2 fx humero proximal Dr Miguel Mite

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

EPIDEMIOLOGIA 5 % de todas las fracturas. Menores de 40 a La incidencia es mayor en varones. Ancianos la mujer es mas suceptible.

MECANISMO DE LESION

Traumatismo indirecto. Paciente anciano traumatismos insignificantes. Traumatismo directo o fuerza de rotación. Electrochoque o convulsiones

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

ANTERIOR

1. Arteria Axilar2. A circunfleja Posterior3. A circunfleja Anterior4. Rama anteroexterna

de la circunfleja Anterior

5. Tuberosidad mayor6. Tuberosidad menor7. Corredera bicipital

12

34

7

65

POSTERIOR

1. Arteria Axilar2. A circunfleja

Posterior3. A circunfleja

Anterior4. Tuberosidad mayor5. Insercion tendones

infraespinoso y redondo menor

1

3 2

54

ESTUDIO RADIOGRAFICO

CLASIFICACION DE NEER

Separación de 1 cm o angulación 45º de los fragmentos

Cuello Anatómico: Se asocia a necrosis avascular

Cuello Quirúrgico: Distalmente a las tuberosidades se divide en: Angulada Impactada Conminuta

Troquiter: Desplazamiento >1cm (ruptura del manguito rotador)

Troquin: Grave 3 partes. 4 partes (necrosis)

Fractura-Luxación: Fragmento (ant, inf, post a la glenoides e intratoracico)

Clasificación de las fracturas humero proximal (Neer)

11-A1 11-A2 11-A3

11-B1 11-B2 11-B3

11-C1 11-C2 11-C3

Unifocal extraarticular

Bifocal extraarticular

Articular

A

B

C

ELECCION DEL TRATAMIENTO

De lesiones generales y locales existentes

Clasificación y estabilidad de la fractura

Edad y estado general del paciente

Calidad ósea

TORNILLOS CANULADOS

11-B1

BANDAS DE TENSIÓN

KISCHNNER CON BLOQUEO

PHN

PHN

Ti Cannulated Humeral Nail

PLACAS BLOQUEADAS: PHILOS

Placa philos

Fx cuello quirurgico 11-A3.2

Fijación con placa en T, se colocan 3 tornillos de esponjosa 6,5 mm fragmento proximal y 3 tornillos corticales de 4,5 mm en el fragmento distal

Placa Philos

Placas Bloqueadas: philos

pcte semisentado Inclinacion del

tronco cerca de 60° miembro libre sin

traccion

Altchek, Warren et al.: Altchek, Warren et al.: Arthroscopy 1988Arthroscopy 1988

Abordaje AnteriorSilla de playa

Deltopectoral1. Nervio axilar2. Apofisis

coracoides3. Acromion4. Extremo lat

clavicula1

4 32

La incision parte de la apofisis coracoidesincurvandose al lado interno hasta la insercion del musculo deltoides

Deltopectoral1. Vena cefalica2. Musculo deltoides3. Musculo pectoral

mayor4. Art. Circunfleja

humeral ant5. Porción larga biceps6. Musculo

subescapular

2

654

3

1

La reducción abierta y fijación interna se realizacon mínima exposición de los fragmentos

Lateral transdeltoideo

1

2

3

1. Articulación acromion clavicular

2. Incision cutánea3. N Axilar

Incisión de 5 cm va del borde lat acromion ydesciende paralela a las fibras del deltoides, se utiliza en:• Fracturas y lesiones de las tuberosidades• Lesiones del manguito rotador

Lateral transdeltoideo

1. Musculo deltoides

2. Troquiter2

1

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

Elección del tratamiento.Depende:

1.De lesiones generales y locales Consistentes2.Clasificación y estabilidad de la fractura3.Edad y estado general del paciente4.Calidad óseaEl 80 % sobre los 70 años es conservador.

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

Indicaciones de cirugía: RAFI

•Tan solo el 20 %•Desplazamiento de las tuberosidades de mas de 5 mm•Fragmentos diafisiarios desplazados mas de 2 mm•Fragmento cefálico desplazado mas de 40 grados

Principal objetivo: Restablecer la función !

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

PLANIFICACION PREOPERATORIA

El tiempo que dedica el cirujano a una cuidadosa planificación preoperatoria a menudo determina el éxito o fracaso de la operación

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

PLANIFICACION PREOPERATORIA

Ventajas Necesidades

1. Muy buenas radiografías en 4 o 5 planos2. Transparencias – plantillas – papel copia3. Goniómetro4. Rotuladores de colores y lápiz de punta fina5. Juego de plantillas de los implantes

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

PLANIFICACION PREOPERATORIA A 1

• Se desplaza menos de 5 mm (joven)• No mas de 10 mm (mayores)• Angulacion de fragmentos menos de 40º

No operar

Tipo A1: Fracturas unifocales del troquiter.

Fx troquiter A1.2

Fx troquiter A1.2

Reducción y fijación tornillo esponjosacanulado 4,5mm tras la fijación provisional con una aguja K

Fijación en tirante

TRAUMA DE HOMBRO: FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

PLANIFICACION PREOPERATORIA A 1

Fx TROQUITER

6s P.O.

A1

CLASIFICACION DE LA AOA2

Tipo A2: Fracturas del cuello quirurgico con impactacion metafisaria.

TRAUMA DE HOMBRO: FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

PLANIFICACION PREOPERATORIA A2

•FR. De cuello quirurgico: •Menos de 10 mm•Menos de 35 -45 º•Impactadas, leve varo o valgo

Incruento

A2

A2

CLASIFICACION DE LA AOA3

Tipo A3: Fractura del cuello quirurgico sin impactacion metafisaria.

Fx cuello quirurgico 11-A3.2

Fijación con placa en T, se colocan 3 tornillos de esponjosa 6,5 mm fragmento proximal y 3 tornillos corticales de 4,5 mm en el fragmento distal

PLANIFICACION PREOPERATORIA A3

A3

A3

A3

A3

A3

Fx cuello quirurgico 11-A3.3

Reducción indirecta y estabilización clavo UHN , insercion retrogradase bloquea primero proximalmente con 2 pernos, se impacta la fx y por ultimose insertan los 2 pernos distales

PLANIFICACION PREOPERATORIA A3

CLASIFICACION DE LA AOB1

Tipo B1: Fractura extrarticular bifocal con impactacion metafisaria.

TRAUMA DE HOMBRO: FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

PLANIFICACION PREOPERATORIA B

B

CLASIFICACION DE LA AOB2

Tipo B2: Fractura extrarticular bifocal sin impactacion metafisaria.

B

CLASIFICACION DE LA AOB3

Tipo B3: Fractura extrarticular bifocal con luxación-glenohumeral.

CLASIFICACION DE LA AOC1

Tipo C1: Angulacion del cuello anatomico inferior al 40ºy separacion del fragmento tuberositario inferior a i cmt.

CLASIFICACION DE LA AOC2

Tipo C2: mas de 40º de angulacion y mas de 1 cm de desplazamiento del fragmento tuberositario.

CLASIFICACION DE LA AOC3

Tipo C3: Desplazada + Luxación.

C

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

PLANIFICACION PREOPERATORIA

PLACA PHILOS DE ÁNGULO FIJO

ARTROPLASTIAIndicaciones: Sustitución protésica del extremo proximal humero

Fracturas en 4 partes Fracturas en 3 partes (ancianos-osteoporosis) Fracturas por estallido de la cabeza con afectación >50% superficie articular

TECNICA Abordaje Deltopectoral, reconstrucción del troquiter y troquin y reestablecimiento de la longuitud. troquiter y troquin y diàfisis se unen con Dacron 5. Coloca prótesis 20-25. retroversión

Acceso Deltopectoral

1.1. Vena cefalicaVena cefalica2.2. Musculo deltoidesMusculo deltoides3.3. Musculo pectoral Musculo pectoral

mayormayor4.4. Art. Circunfleja Art. Circunfleja

humeral anthumeral ant5.5. Porción larga bicepsPorción larga biceps6.6. Musculo Musculo

subescapularsubescapular

2

654

3

1

HEMIARTROPLASTIA

Complicaciones

Cofield – 1994

Inestabilidad: 2.8%Movilizaciòn: 0.8%

ComplicacionesMovilizaciòn del vàstago

humeral

2 casos

Linea de radiolucenciasin significado clìnico y con ausenciade sintomatologìa dolorosa e impotencia funcional

Infecciòn

Complicaciones

Tratamientoen ùnico

tiempo ?

ComplicacionesFRACTURAS

INTRAOPERATORIAS

1. Dimensiones rimeadores

2. Implanto de la componente humeral

3. Fuerzas de torsiòn

Release capsular anterior

Oportuno leve durante las maniobrasde luxaciòn

Fractura de la diàfisis humeral por debajo del vàstago

Complicaciones

ComplicionesLESIONES

NERVIOSAS 1 %• N. Axilar

• N. Muscolocutaneo

• N. Radial - 1 caso1. Tiempo operatorio

largo

2. Maniobras

operatorias

Factores de Riesgo

ComplicacionesDISOCIASIONES DE LOS

COMPONENTES

pocofrecuen

te

Scollamento a nivel del Morse Taperen las pròtesis modulares.

- Error de ensamblaje- Crecimiento oseo- Crecimiento de tejido de granulaciòn- Interposiciòn de tejidos blandos o cemento

Complicaciones

Cofield – 1994

Artrosis: Hemi- 26% en Total

Zuckerman – 1995

Artrosis: Hemi- 18% in Total

EROSIONES GLENOIDEAS

Valoraciòn del manguito de los rotadores!

En caso de artrosis concèntrica con manguitode buena calidad y funcionalidad, las fuerzascompresivas contra la glenoide aumentan el riesgo de erosiones de la superficie cartilagineay aumentan en manera directamente proporcionalcon la apariciòn de dolor

Complicaciones

Hemiartroplàstica

Rockwood – 1999

Exito en la artrosis G/H cuandola glenoide es concèntrica yno erosiòn anterior ni posterior

¿Qué son los ejercicios de Codman?

• Rehabilitación del hombro

• Prevenir el hombro congelado.

Ejercicios Codman

• El paciente se inclina sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo • Movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y horizontal.• 10 repeticiones de cada uno cada hora

Curso A0 Mano y M . Superior . Prof . D. Rickli Suizo . Panamá Feb 09