),I¢ерапия...туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит),I категория

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№ 23 от «12» декабря 2013 года

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Туберкулез легких впервые выявленный без бактериовыделения с

сохраненной чувствительностью МБТ (инфильтративный, кавернозный,

фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический

туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулезный

плеврит),I категория.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола - Туберкулез легких, впервые выявленный без

бактериовыделения с сохраненной чувствительностью МБТ (очаговый,

первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный, диссеминированный,

милиарный, кавернозный и цирротический туберкулез), I категория.

2. Код протокола

3. Код(ы) МКБ- 10:

A16.0Туберкулез легких при отрицательных результатах

бактериологическихи гистологических исследований

А16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без

бактериовыделения

А 19.0 Милиарный туберкулез без бактериовыделения

4. Сокращения, используемые в протоколе

Rh-фактор – резус фактор

БАС – бронхоальвеолярный смыв;

БСМ – бактериоскопия мокроты;

ВИЧ- вирус иммунодефицита человека

КТ - компьютерная томография;

КУБ – кислотоустойчивые бактерии;

МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;

МБТ – микобактерии туберкулеза;

НКЛ – непосредственно контролируемое лечение

ОАК – общий анализ крови;

ПТП – противотуберкулезные препараты;

СВА – сельская врачебная амбулатория

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ЦНС – центральная нервная система

ЦРБ – центральная районная больница

ЭКГ – электрокардиограмма

ПТП- противотуберкулезные препараты

ПВР- противотуберкулезные препараты второго ряда

МЛУ/ШЛУ ТБ- туберкулез с множественной и широкой лекарственной

устойчивостью

5.Дата разработки протокола: 2013 год

6. Категория пациентов - больные активным туберкулезным процессом без

бактериовыделения, подтвержденным рентгенологически, определяемые

изменения соответствующие активному легочному туберкулезу, клиническими

данными, ранее не получавшие лечение противотуберкулезными препаратами /

или получавшие менее 1 месяца первого ряда, относящие к I категории лечения.

7.Пользователи протокола – врачи фтизиатры, врачи терапевты общей

лечебной сети, врачи общей практики

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое МБТ и

характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических

гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической

картиной. Туберкулез легких – заболевание, при котором в патологический

процесс вовлечена паренхима легких (Руководство по контролю над

туберкулезом в РК, Алматы, 2008).

9.Клиническая классификация

по клиническим формам:

диссеминированный

цирротический туберкулез

милиарный туберкулез

первичный туберкулезный комплекс

туберкулома

кавернозный туберкулез

по фазе процесса:

инфильтрации, распада, обсеменения

рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления

по наличию осложнений:

кровохарканье и легочное кровотечение

спонтанный пневмоторакс

ателектаз

амилоидоз

легочно-сердечная и дыхательная недостаточность

туберкулез бронхов

экссудативный плеврит

по наличию бактериовыделения:

легочный туберкулез с отрицательным мазком микроскопии мокроты - МБТ(-)

(не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при

микроскопии мазка мокроты на наличие КУБ; рентгенологически

определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких;

отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами

широкого спектра действия).

остаточные изменения после излеченного туберкулеза легких:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в

легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

по категории для регистрации:

- новые случаи легочного туберкулеза.

по типам случаев для регистрации:

новый случай - больной, никогда ранее не принимавший ПТП или

принимавший их менее одного месяца.

10. Показания для госпитализации

Наличие симптомов туберкулезной интоксикации; плохая переносимость

противотуберкулезных препаратов и токсико-аллергические проявления;

наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений,

неудовлетворительная медико-социальная характеристика больного

(отсутствие жилья, плохие жилищно-бытовые условия, отсутствие доходов,

отсутствие приверженности к контролируемому лечению).

Госпитализация: Плановая, экстренная при осложнениях.

11.Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:

нез

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Исследование мокроты на МБТ бактериоскопически;

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция);

2 и более среза);

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

креатинин, билирубин,

глюкоза)

- 3-х кратный бакпосев мокроты на МБТ на твердых средах

- бакпосев мокроты на МБТ методом БАКТЕК

к ПТП первого ряда на твердые и

жидкие среды

жидкие среды по показаниям (группа риска по МЛУ/ШЛУ ТБ)

GenExpert (по показаниям)

ковая рентгенография легких

Основные диагностические исследования, проводимые в стационаре:

Общий анализ крови (6 параметров)

Общий анализ мочи

Определение АлТ, АсТ

Определение глюкозы

Определение билирубина

Тимоловая проба

Определение общего белка

Определение мочевины и остаточного азота

Определение креатинина

Микрореакция на сифилис

Исследование крови на ВИЧ

ИФА - HBsAg

3-х кратная бактериоскопия мокроты на МБТ в случае отсутствия данных при

поступлении

3-х кратный бакпосев мокроты на МБТ на твердые среды в случае отсутствия

данных при поступлении

Однократный бакпосев мокроты на МБТ на жидкие среды (метод БАКТЕК) в

случае отсутствия данных при поступлении

В случае отсутствия данных тест на лекарственную чувствительность на

твердые и жидкие среды к ПТП первого ряда, ко ПВР – для групп риска по

МЛУ/ШЛУ ТБ.

ЭКГ

Исследование функций внешнего дыхания

Рентгенография обзорная ОГК (1 и более проекции) в случае отсутствия или

низкого качества

Томография органов грудной клетки (2 и более срезов) в случае отсутствия или

низкого качества

Дополнительные диагностические исследования, проводимые в стационаре

Диагностическая трахеобронхоскопия с бронхоальвеолярным смывом (БАС)

Биопсия эндоскопическая

Исследование БАС на МБТ G-Xpert

Исследование БАС на МБТ методом БАКТЕК

Исследование мокроты на МБТ G-Xpert

Исследование мокроты на МБТ на Хайн-тест только по показаниям

(милиарный туберкулез, беременные и женщины в послеродовом периоде)

Тест на лекарственную чувствительность с БАС

Бакпосев БАС на МБТ на твердые среды

Исследование БАС на МБТ на Хайн-тест только по показаниям

Исследование мокроты на вторичную флору и грибы

Анализ чувствительности микробов к антибиотикам

Исследование крови на стерильность при наличии лихорадки

ИФА всех маркеров гепатита при наличии гепатита и подозрении на него

РПГА на эхинококкоз для исключения эхинококкоза

КТ органов грудной клетки при сложности диагностики и определении

активности туберкулезного процесса.

КТ органов брюшной полости по показаниям

Исследование выпотной жидкости, экссудатов и транссудатов при плевритах

Цитологические исследования

Гистологические исследования

Мокрота не менее 3-х кратная на атипические клетки для исключения

онкопатологии

Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧ

ТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) по показаниям

Исследование кислотно-основного состояния по показаниям

Определение хлоридов и электролитов по показаниям

УЗИ комплексное у взрослых (печень, почки, желчный пузырь,

поджелудочная железа, селезенка)

Анализ мочи по Нечипоренко при наличии изменений в ОАМ

Проба Реберга при наличии изменений в ОАМ и БАК

Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая взрослым по показаниям

По показаниям консультации специалистов (кардиолог, эндокринолог,

отоларинголог, офтальмолог, инфекционист, невропатолог, ревматолог,

гастроэнтеролог и др.)

12. Диагностические критерии:

12.1 Жалобы и анамнез: кашель с серозно-гнойной мокротой, повышение

температуры тела, потливость, боли в грудной клетке, одышка при физической

нагрузке или в покое, слабость, утомляемость, кровохарканье, легочное

кровотечение.

12.2 Физикальное обследование. При осмотре возможно наличие дефицита

веса, бледность кожных покровов (при наличии осложнений - цианоз,

периферические отеки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры). В

легких возможно ослабление дыхания, наличие сухих и / или влажных хрипов;

перкуторно - притупление звука; возможна нормальная перкуторная и

аускультативная картина.

12.3 Лабораторные исследования:

-ОАК - норма или снижение показателей красной крови (анемия); умеренный

лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз, лимфопения.

-Бактериоскопия мазка мокроты, проводится 3-кратно - обнаруживаются КУБ

(как минимум однократно);

-Молекулярно-генетический тест HAIN (ускоренный метод (до 2 суток),

позволяющий дифференцировать штаммы, относящиеся к

Mycobacteriumtuberculosis, а также определить устойчивость к основным ПТП

первого ряда – изониазиду и рифампицину); положительный результат на МТ;

чувствительность к изониазиду и рифампицину сохранена;

-Молекулярный тест Xpert MTB/RIF (ускоренный метод (до 2 часов),

позволяющий определить наличие Mycobacterium Tuberculosis и ее

устойчивость к рифампицину) положительный результат на МТ;

чувствительность к рифампицину сохранена.

-Бакпосев на твердые среды проводится 3-кратно - обнаруживается рост МБТ.

-Бакпосев на жидкие среды проводится однократно - обнаруживается рост МБТ

- Тест на лекарственную чувствительность: чувствительность к ППР сохранена

12.4 Инструментальные исследования:

(обзорная рентгенограмма, по показаниям томограммы и боковые

рентгенограммы). Рентгенологическая картина зависит от формы туберкулеза,

давности заболевания, распространенности поражения.

дифференциальной диагностики

для исследования на МТ и биопсии для определения активности процесса и

дифференциальной диагностики. Бронхологически возможны:

неспецифический катаральный эндобронхит; инфильтративный, язвенный

туберкулез бронхов, а также рубцовые стенозы различной степени.

12.5 Показания для консультации специалистов:

наличие или подозрение сопутствующей патологии, а также

необходимость дифференциальной диагностики (эндокринолог, невропатолог,

кардиолог, онколог, хирург и т.д.)

12.6 Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.

Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза

легких

Признаки Инфильтративный

туберкулез

Пневмония Эозинофильный

инфильтрат

Перифериче

ский рак

Начало

заболевания

Чаще подострое,

малосимптомное

Чаще острое Чаще

незаметное

Характер-

ные данные

анамнеза

Контакт с ТБ или

остаточные

изменения ТБ

Контакт по

ОРВИ, про-

студа, пнев-

мония

Отягощенный

аллергологическ

ий анамнез

Нет

Влажные

хрипы в

легких

Возможно, особен-

но при деструкции

Часто Редко Нет

Изменения

гемо-

граммы

Лейкоцитоз с

нейтрофилезом

Лейкоцитоз,

повышение

СОЭ

Эозинофилия

крови

Анемия,

повышение

СОЭ в

поздних

стадиях

Бактерио-

логия

мокроты

МБТ(+) Вируснобакте

риальная

патогенная

флора

Обычная

сапрофитная

флора

Цитология

мокроты

- - Эозинофилы Иногда

атипические

клетки

Бронхо-

скопия

У 20-40% ТБ

бронхов

Катаральный

эндобронхит

- Возможно

опухолевое

поражение

бронхов

Локали-

зация

тени

Чаще верхнезадние

отделы

Чаще средние и нижние отделы

Характер

тени

Зависит от типа ин-

фильтрата

Средней или

малой

интенсивности

(сегмент или

доля)

Гомогенная

малой интен-

сивности, может

быть много

теней

Единичная

интенсивная

Легочной

рисунок

Усилен Не изменен

Вовлечение

корня

легкого

Редко Часто Редко

Динамика При лечении

возможно

рассасывание за 6-8

мес

Быстрое

исчезновение

теней

Исчезновение за

6-12 дней.

Возможно

появление в дру-

гих местах

Удвоение

тени за

полгода

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Признаки Пневмония Доброкачест-

венные

опухоли

Перифери

ческий

рак

Метастат

ический

рак

Очаговый


Начало


Острое Бессимптомное

Харак-

терные

данные

анамнеза

Контакт по

ОРВИ,

простуда

Нет Признаки

основной

опухоли

Контакт с ТБ

или

«рентгеноархив»

по ТБ

Влажные

хрипы в

легких

Часто Нет Редко

Изменения

гемограммы

Имеются Нет Выражены (анемия,

увеличение СОЭ) при

значительном

прогрессировании,

развитии осложнений

Чаще

отсутствуют

Бактерио-

логия

мокроты

Вирусно-

бактериальна

я патогенная

флора

Обычная сапрофитная флора У 10-15%

Больных

МБТ(+)

Цитология

мокроты

Иногда атипические

клетки

Бронхо-

скопия


эндо-бронхит

Возможно опухолевое

поражение бронхов

У 20-30% -

ТБ бронхов Локали-

зация теней

Чаще средние

и нижние

отделы

Нет строгой локализации, при

периферическом раке< чаще средние

и нижние отделы

Верхушка

легкого

Количество

теней

Множест-

венные

очаговые тени

Одиночная Чаще

несколько

теней

Обычно

несколько теней

Контуры

тени

Нечеткие Четкие Лучистые четкие Легочной

рисунок

Усилен Не усилен Усилен

Вовлечение

корня

легкого

Иногда Нет Возможно, но редко Редко

Динамика Быстрое

исчезно-

вение теней

Отсут-

ствует

Удвоение

тени за

полгода

Возможны

новые

тени

Обычно

незначитель

ная

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки Туберкулома Перифери-

ческий рак

Доброка-

чественные

опухоли

Аспергиллома

Жалобы Только при

прогрессирован

ии

Постепенно

нарастают

Нет Синдром

интоксикации

Характерные

данные

анамнеза

Легочной


Нет Нет Длительный

прием

антибиотиков

«Рентгеноархи

в» в прошлом

Да Нет Да Нет

Реакция

Манту

Положительная,

гиперергия

Отрицательная,

анергия

Любые результаты

Бактериология

мокроты

МБТ(+) при

обострении

Аспергиллы

Цитология

мокроты

Иногда

атипические

клетки

Гистология

пунктата

Казеозный

некроз,

эпителиоидные

клетки

Клетки зло-

качественной

опухоли

Клетки доб-

рокачест-

венной

опухоли

Мицелий

гриба

Бронхоскопия Возможен

ТБ бронхов

Возможно

опухолевое

поражение

бронхов


эндобронхит

Локализация

тени

Чаще верх-

незадние

отделы

Чаще средние

и нижние

отделы

Нет строгой

локализации

Чаще нижнее-

центральная

Множествен-

ность теней

Нередко Нет

Наружные

контуры тени

Четкие вне

обострения

Нечеткость Четкие Нечеткие

Наличие просвета

дренирующего

бронха

При

деструкции

Нет Возможно

Увеличение

тени

Очень

медленное, при

распаде

Удвоение

тени за

полгода

Отсутствует Отсутствует

Наличие


При обострении Возможно Нет Ложное

впечатление

распада Форма


Чаще сер-

повидная у

медиальной

стороны

Нечеткость и

подрытость

внутренних

контуров, редко

жидкость

Нет Полулунное

просветление

Очаги

диссеминации

При обострении Редко Нет

Кальцинаты в

легком

Часто Нет Редко Нет

Симптом

«погремушки»

Нет Нетипичен Нет Типичен

Уменьшение

тени

Возможно, но

редко

Нет Возможно

Дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза

легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза и

саркоидоза II стадии с легочными проявлениями

Признаки Милиарный


ЭАА Карциноматоз Саркоидоз

II стадии

Анамнез Возможный

контакт с

больными

бактериовы-

делителями,

туберкулез в

прошлом

Контакт с

органической

пылью

Контакт не

установлен

Контакт не


Начало


Острое Острое или

подострое

Подострое,

может быть и

острое

Подострое,

редко

острое Интоксикация Резко

выраженная,

высокая

температура тела

интермиттиру-

ющего характера

Умеренно


фебрильная

или

субфебрильна

я температура

тепа

Умеренно


субфебрильная

, реже высокая

температура

тела

Умеренно

выраженна

я,

субфебрил

ьная

температур

а тела

Бронхолегочные

проявления

Кашель со скудно

отделяемой

мокротой,

одышка в покое

Сухой кашель,

резко

выраженная

одышка


резко


одышка в

покое

Сухой

кашель,

умеренно

выраженна

я одышка

при

физическо

й нагрузке

Данные

физического

обследования

Перкуторный

звук с

тимпаническим

оттенком,

дыхание

бронхиальное,

ослабленное,

паравертеб-

рально –

мелкопузыр-

чатые влажные

хрипы


звук с

тимпанически

м оттенком,

жесткое

бронхиальное

дыхание,

мелко- и

среднепузыр-

чатые хрипы,

редко

свистящее и

шумное

дыхание

Укорочение

перкуторного

звука в средне-

нижних

отделах,

жесткое

дыхание,

могут

выслушиватьс

я сухие и

мелкопузырчат

ые хрипы

Перкуторн

ые

изменения

не

определяю

тся.

Дыхание

жесткое,

могут

выслушива

ться сухие

хрипы Гемограмма, СОЭ Умеренный

лейкоцитоз,

лимфопения,

иногда

моноцитоз, резко

ускоренная СОЭ

до40–50 мм/ч

Умеренный

лейкоцитоз со

сдвигом

формулы

влево, нередко

лимфоцитоз и

эозинофилия.

Умеренно

ускоренная

СОЭ

Выраженный



резко


СОЭ

Умеренны

й

лейкоцитоз

,

лимфопени

я,

моноцитоз,

СОЭ

может

быть

нормальна

я или не

резко


Микроскопия мазка

мокроты по Цилю–

Нильсену

Редко выявляются

кислотоупорные

бактерии (КУБ)

Отрицательна

я

Отрицательная Отрицател

ьная

Туберкулиновая

проба Манту с 2 ТЕ

ППД-Л

Отрицательная

или

слабоположитель

ная

Отрицательна

я или

слабополо-

жительная

Отрицательная Отрицател

ьная

Иммуноферментны

й анализ

противотубер-

кулезных АТ и АГ

МБТ

Отрицательный

или

слабоположитель

ный

Отрицательны

й или

слабополо-

жительный.

Выявляются

специфически

е АТ к

конкретному

аллергену

Отрицательны

й

Отрицател

ьный

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза

легких

Признаки Милиарный


Аллергический

альвеолит

Карциноматоз Саркоидоз


контакт с

больными




прошлом

Контакт с

органической

пылью

Контакт не


Контакт не


Начало


Острое Острое или

подострое

Подострое,

может быть и

острое

Подострое,

редко острое

Интоксикация Резко


высокая


тела

интермиттиру-

ющего

характера

Умеренно


фебрильная или


температура тепа

Умеренно


субфебрильная,

реже высокая


Умеренно




тела

Бронхолегочны

е проявления

Кашель со

скудно


мокротой,



резко выраженная

одышка


резко




умеренно


одышка при

физической

нагрузке

Данные




звук с


оттенком,

дыхание

бронхиальное,

ослабленное,

паравертеб-

рально -

мелкопузыр-

чатые влажные

хрипы


звук с


оттенком,

жесткое


дыхание, мелко- и

среднепузырчаты

е хрипы, редко

свистящее и

шумное дыхание

Укорочение

перкуторного

звука в

средненижних

отделах, жесткое

дыхание, могут

выслушиваться

сухие и

мелкопузырчаты

е хрипы

Перкуторные

изменения не

определяются.

Дыхание

жесткое, могут

выслушиватьс

я сухие хрипы

Гемограмма, Умеренный


Умеренный

лейкоцитоз со



Умеренный


СОЭ лимфопения,

иногда

моноцитоз,

резко


СОЭ до40-50

мм/ч

сдвигом формулы

влево, нередко

лимфоцитоз и

эозинофилия.

Умеренно



резко ускоренная

СОЭ


моноцитоз,

СОЭ может

быть

нормальная

или не резко


Микроскопия

мазка мокроты

по Цилю-

Нильсену

Редко

выявляются

кислотоупорны

е бактерии

(КУБ)

Отрицательная Отрицательная Отрицательная

Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

Показатель

Транссудат Экссудат

Плотность Менее 1,015 Более 1,018

Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более

Белок в/с Менее 0,5 Более 0,5

ЛДГ выпота Менее 1,6 ммоль/лхч Более 1,6 ммоль/лхч

ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6

Холестерол в/с Менее 0,3 Более 0,3

Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6

П р и м е ч а н и е. В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.

Плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани

Системная красная

волчанка

Ревматоидный артрит Ревматизм

Двусторонний выпот Серозный выпот Возможно хроническое

течение

Серозный Низкое содержание

глюкозы в выпоте

Клиника ревматизма

Лимфоцитарный Высокие титры РФ Диагностика методом

исключения других

причин

Противоядерные антитела Эффект от

кортикостероидов

непостоянный

LE-клетки

Высокая эффективность

кортикостероидов

Признаки Сухой плеврит Межреберная невралгия

(межреберный

нейромиозит)

Условия возникновения

боли в грудной клетке

Боль связана с

дыханием, кашлем

Боль связана с

движениями, наклонами

туловища, чрезмерными

физическими нагрузками

Связь боли с наклоном

туловища

Боль усиливается при

наклоне туловища в

здоровую сторону (за

счет растяжения

воспаленной плевры)

Боль усиливается при

наклоне туловища в

больную сторону

Пальпация межреберных

промежутков

Вызывает умеренную

боль в зоне

выслушивания шума

трения плевры

Вызывает острую

интенсивную боль,

особенно в местах

наиболее близкого

подхода межреберного

нерва и его ветвей к

поверхности грудной

клетки: у позвоночника,

на уровне средней

подмышечной линии и у

грудины

Шум трения плевры Выслушивается в

области,

соответствующей

отложению фибрина на

плевральных листках

Отсутствует

Увеличение СОЭ Бывает часто Не характерно

Повышение температуры

тела

Бывает часто Не характерно

Признаки Левосторонний

парамеди- астинальный

сухой плеврит

Фибринозный перикардит

Локализация боли Преимущественно по

левому краю

относительной тупости

сердца

В прекардиальной

области

Усиление боли при дыхании

и кашле

Характерно Может быть, но менее

характерно

Локализация шума трения Шум трения плевры или

плевроперикардиальный

Шум трения перикарда

выслушивается в

шум более четко

определяется по левому

краю относительной

тупости сердца

абсолютной тупости

сердца и никуда не

проводится

Синхронность шума трения с

деятельностью сердца

Шум трения плевры

несинхронен с

деятельностью сердца,

Постоянная синхронная

связь шума трения

перикарда с

деятельностью сердца

Признаки Фибринозный

парамедиастинальный

плеврит

Инфаркт миокарда

Локализация боли Преимущественно по

левому краю

относительной тупости

сердца

За грудиной

Иррадиация боли Как правило, не

иррадиирует

В левую руку, лопатку,

плечо

Характер боли Острая боль, не

нарастающая

Интенсивная боль,

нарастающая от приступа

к приступу

Холодный пот, падение

артериального давления

Не характерны Характерны

Ритм галопа, аритмии сердца Не характерны Характерны

Сроки появления шума

трения

Появляется с самого

начала заболевания

Появляется в первый день

при трансмуральном

инфаркте миокарда или

через 2-4 недели при

постинфарктном

синдроме Дресслера

Длительность сохранения

шума трения

В течении 5-7 дней,

иногда дольше

Как правило, в течении

первых суток

Повышение в крови

аминотрансфераз,

креатинфосфокиназы, ЛДГ

Не характерны Характерны

Изменения ЭКГ Характерных изменений

нет

Изменения, характерные

для инфаркта

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Признаки Цирротический


Пневмония Экссудативный

плеврит


контакт с

больными




прошлом

Контакт не


Возможный

контакт с

больными




прошлом

Начало заболевания Подострое, редко

острое

Острое Острое, подострое

Интоксикация Умеренно






высокая




высокая


Бронхолегочные

проявления

Кашель со скудно


мокротой, одышка

в покое



одышка



одышка, боли в

грудной клетке

Данные



асимметрия

грудной клетки

(объемное

уменьшение,

сужение

межреберий и

западение над- и

подключичной

ямок на стороне

циррозированного

легкого, смещение

гортани,

притупление

перкуторного звука

или тупость,

жесткое или

ослабленное

дыхание, сухие

хрипы над

областью

поражения.

притупление или

тупой

перкуторный звук,

ослабленное или

жесткое


дыхание,

мелкопузырчатые

хрипов или

крепитации

притупление или

тупой

перкуторный звук,

ослабленное

дыхание

Гемограмма, СОЭ Умеренный



моноцитоз, СОЭ

может быть

нормальная или не




лимфопения, резко


Умеренный



моноцитоз, СОЭ

может быть

нормальная или не


Микроскопия мазка

мокроты по Цилю-

Нильсену

выявляются КУБ Отрицательная Отрицательная

Рентгенологическое

обследование

Неоднородное

затенение, корень

лѐгкого подтянут

кварху, органы

средостения

смещены в сторону

поражения.

В начальной

стадии пневмонии

(в первые дни)

усиление

легочного рисунка

пораженных

сегментов,

прозрачность

легочной ткани

нормальная или

слегка

пониженная. В

стадии уплотнения

— интенсивное

затемнение

участков легкого.

В стадии

разрешения

уменьшаются

размеры и

интенсивность

воспалительной

инфильтрации,

постепенно она

исчезает,

структура

легочной ткани

восстанавливается,

корень легкого

длительное время

может оставаться

расширенным.

интенсивное

гомогенное

затемнение с

косой верхней

границей, идущей

книзу и кнутри,

средостение

смещается в

здоровую сторону.

Большие выпоты

обусловливают

затемнение

большой части

легочного поля

(2/3-3/4 и даже

почти всего

легкого). При

выпотах

небольшого

объема затемнение

может занимать

лишь реберно-

диафрагмальный

синус, при этом

отмечается

высокое

расположение

купола

диафрагмы.

13. Цели лечения: снятие симптомов интоксикации, устранение осложнений

туберкулезного процесса и переносимости ПТП.

14.Тактика лечения:

14.1 Режим свободный; стол № 11.15.1. Режим в зависимости от тяжести

состояния – 1, 2, 3. Диета – 11; другие виды диет назначаются в зависимости от

сопутствующей патологии.

14.2. Медикаментозное лечение

Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

- интенсивная фаза проводится преимущественно в

стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;

- поддерживающая фаза проводится преимущественно

в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения

поддерживающей фазы лечения в стационаре решается на ЦВКК.

Амбулаторное лечение проводится в условиях противотуберкулезного

диспансера, тубкабинета или учреждений общей лечебной сети

(поликлиники, СВА, ФАП, ЦРБ).

Прием ПТП на всех этапах проводится под непосредственным

наблюдением квалифицированного медицинского работника (НКЛ).

Лечение в режиме 1 категории на интенсивной фазе проводится 4

АБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). При наличии

противопоказаний к назначению этамбутола, связанных со

зрительным нервом, или возникновении побочных реакций со

стороны зрения, вместо этамбутола назначается стрептомицин 1,0.

Ежемесячно проводятся контрольные анализы:

- биохимический анализ крови с определением общего билирубина,

АЛТ, АСТ, глюкозы, общего белка

Через 2 месяца лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные

исследования:

АлТ, глюкозы, общего белка, тимоловой пробы

гких

-кратно)

-кратно) при отсутствии клинико-

рентгенологической динамики

Дальнейшая тактика лечения определяется результатами

вышеперечисленных исследований.

Перевод на поддерживающую фазу лечения осуществляется при

положительной клинико-рентгенологической динамике процесса. В

этом случае больной переводится на поддерживающую фазу сроком 4

или 7 месяцев лечения 2 препаратами (изониазид + рифампицин) в

ежедневном или интермиттирующем режиме. В случае выявления

полирезистентности поддерживающая фаза проводится 3 препаратами

(изониазид + рифампицин + этамбутол) в ежедневном или

интермиттирующем режиме.

При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики

процесса интенсивная фаза лечения может продлиться на 1-2 месяца. В

этом случае повторяется проведение ФБС с БАС или БАЛ на МБТ как

бактериоскопически, так и бакпосевом на твердых средах и методом

БАКТЕК.

При лечении противотуберкулезными препаратами часто развиваются

аллергические реакции, токсический гепатит, разрушающее действие на

витамины, в связи, с чем требуется назначение патогенетической,

симптоматической терапии: витамины; гепатотропные;

антигистаминные; гипотензивные средства.

Патогенетическая терапия: гепаринотерапия, преднизолон по схеме,

натрия тиосульфат, антиоксиданты, витамины группы В.

При проведении противотуберкулезной химиотерапии возможно

развитие побочных явлений в виде токсического гепатита, гастрита,

аллергических реакций, поражения ЦНС. Для купирования побочных

явлений назначаются соответственно гепатопротекторы,

антигистаминные, нейротропные, седативные, ферментные препараты,

инфузионная терапия. При неэффективности лечения токсического

гепатита и аллергических реакций проводится лечебный плазмоферез.

При некупируемых побочных явлениях какого-либо

противотуберкулезного препарата производится его временная или

полная отмена.

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для

взрослых

Название препарата Вес (кг)

30-39 40-54 55-70 более 70

Интенсивная фаза - ежедневный прием

Изониазид 200 мг 300 мг 300 мг 400 мг

Рифампицин 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг

Пиразинамид 1000 мг 1500 мг 2000 мг 2000 мг

Этамбутол 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг

Стрептомицин (1 гр.) 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг

Поддерживающая фаза - ежедневный прием


Рифампицин 150мг 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг

Этамбутол 400мг 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг

Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю


Рифампицин 150мг 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг

Этамбутол 400мг 1200 мг 1600 мг 2400 мг 2400 мг

Дополнительные препараты:

анальгетики, жаропонижающее:

Метамизол натрия, питофенона гидрохлорид, фенпивириния бромид, таб 0.5мг

Кетопрофен, амп 100мг

Диклофенак, таб 50мг

Парацетамол, таб 50мг

Железа сульфат, аскорбиновая кислота, таб

Цефтазидим, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000мг

Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500

мг,1000 мг во флаконе

Прометазин, драже 25мг

Клемастин, амп.

Кальция глюконат, таб

Хлоропирамин, таб 25мг

Итраконазол, капс 100мг

Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл

Нистатин, 500 000 ЕД, табл

Метронидазол, флак. 100мл 500мг

- антиоксиданты:

Депротеинизорованный гемодериват крови телят, амп.

Токоферол, капс 100мг

Мельдоний, амп

Натрия тиосульфат, амп

Аминофиллин 2,4%, амп. 5 мл

атические:

Аминокапроновая кислота р-р д/и 5% флак.100мл

Апротинин 10000 пор д/и 10000ЕД флак.

Кальция хлорид р-р д/и 10% амп 5мл

Этамзилат р-р д/и амп 250мг/2мл

Менадиона натрия бисульфит р-р д/и 1% амп 1мл

эссенциальные фосфолипиды р-р д/и амп 5мл

Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов

экстракт сухой, капс 0,25

Карнитина оротат (в т. ч. кислоты оротовой и карнитина), антитоксическая

фракция экстракта печени (в т. ч. цианкобаламин), пиридоксина гидрохлорид,

цианкобаламин, аденина гидрохлорид, адеметионин лиофилизированный

порошок для приготовления инфузионного раствора 400мг флак.

Урсодезоксихолевая кислота табл. 250 мг

Ретинола ацетат/пальмитат+Токоферола ацетат, капс.

Аскорбиновая кислота+Рутин, таб.

Ретинола ацетат+Тиамина хлорид+Рибофлавин+Аскорбиновая кислота, драже

Фолиевая кислота, таб.1мг

Тиамин раствор для инъекций 5% амп 1мл N10

пиридоксин и тиамин, амп 2 мл

Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл

Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

Никотиновая кислота раствор для инъекций 1% амп 1мл

Глютаминовая кислота таб. покрытые оболочкой 250мг

Атенолол, таб. 50мг

Бендазол, раствор для инъекций 1% амп 1мл

Магния сульфат раствор для инъекций 25% амп 10мл

Декстроза, раствор для инфузий 5% флак. 400мл

Натрия хлорид, раствор для инфузий флак. 200мл

Эналаприл 2,5 мг, 10мг, таб.

- устранение диспепсии:

Лоперамид, капс 2мг

Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры, капли флак.

100мл

Домперидон, таб. 10мг

метоклопрамид раствор для инъекций 10мг/2мл амп

Смектит диоктаэдрический, порошок для суспензии для приема внутрь 3г пак

-ферментные:

Гемицеллюлаза+Желчи компоненты+Панкреатин, драже

-желчегонные:

Экстракт плодов шиповника сироп 300г флак. N1x1

Желчь сухая, чеснок сушеный, крапивы листья, уголь активированный таб.

покрытые оболочкой 210мг

- иммуномодуляторы:

Сухой очищенный экстракт тимуса (вилочковой железы) крупного рогатого

скота порошок для приготовления инъекционного раствора флак. 10мг

Иммуноглобулин человека нормальный раствор для инъекций амп 1.5мл

Гидрокортизон суспензия для инъекций амп 2.5% 2мл

Преднизолон раствор для инъекций 25мг/мл

Преднизолон, таб. 5мг

фуросемид, таб. 40мг

спиронолактон таб. 25, 50, 100 мг.

итики:

Амброксол, сироп 5мл

Мукалтин 0,05, таб.

Амброксол, таб. 30мг

Бромгексин, таб. 8мг

калия и магния аспарагинат, флак. 500мл

Дигоксин, таб. 0,25

Коргликон раствор для инъекций 0,06% амп 1мл

седативные:

Хлорпротиксен таб. 15мг

Пиона уклоняющегося корневища и корни флак. 100мл

Флувоксамин таб. 50мг

Валерианы корневища с корнями, таб. 20мг

Ментола раствор в изовалерате, таб. 60мг

Мебикар таб. 300мг

Дротаверин, раствор для инъекций 40мг амп 2мл

Папаверина гидрохлорид раствор для инъекций 2% амп 2мл

Платифиллинраствор для инъекций 0,2% 1мл

Гепарин натрияраствор для инъекций во фл 5000ЕД/мл 5мл

пентакрахмал раствор для инфузий 10% фл 250мл

Пентоксифиллин раствор для инъекций 100мг амп 5мл

В ряде случаев развитие осложнений туберкулезного процесса (легочное

кровотечение, спонтанный пневмоторакс) требует оказания неотложной

помощи. При легочном кровотечении: гипотензивная, седативная,

гемостатическая терапия.

Тактика при спонтанном пневмотораксе: измерение АД, консультация

фтизиохирурга, дренаж по Бюлау, симптоматическое лечение.

14.3. Другие виды лечения:

физиолечение (гальванизация и ультразвук на пораженную область

легкого, ультразвук на область селезенки, электрофорез);

плазмаферез (при развитии побочных реакций на прием ПТП)

14.4. Хирургическое лечение по I категории показано больным по поводу

туберкулом, деструктивных форм туберкулеза с локализацией поражения в

пределах одного легкого после стабилизации туберкулезного процесса и

только в ходе специфического лечения. После 2 месяцев интенсивной фазы

лечения в режиме I категории проводится консультация фтизиохирурга и

определяются показания и сроки хирургического вмешательства.

14.5. Профилактические мероприятия. С целью профилактики

неблагоприятного исхода заболевания и развития множественной

лекарственной устойчивости необходимо непрерывное лечение ПТП по

назначенной врачом схеме под контролем медицинского работника.

14.6. Дальнейшее ведение. После успешного завершения полного курса лечения

по I категории устанавливается исход «Лечение завершено», и больной

переводится во II группу ДУ. Контрольные обследования проводятся 2 раза в

год (общеклинические анализы; БСМ и обзорная рентгенография легких). Во II

группе наблюдают лиц с неактивным туберкулезным процессом (остаточными

изменениями). Срок наблюдения: лиц с большими остаточными изменениями -

2 года; лиц с малыми остаточными изменениями - 1 год. Малыми остаточными

изменениями считаются единичные (до 3) плотные и обызвествленные очаги,

фиброз в пределах 2 сегментов легких.

15.Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов

диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Эффективность лечения туберкулеза в режиме I категории оценивается по

следующим критериям: снятие симптомов интоксикации, рассасывания

инфильтрации и очагов в легких, уплотнения очагов, уменьшение и закрытие

полостей распада.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

16. Список разработчиков протокола:

Берикова Э.А.- к.м.н. заместитель директора НЦПТ МЗ РК по научным

исследованиям.

Егенова Л.П.- к.м.н., зав. отделением, НЦПТ

Галиева К.- врач-ординатор, НЦПТ

17.Конфликтов интересов нет

18. Рецензенты:

Ракишева А.С.- д.м.н., профессор заведующая кафедрой Фтизиопульмонологии

КазНМУ им С.Д. Асфендиарова

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3

года после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем

доказательности.

20.Список использованной литературы:

1. Приказ МЗ РК № 218 от 25.04.2011 «О некоторых вопросах по борьбе с

туберкулезом»

2. Руководство ВОЗ по туберкулезу, 4-я редакция

3. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Под ред.

Т.Фридена // ВОЗ 2004 г., 406с.

4. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной

пневмонии / В.Ю. Мишин, О.Н. Дейкина, Н.В. Назарова // Consilium

medicum. - 2004. – N 4. - C. 232-238; Справочник поликлинического врача. -

2004. – N 5. - C. 15-19.

5. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М.,

1954; 376 с.

6. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.

7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с.

8. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46–7.

9. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22–9.

10. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая

анатомия туберкулеза. М., 2000; 149.

11. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965;

399 с.

12. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в

диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с.

13. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001;

3 (3): 148–54.

14. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с.

15. Эффективность лечения препаратами первого ряда больных с рецидивами

туберкулеза при различных типах лекарственной устойчивости на основе

когортного анализа Хауадамова Г.Т., Абилдаев Т.Ш. и соавт.

Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011.- № 6.- с.33-38.

16. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. Под редакцией

Чл.-корр. РАМН поф. Ю.Н. Левашева., проф. Ю.М. Репина. Санкт-

Петербург ЭЛБИ-СПб.,2006.

17. Туберкулез легких и дифференциальная диагностика. Т.А.

Муминов.,2011г

Documents

),I¢ерапия...туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит),I категория