Туберкулез придатка и яичка

ТуберкулезТуберкулез яичкаяичка ии придаткапридатка

КульчавеняКульчавеня ЕЕ..ВВ..Д.м.н., профессор

Главный научный сотрудникФГУ ННИИТ РосмедтехнологийРуководитель отдела урологии

urotub@yandex.ru; www.urotub.uroweb.ru

НовосибирскийНовосибирский НИИНИИ туберкулезатуберкулеза РосмедтехнологийРосмедтехнологий

Туберкулёз известенсо времён фараонов, но остаётся загадкой

до сих пор

Заболеваемость туберкулезом в округахРФ в 2008 г. и 2009 г.*

8564 64

8575

105

133 145

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Россия Центральный Северо-Западный ПриволжскийЮжный Уральский Сибирский Дальневосточный

129*129*148*148*

В России живёт около миллиона больныхтуберкулёзом людей, каждый год заболевает

более 120 тысяч человек

Структура заболеваемости ВТБ

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1999 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ЦНС КСТ МПТ ТПЛУ Туб.глаз прочее

Туберкулёзомпростаты -

62%

НефроТБ –27%

Туберкулёз придатка ияичка сочетается

с

ИзолированныйИзолированныйэпидидимитэпидидимит ––

21,5%21,5%

• У 47% больных наряду с туберкулёзомпридатка и яичка диагностирован туберкулёзлёгких, преимущественно диссеминированныеформы. В 16% генерализованный процесспроявился заболеванием половых органов

ДУ

• Пример генерализованного процесса: б-ой Ж.: Туберкулёз легких, гортани, предстательной железы, двусторонний туб. эпидидимит, свищеваяформа

СвищиСвищи ––11,9%11,9%

ДвустороннееДвустороннеепоражениепоражение ––

38,1%38,1%

ОстроеОстрое началоначало ––66,7%66,7%

• Первичная локализация туберкулёзаскротальных органов – всегда придаток.

• Описан единственный в мире случай(Garbyal RS , 2006) изолированноготуберкулёзного орхита у 22-летнегомужчины с увеличенным яичком и язвойкожи мошонки. Пункционная биопсияверифицировала диагнозбактериоскопически и патоморфологически

• Однако разного рода биопсии, особеннопункционную, не следует признавать разумнойтактикой, поскольку хирургическоевмешательство в случае активного нелеченогопроцесса может привести к молниеноснойгенерализации с развитием менингоэнцефалита игибели пациента

Дифференциальная диагностика:

Острый / хронический неспецифическийэпидидимит / орхоэпидидимит

Рак яичка / семенных пузырьков

Эмбриональная карцинома яичка с некрозом в центре

Запущенный случай рака:

Эпидермоидная киста

Семинома ранее считалась изолированнымзаболеванием яичка, сейчас до 43% отмечают

вовлечение придатка

Кальцинаты в паренхимеяичка – рак или туберкулёз?

Интратубулярныймикролитиаз – опухольгерминативных клеток

Лимфоцитарнаяинфильтрация – рак илитуберкулёз?

Атипия клеток сполиморфизмом ядер

Гранулёматоз – рак илитуберкулёз?

Лимфоидная инфильтрация– туберкулёз или рак?

Гемоспермия = рак ИЛИ туберкулез?

Гемоспермия = рак И туберкулез?

А – лейомиосаркома, захватившая стенку семенногопузырькаВ – лейомиосаркома с эпителиодными изменениями

Обызвествление правого семенного пузырька как исход туберкулёза

Дифференциальная диагностика:

Острый / хронический неспецифическийэпидидимит / орхоэпидидимит

Рак яичка / семенных пузырьков

• Все больные острым, подострым ихроническим эпидидимитом / орхоэпидидимитом должнырассматриваться как потенциальнобольные туберкулёзом.

• У больных эпидидимитом необходимо тщательно собратьэпидемический анамнез, и при указании на контакт с инфекцией, на перенесенный ранее или имеющийся сейчас активныйтуберкулез любой локализации пациент подлежит немедленномунаправлению к фтизиоурологу

• терапия ex juvantibus 1 типа• интенсивный поиск других очаговтуберкулёза

Отчётливая положительная динамика нафоне неспецифической терапии, отсутствие альтернативных очаговтуберкулёза позволяют расценитьзаболевание как неспецифическийэпидидимит / орхоэпидидимит ипродолжить стандартную терапию.

При отсутствии такой динамики, при вовлечениив процесс яичка, а также при выявлении пиурии, каверн почки и/или простаты больномувыставляется диагноз туберкулёз и проводитсясоответствующая комплексная терапия.

данных за активный туберкулёздругих органов и систем нет

явной положительной динамики на фоненеспецифического лечения не отмечено,

придаток остаётся увеличенным и плотным

показана полноценная противотуберкулёзнаяполихимиотерапия в течение 7-10 днейс последующей эпидидимэктомией

+

=

Операционный материалнепременно следует

направлять не только напатоморфологическое, но и бактериологическое

исследование.

Число больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, в РФ (1999-2009 гг.)

515 753 12982354 3133

45066850

9102

14293

16813

20755

0,35 0,5 0,91,65 2,2

3,164,8

6,4

13,5

10

11,8

0

5000

10000

15000

20000

25000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

абс.число

0

2

4

6

8

10

12

14

16

на 1

00 ттыс.

населения

абс.число больных на 100 тыс. населения

Гранулематозная реакцияиммунокомпетентного организма

Гранулематозная реакция ВИЧ-инфицированного (M.avium intracellulare)

Современный туберкулёз,особенно в сочетании со

СПИДом,нередко теряет

патоморфологические чертыспецифичности.

Поэтому микропрепараты нужно красить нетолько гематоксилин-эозином и по ван-Гизону,

но и по Цилю-Нильсену

В случае подтверждения диагноза лечениепродолжают, при отсутствии

специфических патоморфологическихпризнаков, но наличия больших

подозрений в плане туберкулёза, терапиюпродолжают в течение 6 недель, до

получения результатов посева на МБТ.

1. Туберкулезу МПС следует уделять особое внимание в связис изменением свойств возбудителя, что затрудняетсвоевременную диагностику и адекватную терапию.

2. Съезд рекомендует рассматривать любой случайактивного воспаления органов МПС каквоспаление потенциально туберкулезной этиологии, и проводить соответствующую диагностику (исследованиеосадка мочи, секрета простаты и эякулята на МБТ).

3. Съезд рекомендует воздержаться от назначения антибак-териальных препаратов, влияющих на рост МБТ,до выполнения соответствующих исследований.

4. Необходимо включение раздела «Фтизиоурология» впрограммы ФУВ, а также школ, проводимых РОУ.

Пример 2. Больной 46 лет, 2 года назад оперирован поповоду ТОД.

2 месяца назад появилась боль в поясничной области, дизурия, пиурия. После двухнедельного курсафторхинолонов состояние улучшилось, но спустя ещемесяц развился острый эпидидимит. Госпитализированпо «скорой помощи» в стационар, где получал лечениефторхинолонами и амикацином. Через 10 дней отмеченасущественная динамика, но придаток оставалсяувеличенным и плотным.

Переведен в НИИТ, где на фоне АБТ выполненаэпидидимэктомия. Гистологически – ДАННЫХ ЗАТУБЕРКУЛЁЗ НЕТ!

НО: пиоспермия, каверны предстательной железы

Формирующаяся гигантская клетка Пирогова-Лангганса

Выраженный аллергический компонент

основные:

изониазид, рифампицин,пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;

резервные: протионамид / этионамид,канамицин, амикацин, капреомицин,циклосерин,рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

Противотуберкулезные препараты

Из свища ВСЕГДА выделяетсяУСТОЙЧИВАЯ МБТ

310,000

458,000

115,000161,000

34,000

-

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

Total China +India +Russia

China India Russia

67% МЛУ - в 3-х странах

XDR-TB: extensively drug-resistant MBT

XDR: MDR-TB plus resistance to any fluoroquinolone and, at least, 1 of 3 injectables (ami, kana or capreo)

Of 17,690 isolates from 49 countries during 2000-2004 20% were MDR; 2% XDR

XDR found in: USA: 4% of MDRLatvia: 19% of MDRS Korea: 15% of MDR

XDR found in Southern Africa associated with HIV

In 2008, an estimated up to 510 000 cases of MDR-TBemerged globally.

TDR is coming!

Химиотерапия TB:

1960-е

Сегодня

Завтра?

• гладиатор

Disadvantages of DOTS

• Is aimed on destructive pulmonary TB

•Doesn't take in account the features of UGT

•Etambutol is contraindicated in hematuria

•Streptomycin is contraindicated in stricture of ureter or urethra, microcystis

• Resulted in a lot of relapses and drug resistance

0 2 4 6 8

ЕZRH

Схема № 1 по приказу № 109 от 21.03.2003 «О совершенствованиипротивотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» - лечение

больных внелегочным туберкулезом (малые формы)

Интенсивнаяфаза Фаза продолжения

Схема № 2 по приказу № 109 от 21.03.2003 «О совершенствованиипротивотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» -лечение больных внелегочным туберкулезом (осложненные,

распространенные, запущенные формы)

0 2 4 6 8 10 12

SZRH

Интенсивнаяфаза Фаза продолжения

При осложнённом уротуберкулёзе с поражением мочевогопузыря и предстательной железы следует руководствоваться

«Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом», которая указывает, что содержание лечения определяется

стандартами, в пределах которых проводятиндивидуализацию лечебной тактики с учетом

особенностей динамики заболевания, лекарственнойчувствительности возбудителя, фармакокинетикиприменяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и

сопутствующих заболеваний.

П. 4 приложения № 6 приказа № 109.

• Быстро проникает в ткани (дыхательнойсистемы, органы мочеполовой системы, костную ткань, спинно-мозговую жидкость), приэтом уровень тканевых концентрацийпрепарата выше, чем в крови.

• Концентрация Левофлоксацинав предстательной железе, даже приотсутствии воспаления, в 4 раза превышаетконцентрацию препарата в плазме

• Концентрация внутри макрофагов в 8-12 развыше плазменной

Сравнительная биоэквивалентность Флорацида с оригинальным левофлоксацином

0

1

2

3

4

5

6

0 часов 1 часа 2 часа 3 часа 6 часов 9 часов 12часов

15часов

18часов

21 час 24 часа

концентрация

в сыворотке,

мкг

/мл

Целевая доставка лекарственныхпрепаратов

липосомальныелекарственные формы; микобактериофаги; лимфотропная терапия, лазерная терапияпатогенетическое лечение

Каверны простаты не закрываются НИКОГДА

Патогенетическая терапия

Витапрост

Афала

ИндигалПростанорм

Патогенетическая терапия

Витапрост

Афала

ИндигалПростанорм

Активное вещество Витапроста - сампрост – комплексводорастворимых биологически активных пептидов,

выделенных из предстательной железыполовозрелых бычков.

Применение Витапроста в ректальных суппозиторияхпозволяет осуществлять доставку действующегопатогенетического вещества непосредственно кбольному органу по лимфатическим путям.

Патогенетическая терапия

Витапрост

Афала

ИндигалПростанорм

Выход ПСА в паренхиму простаты при ее активном воспалении.

Применение афалы, витапростаи простанорма в комплексном

лечении больных ТОД в сочетаниис поражением простаты

улучшило результат лечениявоспалительного процесса

в половых органах у больных ИТЛна 30,0%, у мужчин с ФКТЛ -

на 26,9%, и репродуктивной функции-на 15,3%-35,7% соответственно

Кульчавеня Е.В., Щербань М.Н., 2009

Патогенетическая терапия

Витапрост

Афала

ИндигалПростанорм

Апоптотические тельцафагоцитируются, соседние клеткине повреждаются

Развивается воспаление,повреждаются

окружающие клеткии ткани

АПОПТОЗинфицированныхмакрофагов

приводит к гибеливнутриклеточных

бактерий

В результатеНЕКРОЗА

в среду выбрасываютсяживые бактерии,

что ведет кдиссеминации

SR Chinni et al, 2001Oncogene

Клетки предстательной железы РС-3,обработанные ДМСО (контроль - С) ииндол –3-карбинолом (60 и 100 мкМ)

Уровень анти-апоптотическогобелка Bcl падает на 80% через 72 часа после обработки клеток I3C

Уровень про-апоптотического белкаBax увеличивается в 1.9 раз через24 часа после обработки клеток I3C

Индигал стимулирует апоптоз трансформированныхклеток по митохондриальному механизму:

Туберкулёз мочеполовой системы не имеетпатогномоничных симптомов, диагностика его сложнаи длительна. Выполнение резолюции XI съезда РОУпозволит свести к минимуму позднее распознаваниеуротуберкулёза и в значительной степени предотвратитформирование лекарственной устойчивости МБТ.

Химиотерапия при уротуберкулёзе подразумеваетдлительный приём одновременно не менее трёх, ав ряде случаев – и 5-6 противотуберкулёзныхпрепаратов с последующим снижением их числа икратности приёма.

Предпочтительна адресная доставка препаратовпосредством применения их липосомальных форм, лимфотропного введения, лазеротерапии.

Патологическая репарация притуберкулёзе мочеполовой системыобусловливает необходимость назначенияпатогенетической терапии (витапрост, простанорм, афала, канефрон, спазмекс идр.)