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Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Manejo das metástases hepáticas CCR
Cirurgia x QT embolização x Radiofrequência x SBRT
Dr. Felipe José Fernández CoimbraDepartamento de Cirurgia Abdominal
Hospital A.C. Camargo
Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
CCR – 3ª neoplasia mais incidente no mundo30.000 casos novos no Brasil para 2012
Metástases hepáticas 20 - 25% sincrônica30% metacrônica
20 a 30% ressecáveis (>30%)
(15.000 com MH)
(3.000 a 4.500 curativos/ano)
50%
2/3 das mortes por CCR
INCA, 2012
Metástases Hepáticas de CCR
Intenção Curativa
Grande objetivo: Ressecção
Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
Mudança de paradigmas Aumento das
indicações
Metástases Hepáticas de CCR
Ressecabilidade – Critérios Antigos
Felipe JF CoimbraCirurgia Abdominal
Fatores clínicos/anatomopatológicosBaseados nas lesões ressecadas
• Ekberg et al., 1986: irressecabilidade• 4 ou > metas• Dça extra-hepática• Lesões grandes• Impossibilidade de margem > 1 cmX
Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
Mudanças no paradigma de ressecabilidade:
Doença sistêmica e hepática controlada
Ressecção R0:Margens livresDoença extra-hepática ressecável
Fígado remanescente suficiente:Fluxo sanguíneo arterial e portalDrenagem VenosaDrenagem biliar
Metástases Hepáticas de CCR
Introdução
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40
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200
1998 - 2001 2002 - 2006 2007 - 2010
N
Figura 1: Número de ressecções hepáticas por metástases colorretais, por quadriênio, no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital A.C. Camargo
30
60
182
Metástases Hepáticas de CCR
*
*Cirurgia exclusiva
Metástases Hepáticas de CCR
Session 1-Selection for Hepatic Resection
Metástases Hepáticas de CCRMetástases Bilaterais – apenas um procedimento
Felipe JF CoimbraCirurgia Abdominal
Metástases Hepáticas de CCR
Táticas Cirúrgicas
Metástases Hepáticas de CCRHepatectomia 2 Tempos
Felipe JF CoimbraCirurgia Abdominal
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Ligadura das 3 supra-hepáticas
Metástases Hepáticas de CCR
Ligadura das 3 supra-hepáticas
Metástases Hepáticas de CCR
Novas Tecnologias
• Radiofrequência
• Radioterapia estereotáxica - SBRT
• Quimioembolização (carreadora de droga)
Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
• Percutânea
• Cirúrgica
Metástases Hepáticas de CCR
Radiofrequência
• Ablação por calor gerado por energia de
radiofrequência
• Coagulação das proteinas e morte celular
• Casos irressecáveis FRF pequeno e pequenas
lesões remanesentes na hepatectomia
• ** Alguns tem porposto RF e cirurgia
equivalentes curativo (poucas lesões ou únicas)
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Recomendações
Quando ressecção completa não é possível
Pacientes inoperáveis (condição clínica)
Irressecáveis (sem fígado remanescente suficiente)
Múltiplas cirurgias hepáticas já realizadas
Ideal lesões até 3 cm
Distância segura das vias biliares: 1 a 2 cm.
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SBRT
Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
• Método não invasivo
• Experiência em outros órgãos
• Alta dose de radioterapia
• Uma ou mais aplicações
• Uma ou oligo metástases
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• 41 pacientes
• 11 metas hepáticas
• Controle local 57%
• Sobrevida média de
28 meses
• SG 3 e 5 anos: 60 e
38%
Metástases Hepáticas de CCR
*
* Casos de excelente prognóstico: tto cirúrgico com sobrevida > 75%
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Planejamento
Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
Estudos em andamento
Metástases Hepáticas de CCR
Recomendações
• Alternativa para casos não cirúrgicos e não
passíveis de radiofrequência.
• Pacientes já com múltiplas ressecções
hepáticas (pouco fígado remanescente ou risco
cirúrgico elevado)
• Margens vasculares coincidentes
Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização
Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização
• Segunda/terceira linha de
tratamento
• Lesões hepáticas únicas ou
múltiplas.
• Lesões extra-hepáticas não
dominantes.
• Lesões sintomáticas.
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
*Ao término do estudo todos tinham metástases sistêmicas
Metástases Hepáticas de CCR
22/15 7/4
P=0,031 P=0,006
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Metástases Hepáticas de CCR
Comparação dos métodos
Metástases Hepáticas de CCR
Cirurgia - Hepatectomia
A favor• Segura em centros
especializados• Resultados de longo prazo• Grandes casuísticas• < recidiva local e à distância• Avaliação dos seus resultados
– Acessar margens– Resposta patológica à QT– Resultados de longo prazo– Controle radiológico
Contra• Morbidade > ??• Mortalidade e resultados
diretamente relacionados ao volume cirúrgico
• FRF pequeno
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Radiofrequência
Pró• Menos invasivo• Pode ser associado a
cirurgia, laparoscopia ou percutâneo
• Poupa parênquima hepático
Contra• Dificil controle de
qualidade (não há padrão)• Avaliação de resposta?• Perde eficácia junto de
grandes vasos• Manter distância de VB,
Hilo hepático• > recidiva local e a
distância
Metástases Hepáticas de CCR
Quimioembolização
Pró• Minimamente
invasivo• Lesões bilaterais• Equivalente a folfiri
para paliação• Complementar RF.
Adjuvante ??• Conversão de
pacientes???
Contra• Controle de resposta• Não é método
curativo• Sem ação extra-
hepática
Metástases Hepáticas de CCR
Radioterapia estereotáxica
Pró • Não invasivo• Seguro • Opção a RF• FRF pequeno• Não candidatos a
hepatectomia
Contra • Casuísticas pequenas• Apenas controle local• Dificil avaliação de
resposta• Pouco disponível• Mais estudos
necessários
Metástases Hepáticas de CCR
Perspectivas
• Combinação de métodos : RF e SBRT
• Associação de quimoembolização e QT
sistêmica
• Quimioembolização conversão
• SBRT adjuvante em margens vasculares
• Radioembolização
Metástases Hepáticas de CCR
Manejo MHCCR
• ONCOLOGISTA• CLÍNICO
• RADIOLOGISTA e • PATOLOGISTA
• RADIOLOGISTA• INTERVENCIONISTA
• CIRURGIÃO ONCO• HEPATOBILIAR
DECISÃO
MULTIDISCIPLINAR
Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
Cirurgia é o tratamento de escolha nas MHCCR
Casos de exceção associar a radiofrequência
complementar cirurgia incompleta
Quando cirurgia não for possível (condições clínicas,
desejo do paciente, fígado remanescente pequeno)
Ablação por radiofrequência é opção
Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
Radioterapia estereotáxica pode vir a ser substituto da RF nas mesmas indicações, porém mais estudos ainda devem ser realizados
Quimioembolização tem papel paliativo nos pacientes com MHCCR e talvez no resgate de casos irressecáveis
Atingir a ressecabilidade deve ser o end point das estratégias de tratamento MHCCR.
Metástases Hepáticas de CCR
Conclusões
Avaliação multidisciplinar deve sempre ser realizada no inicio do tratamento oferecendo tratamento moderno e otimizado para pacientes com doença metastática avançada.
Metástases Hepáticas de CCR
SBCO
X Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica
São Paulo, 17 a 19 de Outubro de 2013.
Torne-se sócio www.sbcosp.com.br ou
preencher ficha e enviar por email para
secretaria@sbco.com.br
Metástases Hepáticas de CCR
www.ahpba.org
Metástases Hepáticas de CCR
Felipe José Fernández CoimbraWilson Luiz da Costa JuniorHéber Salvador de Castro RibeiroAlessandro Landskron DinizAndré Luiz de Godoy
Obrigado
coimbra.felipe@uol.com.br
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