатки