Η Λαπαροσκοπική προσέγγιση στους υπόπτους για...

Ι. Σπυριδάκης1, Η. Περυσινάκης1, Α. Νίξον1, Α. Διαμαντόπουλος1, Α. Κορωναίος1,

Λ. Παπαναστασίου2, Γ. Πιαδίτης2, Γ.Ν. Ζωγράφος1.

1. Γ΄ Χειρουργική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Γ. Γεννηματάς’, Αθήνα2. Ενδοκρινολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Γ. Γεννηματάς’, Αθήνα

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ 2013

Η ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΟΥΣ ΥΠΟΠΤΟΥΣ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ Ή

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στην

χειρουργική των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων

Ganger M Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1033.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ VS ANOIXTH ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ

• Λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος

• Μικρότερος χρόνος νοσηλείας

• Μικρότερη νοσηρότης (διαπυήσεις, μτχ κήλες, ατελεκτασίες)

• Ταχύτερη επάνοδος στίς δραστηριότητες

* Δεν απαιτήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επικράτηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους καλοήθεις όγκους των επινεφριδίων

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Κακοήθεις όγκοι του φλοιού

• Κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα

• Μεταστατικοί όγκοι (Πνεύμονες,Εντερο,Μαστός, Νεφρός, Μελάνωμα, Λέμφωμα)

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ & ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ

• Είναι εφικτή

• Μπορεί να είναι ριζική

• Οι μεταστάσεις στις θέσεις των trocars μπορεί να αποφευχθούν

• Απαραίτητες οι αρχές ογκολογικής χειρουργικής

ΑΡΧΕΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

• R0 εκτομή

• Αποφυγή κατακερματισμού-διασποράς του όγκου

• Χρήση grippers στα trocars

• Αναρρόφηση πνευμοπεριτοναίου

• Χρήση σάκκου περισυλλογής παρασκευάσματος

• Εκπλυση θέσεων των trocars

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής για κακοήθεις όγκους είναι αμφισβητούμενος λόγω της σπανιότητας της νόσου και απουσίας προοπτικών

τυχαιοποιημένων μελετών

. Herrera F. Results of adrenal surgery. Data of a Spanish National Survey. Langenbecks Arch Surg. 2010 Sep;395(7):837-43. Lombardi CP, et al Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies J Surg Oncol 2006;94:128-131

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Συνήθως μεγάλοι όγκοι

• Συχνή η τοπική διήθηση

• Υψηλό ποσοστό υποτροπής μετά λαπ. Εκτομή σε μερικές σειρές

Bellantone et al J Surg Oncol 2006;94:128-31Lee et al Laparoscopic resection of adrenal cortical carcinoma: a cautionary noteSurgery 2005;138:1078

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΜΕ ΤΟΠΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ

• En-block εκτομές όγκου με όργανα απαιτούν ανοιχτή προσέγγιση

• Δεξιά νεφρεκτομή η / & ηπατεκτομή

• Αριστερά νεφρεκτομή η / &περιφερική παγκρεατεκτομή + σπληνεκτομή

ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ

• Τεχνικά δύσκολες επεμβάσεις (αγγειοβριθείς, εύθρυπτοι όγκοι)

• Πιθανή διασπορά του όγκου

• Αντενδείκνυται η λαπαροσκοπική προσέγγιση

Prinz RA Ann Surg Oncol 2007;14(10):3004-10

ΠΙΘΑΝΑ H ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

Ειναι εφικτό και ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά εφ όσον δεν διηθούνται πέριξ ιστοί

Η προσέγγιση των όγκων αυτών πρέπει να είναι πολύ προσεκτική

Ζografos G.N et al Laparoscopic surgery for malignant adrenal tumors Journal Surgical Oncology 2009;13(2):196-202

ΔΕΞΙΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ & ΠΙΘΑΝΗ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΑΡ. ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥΣΤΑΔΙΟ ΙΙ, 10,5 cm

AACE/AAES Guidelines 2009

Open adrenalectomy should be performed if ACC is suspected

( Grade C, BEL 3)

Endocrine Practice 2009; vol 15, suppl 1.

Contemporary management of adrenocortical carcinoma Eur Urology 2011;60:1055-1065

• L.A appropriate option for malignant tumors < 10 cm without evidence of invasive disease

• L.A for adrenal malignancy remains a high-risk procedure that requires meticulous preservation of tissue planes and avoidance of tumour violation

• Surgery for suspected ACC should be limited to centers with > 20 adrenalectomies per year

METAΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι συνήθως εφικτή και ριζική (απουσία τοπικής διήθησης)

• Καλά αποτελέσματα σε πολλές σειρές

• Εφικτό σε όγκους < 10 cm

Μετάσταση δεξιού επινεφριδίου 9 cmαπό καρκίνο αριστερού νεφρού

G. Zografos et al . Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal metastasis from contralateral renal cell carcinoma. J.S.L.S 2007;11(2):261-265Gittens PR et al. Semin Oncol 2008;35(2):172-6

European Society of Endocrine Surgeons Workshop, May 12-14, 2011 Lyon

Laparoscopic resection for solitary adrenal metastasis is feasible and safe for tumors confined to the adrenal gland

ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Αναδρομική μελέτη (Ιούνιος 1997 - Απρίλιος 2014)

371 εκτομές όγκων επινεφριδίων σε 356 ασθενείς.

Δεκαπέντε ασθενείς υπεβλήθησαν σε σύγχρονη ή μετάχρονη αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Γ Χειρ/κή Κλινική Γενικό Κρατικό Αθηνων

Mάϊος 1997 – Απρίλιος 2014

371 Εκτομές σε 356 ασθενείς ( 15 αμφοτερόπλευρη σύγχρονη η μετάχρονη επινεφριδιεκτομή )

Σε 283 ασθενείς λαπαροσκοπική επινεφριδιεκτομή Σε 46 ασθενείς ανοιχτή προσέγγιση εξ αρχήςΣε 27 ασθενείς μετατροπή λαπ. σε ανοιχτή

G. Zografos, G. Piaditis et al. Laparoscopic surgery for adrenal tumors. A retrospective analysis Hormones 2006;5(1):52-56G. Zografos et al. Laparoscopic surgery for adrenal malignancy

Journal of Surgical Oncology 2009; 9:13

XEIΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝΓ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΑ ‘Γ. Γεννηματάς’ 1997- Aπρ. 2014

108 Αδενώματα (43 λειτουργικοί υποκλινικοί όγκοι)21 Oγκοι με δυνητική κακοήθεια49 σ. Cushing 7 ν. Cushing58 Φαιοχρωμοκυτώματα (5 έκτοπα, 4 ΜΕΝ ΙΙΑ)35 Κακοήθεις όγκοι3 Κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα1 Υποτροπή κακοήθους φαιοχρωμοκυτώματος 7 Μεταστατικά Ca (3πνεύμ., παχύ εντ., νεφρός 2)23 Πρωτοπαθή αδενοCa φλοιού1 Αγγειοσάρκωμα54 σ. Conn12 Μυελολιπώματα11 Κύστεις, κυστικοί όγκοι3 Γαγγλιονεύρωμα 1Αιμάτωμα 2 σβάνωμα 1 Αγγειολίπωμα

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ H ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

53 ασθενείς εμφάνιζαν κακοήθεις ή δυνητικά κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων.

Μέση ηλικία 53,8 έτη (Εύρος 16-81)

29 άνδρες : 24 γυναίκες

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ 23 έπασχαν από πρωτοπαθή κακοήθη φλοιοεπινεφριδιακή νεοπλασία 4 από κακόηθες φαιοχρωμοκύττωμα 1 αγγειοσάρκωμα

21 είχαν δυνητικά κακοήθεις όγκους• 3 ασθενείς με δυνητικά κακοήθη όγκο φλοιού• 18 ασθενείς με δυνητικά κακοήθη φαιοχρωμοκυττωματα

7 ασθενείς με σύνολο 9 μεταστατικών καρκίνων στο επινεφρίδιο άλλης προελεύσεως (ένας ασθενής με μετάχρονες άμφω μεταστάσεις από Ca παχέος εντέρου και ένας με σύγχρονες άμφω μεταστάσεις από καρκίνο νεφρού)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση σε 35 περιπτώσεις :

– Σε 7 από τους μεταστατικούς όγκους (7/9)– Σε 6 από τους πρωτοπαθείς φλοιεπινεφριδιακούς

καρκίνους (6/23) – Σε 2 από τα κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα (2/4)– Σε όλους τους δυνητικά κακοήθεις όγκους του φλοιού

(3/3)– Σε 17 από τα δυνητικά κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα

(17/19)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Μετατροπή απαιτήθηκε σε

δύο περιπτώσεις καρκινώματος φλοιού σε μία περίπτωση κακοήθους φαιοχρωμοκυττώματος σε δύο περιπτώσεις δυνητικά κακοήθων

φαιοχρωμοκυττωμάτων

Σε 10 ασθενείς με φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα απαιτήθηκε en bloc εκτομή γειτονικών οργάνων με ανοικτή προσπέλαση εξ αρχής

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας:– λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές από 1 έως 3

ημέρες (μ.ο.: 2.2 ημέρες)– ανοικτή ή μετατραπείσα επινεφριδεκτομή 5 έως 20

ημέρες

Δεν υπήρξε περιεγχειρητική θνητότητα Τρεις διαπυήσεις τραύματος μετά από ανοικτή

επέμβαση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Οι μονήρεις μεταστατικοί όγκοι στα επινεφρίδια αποτελούν ενδειξη λαπαροσκοπικής χειρουργικής

• Οι πρωτοπαθείς επινεφριδιακoί όγκοι < 10 cm, ύποπτοι για κακοήθεια πρέπει να προσεγγίζονται λαπαροσκοπικά αλλά με προσοχή

• Eαν διαπιστωθεί τοπική διήθηση πρέπει να γίνει έγκαιρα μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση

• Οι μεγάλοι κακοήθεις όγκοι με διήθηση πέριξ ιστών πρέπει να προσεγγίζονται ανοιχτά εξ αρχής