УЗИ при послеоперационных перитонитах

УЗИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ПЕРИТОНИТАХ. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ.

ЗУЕВА Н.М., К.Б.Н., ВЕТЕРИНАРНАЯ КЛИНИКА «ЦЕНТР», Г. МОСКВА

Перитонит – это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся общей тяжелой реакцией организма

Классификация перитонитов

По этиологическому фактору: •первичный (спонтанный)•вторичный (перфорации, травмы, послеоперационные, и пр.)•третичный (персистирующий или вялотекущий)

По клиническому течению: •острый•хронический

Классификация перитонитов

По микробиологическим особенностям: • микробный• асептический

По характеру экссудата и примесей: • серозный• фибринозный• гнойный• геморрагический• каловый• желчный и т.п.

Классификация перитонитов

по • отграниченности• распространенности• фазам развития

УЗ признаки послеоперационных перитонитов

оперативное вмешательство

механическое повреждение брюшины

и других тканей

отсутствие контаминации

фибринозное или серозно-фибринозное воспаление

Поскольку травматизация тканей при оперативном вмешательстве является неизбежной, то травматический перитонит является естественным состоянием послеоперационного периода

• степень и сила механического повреждения• распространенность воздействия• перфорация кишечника• разрыв матки, желчного пузыря, мочевыводящих путей • кровотечение• реактивность организма

Факторы, влияющие на выраженность перитонеальной реакции

Ультразвуковые изменения зависят от силы и распространенности воспалительного процесса, локализации, наличия вторичных изменений внутренних органов, кровотечения, экссудации и пр. чем более сильно выражен воспалительный процесс, тем более серьезными могут быть последствия: (развитие спаечного процесса)

УЗИ позволяет • выявить и оценить выраженность воспалительного процесса (локализованный, разлитой)• установить сопутствующие изменения: наличие крови, желчи, мочи и т.п. в брюшной полости (при наличии выпота необходимо выполнить лапароцентез)• оценить вторичные изменения внутренних органов и л/у (реактивный гепатит, спленит, ЛАП)• оценить динамику развития процесса и эффективность проводимого лечения (путем проведения серии исследований)

Возможности УЗИ

Техника исследования

Исследование выполняется на 1,3,5 сутки после операции, если нет показаний к другому режиму исследований (например, при подозрении на кровотечение – до 4-х раз в сутки)

Исследование можно начинать с области выполнения оперативного вмешательства, после этого исследовать всю брюшную полость.

Техника исследования

Необходимо оценить:• эхогенность и однородность сальника• наличие свободной жидкости, ее эхогенность• состояние абдоминальных л/у• состояние селезенки, печени, поджелудочной железы• состояние кишечной трубки• состояние почек (желательно с оценкой кровотока)

Изменение сальника

УЗ признаки оментита:• повышение эхогенности• более выраженная неоднородность• изменения могут носить отграниченный или диффузный характер

Изменение сальника

Оментит у собаки: повышение эхогенности и неоднородность сальника

Изменение сальника

Оментит у собаки: смешанная эхогенность и неоднородность сальника

Наличие свободной жидкости

• обязательными зонами исследования являются: ложе мочевого пузыря, печеночно-диафрагмальный угол, ложе желчного пузыря, петли к-ка и сальник• анэхогенное отображение чаще соответствует экссудату, моче• наличие эхо может указывать на кровотечение, транссудат• выполнение лапароцентеза

Экссудат в брюшной полости у кошки

Свободная жидкость между петлями к-ка у кошки

Транссудат в брюшной полости у собаки

свободная жидкость в ложе желчного пузыря

Транссудат в брюшной полости у собаки

свободная жидкость в области печеночно-диафрагмального угла

Моча в брюшной полости у кота

Гемабдомен (собака)

Оценка абдоминальных л/у

• размеры • эхогенность и однородность• групповая принадлежность (брыжеечные, висцеральные и пр.) • распространенность ЛАП

Оценка абдоминальных л/у

Увеличение брыжеечных л/у у собаки

Оценка абдоминальных л/у

Увеличение брыжеечных и пахового лу у собаки

Состояние селезенки, печени, поджелудочной железы

Реактивный спленит:• снижение эхогенности• неоднородность паренхимы• спленомегалия

УЗ признаки реактивного спленита (собака)

Снижение эхогенностиНеоднородность паренхимыУвеличение размера (толщина 1,38 см, притупление краев)

Состояние селезенки, печени, поджелудочной железы

Реактивный гепатит:• снижение эхогенности• неоднородность паренхимы, картина «звездного неба»• умеренная гепатомегалия

УЗ признаки реактивного гепатита (собака и

кошка)

Снижение эхогенностиКартина «звездного неба»

Состояние селезенки, печени, поджелудочной железы

Панкреатит/отек поджелудочной железы:• увеличение размера• снижение эхогенности• неоднородность структуры• очаговые изменения (некроз, абсцесс)• дольчатость (отек)

УЗ признаки панкреатита (кот)

Снижение эхогенностиНеоднородность Увеличение размера (толщина 0,93 см)

УЗ признаки отека поджелудочной железы (йоркширский терьер)

Смешанная эхогенностьДольчатостьНезначительное увеличение размера (толщина 0,88 см)

Состояние желудка и кишечника

Выявление признаков ВЗК:• снижение дифференциации слоев стенок• утолщение стенок• нарушение перистальтики• метеоризм• функциональная непроходимость

Выявление признаков механической/функциональной непроходимости:• расширение проксимального отдела к-ка• расширение просвета желудка • маятникообразное перемещение содержимого• выявление участка непроходимости

Функциональное расстройство к-ка

Расширение просвета тонкого к-ка

Атония желудка (собака)

Расширение просвета, скопление газов, жидкости, эхогенный осадок

Атония желудка/гастрит

Расширение просвета желудка, содержимое – газСнижение дифференциации слоев стенки и повышение эхогенности слизистой оболочки

Атония желудка и к-ка/ВЗК (собака)

Расширение просвета желудка и 12-перстной кишки,Снижение дифференциации слоев стенокУтолщение и складчатость слизистой оболочки 12-перстной к-ки

ВЗК. Тонкий к-к

Снижение дифференциации слоев стенкиУтолщение слизистой оболочки

Расширение просвета к-каПовышение эхогоенности и неоднородность слизистой оболочки

Дуоденит и маятникообразное перемещение содержимого тонкого

к-ка (собака)

Состояние почек

Выявление признаков нефрита:• увеличение размера• изменение эхогенности паренхимы (чаще – снижение)• неоднородность паренхимы• значительное повышение ИР (более 0,8)

Выявление признаков непроходимости мочеточников:• одно или двусторонняя пиелоэктазия/пиелоуретероэктазия• выявление участка механической непроходимости мочеточника

УЗ признаки о. нефрита (кот)

Увеличение размераСнижение эхогенности и неоднородность паренхимыПовышение ИР (0,81)

Клинические примеры

Собака, 2 дня после энтеротомии при инородном теле кишечника

ЖелудокТолщина стенки до 0,4 смДифференциация слоев стенок сниженаПросвет расширен, заполнен эхогенным неоднородным содержимым

1

Собака, 2 дня после энтеротомии при инородном теле кишечника

12-перстная кишкаСтенка: толщина до 0,48 см, дифференциация слоев снижена• эхогенность слизистой оболочки повышена• структура неоднородная, слабо выражена гофрированность Просвет: расширен, содержимое неоднродное эхогенныое

1

Собака, 2 дня после энтеротомии при инородном теле кишечника

Тощая кишка•Толщина стенки до 0,51 см•Дифференциация слоев стенок снижена•Эхогенность слизистой оболочки повышена•Структура стенки неоднородная

1

Собака, 2 дня после энтеротомии при инородном теле кишечника

СелезенкаТолщина селезенки до 1,03 смКрая притупленыЭхогенность снижена

1

Собака, 2 дня после энтеротомии при инородном теле кишечника

Локальное повышение эхогенности сальника

1

Собака, 2 дня после энтеротомии при инородном теле кишечника

Послеоперационный перитонит характеризуется:• УЗ признаками взк (снижение дифференциации слоев стенок, утолщение стенок, повышением эхогенности и неоднородностью слизистой оболочки, преимущественно выраженными в области интактного участка к-ка, гипотония желудка и к-ка)• УЗ признаками реактивного спленита (снижение эхогенности паренхимы и увеличение размера)• УЗ признаками локального оментита (локальное повышение эхогенности сальника)

•УЗ признаки ЛАП, реактивного гепатита, абдоминального выпота не выявлены

1

Собака, 2 дня после энтеротомии при инородном теле кишечника

УЗ признаки умеренной перитонеальной реакции, локализованной, преимущественно, в зоне оперативного вмешательства

1

Собака, 1-е сутки после удаления инородного тела кишечника и желудка

12-перстная к-ка (С-образный изгиб):• просвет расширен, заполнен гипоэхогенным содержимым • дифференциация слоев стенки снижена• слизистая оболочка утолщена, повышенной эхогенности

Желудок:• дифференциация слоев стенки снижена• просвет расширен, заполнен эхогенным содержимымПилорус:• d 1,1 см, отклонений от УЗ нормы не выявлено

2

Собака, 1-е сутки после удаления инородного тела кишечника и желудка

12-перстная кишка (нисходящий отдел)• расширение просвета до 0,75 см• толщина стенки до 0,46 см• гофрированность стенки• повышение эхогенности и неоднородность слизистой оболочки

2

Собака, 1-е сутки после удаления инородного тела кишечника и желудка

Поперечное сканирование фрагмента тощей к-ки и сальника: •расширение просвета тощей к-ки до 0,7 см• стенка: дифференциация слоев стенки снижена, толщина стенки 0,66 см, эхогенность слизистой оболочки значительно повышена • сальник: эхогенность значительно повышена

2

Собака, 1-е сутки после удаления инородного тела кишечника и желудка

Сканирование фрагмента тонкого к-ка, УЗ признаки ВЗК: • снижение дифференциации слоев стенок• повышение эхогенности и неоднородность слизистой оболочки• расширение просвета

2

Собака, 1-е сутки после удаления инородного тела кишечника и желудка

Сканирование фрагмента тонкого к-ка и селезенки: • УЗ признаки ВЗК• Селезенка: эхогенность паренхимы снижена, структура неоднородная, края притуплены

2

Изменение сальника: • повышение эхогенности• неоднородность

Собака, 1-е сутки после удаления инородного тела кишечника и желудка

2

Собака, 1-е сутки после удаления инородного тела кишечника и желудка

Свободная жидкость в брюшной полости , исследование через 12 и 24 часа после оперативного вмешательства

2

Собака, 1-е сутки после энтеротомии при инородном теле кишечника

Послеоперационный перитонит характеризуется:• УЗ признаками взк (участки выраженного снижение дифференциации слоев стенок, утолщение стенок, повышение эхогенности и неоднородность слизистой оболочки, расширение просвета)• УЗ признаками реактивного спленита (снижение эхогенности и неоднородность паренхимы и увеличение размера)• УЗ признаками локального оментита (локальное повышение эхогенности сальника)• наличием умеренного кол-ва свободной жидкости в брюшной полости

•УЗ признаки ЛАП, реактивного гепатита не выявлено

2

Собака, 1-е сутки после энтеротомии при инородном теле кишечника

2

УЗ признаки умеренной перитонеальной реакции, сопровождающейся признаками ВЗК и функционального расстройства жкт и умеренным абдоминальным выпотом

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

Печень (через 3 дня после ОГЭ):• снижение эхогенности паренхимы• мелкоочаговая неоднородность

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

Локальный оментит (через 5 дней после ОГЭ):• локализованные изменения сальника (снижение эхогенности, выраженная неоднородность)

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

Правосторонняя пиелоуретероэктазия (через 5 дней после ОГЭ):• расширение просвета лоханки почки до 0,87 см • расширение мочеточника до 0,56 и 0,22 см

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

Правосторонний нефрит (через 5 дней после ОГЭ):• увеличение размера почки: 4,16х3,34х3,41 см • смешанная эхогенность и неоднородность паренхимы• выражено ослабление к/м границы• пиелоэктазия: 1,57х0,88х1,38 см

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

Левосторонний нефрит (через 5 дней после ОГЭ):• увеличение фронтального размера почки: 3,33х2,39х2,54 см • смешанная эхогенность и неоднородность паренхимы• повышение эхогенности вдоль к/м границы• повышение эхогенности почечного синуса

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

Правосторонняя пиелоуретероэктазия (через 10 дней после ОГЭ):• пиелоэктазия: 2,02х1,04х1,59 см (5 дней назад 1,57х0,88х1,38 см)• расширение мочеточника до 0,61 и 0,34 см (5 дней назад до 0,56 и 0,22 см)Выражена отрицательная динамика проходимости мочеточника

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

Разлитой оментит :• участки повышенной и пониженной эхогенности сальника

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ

УЗ признаки перитонита характеризуются:• оментитом• вторичными изменениями печени (реактивным гепатитом)• вторичным изменением почек (нефритом)• развитием спаечной болезни (прогрессирующая непроходимость правого мочеточника, прогрессирующая правосторонняя пиелоуретероэктазия)

3

Собака, перитонит после плановой ОГЭ3

УЗ признаки выраженной разлитой перитонеальной реакции, развития спаечной болезни. Прогноз: осторожный/неблагоприятный

Собака, локальный перитонит после ОГЭ при пиометре

Область культи матки на 2-е сутки после ОГЭ:• УЗ признаки культита: выражено снижение эхогенности и неоднородность • размер культи 2,26х1,49х1,44 см

4

Собака, локальный перитонит после ОГЭ при пиометре

Область культи матки на 4-е сутки после ОГЭ:• УЗ признаки культита: выражено снижение эхогенности и неоднородность • размер культи 1,26х1,04х1,03 см (4 дня назад 2,26х1,49х1,44 см)

4

Собака, локальный перитонит после ОГЭ при пиометре

Реактивный гепатит (на 3-й и 6-й день после ОГЭ)• снижение эхогенности и неоднородность паренхимы Оментит:• повышение эхогенности сальника

4

Собака, локальный перитонит после ОГЭ при пиометре

Оментит:• изменение эхогенности сальника: участки повышенной эхогенности чередуются с зонами пониженной эхогенности

4

Собака, локальный перитонит после ОГЭ при пиометре

Свободная жидкость в брюшной полости

4

Собака, локальный перитонит после ОГЭ при пиометре

Поджелудочная железа: отклонений от УЗ нормы не выявлено

4

Собака, перитонит после ОГЭ при пиометре

УЗ признаки перитонита характеризуются:• оментитом• вторичными изменениями печени (реактивным гепатитом)• незначительным абдоминальным выпотом• умеренно выраженным культитом с выраженной положительной динамикой в течение 4-х дней

4

Собака, перитонит после ОГЭ при пиометре4

УЗ признаки выраженной перитонеальной реакции, локализованной, преимущественно, в зоне оперативного вмешательства, сопровождающейся культитом, реактивным гепатитом, незначительным абдоминальным выпотом

Собака, укушенная рана живота

Отображ-е сальника ч-з 2 дня:• выражена неоднородность за счет зон пониженной эхогенности и отдельных участков повышенной эхогенности

5

Отображ-е сальника ч-з 7 дней• выражена неоднородность за счет зон пониженной эхогенности и повышенной эхогенности

Собака, укушенная рана живота

Отображение желудка ч-з 2 дня(голод более 1 суток)•дифференциации слоев стенки сохранена• расширение просвета, содержимое - газ

5

Отображение желудка и пилоруса ч-з 7дней•дифференциации слоев стенки снижена• повышение эхогенности и неоднородность слизистой об.• кол-во газа уменьшилось

Собака, укушенная рана живота

Фрагменты тонкого кишечника (голод более 1 суток):• снижение дифференциации слоев стенки• расширение просвета• маятникообразное перемещение содержимого

5

Собака, укушенная рана живота

Исследование через 7 дней:Печень: эхогенность снижена, выражена мелкоочаговая неоднородность12-перстная к-ка: дифференциация слоев стенки сохранена, повышение эхогенности и неоднородность слизистой оболочки

5

Собака, укушенная рана живота

УЗ признаки перитонита характеризуются:• оментитом (снижение эхогенности и неоднродность сальника, сохраняющиеся в динамике)• ВЗК (в первые дни:снижение дифференциации слоев стенки, функциональное расстройство, повышение эхогенности и неоднородность слизистой оболочки в динамике)• умеренно выраженным реактивным гепатитом (умеренное снижение эхогенности и мелкоочаговая неоднородность паренхимы)

5

Собака, укушенная рана живота5

УЗ признаки умеренной перитонеальной реакции, сопровождающейся ВЗК, реактивным гепатитом, оментитом.

zueva@vetcentr.ruvetcentr@vetcentr.ru - с пометкой «для Зуевой»vomvdzt@mail.ru – Ветеринарное Общество по методам визуальной диагностикиТел +7 495 621 65 65, +7 495 718 57 19

консультации обучение экспертиза работа