Псориатический артрит

- Общими характеристиками является ассиметричное

поражение суставов, воспаление энтезисов, спондилит,

сакроилеит и негативний ревматоидный фактор1

- Псориаз поражает приблизительно 2% населения1

- У 30-40% пациентов с псориазом развивается ПсА2-5

1. Fitzgerald O. In: Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1201–1216;

2. Gottlieb A, et al. J.Dermatol Treat 2008;19:5–21;

3. Mease P. Curr Rheumatol Ther 2006;8:348–354;

4. Gladman D. Dermatol Ther 2004;17:350–363;

5. Winchester R. In: Freedberg IM, et al (eds). Fitzpatrick‘s Dermatology in General Medicine 2003;1:427–436.

Факторы окружающей

среды3-5

СС факторы

2

Генетика1

Генетические

ассоциации:

• HLA-c

• Сигналинг

интерлейкинов

- IL23R, IL23A, IL12B

- Сигналинг ядерных

факторов (TNIP1,

TNFAIP3)

- Модуляция Тх (L4,

IL3)

• Метаболический

синдром

•Дислипидемия

•Диабет

•Ожирение

•Гипертензия

• Инфекции

•Химические

воздействие

•Стресс

•Курение

•Алкоголь

• Использование

лекарственных

средств

1. Gladman D, et al. Curr Rheum Rep 2011;13:346–352; 2. Prey S, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(2):23–30;

3. Bowcock AM, et al. Hum Mol Genet 2004;13:R43–R55; 4. Li W, et al. Am J Epidemiol 2012;175(5):402–413;

5. Kazakevich N, et al. Skin Therapy Lett 2011;16(4):5–6.

17% имеют более 5 деформированных суставов

48-57% имеют деформирующий артрит

20-40% - вовлечение позвоночника

11-19% - развивается инвалидность

Смертность среди пациентов с ПсА повышена в

сравнении с общей популяцией

Torre Alonso J.C. et al. Br.J.Rheumatol.,1991; 30: 245-250

Gadman D.D. et al. Q.J.Med., 1987; 62: 127-141

• Кожные симптомы обычно проявляются перед суставными1

• В среднем, кожные симптомы предшествуют суставным на 10 лет2

• Симптомы могут также развиваться вскоре после диагностики

псориаза и быстро прогрессировать3

• Восприимчивость к развитию ПсА определяется псориатическим

фенотипом3

1. Helliwell PS, et al. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds), Rheumatology 2nd ed. 1998;108–115;

2. Stern RS. J Rheumatol 1985;12:315–320;

3. Winchester R, et al. Arthritis Rheum 2012;64(4):1134–1144.

Кожные

симптомы

проявляются

первыми у

75%

пациентов1

Одновремен-

ное поражение

кожи и

суставов

наблюдается у

25%

пациентов1

Обычно пациент наблюдается дерматологом до момента втягивания

в патологический процесс суставов

Шея

Локтевые

Коленные

Голено-

стопные

Запястье

Мелкие

суставы

кисти

Мелкие

суставы

стопы

Плечевые

Позвоночник

и сакро-

илеальные

сочленения

- Ассиметричный олигоартрит

- Симметричный полиартрит

- Преобладающее поражение

дистальных межфаланговых

суставов

- Преимущественно

спондилоартрит

- Деструктивный артрит

(мутилирующий)

Fitzgerald O. In: Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1201–1216.

Преимущественное

поражение дистальных

межфаланговых суставов

Полиартикулярный вариант

(«ревматоидоподобный»)

Деструктивный,

мутилирующий

(обезображивающий) артрит

Псориатический

спондилоартрит

Олигоартрит (<5 суставов)

чаще асимметрично

расположенный

• Дистальный тип

• Лучевое поражение (все

суставы одного пальца)

• Дактилит

• Полиартрит

• Спондилоартрит

• Олигоартрит

- Спинальные и сакроилеальные суставы

- С или без вовлечения периферических суставов

- Ассиметричное или симметричное вовлечение

периферических суставов

- Мелкие суставы кистей и стоп

- Большие суставы (преимущественно ног)

- Сочетание вышеизложенных вариантов

(эрозивный артрит без остеопении)

Winchester R. In: Freedberg IM, et al (eds). Fitzpatrick‘s Dermatology in General Medicine. 2003;1:427–436.

Предиктор ПсА

Бляшечныйпсориаз Псориаз

головы

Псориаз перианаль-

ный

МужчиныПоражение

ногтей

Интерглютеальный псориаз

Себорейныйпсориаз

> 3 пораженных

мест

Wilson FC, et al. Arth Care Res 2009;61:233–239.

Adapted from Christophers E, et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2010;24:548–555.

Длительность псориаза, года

Пац

иен

ты

с п

со

ри

азо

м,

у

ко

тор

ых р

азв

ил

ся

ПсА

, %

Процент пациентов с псориазом, у которых развился ПсА

в год (частота)

Кумулятивный процент пациентов с псориазом, у которых

развился ПсА в год (распространенность)

+ -

+ ++

++ +

+ -

+ -

+ -

+ -

Fitzgerald O. In: Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1201–1216.

Специфические

диагностические тесты для ПсА

отсутствуют

У большинство пациентов

явления артрита возникают в

условиях присутствия псориаза

и отсутствия РФ

Однако:

- может быть

преимущественно аксиальная

форма

-могут быть только

энтезиты

- артрит может

предшествовать кожным

проявлениям псориаза

- РФ может быть определен в

низких титрах.

Taylor WJ, et al. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665–2673.

Воспалительные

артикулярные

заболевания

(суставы, позвонки

или энтезисы) с 3

или более

признаками

Наличия псориатического поражения

ногтей (например, онихолизис, лейконихия,

гиперкератоз или «наперсток»

Доказательство псориаза (семейный

анамнез или присутствующий в данное

время или в анамнезе)

Дактилит (в настоящее время или анамнез

припухлости пальца)

Серонегативность по ревматоидному

фактору (РФ)

Радиологические доказательства

формирования новой кости

экстраартикулярно (оссификация)Присутствующий псориаз = 2

Другие факторы = 1

Чувствительность

91,4%

Специфичность

98,7%

(n=1124)

ЭнтезитДактилитАксиальная

формаКожа и ногти

Перифер.

артрит

Инициаль-

ная

терапия:

НСПВП

ФТ

антиФНО

Инициаль-

ная

терапия:

НСПВП

антиФНО

Инициаль-

ная

терапия:

НСПВП

ФТ

антиФНО

Инициаль-

ная

терапия:

Топические

мази

PUVA/UVB

Синтетиче-

ские: МТХ,

CsA

Биологиче-

ские:

антиФНО

Инициаль-

ная

терапия:

НСПВП

ГК в/с

DMARDs –

МТХ, LEF,

SSZ CsA

Биологичес

кая терапия

- антиФНО

Оценка эффективности и токсичности

International Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis: GRAPPA Guideline

// Inter. J. Clin. Rheum. 2009;4(3):1-14

МТХ – метотрексат; LEF – лефлунамид;

SSZ – сульфасалазин; CsA – циклоспорин А

ПсА является гетерогенным и потенциально тяжелым заболевание, которое может потребовать многопрофильного лечения

Терапия ПсА должна базироваться на наилучшей курации и охватывать совместное принятия решений

Основной целью лечения является максимизация долгосрочного качества жизни; регресс воспаления, ориентированный на ремиссию, является важным компонентом для достижения этой цель

Ревматологи должны контролировать и регулировать лечение

Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.

Фаза I

Достижение цели

через 3-6 мес

Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.

ПродолжитьНеудача I фазы:

Переход к II фазеНет Да

Большие кожные

проявления

(также во II-IV фазах)

Неблагоприятные

прогностические

факторы (с или без больших

кожных проявлений)

полиартрит (вовлечение более 5 суставов),

эрозии суставов,

потребность в активном лечении при первом визите к врачу,

начало заболевания в пожилом возрасте (старше 60 лет),

к лабораторным факторам неблагоприятного прогноза относят увеличение СОЭ и СРБ

Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.

Фаза II

Достижение цели

через 3-6 мес

Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.

ПродолжитьНеудача II фазы:

Переход к III фазеНет Да

Преимущественно

аксиальная форма

или энтезиты)

Противопоказания

для метотрексата

Фаза III

Достижение

цели

через 3-6 мес

Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.

ПродолжитьНеудача III фазы:

Переход к IVфазеДа

Артрит с

неблагоприятными

прогностическими

факторами

Артрит с

неблагоприятными

прогностическими

факторами

Достижение

цели

через 3-6 мес

Нет

Фаза IV

Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.

ПродолжитьДа

Достижение

цели

через 3-6 мес

Нет

МТ – препарат «первой линии» лечения ПсА с доказанной

эффективностью и безопасностью. Метотрексат в низких дозах

в таблетках (до 15 мг/в неделю) уменьшает симптомы артрита,

лабораторную активность, выраженность псориаза, но не

задерживает рентгенологическое прогрессирование как в

режиме монотерапии, так и в составе комбинированной

терапии Метотрексат+Циклоспорин А (уровень доказательств

В)1,2,3

Эффективность метотрексата повышается при увеличении

дозы до 20-25 мг/неделю4, парентеральном введении

(подкожно или внутримышечно, что увеличивает его

биодоступность) и в комбинации с биологическими агентами.

1.Fraser AD, van Kuijk AWR, Westhovens R, et al. Ann Rheum Dis 2005,64,859–64.

2. Espinoza L.R., Zakraoui L., Espinoza L. R. J Rheum 1992;19:872-7.

3. Abu-Shakra M., Gladman D. D., Thorne J.C., et al. Longterm methotrexate

therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheum 1995;22:241-5.

4. Black RL, O’Brien WM, Vanscott EJ et al. JAMA 1964, 189, 743 – 7.

МИФ РЕАЛЬНОСТЬ

Не имеет преимуществ перед

другими БПВП по эффективноcти

и безопасности

Значительно чаще применяется в

реальной клинической практике,

чем другие БПВП, благодаря

более высокой эффективности и

безопасности

Цитотоксический препарат В низких дозах в большей

степени противовоспалительный

и иммуномодулирующий

препарат

Многочисленные побочные

эффекты

Низкая частота серьезных

побочных эффектов, требующих

прерывания лечения

Парентеральное

введение

метотрексата

обеспечивает

Более быстрое

начало действия

препарата

Снижение

побочных

эффектов со

стороны ЖКТ

Лучшая

биодоступность

Лучшая

переносимость

дозировки даже

45 мг/неделю

Диагностика Диагностика

Оценка активности

болезни: ЧПС/ЧБС,

DAS, VAS, BASDAI

Визуализация…

Оценка активности

болезни: PASI, BSA,

PGA, DLQI….

Междисцип-

линарное

принятие

решений

Продолжение междисциплинарного ведения

больных