научно-практический медицинский журнал №1 2018 · 2019. 6. 16. · Освоение малоинвазивных технологий транспет-розального

научно-практическиймедицинский

журнал№1 2018

Научно-практический журнал «Детская оториноларингология»

Журнал выходит при поддержке Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов (НМАО) (президент ассоциации – акад. РАН, д.м.н., проф. Янов Ю.К.), Межрегиональной общественной ассоциации Объединение ЛОР-педиатров (президент ассоциации – член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Богомильский М.Р.), ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» (директор – д.м.н., проф. Дайхес Н.А.)

Главный научный редактор издания:Гаращенко Т.И. – д.м.н., проф.

Научные редакторы:Карпова Е.П. – д.м.н., проф.Юнусов А.С. – д.м.н., проф.

Отдел по работе с зарубежными изданиямиАсманов А.И.Исмагилова Т.М.

Председатель редакционного совета:Богомильский М.Р. – член-корр. РАМН, проф.

В редакционный совет журнала приглашены:Абабий И.И. – д.м.н., проф. (Молдова)Арефьева Н.А. – д.м.н., проф. (Россия)Атамурадов М.А. – к.м.н., проф.(Туркменистан)Бабаханов Г.К. – доц. (Узбекистан)Бакрадзе М.Д. – д.м.н. (Россия)Быкова В.П.– д.м.н., проф. (Россия)Вавилова В.П. – д.м.н., проф. (Россия)Гагауз А.М. – д.м.н., проф. (Молдова)Газизов О.М. – д.м.н. (Киргизия)Геппе Н.А. – д.м.н., проф. (Россия)Гуляева Л.В. (Крым)Гусейнов Н.М. – д.м.н., проф. (Азербайджан)Дроздова М.В. – д.м.н., проф. (Россия)Заболотный Д.И. – академик АМН, проф.(Украина)Зайцева О.В. – д.м.н., проф. (Россия)Ивойлов А.Ю. – д.м.н., проф. (Россия)Извин А.И. – д.м.н., проф. (Россия)Ильенко Л.И. – д.м.н., проф. (Россия)Исмагулова Е.К. – д.м.н., проф. (Казахстан)Карнеева О.В. – д.м.н., проф. (Россия)Климова И.И. – д.м.н., проф. (Россия)Козлов Р.С. – д.м.н., проф. (Россия)Козлова Л.В. – д.м.н., проф. (Россия)Колядич Ж.В. – к.м.н. (Беларусь)Лайко А.А. – д.м.н., проф. (Украина)Маланичева Т.Г. – д.м.н., проф. (Россия)Манюк М.К. – д.м.н., проф. (Молдова)Маркова Т.П. – д.м.н., проф. (Россия)Махсудов С.Н. – д.м.н., проф. (Узбекистан)Меркулов О.А. – д.м.н., проф. (Россия)Меркулова Е.П. – д.м.н., проф. (Беларусь)Милешина Н.А. – д.м.н., проф. (Россия)Накатис Я.А. – д.м.н., проф. (Россия)Насыров В.А. – д.м.н., проф. (Киргизия)Осканова С.А. – д.м.н., проф. (Казахстан)Павлов П.В. – д.м.н., проф. (Россия)Петрова Л.Г. – д.м.н., проф. (Беларусь)Ревякина В.А. – д.м.н., проф. (Россия)Розенсон Р.И. – чл.-корр. НАН РК, проф.(Казахстан)Рымша М.А. – д.м.н., проф. (Россия)Сандул А.М. – д.м.н., проф. (Молдова)Сапожников Я.М. – д.м.н., проф. (Россия)Сидоренко И.В. – к.м.н., доц. (Беларусь)Солдатский Ю.Л. – д.м.н., проф. (Россия)Спичак Т.В. – д.м.н., проф. (Россия)Талышинский А.М. – д.м.н., проф.(Азербайджан)Тарасова Г.Д. – д.м.н., проф. (Россия)Тулебаев Р.К. – академик НАН РК, проф.(Казахстан)Хасанов С.А. – д.м.н., проф. (Узбекистан)Худиев А.М. – д.м.н., проф. (Азербайджан)Цветков Э.А. – д.м.н., проф. (Россия)Шамшева О.В. – д.м.н., проф. (Россия)Шиленкова В.В. – д.м.н., проф. (Россия)Яблонева В.Н. – к.м.н. (Россия)

Редакция журнала:

Руководитель проектаБухаровская Наталья[email protected]+7-965-232-67-13

Ответственный секретарьВоронкова Екатерина[email protected]

Выпускающий редакторЕршова Светлана[email protected]

Дизайн-концептГуров Евгений

ВерсткаКурбасова Елена

КорректорШабанов Андрей

ООО «Медиа Медичи», 115477, РФ, г. Москва, ул. Кантемировская, д. 53, корп. 1 Тел.: +7 (495) 544-41-62Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций ПИ № ФС77-46485 от 08 сентября 2011

Отпечатано в ООО «Типография Финтрекс»Тираж 5 000 экз.

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Любое воспроизведение материалов и их фрагментов возможно только с письменного разрешения редакции журнала. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов.

www.medcommunity.ru

Уважаемый коллеги! Дорогие друзья!

С огромной радостью приветствую вас от имени редакции журнала «Детская оториноларингология»! К великому сожалению, несколько лет назад по ряду причин, главная из которых – финансовый кризис, который самым серьезным образом затронул и издательский бизнеc, нам пришлось взять некоторый тайм-аут, и выпуск журналов был приостановлен. Однако все это время мы не бездействовали, полностью отдав свою энергию проведению конференций, школ, круглых столов, то есть живому общению ученых и детских оториноларингологов из разных регионов нашей необъятной родины. Но настало время возобновить выпуск журнала, о необходимости чего так часто говорили наши уважаемые читатели. Журнал «Детская оториноларингология» готов, обновленным и усовершенствованным, вернуться в информационное пространство. Уже в самое ближайшее время мы представим вашему вниманию свежие выпуски журнала. Сегодня же мы предлагаем вспомнить некоторые из статей, которые были подготовлены авторами, клиницистами и преподавателя из ведущих вузов и научно-исследовательских институтов России, по наиболее актуальным вопросам детской оториноларингологии. Если у вас и ваши коллег есть желание поделиться опытом работы, рассказать о результатах исследований и об интересных клинических случаях, не забывайте, что журнал «Детская оториноларингология» – правильное место для профессионального общения!

Доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФУВ РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Т.И. Гаращенко

Вступительное слово 1

С новой строки

А.И. Извин, Н.Е. Кузнецова Детское оториноларингологическое отделение ОКБ №2. 25 лет на страже здоровья детей Тюменской области

4

Врачебное искусство

В.П. БыковаНовые аргументы в поддержку органосохраняющего направления при лечении аденоидов у детей

10

В.В. Шиленкова О некоторых функциях полости носа у детей

15

А.И. Извин, Н.Е. Кузнецова К вопросу о распространенности паратонзиллярных абсцессов у детей в Тюменском регионе и тактике их хирургического лечения

19

Т.В. Спичак Лечение респираторных заболеваний у детей. Философия успеха

22

С.М. ПухликХронические риниты в детском возрасте

26

А.Г. КисинаРоль педиатра в ранней диагностике нарушений слуха у детей

29

Содержание

A lineaС новой строки

Сотрудники детского оториноларингологического отделения ОКБ №2 г. Тюмени

4

Детское оториноларингологическое отделение на 40 коек организовано в Тюменской областной клинической больнице №2 в январе 1991 года. Большую роль в его созда-нии сыграл заслуженный врач России, академик РАЕН, д.м.н., профессор кафедры орто-педической и хирургической стоматологии с курсом ЛОР-болезней ТюмГМУ Александр Иванович Извин. Первоначально отделение было городским. Сегодня в нем оказыва-ется помощь детям из всех районов Тюменской области, включая Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа. Также сюда обращаются за лечением паци-енты из других регионов и даже стран. За четверть века врачами отделения про-лечено более 30 тысяч детей. В структуре обращений 75% составляют экстренные виды помощи, 25% – плановой.

А.И. Извин1, академик РАЕН, д.м.н., профессор, Н.Е. Кузнецова2,к.м.н.1 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», кафедра ортопедической и хирургической стоматологии с курсом ЛОР-болезней, г. Тюмень 2 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», детское ЛОР-отделение, г. Тюмень

Детское оториноларингологическое отделение ОКБ №2. 25 лет на страже здоровья детей Тюменской области

Modus operandi

18 лет отделением заведует к.м.н., доцент кафедры ортопедической и хирургической стоматологии с курсом ЛОР-болезней

ТюмГМУ, член Национальной медицинской ассо-циации оториноларингологов, врач высшей кате-гории Надежда Ефимовна Кузнецова. Она автор уникальной методики одномоментного выполне-ния радиоволновой тимпаностомии и радиовол-новой эндоскопической аденотомии. Операция позволяет добиться санации структур среднего уха, носоглотки и слуховой трубы, повышает эффектив-ность лечения и сокращает сроки пребывания в стационаре. Надежда Ефимовна одной из первых в Тюменской области освоила методику эндоско-пических операций в полости носа и околоносовых пазухах у детей.

В последние годы сотрудниками отделения осво-ены методы специализированной медицинской помощи, высокотехнологичные операции по евро-пейским стандартам; активно внедряются методики лечения детей со снижением слуха на всех стадиях развития болезни, оперативных вмешательств на гортани, в том числе у новорожденных. Широко при-меняется современное эндоскопическое хирургиче-ское оборудование: два операционных микроскопа, третий диагностический, видеофиброларингоскоп, видеостойки, опорный ларингоскоп, радиохирурги-ческий аппарат «Сургитрон», шейвер, хирургические лазеры. Благодаря этому сократился период реа-билитации пациентов и сроки ожидания больными оперативного лечения.

Сегодня в отделении работают три ЛОР-врача, семь докторов оказывают неотложную круглосуточ-ную помощь, в том числе по санавиации. Они регу-лярно повышают знания на базе российских про-

фильных центров в Москве и Санкт-Петербурге. Дет-ское оториноларингологическое отделение – пло-щадка для обучения и проведения мастер-классов и научно-практических конференций областного, реги-онального и федерального уровня. Так, за последниe три года проведены мастер-классы:•«Тимпанопластика по Плейстеру» с участием про-

фессора Хоймана (Германии), где выполнялись слухоулучшающие операции взрослым и детям с последующим внедрением в работу как детских, так и взрослых оториноларингологов ОКБ №2;

Навигационная FESS-хирургия у детей

На одном из мастер-классов

5Детская оториноларингология 1.2018

Образ действия

6

Modus operandi

•«Нейромониторинг лицевого нерва у детей», на котором была продемонстрирована возможность отслеживать положение и приближение бора во время проведения санации костных структур сос-цевидного отростка бормашиной. С помощью сиг-нала отохирург минимизирует риск интраопера-ционного повреждения лицевого нерва, что зна-чительно повышает качество работы и снижает процент осложнений;

•«Навигационная FESS-хирургия у детей», в рабо-те которого приняли участие ведущие российские ринохирурги. Навигационный контроль в рино-хирургии позволяет расширить спектр операций, тщательно контролировать их ход. Он характери-зуется более безопасным отношением к близко расположенным жизненно важным анатомиче-ским структурам и минимальной кровопотерей, уменьшает время наркоза и послеоперационные осложнения, обеспечивает более раннюю реаби-литацию пациентов детского возраста, особенно на фоне вторичного иммунодефицита.

На протяжении последних четырех лет дет-ские оториноларингологи имеют уникальную воз-можность обучения на базе Федерального цен-тра нейрохирургии г. Тюмени (ФЦН), возглавляе-мого профессором А.А. Суфиановым, на междуна-родных курсах «Endoskopic transnasal approaches in neurosurgery»,«Skull base surgery». Мировые лидеры нейрохирургии охотно делились с врачами теорети-ческими и практическими знанями на диссекцион-ных мастер-классах, лекциях с 3D трансляцией из операционных залов.

Освоение малоинвазивных технологий транспет-розального и трансназального доступа в хирургии основания черепа значительно повышает качество лечения детей с внутричерепными осложнениями. Оториногенные абсцессы головного мозга, тром-бозы интракраниальных сосудов, латентные мастои-диты, риногенные флегмоны орбиты – данные виды осложнений являются нередкой патологией у детей Тюменского региона и связаны прежде всего с суро-выми климатическими условиями.

В декабре 2017 г. на базе ФЦН был организо-ван уникальный международный образовательный

Слева: к.м.н. Н.Е. Кузнецова, проф. Т.И. Гаращенко, проф. В.А. Ревякина, проф. А.И. Извин

Вуттипонг Тиракотай (Таиланд) Сергей Яковлевич Косяков (Москва)

Целью и задачей написания данного пособия является необходимость вне-дрения современных инновационных технологий в педагогический процесс в высшей медицинской школе. Более того, ситуационные задачи и тесты являются одним из факторов контроля качества усвоения материала, который может осуществляться по таким показателям,

как глубина знаний, действенность зна-ний, предусматривающая готовность и умение учащихся применять их в сход-ных и вариативных ситуациях.

Учебно-методическому пособию при-своен гриф УМО, и оно рекомендо-вано Координационным советом по области образования «Здравоохране-ние и медицинские науки» для исполь-зования в образовательных учрежде-ниях, реализующих профессиональные образовательные программы высшего образования по направлениям подго-товки специалитета 31.05.01 «Лечеб-ное дело», 31.05.02 «Педиатрия» (Про-токол № 115 от 16 ноября 2017 года).

Структурно учебное пособие содер-жит 4 главы, в которых представлены клинические ситуационные задачи по основным разделам клинической дис-циплины, а именно: заболевания уха, носа и околоносовых пазух, заболе-вания глотки, заболевания гортани и пищевода. В каждой главе содержится по 25 ситуационных клинических задач

и по 25 тестов, имеющих 5 вопросов, один из которых является правильным ответом. В конце учебного пособия при-водятся эталоны ответов на представ-ленные тесты. В каждой клинической задаче изложены анамнестические сведения, объективные данные, резуль-таты параклинических исследований; материал сопровождается цветными иллюстрациями, R-граммами, КТ или МРТ исследованиями наиболее распро-страненных заболеваний ЛОР-органов.

Практической значимостью и научной новизной настоящего пособия является стремление дать студентам знания, умения и навыки на современном науч-ном уровне по важнейшим разделам медицины, научить студентов посто-янно пополнять и обновлять эти зна-ния, совершенствоваться по избран-ной специальности, так как от качества подготовки медицинских кадров, опре-деляющего в итоге и качество меди-цинской помощи, будут зависеть даль-нейший прогресс и рост эффективности здравоохранения.

Библиотека врача


Образ действия

курс «Facial nerve surgery with hands-on workshop in temporal bone dissection» – «Хирургия лицевого нерва» с участием экспертов из Тайланда, Брази-лии, Польши и России. Руководителями курса высту-пили главный врач ФЦН, профессор Альберт Акрамо-вич Суфианов, врач-нейрохирург отделения нейро-хирургии неврологического института Прасат в Таи-ланде Вуттипонг Тиракотай с командой ведущих пла-стических хирургов, офтальмологов, нейрохирургов. Российскую отохирургию возглавляли зав. кафедрой оториноларингологии РМАНПО, д.м.н., профессор Сергей Яковлевич Косяков и профессор, д.м.н. Иса Туктарович Мухамедов.

Детские оториноларингологи активно участвуют в организации и проведении циклов занятий в рам-ках проекта непрерывного медицинского образо-вания, проводимых д.м.н, профессором Татьяной Ильиничной Гаращенко совместно с председателем региональной Национальной медицинской ассо-циации оториноларингологов, д.м.н., профессором кафедры ортопедической и хирургической стомато-

логии с курсом ЛОР-болезней ТюмГМУ Александром Ивановичем Извиным и заведующим курсом ЛОР-болезней ТюмГМУ, к.м.н., доцентом Андреем Петро-вичем Яс тремским.

Большое внимание уделяется научной работе, уча-стию в региональных конференциях, съездах, симпо-зиумах, круглых столах. Ежегодно результаты работы детского ЛОР-отделения публикуются в виде тези-сов на российских конгрессах и выступлениях на сек-циях «Детская оториноларингология» и «Оториноген-ные внутричерепные осложнения». Врачами отделе-ния опубликовано более 50 научных трудов, защи-щена кандидатская диссертация, получены автор-ские патенты и свидетельства на ряд технологий. Отделение тесно сотрудничает с профильной кафе-дрой РМАНПО, ФНКЦО ФМБА России, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, с кафедрой ортопедической и хирургической стоматологии с курсом ЛОР-болезней ТюмГМУ; является клинической базой для подго-товки будущих оториноларингологов и врачей пост-дипломного обучения на факультете усовершенство-вания врачей.

А.И. Извин Клинические задачи и тесты по оториноларингологии. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов по специальностям лечебное дело и педиатрия. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2018. 100 с.

Группа компаний «Medcommunity»

Полный комплекс услуг по подготовке,

организации и проведению «под ключ»

медицинских съездов, конгрессов, форумов,

конференций, симпозиумов, семинаров;

круглых столов; тренингов; презентаций;

выставок; пресс-конференций

и других научно-практических мероприятий

в Москве,

Санкт-Петербурге

и других регионах России

Издательский дом группы компаний

«Medcommunity» представляет журналы

для практикующих врачей:

Контакты: Тел.: +7 495 544 41 62Email: [email protected]

Ars PhoebeaВрачебное искусство

По данным ежегодных медицинских отчетов окружных оториноларингологов Москвы, доля детей с хронической патологией лимфа-

деноидного глоточного кольца в структуре пациен-тов, состоящих на диспансерном учете, составляет 53,6–73,6% [10]. Поэтому проблема лечения детей с аденоидными вегетациями и гипертрофией неб-ных миндалин, а также разработка теоретических вопросов этиопатогенеза и морфогенеза гипер-пластических лимфопролиферативных изменений пограничных лимфоэпителиальных органов, како-выми, в частности, являются глоточная и небные миндалины, не теряют своей актуальности [5, 7, 11].

На сегодняшний день более 50% оперативных вмешательств в детской оториноларингологии составляют операции на глоточной мидалине по поводу аденоидов [10]. Хотя аденотомия зачастую не решает проблемы, поскольку в 45–51% случаев аденоиды рецидивируют [11, 14], это вмешатель-ство традиционно продолжает оставаться самым востребованным в детской оториноларингологии и одновременно самым обсуждаемым среди сто-ронников оперативного лечения аденоидов и сто-ронников консервативного лечения [11–13]. При этом приверженцы органосохраняющего лечения опираются на данные современной иммунологии и иммуноморфологии, указывающие на важную роль глоточной миндалины как иммунокомпетентного органа, который участвует в становлении адаптив-ного иммунитета у детей и создании «иммунологи-ческого паспорта» ребенка [6].

Немаловажную роль в формировании органо-сохраняющего направления при выборе лечения

аденоидных вегетаций играют сложившиеся кли-нические представления о «незрелости» иммун-ной системы ребенка, наблюдения возрастной динамики аденоидов, имеющих «возрастные пики» и проходящих этап «возрастной инволюции». В пользу консервативного лечения детей с аденои-дами свидетельствуют и клинические наблюдения неблагоприятных последствий аденотомии (психо-эмоциональные расстройства, неврозы, энурез), и осложнения, к счастью, редкие, главным образом после радикально выполненных аденоидэктомий, такие как рубцовый стеноз носоглотки, подвывих атланта («носоглоточная кривошея»), атрофический эпифарингит [1]. Аденоидэктомии, выполняемые высокотехнологическими способами (хирургиче-ский лазер с большой глубиной проникновения), также чреваты осложнениями в виде рубцовых стриктур в области носоглотки вплоть до полного разделения полости носа и глотки рубцовой мем-браной, что связано с нарушением ремоделирова-ния матрикса образующегося рубца и его склонно-стью к гиалинозу после лазерной коагуляции. Тем не менее, оперативное удаление аденоидов оста-ется реальной альтернативой консервативному лечению, а тщательно выполненная аденоидэкто-мия рекомендуется как способ достижения безре-цидивного течения этого заболевания [11].

Несомненно, что выбор между консерватив-ным и хирургическим лечением детей с патоло-гией глоточной миндалины остается прерогативой клинициста, который взвешивает все «за» и «про-тив» при определении тактики лечения ребенка с аденоидами. Однако, многолетняя практика пато-

Новые аргументы в поддержку органосохраняющего направления при лечении аденоидов у детейВ.П. Быкова, д.м.н., профессорФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», г. Москва

Несмотря на значительные успехи детской оториноларингологии и педиатрии в лечении острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) у детей младшего возраста, адено-иды и аденоидиты, в обязательном порядке сопровождающие эти инфекции, не обнаруживают тен-денции к снижению частоты встречаемости и продолжают оставаться в центре внимания детской специализированной медицинской помощи [2, 8, 10, 14]. Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдается у 20–50% детского населения [3].

Ars Phoebea

10

морфолога, специализирующегося на изучении лимфаденоидного глоточного кольца и постоянно исследующего удаленные аденоидные вегетации, дает право и обязывает информировать клиници-стов о результатах исследования, поскольку углуб-ленная морфофункциональная оценка изменений данного лимфоэпителиального органа, основанная на высокотехнологичных методах иммуногистохи-мического фенотипирования, предоставляет новые аргументы в пользу органосохраняющего лечения.

Уже на исходе прошлого века были представ-лены убедительные доказательства принадлежно-сти миндалин лимфаденоидного глоточного кольца, включая глоточную миндалину, к индуктивным орга-нам MALT-системы (mucosa-associated lymphoid tissue), обеспечивающей иммунный барьер сли-зистых оболочек [4, 17]. Расположенная в обла-сти свода носоглотки на пути движения носового секрета, ретроназальное направление которого определено физиологическим мукоцилиарным клиренсом (Messerklinger), глоточная миндалина первой среди лимфоидных органов глотки прини-мает на себя воздействие разнообразных микро-организмов (вирусов и бактерий) и других частиц антигенной природы, попадающих в полость носа и околоносовых придаточных пазух вместе с вды-хаемым воздухом. Транспортируемая слизь вме-сте с микроорганизмами, заселяющими крипты и лакуны глоточной миндалины, являются источ-ником постоянной антигенной стимуляции этого лимфоэпителиального органа и, соответственно, постоянной иммунологической информации, необ-ходимой для поддержания иммунологического гомеостаза [15, 20]. Результатом антигенной стиму-ляции лимфоидных структур глоточной миндалины является местный иммунный ответ, проявляющийся генерацией (воспроизведением) клонов специфи-чески реагирующих В-клеток памяти, часть из кото-рых дифференцируется в плазматические клетки. Генерированные глоточной миндалиной эффек-торные клетки обеспечивают иммунную защиту не только слизистой оболочки носоглотки, но глав-ным образом слизистой оболочки полости носа и околоносовых придаточных пазух, поскольку эти клетки покидают миндалину с оттекающей лимфой, попадают в гемоциркуляцию и, благодаря рецеп-торам хоуминга, возвращаются «домой» в упомяну-тые слизистые оболочки, обеспечивая «иммунное во оружение» последних [17].

Взаимосвязь глоточной миндалины со слизи-стыми оболочками носа и придаточных пазух была убедительно продемонстрирована в модельных экспериментах на животных (землеройках) путем интраназального введения нетипируемой гемо-фильной палочки, меченной холерным токсином. Последующее обнаружение специфически реаги-рующих В-клеток в глоточной миндалине и клеток-продуцентов специфических антител в слизистой оболочке ВДП позволило японским исследова-телям предложить понятие NALT-системы (nose-associated lymphoid tissue) и сформулировать кон-цепцию местной интраназальной вакцинаии через NALT как кратчайший и наиболее результативный путь создания иммунологической защиты верхних отделов дыхательного тракта [22]. Нельзя исклю-чить, что индуктивная функция глоточной минда-лины может «обслуживать» также и слизистую обо-лочку слуховых труб и среднего уха, т.к. последняя

служит продолжением слизистой оболочки носоглотки. С дру-гой стороны, тубар-ные миндалины, рас-положенные вблизи устий слуховых труб, реагируют синхронно с тубоотитами и рас-сматриваются как TALT (tubes-associated lymphoid tissue), т.е. могут конкурировать с глоточной миндали-ной за первенство в обеспечении «иммунного вооружения» слизистой оболочки слуховых труб и среднего уха. В связи с представлениями о TALT значение аденоидов в возникновении тубоотитов нельзя рассматривать в отрыве от состояния тубарных миндалин, тем более что современная эндоскопическая техника позво-ляет объективно оценить степень гипертрофии и взаимоотношение обеих миндалин с глоточными устьями слуховых труб.

Итак, по современным данным, аденоиды воз-никают в результате иммунного ответа глоточной миндалины на антигенную стимуляцию, сопрово-ждающую ОРВИ и другие инфекции ВДП. Морфо-логическим эквивалентом иммунного ответа явля-ется гиперплазия лимфоидной ткани миндалины с образованием вторичных лимфатических фоллику-лов, в герминативных центрах которых осуществля-ется клональная пролиферация В-клеток памяти. Иммунный ответ, направленный на усиление мест-ной иммунологической защиты, создает иммунный барьер слизистых оболочек, поэтому аденоиды, несомненно, играют положительную роль в фор-мировании мукозального иммунитета [5]. В то же время аденоиды, т.е. гипертрофированная глоточ-ная миндалина, в силу анатомической узости дет-ской носоглотки создают препятствие движению воздуха, нарушают носовое дыхание, ограничивают функцию слуховых труб, предрасполагая к разви-тию тубоотита, могут сопровождаться апноэ сна и другой нежелательной симптоматикой, которая определяет показания к хирургическому вмеша-тельству на глоточной миндалине.

Принципиальное значение для выбора лечебной тактики имеют воспалительные изменения гипер-трофированной глоточной миндалины – аденои-диты, которые вносят дополнительный компонент в увеличение массы органа за счет воспалительного отека, полнокровия, притока клеток воспаления и влияют на степень предлежания аденоидов [12]. Как известно, степень предлежания аденоидов зависит не только от величины гипертрофирован-ной глоточной миндалины, анатомической узости детской носоглотки, но и от воспалительных изме-нений слизистой оболочки носоглотки, включая задние отделы носа. Воспалительный отек слизи-стой оболочки носа в области сошника и задних кон-цов нижней и средней носовых раковин при острых респираторных заболеваниях способствует сбли-жению и соприкосновению с аденоидами и даже проникновению части гипертрофированной мин-далины в задние отделы носа через хоаны, вызы-вая носовую обструкцию. В связи с этим существует точка зрения, что клиническую патологию опреде-


Рисунок 1


Ars Phoebeaляет аденоидит, а не аденоиды как таковые, поэ-тому именно аденоидит должен рассматриваться в качестве объекта лечения, а противо отечная и противовоспалительная терапия представляется реальным путем сдерживания аденоидной экспан-сии [12, 13].

Как показывают морфологические и иммуногисто-химические исследования удаленной аденоидной ткани, в глоточной миндалине существуют не только специализированные функциональные компар-тменты в виде диффузной лимфоидной ткани, или Т-зависимой области с преобладанием CD3+ лим-фоцитов, и фолликулярной лимфоидной ткани – В-зависимой области с преобладанием CD20+ кле-ток. Вместе с покровным эпителием эти области образуют криптолимфоны, составляющие морфо-функциональные единицы данного лимфоидного органа. В глоточной миндалине существуют опреде-ленные разнонаправленные пути миграции лимфо-цитов, а именно: отведение генерированных клеток по лимфатическим сосудам в системную лимфо- и гемоциркуляцию (рис. 1) и движение в сторону покровного эпителия с выходом эффекторных В- и Т-лимфоцитов в лакуны и на люминальную поверх-ность слизистой оболочки самих аденоидов (рис. 2). Эти потоки способствуют уменьшению клеточности лимфоидной ткани органа. С другой стороны, увели-чение клеточной массы глоточной миндалины осу-ществляется в основном за счет пролиферации T- и В-клеток, документируемой гиперплазией гермина-тивных центров вторичных фолликулов и гиперпла-зией диффузной лимфоидной ткани с высокой экс-прессией белка Ki 67 – маркера пролиферативной активности.

Приток лимфоци-тов в миндалину из системного крово-тока, осуществляемый через вены с высоким эндотелием, уравнове-шен их отведением. В постнатальном разви-тии он, по-видимому, существенно не вли-яет на прирост кле-точной массы органа. Важно понимать, что размер аденоидных вегетаций, зависящий

в основном от пролиферации иммунокомпетентных лимфоидных клеток глоточной миндалины в ответ на антигенное раздражение, является переменной величиной, связанной с постоянной рециркуляцией лимфоцитов, обслуживающей «доставку» эффектор-ных постмитотических лимфоцитов на свои «рабо-чие места». Другими словами, изменение размеров глоточной миндалины как в сторону увеличения («гипертрофия аденоидов», по мнению некоторых авторов), так и в сторону уменьшения («возрастная инволюция аденоидов») отражает физиологические природные перемещения иммунокомпетентных клеток в организме от места индукции (рождения) к эффекторным (рабочим) зонам. Т.н. «иммунное патрулирование» связывает различные вторичные лимфоидные органы между собой и с централь-ными органами иммунитета в единую систему иммунологической защиты организма, а пролифе-рация в ответ на антигенную стимуляцию консти-

туционально присуща всем вторичным лимфоид-ным органам иммунной системы в целом. Попутно выразим несогласие с термином «гипертрофия аде-ноидов», или «гипертрофия аденоидных вегетаций», который используется некоторыми коллегами, поскольку сам термин «аденоиды», или «аденоид-ные вегетации», уже означает патологически уве-личенную (гипертрофированную) глоточную минда-лину. Аденоиды – это не синоним анатомического понятия «глоточная миндалина», а обозначение определенного реактивного состояния глоточной миндалины в виде ее увеличения, в основе кото-рого лежит лимфоидная пролиферация.

Отведение генерированных глоточной миндали-ной эффекторных лимфоцитов по лимфатическим путям способствует медленному, но неуклонному уменьшению размеров аденоидов и возвращению глоточной миндалины в пределы нормальных ана-томических габаритов (если исключается очеред-ная антигенная стимуляция в связи с очередным ОРВИ). Обычно подобные изменения глоточной миндалины наблюдаются в пубертатном периоде и лежат в основе т.н. «возрастной инволюции» аде-ноидов, когда адаптивный иммунитет к большин-ству возбудителей инфекций ВДП в основном уже сформировался и ребенок получил свой «имму-нологический паспорт». Это отнюдь не означает, что аденоиды исчезают раз и навсегда и что гло-точная миндалина утрачивает свои физиологи-ческие функции. Эндоскопическое исследование носоглотки взрослых людей выявляет аденоиды более чем у половины обследованных [11]. При этом клинические проявления нарушения носо-вого дыхания обычно связывают не с аденоидами, которые не мешают прохождению воздушной струи в свободном пространстве носоглотки взрослого человека и являются скорее эндоскопической находкой, а с патологией носа (острые и хрониче-ские риносинуситы, полипоз носа и др.). Как объ-ект хирургического лечения аденоиды взрослых представляют особый интерес при наличии хрони-ческого аденоидита, поддерживаемого патологи-ческим процессом в области глоточной сумки Торн-вальда – остатка кармана Ратке. Состояние сумки Торнвальда с формированием кисты, заполненной гнойно-некротическим детритом, служит прямым показанием для хирургического вмешательства на глоточной миндалине у взрослых. После купирова-ния аденоидита аденоиды взрослых, как и у детей, морфологически обнаруживают ту или иную сте-пень поствоспалительного склероза и гиперпласти-ческие изменения лимфоидной ткани, отражающие реактивные процессы формирования местного и системного иммунитета в ответ на очередную анти-генную стимуляцию новым патогеном, вызвавшим аденоидит.

Аденоидиты, несомненно, увеличивают антиген-ную нагрузку на глоточную миндалину, тем самым способствуя физиологическим реакциям адаптив-ного иммунитета, и через пролиферацию лимфо-цитов в иммунном ответе приводят к увеличению размеров аденоидных вегетаций. Таким образом, индуктивная функция глоточной миндалины как органа иммунитета напрямую связана с воспале-нием в соответствии с формулой «инфекция – имму-нитет». Поскольку вторичные органы иммунитета развиваются в кранио-каудальном направлении, а лимфоэпителиальные органы глотки начинают

Рисунок 2

12

функционировать раньше лимфатических узлов, существует предположение, что повышенное обра-зование вторичных фолликулов в глоточной минда-лине детей в ответ на усиленную антигенную стиму-ляцию может иметь первостепенное значение для развития остальных органов MALT-системы и дру-гих вторичных органов иммунитета (лимфатических узлов и селезенки). Это предположение основано на данных эксперимента, в котором удаление назо-фарингеальной лимфоидной ткани (аналога глоточ-ной миндалины человека) у новорожденных дете-нышей мыши линии BALB/C приводило к задержке развития пейеровых бляшек кишечника, а в лим-фатических узлах плохо дифференцировались T- и B-зависимые зоны [21].

Можно с большой долей вероятности полагать, что аденоиды как транзиторное иммунореактивное состояние глоточной миндалины с разной степе-нью гипертрофии и разной степенью предлежания бывают у всех детей без исключения, но клиниче-ски манифестируют по-разному в зависимости от конституциональных особенностей ребенка, оста-ваясь клинически незамеченными у детей со «здо-ровой конституцией». По данным современной иммунологии, ведущей и главной составляющей частью иммунитета, определяющей «здоровую кон-ституцию», является врожденный иммунитет, кото-рый обеспечивает защиту человека, как и всех мно-гоклеточных организмов, от мира одноклеточных патогенов. Будучи эволюционным предшественни-ком адаптивного иммунитета, который появляется только у позвоночных и достигает наивысшего раз-вития у млекопитающих и человека, врожденный иммунитет обеспечивает немедленную защиту в форме воспалительной реакции, инициирует реак-ции адаптивного иммунитета и контролирует их развитие и качество, определяя в конечном итоге высокую специфичность эффекторных T- и B-клеток в иммунном ответе.

В основе врожденного иммунитета лежит специ-фическое распознавание нелимфоидными клет-ками особых «инвариантных» химических структур в составе клеточных оболочек бактерий или нукле-иновых кислот бактерий и вирусов, т.н. «паттер-нов патогенности» (PAMPs – pathogen-associated molecular patterns), которые отсутствуют у много-клеточного организма и которые поэтому всегда для него остаются носителями чужеродной генети-ческой информации [18, 20]. Распознавание PAMPs осуществляется с помощью особых рецепторов нелимфоидных клеток, т.н. паттерн-распознающих рецепторов (PRRs – pattern recognition receptors), которые обнаруживаются в первую очередь на фагоцитирующих клетках, таких как сегментоядер-ные лейкоциты и макрофаги. Эти рецепторы явля-ются врожденными, т.е. их структура закодирована в геноме «хозяина». Отличительной особенностью PRRs является групповой характер их специфич-ности, т.е. они распознают не конкретный патоген, а его PAMP, указывающий на чужеродность «гостя» для «хозяина» и принадлежность к определенному классу возбудителей. Это свойство рецепторов врожденного иммунитета эволюционно связано с экономией места в геноме: PRRs кодируются относительно небольшой группой (около сотни) генов. В противоположность этому распознающие рецепторы T- и B-лимфоцитов адаптивного имму-нитета приобретаются клетками в ходе онтогене-

тического развития. Они способны обеспечить рас-познавание индивидуальных эпитопов огромного количества потенциально возможных антигенов: около 1014 для T- и 1019 для B-клеток. Среди рас-познающих рецепторов врожденного иммунитета наиболее изучены и значимы Toll-подобные рецеп-торы (TLRs – toll-like receptors), т.к. их связывание с определенным PAMP открывает сигнальный путь к транскрипционному нуклеарному фактору каппа В (NF-kB), активация которого запускает экспрессию клеткой соответствующих цитокинов [16]. Цито-кины же, как известно, определяют все межклеточ-ные и клеточно-матриксные взаимодействия при любых формах проявления нормальной жизнедея-тельности и патологических процессах.

В приложении к обсуждаемой теме аденоидов на основании уже известных фактов можно утверж-дать, что развитие воспаления и иммунного ответа в глоточной миндалине будет опосредовано соот-ветствующими провоспалительными и иммуноре-гуляторными цитокинами, а цитокины будут секре-тироваться клетками «по команде» сигнальной активации с соответствующих TLRs. Качественные характеристики воспаления и иммунного ответа в конечном итоге будут зависеть от детекторной функции Toll-подобных рецепторов и состояния их сигнального пути. Реальность подобных собы-тий подтверждается выявлением экспрессии TLRs нелимфоидными клетками глоточной миндалины при иммуногистохимическом исследовании удален-ных аденоидов [6]. Особо следует подчеркнуть, что изученные нами TLR2, TLR4 и TLR9 были выявлены также на эпителиальных клетках ретикулярного эпителия участков лимфоэпителиального симбиоза и на клетках гистотипического люминального эпи-телия, что подтверждало инициирующую роль эпи-телия в индукции лимфопролиферативных изме-нений в глоточной миндалине, документирующих иммунный ответ. Кроме того, упомянутые рецеп-торы экспрессировались эндотелием венул диф-фузной лимфоидной ткани и дендритными клетками герминативных центров вторичных лимфатических фолликулов, что указывало на участие механизмов врожденного иммунитета в клональной пролифера-ции В-лимфоцитов (рис. 3).

Другим важным результатом имму-ногистохимического изучения удаленных аденоидов явилось установление воз-растных различий морфофункциональ-ного состояния реак-тивно измененной гло-точной миндалины [9]. Так, детям младшего возраста свойственны реакции Т-клеточного звена при активном формировании вторичных фолликулов, кроме того, в диффузной лимфоидной ткани субэпителиаль-ной зоны аденоидных вегетаций методом двойного окрашивания выявлены B-1 B-лимфоциты с феноти-пом CD19+/CD5+, которые обладают свойствами клеток врожденного иммунитета и могут иницииро-вать как воспалительные, так и иммунные реакции, превращаясь в плазматические клетки и генерируя


Рисунок 3


Ars Phoebeaантитела в короткие сроки и без участия Т-клеточной помощи [19]. Эта субпопуляция B-клеток представ-ляет группу клеток «быстрого гуморального реаги-рования» и, по-видимому, отражает «незрелость» иммунной системы ребенка.

Не менее значимым проявлением незрелости иммунной системы детей можно считать наличие в аденоидах клеток экспрессирующих терминальную дезоксинуклеотидил-трансферазу (Tdt), фермент, участвующий в формировании B- и T-клеточных рецепторов развивающихся лимфоцитов в кост-ном мозге и вилочковой железе, соответственно. Ядерная экспрессия Tdt была выявлена нами на лимфоцитах диффузной лимфоидной ткани аденои-дов на границе с сосудистым слоем вблизи нижнего полюса фолликулов и была связана с T-клетками [9]. Эта находка позволяет говорить о преемствен-ности глоточной миндалиной функций тимуса в фор-мировании T-клеточного рецептора и служит еще одним аргументом в пользу бережного отношения к аденоидным вегетациям.

Поскольку именно антигенная стимуляция явля-ется побудительным фактором развития иммун-ной системы [15], можно полагать, что местные инфекции ВДП играют роль своеобразного тре-нинга иммунной системы, осуществляемого через

TLRs глоточной миндалины как лимфоэпителиаль-ного органа. По-видимому, настало время понять и признать, что, пока дети болеют ОРВИ и другими детскими инфекциями, медицина не в состоянии предотвратить появление аденоидов и не должна стремиться к радикальному их удалению, т.к. гипер-трофия глоточной миндалины является результа-том нормального физиологического ответа лим-фоидного органа на антигенную стимуляцию. В компетенции медиков остается терапевтическая коррекция носовой обструкции, вызванной адено-идами, или выполнение малоинвазивного вмеша-тельства типа частичной аденотомии (например, «лазерная редукция аденоидов») при сохранении глоточной миндалины как иммунокомпетентного органа. Врачи могут и должны обеспечить сдержи-вание, но не устранение аденоидной гипертрофии.

Другим весомым аргументом в пользу органосох-раняющего лечения аденоидов является сохране-ние глоточной миндалины как главного звена для проведения интраназальной вакцинации, весьма привлекательной для индукции мукозального и системного иммунитета, поскольку NALT-система остается уникальной индуктивной областью В-клеточного ответа и генерации плазматических клеток [17].

14

Литература

1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оторино-ларингология. СПб.: Гиппократ. 2005. С. 497–98.

2. Борзов Е.В. Факторы риска развития аденоид-ных вегетаций у детей // Вестник оторинолар. 2003. № 2. С. 22–23.

3. Борзов Е.В. Аденоиды. В кн.: Детская оторинола-рингология. Ред. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистя-кова. М.: Медицина. 2005. Т. 1. С. 296–298.

4. Быкова И.П. Сатдыкова Г.П. Морфофункциональ-ная организация лимфоэпителиальных органов глотки человека // Известия АН. Серия биоло-гическая. 2002. № 4. С. 463–471.

5. Быкова В.П., Бруевич О.А., Паюшина. Аденоиды и аденоидиты в физиологии и патологии дет-ского возраста // Арх. патол. 2007. Т.69. № 4. С. 50–56.

6. Быкова В.П., Калинин Д.В. Иммунный барьер слизистых оболочек в современном прочте-нии // Рос. Ринол. 2009. № 1. С. 40–43.

7. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиа-трии //Рос. ринол. 1999. № 1. С. 68–71.

8. Гаращенко Т.И. Лимфоидно-глоточное кольцо в инфекции и иммунном ответе у детей // Дет. инфек. 2004. № 1. С. 65–67.

9. Калинин Д.В., Быкова В.П. Гистоархитектоника

глоточной миндалины в возрастном аспекте. Морфометрическое и иммуногистохимическое исследование //Архив патол. 2011. Т. 73. № 1. С. 14–18.

10. Карпова Е.П. Глоточная миндалина в норме и при патологии (аденоиды, аденоидиты, аллер-гия) / В кн.: Руководство по ринологии. Ред. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. М.: Литтерра. 2011. С. 890–904.

11. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Карпов В.А. Аде-ноиды. Консервативное и хирургическое лече-ние. М.: Полиграфист и издатель. 2010. С. 171.

12. Нейвирт Э.Г., Пухлик С.М. К вопросу о термино-логии патологии глоточной миндалины // «Жур-нал ушных, носовых и горловых болезней». 2003. № 3. С. 51.

13. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. Аллергия и гипер-плазия лимфоидной ткани глотки // «Журнал ушных, носовых и горловых болезней». 2001. № 3. С. 224–225.

14. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. Спб.: ЭЛБИ. 2003. С. 7–83.

15. Ярилин А.А. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 752 с.

16. Akira S., Takeda K. Toll-like receptors signalling // Nature reviews. immunol. 2004. Vol. 4. P. 190–202.

17. Brandtzaeg P. Potential of nasopharynx-associated lymphoid tissue for vaccin responses in airways // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. June 15. Vol. 183. № 12. P. 1595–1604.

18. Janeway Jr C.A., Medzhitov R. Innate immune recognition // Ann. Rev. Immunol. 2002. Vol. 20. P. 197–216.

19. Hardy R.R. B-1 B cell develohment // J. Immunol. 2006. Vol. 177. P. 2749–2754.

20. Yang D., Chertov O., Oppenheim J.J. The role of mammalien antimicrobial peptides in awaking of innate and adaptive immunity // Cell. Mol. Life Sci. 2001. № 58. P. 978–989.

21. Vinuesa C.G., Tangye S.G., Moser B., Mackay C.R. Follicular B helper T cells in antibody responses and autoimmunity // Nature Rev. Immunol. 2005. Vol. 5. P. 853–865.

22. XiaoY.L., Kurono Y., Ichimia I., Mogi G. Induction of antigen specific antibody-secreting cells in the nasal-mucosa by intranasal immunization of BALB C mice // Acta Otolaryngol. (Stockh.). 1998. Vol. 118. P. 124–130.

Полость носа – многофункциональный орган, ведущими функциями которого являются дыхательная, обонятельная, защитная, резо-

наторная, нейрорегуляторная. В данном наблюде-нии изучены некоторые из них.

Как известно, дети чаще, чем взрослые, стра-дают респираторными заболеваниями, которые сопровождаются насморком и нередко ослож-няются риносинуситом и аденоидитом. Воспали-тельные процессы в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП), аденоидные вегетации и хрониче-ский аденоидит в той или иной степени приводят к нарушению носового дыхания. Дети в силу особен-ностей эмоционального и психологического разви-тия часто не способны объективно оценить степень расстройства носового дыхания [1]. В связи с этим оптимально применение специальных методик, среди которых общепризнанной в современной оториноларингологии является передняя актив-ная риноманометрия (ПАРМ) [2]. ПАРМ позволяет оценить качество консервативного лечения вос-палительных заболеваний полости носа, ОНП и носоглотки и определить показания для аденото-мии. Однако оценка состояния носовой полости невозможна без знания нормативных показателей дыхательной функции. Кроме того, следует учиты-вать еще одну особенность полости носа – цикли-

ческие флюктуации резистентности воздушного потока, проходящего через правую и левую поло-вины полости носа, известные в литературе как носовой цикл [3].

Носовой цикл обнаруживается практически у всех здоровых взрослых (80–100%) и существует в двух разновидностях: классический и неклассиче-ский [4]. Однако данные литературы, посвященные этому вопросу в детском возрасте, малочисленны и весьма противоречивы. До сих пор не существует единого мнения о распространенности носового цикла и отдельных его разновидностей у детей, о продолжительности флюктуаций носового сопро-тивления и воздушного потока [5, 6]. По-видимому, это связано с неудобством применения традицион-ных методик для регистрации данного феномена.

Большое значение в понимании физиологии полости носа и механизмов развития риносинуси-тов принадлежит МЦТ и двигательной активности мерцательного эпителия [7, 8]. Как правило, для оценки этих функций измеряются время переме-щения маркера по слизистой оболочке полости носа и ЧБР эпителия. Однако четкие данные о воз-растных нормативах этих функциональных пока-зателей у детей в литературе отсутствуют. Кроме того, не существует однозначного мнения и о поло-вых различиях МЦТ и ЧБР [9, 10]. Таким образом,


О некоторых функциях полости носа у детей

В.В. Шиленкова, д.м.н., профессорФГБОУ ВО «Ярославская государственная медицинская академия»,

кафедра оториноларингологии, г. Ярославль

В результате обследования 126 здоровых детей в возрасте от 4 до 17 лет и 60 детей с острым рино-синуситом (ОРС) определены возрастные нормативы времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ), частоты биения ресничек (ЧБР) эпителия полости носа и параметров носового дыхания: суммар-ного объемного покоя (СОП) и суммарного сопротивления (СС). Доказано, что активность мерцатель-ного эпителия у детей не зависит от возраста и пола. При ОРС достоверное нарушение дыхательной функции полости носа наблюдается только у 83,3% детей. Отмечаются резкое снижение ЧБР, в осо-бенности на нижней носовой раковине, и нарастание времени МЦТ, однако параметр не превышает 10,84 ± 0,49 мин. При помощи пролонгированной ринофлоуметрии изучен характер флюктуаций носового потока. Установлено, что для детей типичен неклассический носовой цикл, периодичность которого составляет 1,4 ± 0,5 ч. При риносинусите в большинстве случаев сохраняется типовая принадлежность носового цикла, однако нарастает продолжительность флюктуаций.


многие вопросы, касающиеся физиологии полости носа у детей, требуют дальнейших исследований.

Цель настоящего исследования – изучить функ-циональное состояние полости носа здоровых детей различных возрастных групп и детей с ОРС.

Задачи исследования:1. Определить показатели дыхательной функции

полости носа у детей в норме и при ОРС.2. Исследовать МЦТ и двигательную активность

цилиарного аппарата полости носа у детей в зави-симости от возраста и наличия воспаления в ОНП.

3. Изучить носовой цикл у здоровых детей и детей с гнойно-воспалительными процессами в ОНП.

Материалы и методыВ исследовании на основании информационного

согласия родителей приняли участие 186 детей в возрасте от 4 до 17 лет включительно: 97 дево-чек и 89 мальчиков. 126 детей были здоровы. При обследовании у них не выявлено воспалительных процессов в полости носа, деформации носовой перегородки, выраженной гипертрофии глоточной миндалины (не более 1-й степени), при ультрасо-нографии не обнаружено какой-либо патологии со стороны ОНП. Эти дети не страдали аллергиче-ским ринитом, не относились к группе часто боле-ющих детей, и в предшествующие исследованию 2 месяца у них не было зафиксировано ни одного эпизода вирусной инфекции. Остальные 60 детей были включены в исследование на основе обна-ружения у них ОРС. Диагноз был достоверно под-твержден методом оптической эндоскопии полости носа и двухмерной ультрасонографии ОНП.

Всем детям проведено комплексное обследова-ние, включающее ПАРМ с помощью риноманоме-тра РС 200 («ATMOS»), измерение времени МЦТ методом сахаринового теста, подсчет ЧБР эпите-лия полости носа. Для оценки носового дыхания за основу были взяты два критерия: СОП воздуха, про-ходящего через полость носа на вдохе и выдохе, и СС в точке фиксированного давления 150 Па. Для определения ЧБР брали соскобы со слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин. Полученный материал исследовали по методике В.С. Козлова и соавт. [11].

Кроме того, 20 здоровым детям 9–16 лет (9 маль-чикам и 11 девочкам) была выполнена регистрация носового цикла методом длительного назального

мониторинга, осуществляемого при помощи ориги-нального портативного прибора – ринофлоу метра «Риноцикл» (Interacoustics, Дания). Ограничение возрастного критерия было неслучайным. Согласно инструкции к применению прибора, дети младшего возраста не должны подвергаться данному иссле-дованию. Регистрацию носового цикла осущест-вляли в дневное время в течение 7 ч. При этом фиксировали графическое изображение флюктуа-ций воздушного потока, проходящего через полость носа и выраженного в относительных единицах (ОЕ) от 0 до 125, в соответствии с линейной зависимо-стью давления в воздушном потоке к его объему. Также производился подсчет относительного объ-емного потока (ООП) в разные промежутки вре-мени для левой и правой половин носа. Характер флюктуаций ООП классифицировали по Л.Л. Держа-виной [12] на два типа – классический (регулярный двусторонний перемежающийся) и неклассический (нерегулярный) цикл, в котором выделяли три под-типа: а) частично совпадающий, частично флюктуи-рующий; б) односторонний флюктуирующий; в) дву-сторонний флюктуирующий.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica (2007, версия 8.0) и Primer of Biostatistics (версия 4.03).

Результаты и обсуждениеВ ходе исследования были определены сред-

ние показатели носового сопротивления и объем-ного потока воздушной струи, проходящей через полость носа при дыхании у здоровых детей разных возрастных групп (табл. 1). При этом отмечено, что с ростом ребенка наблюдается достоверное увели-чение величины СОП и одновременное уменьше-ние величины СС. Причем наиболее заметная дина-мика показателей носового дыхания приходится на младший школьный (7–10 лет) и подростковый (15–17 лет) периоды. По сравнению с дошкольни-ками у детей 7–10 лет наблюдалось возрастание СОП практически вдвое и такое же значительное уменьшение СС. В то же время старший школьный возраст (11–14 лет) отличался стабильными зна-чениями параметров носового дыхания, несмотря на изменение таких антропометрических пока-зателей, как рост и вес ребенка. При сравнении показателей дыхательной функции полости носа у мальчиков и девочек статистически значимых раз-личий не обнаружено.

Анализ данных ПАРМ у детей с острым воспале-нием ОНП показал, что в 83,3% случаев имелось нарушение дыхательной функции полости носа, которое выражалось в снижении СОП и нараста-нии СС. У детей дошкольного возраста СОП соста-вил 189,4 ± 36,1 см3/с, СС – 0,85 ± 0,22 Па/см3/с. В возрастных подгруппах от 7 до 14 лет значения параметров совпадали: СОП составил 308,6 ± 147,3 см3/с, СС – 0,74 ± 0,37 Па/см3/с. В группе подростков 15–17 лет СОП равнялся 367,2 ± 93,3 см3/с, СС – 0,62 ± 0,25 Па/см3/с. Различия по сравнению с возрастными нормативами статисти-чески достоверны, р < 0,05.

Интересные данные были получены при изуче-нии носового цикла. Анализ графических изо-бражений флюктуаций ООП показал, что 19 из 20 обследованных здоровых детей (95%) демонстри-ровали носовой цикл, причем во всех случаях он

Таблица 1. Возрастные показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления у здоровых детей

Возрастные группы СОП (см3/с) СС (Па/см3/с)

Дошкольный возраст (4–6 лет)

276,4 ± 54,1 0,66 ± 0,20

Младший школьный возраст (7–10 лет)

509,0 ± 107,2* 0,32 ± 0,08*

Старший школьный возраст (11–14 лет)

499,4 ± 154,3* 0,35 ± 0,12*

Подростковый возраст (15–17 лет)

583,6 ± 188,5 0,23 ± 0,07

* р > 0,05.

Рисунок 1. Неклассический,

нерегулярный носовой цикл,

частично совпадающий,

частично флюктуирующий.

Здоровый мальчик, 11 лет

Ars Phoebea

16

носил характер неклассического. В одном случае (5%) графическая запись носового дыхания не показала присутствия даже минимальных флуктуа-ций ООП. Отмечалось полное совпадение ООП для правой и левой половин носа. Следует напомнить, что возможное отсутствие носового цикла у здоро-вых людей описано в литературе и считается инди-видуальной физиологической особенностью орга-низма отдельных индивидуумов [4].

У 10 детей с зафиксированным у них носовым циклом периодичность флюктуаций ООП соот-ветствовала характеру нерегулярного, частично совпадающего, частично флюктуирующего неклас-сического цикла (рис. 1). 9 из этих детей были девочки. Еще 9 детей (из них 7 – мальчики) демон-стрировали нерегулярный, двусторонний флюк-туирующий носовой цикл, который также был неклассическим (рис. 2). Третья разновидность неклассического носового цикла – односторонний флюктуирующий, также как и классический цикл, не были зарегистрированы ни у одного ребенка.

Средняя периодичность флюктуаций ООП у здо-ровых детей составила 1,4 ± 0,5 ч, что по сравне-нию с данными литературы гораздо короче, чем у взрослых, у которых продолжительность одного периода носового цикла в среднем находится в пределах от 2,5 до 3,5 ч [12].

Несмотря на то что здоровые дети демонстриро-вали неклассические носовые циклы, в большин-стве случаев (80%) суммарные показатели дыха-тельной функции для обеих половин носа были сходными. ООП для правой половины носа соста-вил 76,1 ± 16,2 ОЕ, для левой – 73,1 ± 16,8 ОЕ (р = 0,69). Только у 4 детей ООП в одной половине носа достоверно превалировал над таковым с про-тивоположной стороны. В одном случае мы объ-яснили разницу присутствием у ребенка незна-чительной деформации носовой перегородки, в остальных наблюдениях – индивидуальными осо-бенностями физиологии полости носа.

Отмечено, что при ОРС только 66,7% детей демонстрировали циклические изменения ООП, причем во всех наблюдениях носовой цикл также был неклассическим (рис. 3). Различные разно-видности нерегулярного носового цикла встреча-лись одинаково часто. После стихания воспали-тельного процесса в ОНП видовая принадлежность носового цикла сохранялась. Иначе говоря, если носовой цикл на остроте риносинусита носил характер нерегулярного, двустороннего флюктуи-рующего, то при выздоровлении флюктуации воз-душного потока можно было отнести к той же раз-новидности цикла. Менялась лишь периодичность флюктуаций воздушного потока. Если в период заболевания продолжительность одного цикла в среднем составила 0,9 ± 0,7 ч, то при выздоров-лении – 1,5 ± 0,8 ч, что соответствовало средней длительности цикла здорового детского носа.

В 33,3% случаев при риносинусите носовой цикл отсутствовал (рис. 4). После санации ОНП отме-чалось появление достаточно четких цикличе-ских флюктуаций воздушного потока. Причем во всех случаях носовой цикл также носил характер неклассического, нерегулярного.

При исследовании транспортной и двигатель-ной функций полости носа установлено, что время МЦТ и ЧБР у здоровых детей не имели половых и возрастных различий. В норме время сахарино-

вого теста в среднем составило 7,54 ± 0,34 мин, т.е. не превышало 8 мин (табл. 2). При ОРС наблю-далось достоверное увеличение показателя до 10,84 ± 0,49 мин. Однако ни в одном случае мы не столкнулись с ситуацией, когда время МЦТ превы-сило 25 мин.

Интересно, что в разных анатомических зонах полости носа ЧБР эпителия у детей была различной (табл. 3). На нижней носовой раковине среднее значение ЧБР составило 3,19 ± 1,71 Гц, на средней носовой раковине – 6,95 ± 2,36 Гц, что достоверно больше, чем на нижней раковине (р = 0,00008). При риносинусите отмечалось снижение ЧБР, при-чем на нижней носовой раковине даже значитель-ное, до 0,34 ± 0,26 Гц. На средней носовой рако-вине это показатель составил 3,42 ± 2,17 Гц, что в два раза ниже, чем в норме. Кроме того, в 81,8% случаев в препаратах с нижней носовой раковины не удавалось обнаружить ни одной клетки с функ-ционирующими ресничками, а значит, и провести подсчет параметра.

После проведенной санации ОНП с применением стандартной терапии в течение 10 дней отмеча-лось восстановление показателей МЦТ и двига-тельной активности эпителия полости носа. Время сахаринового теста увеличилось до 7,46 ± 0,22 мин, ЧБР на нижней носовой раковине выросла до 2,76 ± 2,34 Гц, на средней носовой раковине – до 7,04 ± 3,04 Гц. Перечисленные параметры соот-ветствовали возрастной норме (р > 0,05). Таким образом, доказано, что адекватная санация ОНП при ОРС позволяет в достаточно короткие сроки добиться восстановления функциональной способ-ности слизистой оболочки полости носа.

Выводы1. По мере взросления ребенка происходит

изменение объема воздушного потока, проходя-щего через полость его носа при носовом дыха-нии, что неизбежно сопровождается уменьшением носового сопротивления. Наиболее значимые количественные изменения дыхательной функции полости носа приходятся на периоды младшего

Таблица 2. Время сахаринового теста у детей разных возрастных групп

Возрастные группы Время сахаринового теста (мин)

Дошкольный возраст (6 лет) 7,54 ± 0,47


7,42 ± 0,28


7,59 ± 0,31

Подростковый возраст (15–17 лет) 7,54 ± 0,41

Т-тест р > 0,05

Средний показатель СТ 7,54 ± 0,34

Рисунок 2. Неклассический, нерегулярный носовой цикл, двусторонний флюктуирующий. Здоровый мальчик, 12 лет

Рисунок 3. Неклассический, нерегулярный носовой цикл, двусторонний флюктуирующий. Мальчик, 15 лет. ОРС



школьного (7–10 лет) и подросткового возраста (15–17 лет). Однако это не сопровождается изме-нением функции МЦТ и двигательной активности мерцательного эпителия полости носа

2. У здоровых детей и дыхательная функция полос ти носа, и защитная, обеспечивающаяся активностью мерцательного эпителия, не имеют половых особенностей.

3. В детском возрасте ЧБР эпителия различна в разных анатомических зонах полости носа: на ниж-ней носовой раковине она меньше (3,20 Гц), чем на средней носовой раковине (6,95 Гц).

4. Острый воспалительный процесс в ОНП неодинаково сказывается на функциях полости носа. При ОРС расстройство дыхательной функ-ции отмечается не у всех детей, что следует учи-тывать в формировании терапевтической тактики ведения пациентов и определения показаний для назначения деконгестантов. Однако наблюдается достоверное удлинение времени МЦТ, сопрово-ждающееся выраженным угнетением двигатель-ной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки, в большей степени на нижней носовой раковине.

5. Носовой цикл следует считать достаточно стой-ким феноменом, отражающим физиологию поло-сти носа. Носовой цикл есть как у большинства здоровых детей, так и у детей с воспалительными процессами в полости носа и ОНП. Отличитель-ной особенностью носового цикла при ОРС у детей является укорочение его периодичности.

1. Волков А.Г., Лукашевич М.Г., Киселев В.В., Кирий Г.И. Мукоцилиарный клиренс у здоро-вых детей // Рос. ринология. 2007. № 2. С. 108.

2. Державина Л.Л. Морфо-физиологические осо-бенности полости носа в норме и при ее функ-циональных нарушениях по данным методов передней активной риноманометрии и акустиче-ской ринометрии. Автореф. дисс. … канд. биол. наук. Ярославль, 2002. 26 с.

3. Козлов В.С., Крамной А.И., Державина Л.Л. и др. Исследование мерцательного эпителия полости носа in vitro // Рос. ринология. 2005. № 4. С. 22.

4. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Харченко В.В., Дол-жиков А.А. Функциональная анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух. Курск, 2004. 256 с.

5. Cole P., Haight J.S. Posture and the nasal cycle // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1986. Vol. 95. P. 233–237.

6. Cohen N.A. Sinonasal mucociliary clearance in health and disease // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2006. Suppl. 196. P. 20–26.

7. Edwards E.A., Douglas C., Broome S., Kolbe J., Jensen C.G., Dewar A., Bush A., Byrnes C.A. Nitric oxide levels and ciliary beat frequency in indigenous New Zealand children // Pediatr. Pulmonol. 2005. Vol. 39, № 3. P. 238–246.

8. Gallego A.J., Cavallari F.E., Valera F.C., Demarco R.C., Anselmo-Lima W.T. Study of nasal cycles in children by acoustic rhinometry // Am. J. Rhinol. 2006. Vol. 20, № 6. P. 560–562.

9. Hasegawa M., Kern E.B. The human nasal cycle // Mayo Clin. Proc. 1977. Vol. 52. P. 28–34.

10. Passàli D., Salerni L., Passàli G.C., Passàli F.M., Bellussi L. Nasal decongestants in the treatment of chronic nasal obstruction: efficacy and safety of use // Expert. Opin. Drug Saf. 2006. Vol. 5, № 6. P. 783–790.

11. Watson W.T., Roberts J.R., Becker A.B., Gendreau-Reid L.F., Simons F.E. Nasal patency in children with allergic rhinitis: correlation of objective and subjective assessments // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1995. Vol. 74, № 3. P. 237–240.

12. Van Cauwenberge P.B., Deleye L. Nasal cycle in children // Arch. Otolaryngol. 1984. Vol. 110, № 2. P. 108–110.


Таблица 3. Возрастные показатели ЧБР эпителия слизистой оболочки полости носау здоровых детей

Возрастные группыЧБР (Гц)

ННР СНР


3,67 ± 1,73 6,81 ± 2,12


3,39 ± 1,77 6,57 ± 2,17

Подростковый возраст (15–17 лет)

2,69 ± 1,42 7,39 ± 2,62

Среднее значение показателя 3,19 ± 1,71 6,95 ± 2,36

Т-тест р > 0,05 р > 0,05

Примечание. ННР – нижняя носовая раковина, СНР – средняя носовая раковина.

Рисунок 4. Отсутствие носового

цикла. Девочка, 14 лет. ОРС

Ars Phoebea

18



Паратонзиллярный абсцесс – это нагноение паратонзиллярной клетчатки и окружающих тканей, который наиболее часто встречается

у лиц 15–30 лет [3, 4, 6, 7]. В возрасте до 3-х лет данное заболевание встреча-

ется крайне редко [2], в то время как в пубертатном периоде (10–14 лет), наоборот, наблюдается повыше-ние заболеваемости паратонзиллярными абсцессами, что, очевидно, связано с изменением иммунобиологи-ческих свойств организма в этом возрасте [1, 5].

Цель исследования: изучить распространенность паратонзиллярных абсцессов в структуре патологии ЛОР-органов у детей в Тюменском регионе (в воз-растном и половом аспектах) и проанализировать тактику применяемого лечения.

Материалы и методыАнализ изучаемых статистических показателей

про веден по архивным материалам детского ЛОР-отделения ОКБ № 2 г. Тюмени. Это отделение явля-ется единственным в области ЛОР-отделением по оказанию круглосуточной экстренной помощи боль-ным детям с заболеваеиями ЛОР-органов, а также основным центром плановой госпитализации детей с заболеваниями ЛОР-органов.

Мы провели выборку архивных материалов исто-рий болезни 7031 ребенка, госпитализированного в отделение с заболеваниями ЛОР-органов, и изучили количественное соотношение госпитализированных

детей с диагнозом паратонзиллит (паратонзилляр-ный абсцесс) и других заболеваний глотки за послед-ние 5 лет (2009–2013 гг.) (табл. 1, рис. 1, 2).

Результаты и обсуждениеПаратонзиллярные абсцессы в структуре патоло-

гии глотки составили 18,2% (256 детей), тогда как

К вопросу о распространенности паратонзиллярных абсцессов у детей

в Тюменском регионе и тактике их хирургического лечения

А.И. Извин 1 (на фото), д.м.н., профессор, Н.Е. Кузнецова 2, к.м.н.1 ФГБОУ ВО «Тюменская государственная медицинская академия»,

кафедра оториноларингологии, г. Тюмень 2 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень

В статье приводятся результаты исследования распространенности паратонзиллярных абсцессов у детей в Тюменском регионе. Установлено, что наиболее часто паратонзиллярный абсцесс явля-ется односторонним процессом, чаще встречается у девочек и детей старшего возраста. Лучшие результаты хирургического лечения достигнуты при применении микроскопа, эндотрахеального наркоза и радиоволнового скальпеля.

Таблица 1. Количественное соотношение паратонзиллярных абсцессов к заболеваниям глотки и выписанным пациентам по годам (2009–2013 гг.)

Показатели 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.2013 г.(5 мес.)

Всего

Выписано всех детей 1562 1609 1560 1650 650 7031

Паратонзиллярные абсцессы

75 (4,8%)

63 (3,9%)

47 (3%)47

(2,8%)24

(3,7%)256

(3,6%)

Заболевания глотки 321 (20%)340 (21%)301 (19%)312 (19%)130 (20%)1404 (20%)

Всего (%) 23,4% 18,5% 15,6% 15% 18,5% 18,2%

Паратонзиллярный абсцесс – это нагноение паратонзиллярной клетчатки и окружающих тканей, который наиболее часто встречается у лиц 15–30 лет

20

в общей структуре госпитализированных детей на долю паратонзиллярных абсцессов приходится 3,6%, что свидетельствует о высокой распространенности этих заболеваний у детей.

Наиболее высокая заболеваемость паратонзил-лярными абсцессами (табл. 2) наблюдается у детей среднего и старшего школьного возраста – 173 чело-века (68%). На долю детей младшего возраста (от 3 до 4 лет) приходится 4,2% (11 человек), в возрасте от 5 до 7 лет было госпитализировано 20 (7,8%), от 8 до 11 лет – 53 (20,7%), от 12 до 15 лет – 79 детей

(30,9%), тогда как на возрастную группу старше 16 лет приходится 37%.

В половом аспекте наиболее высокий удельный вес среди госпитализированных детей с паратонзил-лярными абсцессами приходится на девочек – 131 (52%), тогда как у мальчиков данное заболевание выявлено у 125 (48%). У большинства детей заре-гистрированы односторонние паратонзиллярные абсцессы – у 249 (96,8%), двусторонние выявлены лишь у 8 (3,2%). Заболевание имеет сезонный харак-тер: в зимнее время поступило 66 (25,8%), в весен-нее – 71 (27,7%), летнее – 64 (25%) и осеннее – 55 (21,5%) пациентов.

Диагностика паратонзиллярного абсцесса осу-щест вля лась на основании жалоб детей и их родите-лей, данных анамнеза, стандартного осмотра ЛОР-органов, клинико-лабораторного исследования, фарингоскопии, фиброларингоскопии; при длитель-ном и осложненном течении заболевания произво-дилось КТ, МРТ головы и шеи. Консультации педи-атра, торакального и челюстно-ли цевого хирурга, анестезиолога-реаниматолога вы полнялись по пока-заниям.

При осмотре детей старшего возраста основ-ными жалобами были боль в горле, затруднение при открывании рта, подъем температуры до фебриль-ных цифр. У детей младшего возраста преобладали жалобы на недомогание, слабость, отказ от еды, подъем температуры, храп во сне. Длительность заболевания составила 6,18 ± 0,28 дня.

Все дети были госпитализированы в ЛОР-отделение

в экстренном порядке. В 100% случаев первым эта-пом им было проведено дренирование абсцесса. По характеру использованного метода хирургического лечения и вида обезболивания дети были распреде-лены на 3 группы.

1-ю группу составили 45 (17,6%) детей, у которых вскрытие и дренирование абсцесса проводилось в условиях операционной под интубационным нарко-зом с контролем операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss «Movena» с помощью радиоволнового скальпеля аппарата «Сургитрон» фирмы Ellman-Rus.

2-а группа включала 42 (16,4%) пациента, опера-тивное лечение у которых проводилось также под интубационным наркозом с помощью хирургиче-ского скальпеля.

В 3-ю группу вошли 169 (66%) детей, у которых вскрытие и дренирование абцессов выполнялось хирургическим скальпелем под местной анесте-зией 10% раствором лидокаина после премедика-ции растворами анальгина (1 мг/кг) и реланиума (1 мг/кг).

Преимуществами выполнения эндоскопического радио волнового дренирования под интубационным наркозом у детей, особенно младшего возраста, являются: оптимальный доступ к операционному полю при использовании миорелаксантов и устра-нение тризма жевательной мускулатуры, снижение

Рисунок 1. Распростра-

ненность паратонзил лярных

абсцессов среди заболеваний

глотки

Таблица 2. Распространенность паратонзиллярных абсцессов у детей (по полу, возрасту и локализации процесса)

Возраст Мальчики ДевочкиОдносторонний

процессДвустороннний

процесс

3–4 года 5 (4%) 6 (4,6%) 10 (4,1%) 1 (0,4%)

5–7 лет 11 (8,8 %) 9 (6,9%) 19 (6,9%) 1 (0,4%)

8–11 лет 23 (18,4%) 30 (22,9%) 51 (38,9%) 2 (0,8%)

12–15 лет 39 (31,2%) 40 (30,5%) 77 (58,8%) 2 (0,8%)

> 16 лет 48 (38,4%) 46 (35,1%) 92 (70,2%) 2 (0,8 %)

Всего 125 (100%) 131 (100%) 249 (96,8%) 8 (3,2%)

Наиболее часто паратонзиллярный абсцесс является односторонним процессом, чаще встречается у девочек и детей старшего возраста

18,2%

81,8%

Паратонзиллярный абсцесс Заболевания глотки

Общее количество пролеченных детейЗаболевания глоткиПаратонзиллярный абсцесс

Рисунок 2. Распростра-

ненность паратонзил лярных

абсцессов среди всех заболеваний

3,6%16,4%

80%

Ars Phoebea

21Детская оториноларингология 1.2018 21

риска аспирации крови и гноя за счет интубации трахеи, возможность эндоскопического контроля в ходе хирургического вмешательства, использова-ние радиоволнового скальпеля в режиме «разрез + коагуляция» с одновременной активной аспирацией гноя в спокойных условиях, создание стойкого ране-вого канала, способствующего свободному дрениро-ванию абсцесса без дополнительного разведения краев в последующие дни.

Всем детям в послеоперационный период назна-чался курс антибактериальной терапии Сультасином в дозе 100 мг/кг, Цефотаксима 50–100 мг/кг/сут в 2–3 введения в/м, внутривенного введения рас-твора Метрогила из расчета 7,5 мг/кг массы тела, дезинтоксикационная, местная, антисептическая и

обезболивающая терапия.Анализ результатов лечения и наблюдения (табл. 3,

рис. 3) пролеченных больных с паратонзиллярным абсцессом показал, что выздоровление в общей группе наблюдаемых детей наступило у 213 (83,2%) пациентов. Рецидив заболевания зафиксирован у 43 (16,8%) детей. Средний койко-день всех проопе-рированых больных составил 5,9 ± 0,7.

Результаты лечения 1-й группы детей, проопериро-ванных эндоскопически под эндотрахеальным нар-козом радиоволновым скальпелем: выздоровление отмечено у 42 (93,3%), рецидив – у 3 (6,7%) пациен-тов. Средний койко-день составил 5,0 ± 0,3.

Результаты лечения 2-й группы детей, проопериро-ванных эндоскопически под эндотрахеальным нар-козом хирургическим скальпелем: выздоровление наступило у 35 (83,3%), рецидив заболевания вери-фицирован у 7 (16,7%) человек. Средний койко-день в этой группе составил 5,8 ± 0,5.

Результаты лечения 3-й группы детей, проопери-рованных под местной анестезией: выздоровле-

ние наступило у 134 (79,3%), рецидив отмечен у 33 (19,9%) пациентов, осложнение в виде интраопе-рационного кровотечения было у 2 (1,2%). Средний койко-день составил 6,8 ± 0,4.

Выводы Паратонзиллярные абсцессы в структуре пато-

логии ЛОР-органов в детском возрасте составляют 3,6%, а среди патологии глотки – более 18%.

Наиболее часто паратонзиллярный абсцесс явля-ется односторонним процессом, чаще встречается у девочек и детей старшего возраста.

Лучшие результаты хирургического лечения достиг-нуты при применении микроскопа, эндотрахеального наркоза и радиоволнового скальпеля.

Таблица 3. Результаты лечения паратонзиллярных абсцессов в исследуемых группах детей

Показатели

1-я группа (n = 45)



абс. % абс. % абс. %

Выздоровление 42 93,3 35 83,3 136 80,5

Рецидив 3 6,7 7 16,7 33 16,9

Осложнения – – – – 2 1,2

1. Бондаренко Н.М. Перитонзиллиты у детей // Вестн. оторинолар. 1963. № 3. С. 64–70.

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская ото-риноларингология, т. 1. М.: Медицина, 2005. С. 308–322.

3. Бойко Н.В., Кондрашев П.А. и др. Рост числа декомпенсированных форм хронического тон-зиллита // Материалы II Петербургского форума

оториноларингологов России, Санкт-Петербург. 2013. С. 205–206.

4. Драгомирецкий В.Д. Диагностика, лечение и про-филактика паратонзиллитов // Метод. рекомен-дации. Одесса, 1973. 14 с.

5. Извин А.И. Паратонзиллярные абсцессы. Тюмень, 1994. 88 с.

6. Казарин В.С., Буцева Э.А. Паратонзиллиты у

детей дошкольного возраста // Вестн. оторино-лар. 1966. № 1. С. 69–72.

7. Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хро-нический тонзиллит и сопряженные с ним общие заболевания. М.: Медицина, 1970. С. 145–160.

8. Anthonsen K., Trolle W. Treatment of peritonsillar abscess // Ugeskr. Laeger. 2012. Vol. 174, № 6. P. 340–343.


Рисунок 3. Результаты лечения паратонзил лярных абсцессов в исследуемых группах детей

Лучшие результаты хирургического лечения достигнуты при применении

микроскопа, эндотрахеального наркоза и радиоволнового скальпеля

Осложнение Рецидив Выздоровление

120

100

80

60

40

20

01-я группа 2-я группа 3-я группа

1,2%

93,3

%

19,9%

79,2

%

83,3

%

6,6%16,6%


Острые респираторные заболевания охваты-вают большую группу воспалительных заболе-ваний верхних и нижних дыхательных путей с

различными проявлениями, обусловленными лока-лизацией воспаления в тех или иных органах респи-раторного тракта: острый назофарингит (насморк) (J00), острый синусит (J01), острый фарингит (J02), острый тонзиллит (J03), острый ларингит и трахеит (J04), а также острый бронхит (J20) [1]. Этиология каждой из перечисленных форм достаточно хорошо изучена и представлена разнообразными респира-торными вирусами или микробными возбудителями. Во многих случаях вирусные патогены главенствуют, изначально вызывая воспалительное, повреждаю-щее действие на эпителий слизистой оболочки дыха-тельных путей, влияя на состояние мукозального иммунитета, уменьшая мукоцилиарный клиренс и способствуя мукостазу, представляющему угрозу для развития вторичной бактериальной инфекции и раз-вития бактериальных осложнений ОРЗ [2].

Перед врачом амбулаторной практики всегда стоит дилемма: назначить больному с ОРЗ анти-бактериальный препарат или ограничиться препа-ратами других групп. К сожалению, нередко аргу-ментом в пользу выбора антибиотика является не столько уверенность в этиологической роли бакте-риального возбудителя, сколько мифологическое стремление врача защитить больного от развития бактериальных осложнений, желание успокоить родителей или защитить себя от возможных админи-стративных взысканий.

Широкое и не всегда обоснованное использова-ние антибактериальных препаратов породило проб-

лему вторичной резистентности бактериальных воз-будителей к существующим антибактериальным препаратам [3, 4]. Единственным выходом из создав-шейся неблагоприятной ситуации является отказ от сложившейся практики назначения антибактериаль-ных препаратов и их рациональное использование.

Алгоритмы и протоколы ведения больных при конкретных нозологических формах, учитывающие современные лабораторные возможности экспресс-диагностики опасных бактериальных возбудителей, могут оказать несомненную помощь практикующим врачам, равно как и практические руководства, чаще издаваемые за рубежом, в которых отечественные педиатры пока испытывают недостаток.

Острый тонзиллит (ОТ), являясь общей пробле-мой для педиатров и оториноларингологов, зани-мает особое место среди острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей в связи с особенностями его этиологии. Этиология ОТ раз-нообразна и в большинстве случаев представлена вирусами: адено-, рино-, коронавирусами, виру-сами гриппа, парагриппа, Эпштейн–Барра, Коксаки А и др. Однако у каждого третьего ребенка ОТ может быть бактериальным, вызванным β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [5]. Пропущенная или неадекватно леченная БГСА-инфекция опасна раз-витием серьезных осложнений в виде острой ревма-тической лихорадки или острого гломерулонефрита, поэтому многие педиатры предпочитают лечить детей антибактериальными препаратами, априори принимая этиологию тонзиллита за бактериальную, хотя угроза стрептококковой инфекции не превы-шает 30% [5, 6].

В статье освещены проблемы и современные возможности дифференциальной диагностики вирус-ной и бактериальной инфекций при основных нозологических формах, связанных с острыми респира-торными заболеваниями (ОРЗ) у детей, позволяющие сократить необоснованное назначение анти-бактериальных препаратов у детей и замедлить рост устойчивости бактериальных возбудителей к антимикробным препаратам.

Лечение острых респираторных заболеваний у детей. Философия успехаТ.В. Спичак, д.м.н.ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета, г. Москва

Ars Phoebea

22

Микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки из рото- или носоглотки, которое могло бы помочь в уточнении этиологии болезни, не всегда доступно врачу амбулаторной практики и имеет ряд недостатков, связанных с дли-тельностью получения результатов, а также возмож-ностью ложно-положительных результатов в связи с распространенным у детей носительством условно-патогенных возбудителей [7].

Появление тестов экспресс-диагностики стреп-тококкового антигена в мазках с поверхности мин-далин и/или задней стенки глотки позволило уско-рить получение результата и сделать возможной диагностику стрептококковой инфекции у постели больного в течение 5–10 минут [8]. Тесты экспресс-диагностики стрептококкового антигена широко используются за рубежом, что существенно снизило остроту проблемы этиологической диагностики ОТ и способствовало сокращению необоснованного назначения антибактериальных препаратов [9]. Бла-годаря появлению отечественного теста Streptatest, не уступающего по качеству зарубежным аналогам, тесты экспресс-диагностики стали более доступны врачам амбулаторной практики нашей страны.

Единственным, но вполне преодолимым, недостат-ком тестов экспресс-диагностики стрептококкового антигена является его меньшая чувствительность (60–95%) по сравнению с бактериологическим исследованием [8]. Положительный результат теста экспресс-диагностики принимается безоговорочно, а при отрицательном результате требуется либо повторить экспресс-диагностику, либо прибегнуть к дополнительному бактериологическому исследова-нию мазка из зева.

Для дифференциальной диагностики между носи-тельством БГСА, которое не сопровождается имму-нопатологическими реакциями, и БГСА-инфекцией следует прибегнуть к исследованию уровня АСЛ-О. Подобная тактика позволяет педиатру и оторинола-рингологу сократить необоснованную антибактери-альную терапию ОТ.

Острый назофарингит, ларингит, трахеит и бронхит в большинстве случаев имеют вирусную этиологию и не должны лечиться антибактериаль-ными препаратами. Однако известно, что среди этиологических факторов острого бронхита и тра-хеита помимо вирусов возможно присутствие ати-пичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae), частота обнаружения которых при бронхите колеблется от 4 до 17%, а при трахеите составляет 2% [10, 11].

Несмотря на то, что этиологическая роль атипич-ных возбудителей при бронхите невелика и атипич-ные инфекции не имеют тяжелого, жизнеугрожаю-щего течения, опасения, связанные с возможной персистенцией атипичных возбудителей и зараже-нием окружающих от бессимптомных носителей, побуждают врача к дополнительной лабораторной диагностике атипичных инфекций и назначению антибактериальной терапии при любом положи-тельном результате, что делает очевидной проблему интерпретации результатов лабораторных исследо-ваний.

Клинические особенности микоплазменной инфекции в виде сухого конъюнктивита, фарингита с першением в горле, сухого коклюшеподобного приступообразного кашля и обилия влажных мелко-пузырчатых, часто асимметричных хрипов в легких

при отсутствии типичной легочной инфильтрации на рентгенограмме, исключающей пневмонию, позво-ляют ориентировочно предполагать у детей мико-плазменную этиологию бронхита [11, 12].

Несмотря на разнообразие методов лаборатор-ной диагностики атипичных инфекций, многие из которых доступны в амбулаторных условиях, суще-ствует опасность получения ложно-положительных или ложно-отрицательных результатов. Для лабо-раторной диагностики респираторного микоплаз-моза наиболее информативными признаны реак-ция иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразная цепная реакция (ПЦР), а также исследование пар-ных сывороток с помощью иммуноферментного ана-лиза (ИФА) или реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) [13]. Однако ни один из отдельно взятых мето-дов не обеспечивает 100% диагностику.

ПЦР, относящаяся к методам молекулярной диа-гностики, направленным на выявление специфи-ческой ДНК (или РНК) возбудителя, имеет пре-имущества по сравнению с другими методами лабораторной диагностики атипичных возбудителей в быстроте получения результата и обнаружении возбудителя с первых дней болезни. Однако склон-ность хламидийной инфекции к персистенции, а также возможность персистенции M. pneumoniaе-инфекции в течение 7-го месяцев после острого инфицирования [14] снижают значимость ПЦР для экспресс-диагностики атипичных инфекций и при-нятия терапевтических решений.

Для диагностики респираторных атипичных инфекций часто прибегают к методам серологи-ческой диагностики, направленным на выявление специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в сыворотке крови, среди которых широкое практическое применение получил ИФА, обладающий достаточно высокой чувствитель-ностью и специфичностью при исследовании парных сывороток [15].

Однако для направления больного на исследова-ние и правильной оценки результатов необходимо знать об особенностях динамики специфических антител (АТ) к атипичным возбудителям и лаборатор-ных признаках острого инфицирования.

Признаком острой M. pneumoniaе – инфекции является обнаружение АТ класса IgM, которые выяв-ляют с 7-го дня после появления первых симптомов болезни, имеющих тенденцию к нарастанию с макси-мальным подъемом титра на 2–3-й неделе болезни. АТ класса IgM обычно исчезают к 6-й неделе болезни, но иногда их обнаруживают спустя 6–8 месяцев [13]. АТ класса IgG появляются при максимальном уровне АТ класса IgM, примерно на 2–3-й неделе болезни. Одновременное присутствие АТ класса IgM



Нередко аргументом в пользу выбора антибиотика является не столько уверенность врача в этиологической роли бактериального возбудителя, сколько мифологическое стремление защитить больного от развития бактериальных осложнений, желание успокоить родителей или защитить себя от административных взысканий

и АТ класса IgG указывает на развивающуюся или текущую инфекцию. Микоплазменная инфекция не склонна к формированию хронических форм.

Респираторная хламидийная инфекция имеет похожую динамику антителообразования, но, не оставляя стойкого иммунитета, может рецидивиро-вать и часто имеет хроническое течение. При реци-диве респираторного хламидиоза АТ класса IgМ не вырабатываются.

Учитывая особенности динамики антител при ати-пичных инфекциях, диагностически значимым явля-ется нарастание титров специфических АТ к атипич-ным возбудителям в 4 раза в парных сыворотках, одна из которых берется в первые 7 дней болезни, а вторая – спустя 10–14 дней.

При отсутствии парных сывороток диагностика может быть осуществлена при использовании тест-систем, позволяющих количественно оценить уро-вень антител. Диагностическое значение для острой микоплазменной или хламидийной инфекции имеет диагностический титр специфических IgM АТ, в еди-ницах, указанных фирмой-производителем, а для реинфекции или обострения хронической респира-торной хламидийной инфекции – 4-кратное увели-чение титра IgG АТ в парных сыворотках или изоли-рованное обнаружение высоких диагностических титров IgG АТ (> 1:256) [16].

Низкие уровни специфических IgG АТ к атипичным возбудителям указывают на перенесенную в про-шлом болезнь [16, 17].

К сожалению, определение уровня специфиче-ских АТ к атипичным возбудителям с помощью ИФА более значимо для ретроспективной диагностики атипичных инфекций и плохо помогает в выборе адекватной терапии в остром периоде болезни. Тем не менее, использование ИФА и правильная интер-претация результатов исследования чрезвычайно важны для сокращения необоснованного использо-вания макролидных антибиотиков у детей с затяж-ным бронхитом или кашлем.

Итак, несмотря на сохраняющиеся проблемы, наши возможности по улучшению диагностики бак-териальных инфекций при ОРЗ у детей в амбула-торной практике, несомненно, расширились, что позволяет сузить круг пациентов, нуждающихся в антибактериальной терапии.

Этиотропная терапия ОРЗ вирусной этиоло-гии достаточно ограничена. Для лечения вирус-ных ОРЗ можно воспользоваться лекарственными средствами с симптоматическим действием или выбрать современные противовоспалительные препараты, оказывающие комплексное действие на разные звенья воспаления в слизистой дыха-тельных путей.

Одним из таких средств, оказывающих специфи-ческое противовоспалительное действие в системе

органов дыхания, является фенспирид, включенный в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Фенспирид угнетает экссу-дацию и развитие отека в первой фазе воспаления, а за счет ингибиции хемотаксиса и высвобождения цитокинов тормозит переход воспалительного про-цесса в клеточную фазу, способствуя уменьшению секреции и снижению вязкости секрета, улучшению мукоцилиарного транспорта и достижению анти-бронхоконстрикторного эффекта [18].

Клинический эффект фенспирида неоднократно подтвержден во многих ведущих лечебных учрежде-ниях нашей страны при использовании препарата для лечения детей с различными проявлениями нео-сложненных ОРЗ, включая детей раннего возраста с обструктивным бронхитом, больных пневмонией в раннем реабилитационном периоде и больных с рецидивирующим бронхитом [19–23]

Фенспирид прочно занял одну из основных пози-ций в лечении неосложненных ОРЗ у детей, о чем свидетельствуют результаты анкетирования участ-ковых педиатров и родителей детей, получавших лечение фенспиридом [24].

Как показали данные проведенного опроса, фен-спирид чаще всего назначают при бронхитах, трахе-итах и ларингитах (88,4, 88,5 и 64,7% случаев соот-ветственно). Реже он используется при фарингитах (51,2% случаев) и тонзиллитах (у 28,8% больных), т.к. при данных формах по-прежнему чаще назна-чают антибактериальные препараты из-за опасения стрептококковой этиологии болезни или предпочи-тают использовать местные противовоспалитель-ные средства.

Востребованность симптоматических муколити-ческих препаратов при трахеите и особенно ларин-гите существенно снизилась: до 69,5 и 26,1% соот-ветственно, хотя остается достаточно высокой при бронхите (91,2%).

Назначение фенспирида позволяет достичь более быстрой обратной динамики кашля, кото-рый у большинства больных (70,6%) уменьшается уже к 3-му дню и, как правило, прекращается к 7-му дню лечения в отличие от муколитических препара-тов, при использовании которых на 3-й день лече-ния кашель меньше беспокоит лишь 1 из 4 (26,4%) больных, а у большинства детей затягивается до 7-го и даже 14-го дня лечения (63,8 и 8,7% соответ-ственно).

Важным критерием эффективности лечения ОРЗ является сокращение длительности заболевания и ускорение сроков выздоровления. Лечение препа-ратом фенспиридом обеспечивает выздоровление большинства (81,4%) детей к 10-му дню болезни. При использовании муколитических препаратов в эти же сроки выздоравливает менее половины (43,4%) больных, при том что большая их часть ста-новится здоровой только через 2–3 недели.

Следует заметить, что лечение фенспиридом сокра-щает также потребность в дополнительных лекар-ственных средствах. По данным анкетирования вра-чей, частота использования бронхоспазмолитиков и антигистаминных препаратов у детей, получающих фенспирид, значительно ниже, чем в группе детей, лечившихся муколитическими препаратами: 23,3 vs 62,7% и 24,6 vs 63,8% соответственно. При исполь-зовании фенспирид в меньшей степени требуется назначение антисептиков (37,9%), хотя у детей, полу-чающих муколитики, они являются необходимым

Ars Phoebea

24

Положительный результат теста экспресс-диагностики стрептококкового антигена

принимается безоговорочно, а при отрицательном результате требуется либо повторить экспресс-

диагностику, либо прибегнуть к дополнительному бактериологическому исследованию мазка из зева

компонентом лечения в 68,9% случаев, обеспечивая как антисептический, так и местный противовоспа-лительный эффект.

В оценке эффективности и безопасности фенспи-рида мнение врачей и родителей, в основном, совпа-дает. Как те, так и другие отмечают редкие (0,19%) нежелательные явления в виде аллергических реак-ций, диспептических явлений и крайне редко – в виде сонливости.

ЗаключениеНесмотря на то, что данные анкетирования отра-

жают личную, индивидуальную оценку практических врачей и, особенно, родителей, статистический ана-лиз полученных при анкетировании данных не выя-вил каких-либо противоречий в клинической оценке фенспирида по сравнению с ранее выполненными многоцентровыми исследованиями в лечебных учреждениях [19–23].

Приведенные результаты анкетирования пока-зали, что фенспирид высоко востребован в амбу-латорной практике при лечении бронхитов, ларин-

гитов и трахеитов. Фенспирид эффективнее по сравнению с муколитическими препаратами дей-ствует на кашель, сокращая его длительность, обла-дает антибронхоконстрикторным эффектом и сни-жает потребность в дополнительных лекарствен-ных средствах (бронхоспазмолитиках, антигиста-минных и антисептических), способствуя решению проблемы полипрагмазии в педиатрии. В целом, фенспирид позволяет достичь более быстрого улуч-шения состояния детей с ОРЗ и ускорить сроки их выздоровления.

Располагая современными диагностическими возможностями, позволяющими улучшить диффе-ренциальную диагностику вирусных и бактериаль-ных инфекций при ОРЗ и отказаться от антибакте-риальных препаратов как панацеи при всех респи-раторных проблемах при наличии эффективного противовоспалительного препарата фенспирида, можно рассчитывать на успешное лечение ОРЗ у детей, а также приостановить рост устойчивости бактериальных возбудителей к антибактериальным препаратам и сохранить их для будущего.




1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Т. 1. Специальные перечни для статистической разработки. Всемирная органи-зация здравоохранения. Женева. 2003. «Меди-цина». 697 с.

2. Козлов В.С. Роль воспаления в патогенезе респи-раторных заболеваний // Consilium medicum. 2003. Т. 10. № 5. С. 213–225.

3. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС) // Клини-ческая микробиология и антимикробная химио-терапия. 2010. Т. 12. № 4. С. 1–13.

4. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю. и др. Резистентность к макролидам и лин-козамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия // 2008. Т. 17. № 2. С. 1–4.

5. Дарманян А.С. Совершенствование методов диа-гностики и лечения острого тонзиллита у детей. Автореферат. Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2010. 24 с.

6. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. и др. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцен-трового фармакоэпидемиологического иссле-дования // Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 45–51.

7. Катосова Л.К., Намазова Л.С., Кузнецова М.Н. и др. Мониторинг носительства условно патоген-ной микрофлоры ротоглотки здоровых детей // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 23–29.

8. Gieseker K.E. et al. Evaluating the American Academy Pediatrics diagnostic standart for Streptococcus pyogenes pharyngitis: Backup culture versus repeat rapid antigen testing // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 666–670.

9. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M., Finkelstein J.A. Антибактериальная терапия у детей с симпто-мами острого фарингита и боли в горле. http://www.lorhelp.ru/articles/show.html?id=178.

10. Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections // Eur. Respir J. 2004. Vol. 24. P. 171–181.

11. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазмен-ная инфекции в практике педиатра // Consilium Medicum/ Приложение № 1. Педиатрия. 2005. № 1. С. 10–17.

12. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день – 2012. Справочник по диагностике и лечению. Издание 7-е дополненное. М.: Боргес, 2012. С. 72, 145.

13. Раковская И.В. Микоплазмы – возбудители микоплазменных инфекций человека. в Руковод-стве по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Под ред. А.С. Лабинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М.: БИНОМ. 2010. С. 964–993.

14. Nilsson A.C., Bjorkman P., Persson K. Pollymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infections and reveals a high rate persistent infection // BMC Microbiol. 2008. № 8. P. 93.

15. Thurman K.A., Walter N.D., Schwartz S.B. et al. Comparison of laboratory diagnostic procedures for detection of Mycoplasma pneumoniae in community outbreaks // Clinical Infectious Diseases. 2009. Vol. 48. P. 1244–1249.

16. Бобылев В.А. Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих

бронхолегочных болезнях у детей. Автореферат. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005. 23 с.

17. Daxboeck F., Krause R., Wenisch C. Laboratoty diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection // Clin Microbiol Infect. 2003. Vol. 9. P. 263–273.

18. Evrard Y., Kato G., Bodinier M.C. et al. Fenspiridide and inflammation in experimental pharmacology // Eur. Respir.Rev. 1991. Vol. 2. № 1. P. 93–100.

19. Геппе Н.А. Программа «Эльф»: эффективность и безопасность использования эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей // Consilium Medicum / Приложение № 1. Педиа-трия. 2005. № 1. С. 29–32.

20. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М., Далилова И.Е. Комплексная терапия обструктивного бронхита с применением эреспала (фенспирида) у детей раннего возраста // Клиническая фармакология и терапия. 2001. № 5. С. 1–4.

21. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М. Резуль-таты многоцентрового исследования эффектив-ности фенспирида гидрохлорида (Эреспала) при лечении острой респираторной инфекции у детей раннего возраста // Педиатрии. 2002. № 2. С. 81–85.

22. Сорока Н.Д., Коршунова Е.В., Гомозова С.П. и др. Опыт применения фенспирида в раннем реаби-литационном периоде при пневмонии у детей // Пульмонология. 2010. № 1. С. 93–98.

23. Черненков Ю.В., Гуменюк О.И., Попова И.Ю. и др. Опыт использования препарата фенспирид гидрохлорид при лечении острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторной практике // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 1. С. 99–102.

24. Спичак Т.В. Место противовоспалительной терапии при острых респираторных заболева-ниях у детей // Педиатрия. 2012. Т. 91. № 5. С. 64–70.

26

Все течет, все изменяется.Древнегреческий философ Гераклит (V в. до н.э.)

Каждому периоду жизни человека – от раннего детства до глубокой старости свойственны определенные заболевания организма, в том

числе и полости носа. Они меняются в процессе жизни индивидуума. Мне бы хотелось поговорить о ринологических проблемах детского организма, привести примеры неправильной диагностики, разобрать наиболее типичные врачебные ошибки и подсказать направление мыслей при постановке диагноза.

Рини ́т (от др.-греч. ῥίς, род. п. ῥινός – нос; в быту – насморк) – синдром воспаления слизистой оболочки носа. Под воспалительным процессом понимается ответная реакция слизистой оболочки полости носа на воздействие различных неблагоприятных фак-торов внешней и внутренней среды организма, которые превосходят защитно-приспособительные способности слизистой оболочки (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). В общем-то, это правильно, но не совсем, т.к. не всегда риниты, особенно хрониче-ские, имеют воспалительное происхождение.

Ринитами болеют все возрастные группы – от раннего детства до глубокой старости. Наиболее часто острый ринит имеет вирусную этиологию. Мы же собрались поговорить про хронические риниты, для которых и четкого обозначения, и тем более единой классификации не существует. В 1993 г. был предложен международный консенсус (договор) по ринитам, где, на мой взгляд, справедливо убрали существовавшие ранее (а в головах многих вра-чей и сегодня) термины «хронический катаральный

ринит», заменив его «инфекционным», и «вазомо-торный ринит», четко выделив из него «аллергиче-ский» и «идиопатический» (соответствующий ранее используемому термину «нейровегетативный») (рис. 1). Также вовсе отсутствует термин «гипертро-фический ринит» – диагноз, при котором ранее про-изводили достаточно калечащие операции – конхо-томии. Думаю, что случаи врожденной гипертрофии передних и задних концов носовых раковин все же иногда встречаются, но как исключение, а не один из основных ринологических диагнозов.

Если оценить частоту хронических ринитов по этой классификации, то на долю аллергических ринитов приходится до 70% всей патологии, еще 20% составляют больные т.н. идиопатическим (у нас – вазомоторным, нейровегатативным) ринитом; на все остальные формы хронического ринита прихо-дятся оставшиеся 10%.

Свидетельством еще более запутанной ситуации служит предложенная одним из ведущих риноло-гов мира V. Lund (1997) терминология – риноси-нусит, вообще объединившая в одну нозологиче-скую форму риниты и синуситы. Теперь даже острый вирусный насморк называют риносинуситом, что дает основание некоторым врачам лечить его анти-биотиками (!).

Хронические риниты – это не всегда воспали-тельные заболевания полости носа, часто сочетаю-щиеся с синуситами.

Детскому возрасту характерны определенные формы хронических ринитов. Так, у детей до года вообще хронических ринитов не наблюдается. Если мать кормит ребенка грудью, то и острые риниты встречаются редко. Поэтому странно встре-чать у годовалого ребенка диагноз «аллергический

Хронические риниты в детском возрастеС.М. Пухлик, д.м.н, профессорОдесский национальный медицинский университет, кафедра оториноларингологии

В статье отражены многолетний опыт клинициста по диагностике основных форм хронических ринитов детского и подросткового возраста и некоторые подходы к их лечению. Представлена детальная характеристика хронических заболеваний полости носа у детей разного возраста, начи-ная от грудничкового и до периода полового созревания. Четко обозначены формы хронических рини-тов в зависимости от возраста. Высказаны предупреждения об ошибочных диагнозах и неправиль-ных подходах к лечению.

Ars Phoebea


Риниты

инфекционный•Острый•Хронический:

•специфический•неспецифческий

Аллергический •Сезонный•Круглогодичный

Прочие •Идеопатический•Неаллергический

эозинофильный ринит (NARES)

•Профессиональный•Гормональный•Медикаментозный•Вызванный веществами

раздражающего действия•Пищевой•Психогенный•Атрофический

Рисунок 1. Международная классификация ринитов (1993 г.)

ринит». Аллергические реакции у детей, конечно, встречаются. Но маленький ребенок на все аллер-гены (пищевые, респираторные) реагирует кожей, поэтому основные проявления аллергии у детей первого года – атопические дерматиты. По мере роста организма начинается присоединение сим-птомов ринита, или кашель, даже с явлениями брон-хоспазма. Если все это происходит на фоне сохра-няющихся кожных проявлений аллергии, то такое состояние врачи называют «атопическим маршем». Часто просто происходит смена кожных проявле-ний на респираторные – так уже созревшая иммун-ная система начинает дифференцировать аллер-гены, поступающие в организм с пищей (кожные симптомы) или с вдыхаемым воздухом – риниты и астма. Чаще всего кожные проявления аллергии пропадают к 7–8 годам, полностью исчезая/заме-няясь другими проявлениями аллергии. Родители говорят: «ребенок перерос аллергию».

Итак, в раннем детском возрасте (до 2–3 лет) практически не встречаются хронические риниты, дети часто страдают хроническими аденоидитами и задними этмоидитами. Ведущим симптомом при этих состояниях являются насморк, с выделениями разной консистенции – от прозрачных до гнойного характера, а также постназальный затек (post nasal drip syndrom). Ведущим и часто отличительным сим-птомом является ночной кашель, при этом днем кашля практически нет. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении тела слизь, стекаю-щая из носоглотки, попадает на голосовые складки, вызывая кашель. Утром скопившаяся в грушевид-ных синусах слизь с трудом откашливается, иногда доводя ребенка даже до рвоты. Днем бодрствую-щий ребенок, находящийся в вертикальном поло-жении, кашляет мало, т.к. стекающая слизь прогла-тывается и мало раздражает кашлевую зону. Учи-тывая такой рефлекторно-защитный механизм, нельзя всерьез рассматривать заявления некото-рых «специалистов» о том, что стекающая из носа слизь заливает бронхи и легкие, вызывая брон-хиты и пневмонии. Взаимосвязь заболеваний носа и легких носит совершенно другой механизм разви-тия, и мы в рамках этой статьи не будет его анали-зировать.

Аллергические риносинуситы – ведущая форма хронических воспалительных заболеваний поло-сти носа и околоносовых пазух у детей после 3-лет-него возраста, протекает преимущественно в виде персистирующего аллергического ринита (кру-глогодичного). Хронических инфекционных забо-леваний полости носа в связи с малым сроком жизни еще не наблюдается. Да и профессиональ-ные вредности и вредные привычки, характер-ные для взрослых, у детей еще отсутствуют. Поэ-тому при обращении таких детей к специалисту необходимо тщательно собирать аллергологиче-ский анамнез, в том числе и наследственный, оце-нивать общий IgЕ, исключать/подтверждать нали-чие глистных инвазий, прежде всего иммунологи-ческими методами. Наибольшее внимание отори-ноларингологу следует уделять диагнос тике аллер-гического ринита и аденоидита, гипертрофии гло-точной миндалины. В тех случаях, когда нет воз-можности провести полноценную аллергодиагно-стику, следует ex uvantibus назначать противоал-лергическую терапию, прежде всего адекватные топические глюкокортикостероиды, антигистамин-

ные препараты. Эффект при их применении сле-дует рассматривать как кос венное подтверждение аллергической природы ринита и/или аденоидита с последующим дообследованием и полноценным лечением. Считаем необходимым напомнить вра-чам, что не следует при лечении таких пациентов использовать т.н. «сложные капли», которые гото-вит сам врач, включая не разрешенные для топи-ческого применения антибиотики, гормоны и пр. Помимо возможных юридических осложнений, следует помнить и о том, что, например, флакон Назонекса, которого хватает на 2-месячный курс лечения, содержит дозу глюкокортикостероида мометазона фуротата, соответствующую 1,5 мл эм. гидрокортизона, которая уходит на 1 сеанс промывания носа с помощью «кукушки» (модифи-цированный метод Проэтца). И это, к тому же, пре-параты с различной биодоступностью!

В этом возрасте (после 4 лет) уже можно начи-нать эффективную терапию аллергического ринита с помощью метода специфической иммунотерапии. Используя сублингвальный метод введения аллер-генов с помощью драже, которые охотно восприни-мают даже капризные дети, можно добиться дли-тельной ремиссии аллергического воспаления в 90–95% случаев.

У детей старше 5 лет наибольшее распростране-ние получают аллергические формы воспаления, часто сочетающиеся с аденоидитами и этмоиди-тами. Среди персис тирующих ринитов сегодня наи-более часто выявляется сенсибилизация к быто-вым аллергенам – клещи домашней пыли, род Dermatophagoides. Наибольшее распространение имеют клещи D. Pteronyssinus и D. farinae, которые составляют до 90% акарофауны жилых помещений. Часто выявляется аллергия к перу подушки, шер-сти животных (овца, кошка, реже собака), сенси-


28

билизация к плесневым аллергенам (прежде всего Aspergillus, Penicillium, Alternaria). Симптоматика этих форм аллергических ринитов начинает осо-бенно тяжело, проявляться в холодное время года, когда закрываются окна, включается отопление и большую часть суток дети проводят в помещении. Особенно внимательно родителям, в частности тем, у которых дети страдают аллергическим ринитом, следует следить за влажность воздуха в помеще-нии, где находится ребенок. Сухой воздух вызывает кашель, заложенность носа, что иногда рассматри-вают как патологию дыхательных путей. И наоборот, переувлажненный, сырой воздух приводит к росту плесени в помещении с соответствующими послед-ствиями. Поэтому необходимо помимо термометра, который контролирует температуру в помещении, иметь и гигрометр – для контроля влажности воз-духа (норма 40–60%).

У детей 7–10-летнего возраста начинают отме-чаться и интермитирующие (сезонные) аллергиче-ские риниты или поллинозы. Эти формы аллергиче-ского воспаления связаны с пыльцой растений. В Украине есть 3 климато-географические зоны. Для каждого региона нашей страны есть свои особен-ности: центр и север страны особенно часто «реаги-руют» на пыльцу деревьев (береза, лещина, тополь) и культурные травы (злаки, ежа, тимофеевка), кото-рые пылят соответственно весной и в начале лета. Иногда родители много лет принимают такие про-явления аллергии за простуду и не обращаются к специалистам. В южных и юго-западных регионах страны деревья мало участвуют в сенсибилизации детей, иногда можно встретить непереносимость пыльцы акации, каштана, липы. Наиболее часто дети страдают от поллиноза в виде риноконъюн-ктивального синдрома и бронхита в конце лета и начале осени (август–сентябрь). Причиной чаще всего является пыльца сорных и сложноцветных трав (амброзия, полынь, лебеда, циклахена). Диа-гностика интермитирующих аллергических ринитов также требует участия специалистов – аллерголо-гов. Кроме того, детям с поллинозом следует огра-ничить прием лекарственных трав, меда и неко-торых овощей и фруктов, к которым может разви-ваться перекрестная непереносимость.

Следует отметить, что в таком детском возрасте никогда не бывает вазомоторных (нейровегета-тивных) ринитов. По нашему мнению, хрониче-ские вазомоторные нарушения не являются вос-палительным процессом в полости носа и могут быть вызваны в период пубертатности перестрой-кой вегетативной нервной системы, частыми про-явлениями ваготонии, с характерными симпто-мами пониженного артериального давления, ред-ким пульсом, потливостью, выраженным дермогра-физмом, желанием поспать до обеда и т.п. Кроме того, вазомоторные нарушения могут развиться при резком искривлении носовой перегородки. В

подростковом возрасте уже развивается медика-ментозный ринит как реакция на длительное при-менение сосудосуживающих капель, чего практи-чески не бывает в детском возрасте из-за высо-кого тонуса симпатической нервной системы. Поэ-тому именно в подростковом возрасте пациенты часто «подсаживаются» на систематический прием топических назальных деконгестантов, на что необ-ходимо обращать внимание не только при диагно-стике и лечении подобных заболеваний, но при проведении профилактической работы в школах и детских коллективах.

Еще одной причиной вазомоторных нарушений у подростков может стать гипотиреоз (форма гор-монального ринита). Это очень редкое для детского возраста состояние, имеет достаточно четкую кли-ническую картину, диаг ностируется с помощью оценки гормонов щитовидной железы. Такие паци-енты передаются для лечения эндокринологу.

В небольшом проценте случаев могут встречаться и хронические катаральные риниты как проявле-ния инфекционного процесса. Развитию хрониче-ского катарального (по классификации 1993 г. – инфекционного) ринита способствуют частые вос-палительные риносинуситы, неблагоприятное вли-яние факторов внешней среды (промышленные выбросы, ядохимикаты, минеральные удобрения), нарушение местного и системного иммунитета. Сто-матологические проблемы в виде инородных тел околоносовых пазух, мицетом и т.п. в детском воз-расте встречаются крайне редко.

К вазомоторным реакциям можно отнести и гор-мональные изменения, вызванные повышенным уровнем эстрогенов. Подобные состояния у взрос-лых называют «ринитом беременных», но ран-нее половое развитие в наше время может закон-читься беременностью и в подростковом возрасте. Поэтому при сборе анамнеза у лиц подобного воз-раста нужно про это помнить. Словом, подростко-вые ринологические проблемы с каждым прожи-тым годом приближаются к симптоматике и харак-теру ринитов у взрослых.

Выводы•Хронические риниты в детском возрасте име-

ют свои особенности, которые необходимо знать каждому практикующему оториноларингологу.

•В раннем детском возрасте (после 3 лет) начина-ют проявляться персистирующие аллергические риниты; после 5–7 лет к ним присоединяются и интермитирующие формы этого заболевания.

•Вазомоторные риниты возможны в подростковый период, наибольшего развития они приобретают к 20 годам жизни как одно из проявлений ваго-тонии. Вазомоторные проявления возможны так-же при деформациях носовой перегородки, злоу-потреблениях сосудосуживающими каплями и при гормональных нарушениях.

Ars Phoebea


Отмечается увеличение поражений слуховой функ-ции среди населения, особенно в промышлен-ных странах, с 6 до 8%. В России насчитывается

более 13 млн лиц с социально значимыми нарушени-ями слуха, в том числе более 1 млн детей и подростков. По данным статистики, на 1000 новорожденных прихо-дится 2–4 младенца с глубокими нарушениями слуха. При этом, учитывая трудность своевременного выяв-ления слабых потерь слуха и односторонней тугоухости, реальная частота нарушений слуха значительно выше. Распространенность тугоухости и глухоты значительно выше среди новорожденных, находящихся в палатах интенсивной терапии, – 15 на 1000 новорожденных [1].

Особое значение проблема тугоухости и глухоты имеет в детской практике. Даже небольшое снижение слуха, врожденное или наступившее в раннем возрасте, нару-шает созревание связей мозга, что приводит к необ-ратимым потерям в формировании речи малыша. Про-цессы созревания головного мозга особенно интен-сивны в период от рождения до 2-х лет, созревание височной области коры головного мозга, обеспечиваю-щей тонкое дифференцирование звуковых раздражите-лей, продолжается до 5–6-летнего возраста. Если речь уже начала формироваться, то наступившая до 5-6 лет тугоухость или глухота может привести к распаду недо-статочно сформированной речевой функции. Несвоев-ременное выявление нарушений слуха у детей ведет, как правило, к необратимым изменениям. Ограничение сенсорной информации приводит к нарушению форми-рования анализирующей системы мозга. Поэтому нару-шение слуха нередко сопровождается задержкой пси-

хического, интеллектуального развития и инвалидиза-цией.

Нельзя забывать о проблеме влияния незначитель-ного снижения слуха на развитие речи ребенка. Даже слабая потеря слуха и флюктуирующая тугоухость могут помешать ребенку получить полное академическое образование. Речь представляет собой сложную пси-хическую функцию человека. Даже при малом наруше-нии слуха, как правило, происходит недоразвитие всех компонентов речевой системы, охватывающее лексику, грамматику, фонетику.

Особую проблему представляют дети с незначитель-ными одно- или двусторонними нарушениями слуха, которые при отсутствии аудиологического скрининга, как правило, выявляются в возрасте 5–9 лет в связи с нарушениями речевого развития и проблемами обуче-ния в школе, т.к. у них не сформировано слуховое вни-мание. При нормальном развитии слуха ребенок может осуществлять контроль над собственным произноше-нием [2, 3]. Такой самоконтроль не является врожден-ным, а вырабатывается постепенно в процессе обще-ния, он важен в период формирования речевых стере-отипов. Снижение самоконтроля, характерное для лиц с нарушением слуховой функции, обусловливает возник-новение различных изменений в развитии речевой дея-тельности.

Количество школьников с минимальной тугоухостью достигает 5,4%. Отмечена значимая связь между мини-мальной тугоухостью, поведением и успеваемостью. У таких детей могут быть большие трудности при прохож-дении различных образовательных и функциональных

Роль педиатра в ранней диагностике нарушений слуха у детей

А.Г. Кисина ГБУЗ «ДГП № 80», Детский сурдологический

консультативно-диагностический центр, г. Москва

Снижение слуха, врожденное или наступившее в раннем возрасте, нарушает созревание связей мозга и формирование анализирующей системы, что приводит к необратимым потерям в формирова-нии речи ребенка, сопровождается задержкой психического и интеллектуального развития, влечет тяжелые эмоциональные переживания. Своевременная диагностика и коррекция нарушения слуха (в течение 6 мес с момента потери слуха) дают возможность нормального развития ребенка и его обу-чения в массовой школе наравне со сверстниками. На первом этапе диагностики важна роль неона-толога и педиатра в выявлении детей, угрожаемых по нарушению слуха, и детей, имеющих косвен-ные проявления снижения слуха. Установление аудиологического диагноза и выработка индивиду-альной программы реабилитации во многом зависят от работы педиатра, наблюдающего ребенка.


тестов по сравнению с нормально слышащими детьми, т.к. у них выявляются дефицит внимания, дисфункция в поведении и самооценке. Неполноценность органа слуха обусловливает недоразвитие слоговой структуры слов, нарушение звукопроизношения, оформления фраз и построения высказываний, что в свою очередь влияет на психологическое состояние ребенка в обще-стве сверстников.

В зависимости от локализации поражения, вызвав-шего нарушение слуха, различают два типа тугоухо-сти. Кондуктивная тугоухость обусловлена поражением какой-либо части звукопроводящего аппарата, т.е. пато-логией ушной раковины, наружного слухового прохода и среднего уха. Сенсоневральная тугоухость обуслов-лена поражением звуковоспринимающего аппарата, что включает патологию улитки внутреннего уха, слухо-вого нерва, структур слухового проводящего пути, в том числе слухового центра головного мозга. При поврежде-нии проводящих нервных путей слухового анализатора или клеток слуховой зоны коры головного мозга возни-кает центральная, ретролабиринтная сенсоневральная тугоухость.

Среди детей с тугоухостью выделяют 2 группы: рано-оглохшие и позднооглохшие [5]. Ранооглохшие («дорече-вые») – это дети, потерявшие слух на 1–2-м году жизни или рожденные неслышащими. Известно, что ребенок как слышит, так и говорит. Необратимые потери в фор-мировании речи малыша сопровождаются задержкой психического и интеллектуального развития, что приво-дит к тому, что эти дети не могут овладеть речью без спе-циальных приемов обучения. Позднооглохшие – дети с приобретенной тугоухостью, у которых имеется речь в связи с относительно поздним возникновением туго-ухости. Если речь уже начала формироваться, то насту-пившая тугоухость или глухота может привести к рас-паду недостаточно сформированной речевой функции.

Тугоухость или глухота может быть врожденной или приобретенной. В число факторов риска по тугоухости у новорожденных, утвержденных Всемирной организа-цией здравоохранения, включены следующие [1]: • отягощенная наследственность по слуху;• наследственная синдромальная патология (синдромы

лицевых дизморфий с пороками развития наружного, среднего и внутреннего уха, например синдром Триче-ра–Коллинза), врожденные пороки развития наруж-ного уха без лицевых дизморфий, врожденные расще-лины твердого и мягкого неба, синдромы Ваарденбур-га I типа, Ушера, Альпорта и др.;

• использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототок-сическим эффектом;

• внутриутробные инфекционные и вирусные заболе-вания (краснуха, цитомегаловирус, герпес, токсоплаз-моз);

• состояние новорожденного, требующее пребывания в палате интенсивной терапии более 48 ч.Анализ основных причин, вызывающих врожденные

нарушения слуха у детей, по данным Детского сурдологи-ческого центра г. Москвы за 2011 г., позволяет отметить, что доля наследственной патологии слуха – 44%, патоло-гии беременности – 20%, патологии родов – 6,7%, глу-бокой степени недоношенности, низкой и экстремально низкой массы тела при рождении (до 1,0 кг) и гипербил-лирубинемии – 15,3%, аномалии развития внутреннего, среднего или наружного уха – 4%, нарушений слуха неяс-ной этиологии – 10%.

Надо отметить, что среди наследственных синдромов двусторонняя сенсоневральная тугоухость была зареги-

стрирована в 81,1% случаев, глухота – в 8,3%. Кондук-тивная тугоухость встречалась у 1% детей, смешанная тугоухость – у 7,6%, односторонняя тугоухость — у 3%. В настоящее время идентифицировано более 100 генов, мутации в которых вызывают различные расстройства слуха [6].

Среди пациентов с приобретенной тугоухостью пре-обладали дети ясельного возраста (47%), в 23% случаев заболевание было выявлено у детей дошкольного воз-раста, 30% пациентов составили школьники. Наиболее частой (39–40%) причиной приобретенной тугоухости у детей любого возраста являются воспалительные забо-левания среднего уха (экссудативный, адгезивный, хро-нический гнойный отит), они вызывают возникновение умеренной формы кондуктивной тугоухости. Среди дру-гих причин следует отметить детские инфекции – 1,8% случаев, нейроинфекции (менингит, энцефалит) – 3%, осложнения после гриппа – 0,6%, осложнения после прививки АКДС – 2%, черепно-мозговую травму, сосуди-стую патологию различного генеза у детей дошкольного возраста – 4,3% и у детей школьного возраста – 10%, применение ототоксических антибиотиков – 1,2%. Ста-бильно причиной приобретенной сенсоневральной туго-ухости у детей дошкольного и школьного возраста явля-ются вирусные заболевания – 23–29% случаев в зави-симости от возраста

Сосудистая патология как причина приобретенной сенсоневральной тугоухости выделяется в силу опре-деленных анатомо-топографических взаимоотноше-ний кохлеарной системы и церебральной сосудистой системы в целом. Особую роль приобретают измене-ния в системе позвоночных артерий и мозгового крово-обращения [7], т.к. вследствие гемодинамических нару-шений во внутреннем ухе, а именно дисфункции капил-лярной сети улитки отмечено возникновение острой гипоксии улитки [8] различного генеза, что приводит к снижению слуха. Имеют значение такие нарушения сосудистой системы, как снижение артериального кро-вотока, изменение артериального сосудистого тонуса на уровне сосудов среднего и малого калибра, затруд-нение венозного оттока из полости черепа и шейного отдела позвоночника. Эти проблемы часто формиру-ются у ребенка вследствие аномалий развития опорно-двигательной системы, неправильной осанки, малопод-вижного образа жизни, не дозированного воздействия электромагнитного излучения. Следует помнить о кра-ниовертебральных аномалиях, сопровождающихся вер-тебробазилярной недостаточностью и сочетающихся с жалобами на снижение слуха, например аномалия Ким-мерле – наличие над дугой первого шейного позвонка дополнительных костных дужек, сдавливающих позво-ночные артерии [9].

Возрастает роль акустической травмы у детей школь-ного возраста (6%). Хроническая акустическая травма является следствием продолжительного воздействия на орган слуха звуками высокой интенсивности, напри-мер в результате длительного прослушивания аудиопле-еров (интенсивный направленный звук). Неспецифиче-ское действие шума даже малой интенсивности при дли-тельном воздействии приводит к метаболическим нару-шениям – гипогликемии, увеличению адреноподобных веществ в крови, состоянию, аналогичному по биохи-мическому составу крови к стрессу. При акустической травме отмечаются преимущественно функциональные расстройства. Во внутреннем ухе происходит смещение клеток кортиева органа, они набухают, появляются мел-кие кровоизлияния, в результате в базальном завитке улитки выпадает восприятие звука на отдельных часто-

Ars Phoebea

3030

тах. Неспецифическое действие шума при длительном воздействии выражается в развитии пассивного охра-нительного торможения в коре головного мозга и про-исходит нарушение взаимодействия между процессами возбуждения и торможения на уровне ствола мозга. Отсюда снижение внимание у ребенка, он становится неспособным полностью усваивать информацию, появ-ляется агрессивность.

В последнее время выявляются случаи поражения внутреннего уха, которые служат первичными прояв-лениями системных аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, системный васкулит, болезнь Вегенера, узелковый периартериит, аутоим-мунный тиреодит и пр. Основным механизмом возник-новения аутоиммунных процессов считается нарушение изоляции «забарьерных» органов и тканей, к которым можно отнести и внутреннее ухо. При соприкосновении с иммунокомпетентными клетками возникает иммунная реакция [10].

Гормональные дисфункции способны вызывать нару-шения в электролитном балансе улитковых жидкостей и привести к дегенерации внутреннего уха. В резуль-тате возникает, как правило, билатерально симметрич-ная и дискантовая тугоухость различной степени, вплоть до тяжелых форм [11]. Кроме того, слуховые нарушения могут служить первым проявлением демиелинизирую-щего заболевания [12].

Судьба ребенка с нарушенным слухом определяется следующими факторами: возрастом, в котором произо-шло нарушение слуховой функции; сроком обнаружения дефекта; степенью понижения слуха; правильностью оценки потенциальных возможностей остаточной слу-ховой функции; своевременностью начала мероприя-тий, направленных на мобилизацию остаточных функци-ональных возможностей пострадавшего слухового ана-лизатора ребенка.

При больших степенях двусторонней тугоухости и глу-хоте наблюдается феномен сенсорной депривации. Пол-ное лишение сенсорной информации в период созре-вания интегральных связей головного мозга приводит к невосполнимым потерям в будущем в способности к восприятию сенсорной информации.

По данным литературы, у 82% детей нарушения слуха возникают на 1–2-м году жизни, т.е. в доречевой период. Поэтому выявление нарушений слуха у детей должно начинаться с периода новорожденности, а в нашей стране в 36% случаев выявление этих нарушений проис-ходит только в 3–7-летнем возрасте, т.е. позже критиче-ского возраста, когда ребенок еще биологически запро-граммирован к обучению. Это связано с рядом обстоя-тельств [13]: • с несвоевременным обращением родителей, т.к. име-

ет место крайне низкая информированность родите-лей, врачей-педиатров, оториноларингологов о кос-венных проявлениях потери слуха у детей и связанной с этим задержкой психо-эмоционального развития;

• с поздним аудиологическим обследованием ребенка оториноларингологом даже при своевременном об-ращении родителей.Диагностика запаздывает, в результате выявля-

ются только самые тяжелые потери слуха, а необрати-мые изменения, произошедшие в формировании лич-ности ребенка, приводят к инвалидизации. Дети с раз-личными по степени тяжести нарушениями слуха и глу-хотой, которые своевременно не получили адекватной электроакустической коррекции слуха, направляются в специализированные детские сады и школы. Нали-чие социально-психологических барьеров не позво-

ляет больным с нарушением слуха включаться в жизнь общества, в результате чего они, зачастую, вынуждены отказаться от активной жизни, ограничиться общением в социальном пространстве себе подобных.

Своевременная диагностика и коррекция нарушения слуха (в течение 6 мес с момента потери слуха) делает возможным развитие ребенка полноценным, определяет возможность его обучения в массовых школах наравне со сверстниками. В связи с этим нужно отметить огром-ное значение адекватной и своевременной работы на первом этапе диагностики. Важна не только роль врача-оториноларинголога и сурдолога, но и педиатра, а на пер-вом году жизни ребенка – неонатолога в выявлении детей, угрожаемых по нарушению слуха, обнаружении у них косвенных проявлений снижения слуха.

В соответствии с распоряжением Министерства здра-воохранения и социального развития РФ от 01.04.2008 № 2383-РХ «О проведении универсального аудиологиче-ского скрининга детей первого года жизни» и приказа Министерства здравоохранения и социального разви-тия РФ от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансер-ного (профилактического) наблюдения ребенка в тече-ние первого года жизни» в роддомах всем новорожден-ным в возрасте 3–4-х дней проводится аудиологический скрининг методом регистрации отоакустической эмис-сии. Детям, не прошедшим скрининг в роддоме, обсле-дование осуществляют в детской поликлинике в воз-расте 4–6-х нед. Однако ряд родителей отказывается от проведения аудиологического скрининга или игнори-рует рекомендации врачей.

Первым доктором, к которому обращаются родители на первом году жизни ребенка, является неонатолог или педиатр. Именно педиатр сопровождает ребенка, пока он растет. Педиатр может видеть даже самые минималь-ные изменения в поведении, настроении, состоянии ребенка, может обратить внимание родителей на изме-нения в статусе ребенка и рекомендовать консультацию специалиста. Поэтому для педиатра очень важно знание косвенных проявлений потери слуха у детей, факторов риска по нарушению слуха, заболеваний и наследствен-ных синдромов, приводящих к потере слуха. Однако педиатрической службой достаточного внимания проб-леме нарушений слуха не уделяется.

До 4–4,5 мес. неслышащий ребенок проходит те же стадии предречевого развития, что и слышащий [14]. Каково бы ни было состояние слуха (нормальное, сни-женное или даже его отсутствие), все дети в этом воз-расте начинают вокализировать и гулить. Глухие дети гулят немелодично и однообразно. Постепенно от этих физиологических, не связанных со слухом реакций дети переходят к лепету, который тесно связан с состоянием слуха. У неслышащего ребенка с момента, когда должен осуществиться переход к лепету, начинается отставание в развитии.

Реакции младенца на звуки можно наблюдать на 2–3 нед. жизни, когда у ребенка появляется слуховое сосредоточение. Это выражается реакцией на внешний звуковой раздражитель в виде полного или частичного торможения движений. Ребенок замирает, перестает двигаться и замолкает.

К 2-м мес. у малыша отмечаются первые спокойные голосовые реакции и улыбка, возникающие в ответ на длительный разговор родителей с ребенком и при произ-несении тихих звуков над лицом малыша. Улыбка и вклю-чение в голосовое общение часто приводят родителей и педиатров в заблуждение, т.к. такие реакции возникают и у неслышащего малыша. Они вызываются видом обра-щенного к нему лица и ласковым выражением глаз.



К 3-м мес. (реже к 3,5–4 мес. у недоношенных и ослаб-ленных детей) у слышащих младенцев возникает реак-ция на звук, выраженная в повороте глаз и затем пово-роте головы в сторону источника звука. Ребенок пово-рачивает голову на звук, находящийся на расстоянии не более 3 м, лишь дети старше полугода обращают внима-ние на звуки, удаленные на 5-6 м. Спящий ребенок про-буждается, вздрагивает или плачет при неожиданном громком звуке. Если малыш в возрасте 5–6 мес. не реа-гирует на резкий звук, не начинает поворачивать голову в сторону источника звука, педиатр должен направить ребенка к врачу-оториноларингологу и сурдологу.

В возрасте 9–12-ти мес. необходимо обратить внима-ние на особенности локализации звуков ребенком вне поля его зрения и на характер речевых звуков малыша. Ребенок должен реагировать на шепот, голос разговор-ной громкости и подражать взрослому, повторяя за ним слоги, имеющиеся в его лепете. Он повторяет слоги «ма-ма», «ба-ба», старается привлечь к себе внимание взрос-лых, знает значение часто употребляемых слов, назва-ние любимых игрушек, находит их среди других, говорит отдельные простые слова.

В возрасте 1–2-х лет необходимо выяснить способ-ность ребенка слышать, не видя говорящего, и его запас слов. При нарушении слуха ребенок может реагировать лишь на очень громкие (барабан, громкие голос) или на непривычные звуки, т.к. у детей старше года происходит затухание безусловного ориентировочного рефлекса.

В ребенке природой заложено стремление к позна-нию окружающего мира, к общения с целью удовлетво-рения физиологический и познавательных потребно-стей. Непонимание требований взрослых и неумение выразить собственные желания приводят к агрессии либо к замкнутости, нежеланию вступать в контакт. Дети с нарушениями слуха имеют особенности в поведении. Они делятся на несколько групп [15].

1. Дети с периферическими нарушениями слуха. Они не слышат собственной речи, издают весьма характер-ные немелодичные звуки, чувствительны к прикоснове-нию и вибрации. Такие дети стараются создать адекват-ное зрительное тактильное мироощущение, начинают быстро понимать выражение лица и движение губ при разговоре. При адекватном своевременном слухопроте-зировании моторная речь развивается нормально.

2. Дети с центральными нарушениями слуха (сенсор-ная афазия). Они не понимают значения произносимых слов и поэтому не усваивают речь. Пользуются звуком,

не передавая его содержания, хотя мелодично; в отли-чие от первой группы нечувствительны к прикоснове-нию и вибрации.

3. Дети с психогенными нарушениями слуха. Эти нару-шения – детский аутизм и шизофрения – проявляются обычно на 2-м году жизни. Хотя моторная функция раз-вита нормально, эти дети практически немы.

4. Дети с нарушениями слуха и интеллектуальным недоразвитием.

Учитывая многогранность этиологических причин, наличие которых вызывает нарушение слуха, комплекс-ный диагностический алгоритм представляет собой сле-дующее:• осмотр врача-педиатра, сбор и изучение анамнеза;• осмотр сурдолога и оториноларинголога; • регистрация вызванной отоакустической эмиссии;• проведение импедансометрии (позволяет провести

дифференциальную диагностику патологии среднего уха и получить представление о функции стволомозго-вых слуховых проводящих путей и функции 7 и 8 пар черепно-мозговых нервов);

• регистрация КСВП и стационарных слуховых потенци-алов;

• тональная или игровая аудиометрия.Кроме того, рекомендуются осмотры невролога и

офтальмолога, проведение УЗДГ экстра- и интракрани-альных сосудов головного мозга, ЭЭГ и Эхо-ЭГ, магнитно-резонансной томографии головы и шеи и КТ височных костей в двух проекциях.

Важно отметить, что постановка аудиологического диагноза и выработка индивидуальной программы реа-билитации во многом зависят от междисциплинарной координационной работы педиатра, наблюдающего ребенка. Создание и внедрение современной диагно-стической аппаратуры, позволяющей проводить иссле-дования слуха в любом возрасте, даже у новорожден-ных, правильный комплексный последовательный алго-ритм диаг ностики нарушений слуха у детей и объединя-ющая координирующая роль педиатра позволяют сло-жить воедино результаты всех медицинских консульта-ций и исследований. Это дает возможность быстро уста-новить диаг ноз, определить прогноз течения заболева-ния органа слуха у ребенка и немедленно начинать реа-билитационные мероприятия по индивидуальной про-грамме для каждого пациента, что способствует в даль-нейшем интеграции детей с нарушением слуха в рече-вую среду.

32

Ars Phoebea

32

1. Гарбарук Е.С., Королева И.В. Аудиологический скрининг новорожденных / Пособие для вра-чей. СПб., 2009. С. 5–7.

2. Щепилова Е.А. Обратная связь в процессе форми-рования произносительной стороны речи детей с нарушенным слуховым вниманием // Рос. отори-ноларингология. 2004. № 1. С. 123–125.

3. Borg E., Edquist G., Reinholdson A. et al. Speech and language development in a population of Swedish hearing-impairend pre-school children, a cross-sectional study // Int. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 71. P. 1061–1077.

4. Калмыкова И.В., Гарбарук Е.С. Савенко И.В. Дополнительные возможности диагностирова-ния слуховой нейропатии. Мат. «III националь-ного конгресса аудиологов». М., 2009. С. 94–95.

5. Дайхес Н.А., Орлова О.С., Тарасова Г.Д. Правовые и социальные вопросы в реабилитации тугоухо-сти в детском возрасте // Рос. оториноларинго-логия. 2003. № 3. С. 55–61.

6. Маркова Т.Г. Гепнер Е.Н. Диагностика синдро-мов в практике врача сурдолога. Мат. «3-го национального конгресса аудиологов». М., 2009. С. 154–155.

7. Гюсан А.О. Нейрофункциональные методы иссле-дования в диагностике и терапии нейросенсор-ной тугоухости // Рос. оториноларингология. 2003. № 3. С. 51–55.

8. Моренко В.М. Дроздова Т.В. Значение взаимос-вязи церебральной гемодинамики и функции зву-кового анализатора в топической диагностике нарушений слуха. Мат. научно-практич. конферен-ции «Современные вопросы диагностики и реа-билитации больных с тугоухостью и глухотой». М., 2006. С. 131–132.

9. Кихлер Т.М. Шабалин С.Б. Аномалия Киммерле и снижение слуха. Мат. «III национального кон-гресса аудиологов». М., 2009. С. 154–155.

10. Нугуманов А.А. Аутоиммунные заболева-ния внутреннего уха. Мат. XVIII съезда ото-

риноларингологов. Нижний Новгород, 2006. С. 47–49.

11. Сванидзе Н.Д., Сванидзе М.Ш., Хундадзе И.И. Кеванишвили З.Ш. Слуховая функция у больных гипотиреоидизмом. Мат. научно-практич. кон-ференции «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухо-той». М., 2006. С. 179–180.

12. Кириченко И.М. Дайхес Н.А. Алексеева Н.С. и др. Значение акустической рефлексометрии в диа-гностике демиелинизирующего поражения слуха. Мат. «3-го национального конгресса аудиологов». М., 2009. С. 103–104.

13. Богомильский М.Р. Нарушение слуха и их коррек-ция у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2000. № 5. С. 20–24.

14. Шматко Н.Д., Пелымская Т.В. Если малыш не слы-шит. М.: ПРОСВЕЩЕНИЕ, 2003. С. 24–28.

15. Кмита С. Оториноларингология детского воз-раста. Варшава: Польское ГМИ, 1971. С. 35–39.


III

Алушта

На

пр

ав

ах

рек

лам

ы

Documents

научно-практический медицинский журнал №1 2018 · 2019. 6. 16. · Освоение малоинвазивных технологий транспет-розального