View
5.810
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Борис Аксельрод
Норадреналин необходим для коррекции сосудистой недостаточности
д.м.н., главный научный сотрудник отделения кардио-анестезиологии РНЦХ им. академика
Б.В.Петровского РАМН, доцент каф. анестезиологии и реаниматологии МГМУ им. А.Е.Евдокимова,
представитель ЕАСТА (Европейская ассоциация кардио-торакальных анестезиологов)
Квадратура круга для анестезиолога
Постнагрузка
Волемия
Сократимость
Преднагрузка
Стабильность гемодинамики во время анестезии
Постнагрузка
Волемия
Сократимость
Преднагрузка
Квадратура круга для анестезиолога
Поддержание адекватной тканевой перфузии
Сосудистая недостаточность в кардиоанестезиологии
* Carrel, 2000; Sun, 2008; ** Shanmugam, 2005; # Levin, 2009
Сосудистая недостаточность• Частота у больных с ИК от 5 до 26%*#• Классические критерии:• Необходимость инфузии норадреналина >
100 нг/кгмин для поддержания гемодинамической стабильности*
Вазоплегический шок частота у больных с ИК 8,8 -10% **
Причины сосудистой недостаточностиo ССВОo Искусственное кровообращениеo Нормотермическая перфузияo Кардиоплегияo Микроэмболияo Аллергические реакции o Препараты для анестезии o Левосименданo Непреднамеренная гипотермияo и др.
o ССВОo Искусственное кровообращениеo Нормотермическая перфузияo Кардиоплегияo Микроэмболияo Аллергические реакции o Препараты для анестезии o Левосименданo Непреднамеренная гипотермияo и др.
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100
5
10
15
20
25
30 %
*
#,*
* р<0,05 от предыдущего года # р<0,05 относительно 2002 г.
Сосудистая недостаточность и ИК
Слишком нормотермическая
перфузия
Кустодиол
#,*
n=4329
7,7%
#
#,*
Сосудистая недостаточность
* р<0,05
*
Распределение по этапам операции
n=352
78%
13% 9%
После ИК* Во время ИК До ИК
Сосудистая или Сердечно-Сосудистая
n=352
* р<0,05
Только сосудистая; 39.20%
Сердечно-сосудистая; 60.80%
Выбор препарата анестезиологом
* р<0,0001
Норадреналин Мезатон0
20
40
60
80
100100% *
0%
n=352%
71%
21%
8%
до 100* 100-200 >200
Дозировка норадреналина (нг/кг.мин)
* р<0,05
Стартовая доза – 50 нг/кг.мин
Лечение сосудистой недостаточности
Диагноз «Сосудистая недостаточность»Критерии:o Необходимость инфузии норадреналина
для поддержания гемодинамической стабильности и тканевой перфузии
o Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует
Диагноз «Сосудистая недостаточность»Критерии:o Необходимость инфузии норадреналина
для поддержания гемодинамической стабильности и тканевой перфузии
o Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует
Carrel, 2000; Sun, 2008; Levin, 2009 с изменениями
Норадреналин для анестезиолога
ЧСС
Ударный Объем
СВ
ОПСС
Коронарный кровоток
Спланхнический кровоток
Кровоток в мышцах
Кровоток в коже
* Estafanous, 2001; ** Goldenberg, 1950; с изменениями
Норадреналин 1 +++ 2 +++ 1 +
+ 2 +
Норадреналин 1 +++ 2 +++ 1 +
+ 2 +
*
**
Работа сердца и норадреналин
до инфузии через 1 ч. инфузии0
10
20
30
4034.5 36.5
г -м· м2сокр.
El-Halafawy, 2008
Индекс ударной работы ЛЖ норадреналин 100-200 нг/кгмин
Индекс ударной работы ЛЖ норадреналин 100-200 нг/кгмин
Норадреналин при СН в операционной
o Меньше нарушает периферический кровоток в
тканях, чем мезатон [Totaro, 1997; Dunser, 2003]
o Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006]
o Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003]
o Не увеличивает концентрацию креатинина [Morimatsu
2003]
o Меньше нарушает периферический кровоток в
тканях, чем мезатон [Totaro, 1997; Dunser, 2003]
o Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006]
o Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003]
o Не увеличивает концентрацию креатинина [Morimatsu
2003]
меньше риск метаболических нарушенийменьше риск метаболических нарушений
Стратегия нашего отделения – 20 лет
o Никаких вазопрессоров и кардиотоников
до коррекции патологии*
o Чем меньше кардиотоников и
вазопрессоров – тем лучше*
o Никаких вазопрессоров и кардиотоников
до коррекции патологии*
o Чем меньше кардиотоников и
вазопрессоров – тем лучше*
* проф. Н.А. Трекова, 1991
* р<0,05 между группами,
# р<0,05 между этапами
Левосимендан n=15 Контроль n = 14
Исход Индукция Интубация
Стернотомия
Перед ИК Сведение грудины
Конец операции
0
20
40
60
80
100мм Hg
**
*
АДср
# #
#
#
Левосимендан 100% Норадреналин
Норадреналин и кровоток по шунтам
до инфузии через 1 ч. Инфузии0
10
20
30
40
26.5
34.3
мл/мин
* El-Halafawy, 2008; ** Egi, 2007
1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кгмин1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кгмин
2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам
2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам **
*
Какой нужен инструмент
Разница дозировок между
норадреналином и мезатоном составляет – 220% (Moreli, 2008)
Разница дозировок между
норадреналином и мезатоном составляет – 220% (Moreli, 2008)
**
Тканевая оксигенация и вазопрессоры
SctO2 StO2
Б-й К-ин, 54 г., АКШ
200 нг200 нг
100 нг100 нг
Преимущества норадреналина
o Меньшие дозы норадреналина позволяют
достигнуть целевых значения АД
o Удобен для лечения изолированной сосудистой
недостаточности
o Меньше риск возникновения спазма
трансплантата из ВГА
o Меньший риск метаболических нарушений
o Меньшие дозы норадреналина позволяют
достигнуть целевых значения АД
o Удобен для лечения изолированной сосудистой
недостаточности
o Меньше риск возникновения спазма
трансплантата из ВГА
o Меньший риск метаболических нарушений
Резюме
Для лечения и диагностики
интраоперационной сосудистой
недостаточности именно норадреналин
является препаратом выбора
Для лечения и диагностики
интраоперационной сосудистой
недостаточности именно норадреналин
является препаратом выбора
Благодарю за внимание!
Recommended