Περιφερική αγγειοπάθεια στο σακχαρώδη διαβήτη

Περιθερική αγγειοπάθεια ζηο ζακταρώδη διαβήηη

Ν. Τενηολούρης

Α' Προπαιδεσηική Παθολογική Κλινική και Διδική Νοζολογία Πανεπιζηημίοσ Αθηνών

& Γιαβηηολογικό Κένηρο

Γ. Ν. Α. Λαϊκό

Δπιδημιολογικά δεδομένα για ηην ΠΑ ζηο ΣΓ

Jude EB et al, Diabet Med 27: 4-14, 2010

PAD in the UKPDS

Diabetes Care 2002, 25: 894-9

At diagnosis of diabetes,

1.2% had PVD, which increased

to 12.5% by 18 years.

Ο ρόλος ηης σπεργλσκαιμίας ζηην ΠΑ

Diabetes Care 2002, 25: 894-9

Hyperglycemia, assessed as

HbA1c, was associated with an

increased risk for

incident PVD, independent of

other risk factors including age,

increased systolic blood pressure,

reduced HDL cholesterol,

smoking, prior cardiovascular

disease, peripheral sensory

neuropathy,

and retinopathy. Each 1%

increase in HbA1c was associated

with a 28% increased risk of PVD

(95% CI 12–46), and each 10-

mmHg increase in systolic blood

pressure with a 25% increase in

risk (95% CI 10–43).

Απνθξαθηηθή αξηεξηνπάζεηα ησλ θάησ

άθξσλ αληρλεύεηαη ζην 30 % ησλ

δηαβεηηθώλ ειηθίαο > 50 εηώλ.

Μειέηε ησλ Αζελώλ(2089 ελήιηθεο Αζελαίνη)

Τν 23% ησλ αηόκσλ ειηθίαο > 50 εηώλ, κε

επξήκαηα ζπκπησκαηηθήο θαη αζπκπησκαηηθήο

πεξηθεξηθήο αξηεξηνπάζεηαο, ήηαλ δηαβεηηθνί

Diamantopoulos E.J., et al. International Angiology, 2000.

5

Results from Hellas

• N=821

• Mean age: 59.5 ± 7.96 yrs

• Diagnosis of neuropathy: NSS, NDS, VPT

• Type 2: n=781, Type 1: n=41

• Prevalence of neuropathy: 33.5%– Men: 35.2%

– Women: 32.6%

• Painful symptoms: 31.3%

• FU: 4.75%, PVD: 12.7%

Manes et al, Wounds 14(1):11-15, 2002

Παράγονηες κινδύνοσ για ΠΑ ζηο ΣΓ

Νεσροπάθεια και ΠΑ: Η κσριόηερες αιηίες

ελκών

King’s College, London:

62% λεσροηροθηθά

25% λεσροχζταηκηθά

13% ηζταηκηθά

Manchester:

40% λεσροηροθηθά

45% λεσροχζταηκηθά

15% ηζταηκηθά

Λαϊκό:

44% λεσροηροθηθά

28% λεσροχζταηκηθά

28% ηζταηκηθά

Νεσροπάθεια: κοινός παρανομαζηής ζηο 70-80% ηων ελκών

Even higher prevalence rates of co-morbidity

in diabetic patients with neuroischaemic foot

ulcers

0

10

20

30

40

50

60

CAD Retinopathy Nephropathy

Pre

vale

nce

(%

)

Neuropathic

Neuroischaemic

Blue columns: Diabetic patients without ulcer (n=152)

Red columns: Diabetic patients with ulcer (n=82)

Tentolouris N et al., Wounds (2008)

* *

*

*P<0.001

Η ζημαζία ηης επαρκούς αιμάηωζης ζηην

έκβαζη ηων ελκών

International Working Group on the Diabetic Foot, 1999

Γηαθνξέο πεξηθεξηθήο αγγεηνπάζεηαο κεηαμύ δηαβεηηθώλ θαη κε δηαβεηηθώλ αηόκωλ

ΓΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ

Πην ζπρλή, κηθξόηεξε ειηθία έλαξμεο, γξήγνξε εμέιημε

Άλδξεο/γπλαίθεο: 2/1

Απόθξαμε: Σε πνιιά ζεκεία

Παξάπιεπξα αγγεία:Σηελώζεηο

Σεκεία ζηέλωζεο: Ανξηή, ιαγόληεο, κεξηαίεο, αξηεξίεο θλήκεο

ΜΗ ΓΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ

Ληγόηεξν ζπρλή, κεγαιύηεξε ειηθία έλαξμεο, βξαδύηεξε εμέιημε

30/1

Σε έλα ζεκείν ή ζε ιίγα ζεκεία

Φπζηνινγηθά

Ανξηή, ιαγόληεο, κεξηαίεο

Κιηληθά ζηάδηα βαξύηεηαο ηεο ΠΑ

Κιηληθά ζηάδηα ηεο πεξηθεξηθήο αξηεξηνπάζεηαο θαηά Fontaine

Σηάδην Χαξαθηεξηζηηθό

Σηάδην Ι: Αζπκπησκαηηθό Σηάδην ΙΙ: Γηαιείπνπζα ρσιόηεηα Σηάδην ΙΙΙ: Άιγνο εξεκίαο Σηάδην ΙV: Γάγγξαηλα

Πνιιαπιέο ζηελώζεηο ζε άηνκα κε δηαβήηε

Γιάγνωζη ηης ΠΑ

• Ιζηορικό διαλείποσζας τωλόηηηας

• Δπιζκόπηζη ηων κάηω άκρων

• Ψηλάθηζη ηων μηριαίων, ιγνσακών και ηων

αρηηριών ηων ποδιών

• ΑΒΙ ή ΤΒΙ

• Υπερητογράθημα (duplex, Triplex)

Mετρϊντασ τον ΒΔ

PT = Οπίςθια κνημιαία; DP = Ραχιαία αρτηρία Ποδόσ; ΑΠ = υςτολική Αρτηριακή Πίεςη.

ΒΔ-αριςτερή πλευρά80/160 = 0.50

Βραχιόνια ΑΠ160 mmHg

PT SBP 120 mmHg

DP SBP 80 mmHg

Βραχιόνια ΑΠ150 mmHg

PT SBP 40 mmHg

DP SBP 80 mmHg

ΒΔ –δεξιά πλευρά120/160 = 0.75

ΥψηλότερηΒραχιόνια ΑΠ

Υψηλότερη οπίςθια κνημιαία ή ραχιαία ΑΠ

ΒΔ (normal >0.90)

ABI

Systolic blood pressure in both ankles

and arms were measured with a hand-

held Doppler device (5-10Hz) and ABI

was calculated.

Diagnostic criteria for PAD

based on ABI:

0.91 – 1.30 normal

0.70 – 0.90 mild obstruction

0.40 – 0.69 moderate obstruction

< 0.40 severe obstruction

> 1.30 Mönckeberg sclerosis

Surgical reconstruction in peripheral arterial disease

Diabetic foot syndrome

24

ABI Index

Ο ΚΒΓ ζηη διάγνωζη ηης ΠΑ

Methods [2]

Toe pressures were measured by

photoplethysmography at the great toe

of both feet and TBI was calculated.

Diagnostic criteria for PAD

based on TBI:

≤ 0.54 PAD

0.55 – 0.93 normal

≥ 0.94 Mönckeberg sclerosis

* ΤΒΙ values < 0.75 or < 0.70 have been

used in the literature as indicative of

PAD

Έγχρωμο Υπερηχογράφημα

The Diabetic Foot

H. H., 75 (m.), occlusion of all lower- leg arteries

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ

Κάπληζκα

Πξνάγεη ηελ αζεξνγέλεζε

Πεξηνξίδεη ηελ αηκαηηθή ξνή

Απμάλεη γινηόηεηα θαη πεθηηθόηεηα

Μεηώλεη επθακπηόηεηα εξπζξώλ αηκνζθαηξίσλ

Δπεξεάδεη ηε πήμε

Μεηώλεη πιαζκηλνγόλν θαη ηνλ ελεξγνπνηεηή ηνπ

Απμάλεη ην ηλσδνγόλν θαη ηνλ παξάγνληα v. Willebrand

Άζθεζε

Η ζπζηεκαηηθή ήπηαο έληαζεο άζθεζε απμάλεη

ηε παξάπιεπξε θπθινθνξία θαη ηελ αηκαηηθή

ξνή ζην κπηθό ηζηό.

Η πξνγξακκαηηζκέλε θαη ζπζηεκαηηθή

άζθεζε απμάλεη ζηαδηαθά ηελ απόζηαζε

βάδηζεο ρσξίο πόλν.

ΠΑ θαη άζθεζε

Η ζεξαπεία κε άζθεζε (βάδηζε κε ηαρύηεηα 3,2-4,8 Κm/h) ηνπιάρηζηνλ 3 θνξέο ηελ εβδνκάδα θαη δηάξθεηαο 1 ώξαο, απνηειεί αλαπόζπαζην ηκήκα ηεο ζεξαπείαο ζε αζζελείο κε δηαιείπνπζα ρσιόηεηα

Management of PADTrans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)Eur J Endovasc Surg 2000, 19 (Suppl. A): S66-82

Αζζελείο κε ΣΓ θαη ΠΑ πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη επηζεηηθά όζνλ αθνξά ηε ξύζκηζε ηνπ ζαθράξνπ:

Σάθραξν λεζηείαο 80-120mg/dl

Μεηαγεπκαηηθέο ηηκέο <180mg/dl

HBA1c <7%

Σηόρνη -ιηπίδηα

Η ΠΑ ζεσξείηαη ηζνδύλακν ζηεθαληαίαο λόζνπ

LDL <100 mg/dl

HDL Τηκέο >40 mg/dl ζηνπο άλδξεο

Τηκέο >50 mg/dl ζηηο γπλαίθεο ληαζίλε

Τξηγιπθεξηδίσλ <150 mg/dl θηκπξάηε

Lp(a): -

Diabetes Care 2004, 27 (Suppl 1): S19

Υπέξηαζε θαη ΠΑ

Μείσζε ηεο ΑΠ (<130/85 mmHg) ζύκθσλα κε ηηο ζπζηάζεηο ηνπ Joint National Committee

Λήςε αληηαηκνπεηαιηαθώλ(δεπηεξνγελήο πξόιεςε)

Management of PAD

Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)

Eur J Endovasc Surg 2000, 19 (Suppl. A): S66-82

Φξνληίδα πνδηώλ ζε πάζρνληεο από δηαβήηε θαη ΠΑ

Όινη νη αζζελείο κε δηαβήηε θαη ΠΑ πξέπεη λα ηπγράλνπλ ηδηαίηεξεο θξνληίδαο γηα ηελ ειαρηζηνπνίεζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο ειθώλ

Management of PAD

Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)

Eur J Endovasc Surg 2000, 19 (Suppl. A): S66-82

Υπεξπεθηηθέο θαηαζηάζεηο θαη δηαιείπνπζα ρσιόηεηα

Αζζελείο κε δηαιείπνπζα ρσιόηεηα θαη κε ζπλύπαξμε ππεξπεθηηθόηεηαο (απνδεδεηγκέλε αξηεξηαθή ή θιεβηθή ζξόκβσζε) πξέπεη λα ιακβάλνπλ θνπκαξηληθά αληηπεθηηθά

Management of PAD

Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)

Eur J Endovasc Surg 2000, 19 (Suppl. A): S66-82

Screening (ΑΒΙ) για ΠΑ ζηο διαβήηη

• Όλοι οι αζθενείς με ζσμπηώμαηα ΠΑ

• Όλοι οι αζθενείς ηλικίας > 50 εηών.

• Δθόζολ ο ΑΒΙ είλαη θσζηοιογηθός επαλάιευε

ζε 5 τρόληα

• Άηομα < 50 εηών με διαβήηη και άλλοσς

παράγονηες κινδύνοσ (κάπνιζμα, σπέρηαζη,

δσζλιπιδαιμία ή διάρκεια διαβήηη > 10 τρόνια).

American Diabetes Association. Consensus Statement. Peripheral

Arterial Disease in People With Diabetes. Diabetes Care 2003; 26:

3333-41

Πεληνμπθπιιίλε

Βειηίσζε ηεο παξακνξθσζηκόηεηαο ησλ εξπζξνθπηηάξσλ

ηλσδνγόλν

ζπζζώξεπζε ησλ ΑΜΠ

ηελ απόζηαζε βάδηζεο ζε αζζελείο κε ΠΑ

Αηκνξξενινγηθά Σηινζηαδόιε (εγθεθξηκέλν από FDA ην 1999) γηα ζεξαπεία

δηαιείπνπζαο ρσιόηεηαο.

Αλαζηνιέαο ηεο θσζθνδηεζηεξάζεο ηύπνπ 3 απμάλεη ηα

ελδνθπηηάξηα επίπεδα ηνπ cAMP.

Αλαζηέιιεη ηε ζπζζώξεπζε ησλ αηκνπεηαιίσλ, ην

ζρεκαηηζκό αξηεξηαθώλ ζξόκβσλ θαη ηελ ππεξηξνθία ησλ

ιείσλ κπηθώλ θπηηάξσλ ηνπ αγγεηαθνύ ηνηρώκαηνο.

Γόζε 100 mg X 2. Κύξηα παξελέξγεηα ε θεθαιαιγία.(34%

αζζελώλ)

Σσμπεράζμαηα

Η περιθερική αγγειοπάθεια:

• Δίλαη ζστλή, θσρίφς ζηα ειηθηφκέλα άηοκα, κε

δηαβήηε

•Αποηειεί εθδήιφζε γεληθεσκέλες αγγεηοπάζεηας

•Στεηίδεηαη κε θαθή πρόγλφζε

•Αποηειεί ηζοδύλακο ζηεθαληαίας λόζοσ

•Θεραπεία

–Γηαθοπή θαπλίζκαηος, άζθεζε

–Δπηζεηηθή αληηκεηώπηζε ηφλ παραγόληφλ

θηλδύλοσ γηα καθροαγγεηοπάζεηα

–Αληηαηκοπεηαιηαθά