19 manejo das metástases hepáticas ccr

Metástases Hepáticas de CCR


Manejo das metástases hepáticas CCR

Cirurgia x QT embolização x Radiofrequência x SBRT

Dr. Felipe José Fernández CoimbraDepartamento de Cirurgia Abdominal

Hospital A.C. Camargo


Introdução

CCR – 3ª neoplasia mais incidente no mundo30.000 casos novos no Brasil para 2012

Metástases hepáticas 20 - 25% sincrônica30% metacrônica

20 a 30% ressecáveis (>30%)

(15.000 com MH)

(3.000 a 4.500 curativos/ano)

50%

2/3 das mortes por CCR

INCA, 2012


Intenção Curativa

Grande objetivo: Ressecção


Introdução

Mudança de paradigmas Aumento das

indicações


Ressecabilidade – Critérios Antigos

Felipe JF CoimbraCirurgia Abdominal

Fatores clínicos/anatomopatológicosBaseados nas lesões ressecadas

• Ekberg et al., 1986: irressecabilidade• 4 ou > metas• Dça extra-hepática• Lesões grandes• Impossibilidade de margem > 1 cmX


Introdução

Mudanças no paradigma de ressecabilidade:

Doença sistêmica e hepática controlada

Ressecção R0:Margens livresDoença extra-hepática ressecável

Fígado remanescente suficiente:Fluxo sanguíneo arterial e portalDrenagem VenosaDrenagem biliar


Introdução

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1998 - 2001 2002 - 2006 2007 - 2010

N

Figura 1: Número de ressecções hepáticas por metástases colorretais, por quadriênio, no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital A.C. Camargo

30

60

182


*

*Cirurgia exclusiva


Session 1-Selection for Hepatic Resection

Metástases Hepáticas de CCRMetástases Bilaterais – apenas um procedimento



Táticas Cirúrgicas

Metástases Hepáticas de CCRHepatectomia 2 Tempos




Ligadura das 3 supra-hepáticas


Ligadura das 3 supra-hepáticas


Novas Tecnologias

• Radiofrequência

• Radioterapia estereotáxica - SBRT

• Quimioembolização (carreadora de droga)


Radiofrequência


Radiofrequência

• Percutânea

• Cirúrgica


Radiofrequência

• Ablação por calor gerado por energia de

radiofrequência

• Coagulação das proteinas e morte celular

• Casos irressecáveis FRF pequeno e pequenas

lesões remanesentes na hepatectomia

• ** Alguns tem porposto RF e cirurgia

equivalentes curativo (poucas lesões ou únicas)





Recomendações

Quando ressecção completa não é possível

Pacientes inoperáveis (condição clínica)

Irressecáveis (sem fígado remanescente suficiente)

Múltiplas cirurgias hepáticas já realizadas

Ideal lesões até 3 cm

Distância segura das vias biliares: 1 a 2 cm.


SBRT


Radioterapia estereotáxica

• Método não invasivo

• Experiência em outros órgãos

• Alta dose de radioterapia

• Uma ou mais aplicações

• Uma ou oligo metástases


• 41 pacientes

• 11 metas hepáticas

• Controle local 57%

• Sobrevida média de

28 meses

• SG 3 e 5 anos: 60 e

38%


*

* Casos de excelente prognóstico: tto cirúrgico com sobrevida > 75%


Planejamento



Estudos em andamento


Recomendações

• Alternativa para casos não cirúrgicos e não

passíveis de radiofrequência.

• Pacientes já com múltiplas ressecções

hepáticas (pouco fígado remanescente ou risco

cirúrgico elevado)

• Margens vasculares coincidentes


Quimioembolização


Quimioembolização

• Segunda/terceira linha de

tratamento

• Lesões hepáticas únicas ou

múltiplas.

• Lesões extra-hepáticas não

dominantes.

• Lesões sintomáticas.




*Ao término do estudo todos tinham metástases sistêmicas


22/15 7/4

P=0,031 P=0,006




Comparação dos métodos


Cirurgia - Hepatectomia

A favor• Segura em centros

especializados• Resultados de longo prazo• Grandes casuísticas• < recidiva local e à distância• Avaliação dos seus resultados

– Acessar margens– Resposta patológica à QT– Resultados de longo prazo– Controle radiológico

Contra• Morbidade > ??• Mortalidade e resultados

diretamente relacionados ao volume cirúrgico

• FRF pequeno


Radiofrequência

Pró• Menos invasivo• Pode ser associado a

cirurgia, laparoscopia ou percutâneo

• Poupa parênquima hepático

Contra• Dificil controle de

qualidade (não há padrão)• Avaliação de resposta?• Perde eficácia junto de

grandes vasos• Manter distância de VB,

Hilo hepático• > recidiva local e a

distância


Quimioembolização

Pró• Minimamente

invasivo• Lesões bilaterais• Equivalente a folfiri

para paliação• Complementar RF.

Adjuvante ??• Conversão de

pacientes???

Contra• Controle de resposta• Não é método

curativo• Sem ação extra-

hepática



Pró • Não invasivo• Seguro • Opção a RF• FRF pequeno• Não candidatos a

hepatectomia

Contra • Casuísticas pequenas• Apenas controle local• Dificil avaliação de

resposta• Pouco disponível• Mais estudos

necessários


Perspectivas

• Combinação de métodos : RF e SBRT

• Associação de quimoembolização e QT

sistêmica

• Quimioembolização conversão

• SBRT adjuvante em margens vasculares

• Radioembolização


Manejo MHCCR

• ONCOLOGISTA• CLÍNICO

• RADIOLOGISTA e • PATOLOGISTA

• RADIOLOGISTA• INTERVENCIONISTA

• CIRURGIÃO ONCO• HEPATOBILIAR

DECISÃO

MULTIDISCIPLINAR


Conclusões

Cirurgia é o tratamento de escolha nas MHCCR

Casos de exceção associar a radiofrequência

complementar cirurgia incompleta

Quando cirurgia não for possível (condições clínicas,

desejo do paciente, fígado remanescente pequeno)

Ablação por radiofrequência é opção


Conclusões

Radioterapia estereotáxica pode vir a ser substituto da RF nas mesmas indicações, porém mais estudos ainda devem ser realizados

Quimioembolização tem papel paliativo nos pacientes com MHCCR e talvez no resgate de casos irressecáveis

Atingir a ressecabilidade deve ser o end point das estratégias de tratamento MHCCR.


Conclusões

Avaliação multidisciplinar deve sempre ser realizada no inicio do tratamento oferecendo tratamento moderno e otimizado para pacientes com doença metastática avançada.


SBCO

X Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica

São Paulo, 17 a 19 de Outubro de 2013.

Torne-se sócio www.sbcosp.com.br ou

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Felipe José Fernández CoimbraWilson Luiz da Costa JuniorHéber Salvador de Castro RibeiroAlessandro Landskron DinizAndré Luiz de Godoy

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