View
562
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
Citation preview
Острое почечное повреждение: определение, биомаркеры,
эпидемиология, ранний диагностика.
Заместительная почечная терапия у детей.
Зверев Д.В. (Москва, Россия)
Дефиниция
Острое повреждение почки (ОПП) определяется как резкое уменьшение почечной функции
проявляется изменениями в химии крови и обычно уменьшением объема выделяемой мочи
для выявления ОПП, мы в основном используем два критерия- креатинин сыворотки крови и объём мочи
ДИАГНОСТИКА ОПП
• ОБЪЕМ МОЧИ • УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА КРОВИ • 2.2.3: У пациентов с риском ОПП показано измерение
сывороточного креатинина и объема мочи. Необходимо индивидуализировать частоту и продолжительность мониторинга в зависимости
от клинической ситуации.
Критерии почечной дисфункции в соответствии с рRIFLE Ackan-Arikan et al: Kid Int
2007
Стадия СКФ Диурез
Risk РискУменьшение СКФ на 25%
<0.5 мл/кг/ч за 8 часов
Injury ПовреждениеУменьшение СКФ на 50%
<0. 5 мл/кг/ч за 16 часов
Failure НедостаточностьУменьшение СКФ на 75% или СКФ <35 мл/мин/1.73 м2
<0.3 мл/кг/ч за 24 часа или анурия в течение 12 часов
Loss Утрата функцииПродолжающаяся ОПН >4 недель
End Stage Kidney Disease Терминальная стадия ХПБ
Конечная стадия болезни почек (>3 месяцев)
К-константаk = 0.33 у недоношенных новорожденных k = 0.45 у новорожденных и детей до годаk = 0.55 у детей до 13 лет и девочек старше 13 лет k = 0.70 у мальчиков старше 13 лет
• мг/дл х 88 = мкмоль/л
• мкмоль/л х 0,0113= мг/дл
СКФ = РОСТ(cm) X К / / Cr плазмы (мг%)
Расчет СКФ по формуле Шварца
СКФ У ДЕТЕЙВОЗРАСТ СКФ
1 - 2 дня 20.8 ± 5.0
4 - 14 дней 36.8 ± 7.2
15 – 19 дней 46.9 ± 12.5
1 – 3 мес. 60.4 ± 17.4
4 – 6 мес. 87.4 ± 22.3
7 – 12 мес. 96.2 ± 12.2
1 – 2 года 105.2 ± 17.3
3 – 8 лет 111.2 ± 18.5
9 – 12 лет 116.6 ± 18.1
13 – 15 лет 117.2 ± 16.1G.Schwarts. Glomerular filtration rate measurement and estimation in kidney disease. Pediatric Nephrol (2007) 22:1839-1848
Недостатки Креатинина как маркера ОПП
Во-первых,
Креатинин плазмы - мера функции почки, а не повреждения, Во-вторых, для того чтобы изменения уровня креатинина стали
очевидными, должны быть затронуты по крайней мере 25 -50% нефронов.
Поэтому креатинин плазмы- в лучшем случае последний маркер существенной дисфункции и острого повреждения почки.
В последнее десятилетие много внимания уделяется открытию и внедрению новых мочевых биомаркеров почечного повреждения для обнаружения ОПП до изменения в почечной функции и в
Критерии «идеального» биомаркера
1. Биомаркер должен быть активным веществом, которое незамедлительно выделяется почками при повреждении. 2. обладать высокой чувствительностью и специфичностью к ОПП 3. быть доступным для прямого определения в моче или крови.4. иметь приемлемое соотношение «цена — качество».
Биомаркеры AKI (Devarajan P: Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of acute kidney injury.
Expert Opin Med Diagn 2008, 2:387-398.)
Нейтрофильный желатиназный липокаин (NGAL) Цистатин С (CysC) Молекула повреждения почки-1 (KIM-1) Интерлeйкин 18 (IL-18), Связывающий белок Жирной кислоты Печени (L-
FABP)
Нейтрофильный желатиназный липокаин (NGAL) Сидерокалин
белок с молекулярной массой 25 кДа., который выделяется эпителием почечных канальцев
При повреждении почек его экспресия многократно увеличивается , опережая на 24-48 часов повышение Креатинина сыворотки
Роль NGAL как биомаркера повреждения почек подтверждена в эксперименте
[Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarajanet P. 2009].
У пациентов в критическом состоянии уровень NGAL ≥155 нмоль/л указывал на ОПП с чувствительностью 82 % и специфичностью 97 % [Constantin J.M. et al.2010 De Geus H.R., 2011 . Haase-Fielitz 2009 ].
У детей NGAL показал лучшую диагностическую и прогностическую способность, чем у взрослых
Цистатин С (CystatinC) Цистатин С (ингибитор протеаз) свободно
фильтруется и полностью реабсорбируется в канальцах и не секретируется в канальцах.
Следовательно может быть маркером гломерулярной функции, т.е. он маркер СКФ
Возрастание цистатина при ОПП на 24-48 часов опережает увеличение креатинина при ОПН.
Высокая стоимость анализа
Kidney injury molecule-1 (KIM-1) (молекула повреждения почки
человека-1 )
Подтип трансмембранного гликопротеина, не определяется в крови и моче в норме, но сильно экспрессируется при повреждении эпителиальных клеток проксимальных канальцев
недостатки, не дает прогноза и высокая стоимость
Интерлeйкин 18 (IL-18),
Интерлeйкин 18 (IL-18) – противовоспалительный цитокин, секретируемый в клетках дистальных извитых, собирательных канальцев почек
Секреция интерлeйкина 18 резко возрастает при ОПП
Недостатки: невысокая специфичность и чувствительность
В настоящее время известные биомаркеры не способны достоверно различить структурную и функциональную ОПП
Требуются дальнейшие исследования для установления строгой взаимосвязи между уровнем биомаркера и клиническим течением ОПП
ЧАСТОТА СЛУЧАЕВ ОПН
Адаптировано из Acute kidney injury in critically ill newborns: what do we know? What do we need to learn? Askenazi DJ, Goldstein SL. Pediatr Nephrol. 2009 Feb;24(2):265-74. Epub 2008 Dec 10.
19.7
4
17.2
5.9
1.5
Ра
сп
ро
стр
ан
ен
но
сть
на
10
0 т
ыс
.
взрослые дети н/р 1-4 года 5-15 лет
Преренальная Ренальная Постренальная
КровопотеряФетоплацентарная трансфузияГемолизГипотермияШокАсфиксияДегидратацияСепсисВПС и магистр. сосудовНПВС, иАПФ/БРА
Острый тубулярный некрозТромбоз почечных вен и артерий Внутрипочечная обструкцияДВСГУСНефротоксические препараты
Обструкция кристаллами солейи мицелиями грибка)ВПРМС (инфравезикальнаяи двусторонняя обструкциямочеточников, КЗУ, стриктура уретры, уретероцеле.
85% 12%3%
ОПН у новорожденных
Лечение ОПН
требует мониторного и лабораторного контроля, специальных методов интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.
проводиться параллельно с диагностическими мероприятиями,
создание оптимального микроклимата вокруг ребенка
Лечение ОПН У детей для окончательной диагностики
преренальной олигурии рекомендуется проведение жидкостной нагрузки глюкозо - солевым раствором со скоростью инфузии 20 мл/кг в течение от 20 до 30 минут.
При сепсисе, перитоните и тяжелой хирургической патологии стартовым раствором может быть свежезамороженная плазма, поскольку она оказывает более длительный эффект на гемодинамику и дольше остаётся в циркуляторном русле.
Лечение ОПН
Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорожденного с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, с нормальной ренальной перфузией, свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, то есть органической почечной недостаточности и требует соответствующего лечения:
диализной терапии. гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидов), приводят к разрыву сосудов в области герминативного матрикса и внутрижелудочковому кровоизлиянию.
Этиологическая структура ОПН у детей и летальность
ДГКБ святого Владимира (2002-12гг.)
Этиология ОПН Количество детей
n = 326
Летальность n =53(16,3%)
ГУС и ТТП 219 (67,8%)
11(5%)
СПОН 24(7,4%) 14 (58,3%)
ГН, системные забол.
25 2
ОПН у новорожденных
38(12,7%) 23 (60%)
ОПН различной этиологии
19 3
Этиологическая структура ОПН у детей
Этиология ОПН
ДГКБ св. Владимир
Клиники Москвы
годы 2002-10 2012 2012
Дети с ОПН 276 50 200
ГУС 188(68%) 29(58%) 31(15,5%)
СПОН, шок, сепсис,
кардиохиргия, НК
50 13 169
Ведущая причина ОПП
Дошкольный возраст
Школьный возраст
ГУСБПГН, шок,
васкулиты, ТТП
Гемолитико-уремический синдром
Определяется триадой симптомов:
- гемолитическая анемия
- тромбоцитопения
- азотемия
Патоморфологическая основа ГУС - тромботическая
микроангиопатия, поражающая:
почки головной мозг
легкиекишечник
печеньсердце
Шигаподобный токсин, тип 1
Шигаподобный токсин, тип 2
Шигатоксин, тип 1
Escherichia Coli
O157:H7O111:H8O103:H2
O121O145O26O113
Shigella dysenteria
Серотип 1
A
B
B
B
B
B
Д+ГУС
Brooks J.T. et al., (2004) Sonntag A.K. et al., (2004)
Noris and Remuzzi,, JASN, 16:1035 (2005)
Источники инфицирования Escherichia coli O157:H7
- мясо
- молочные продукты
- фруктовые соки
-питьевая вода
-домашние животные
- вода в открытых водоемах и бассейнах
Частота D+ГУС
Северной Америке составляет 2-3 сл. на 100000 детей до 5 лет,
в Аргентине - в 10 раз вышеВ Москве –4 сл. в Подмосковье 4-5 сл.на 100000 детей до 5 лет
Pediatric nephrology (2008)23:1749-1760
ЧЕМ РАНЬШЕ НАЧАТ ДИАЛИЗ, ТЕМ
ЛУЧШЕ ПРОГНОЗ ГУС
Исходы ГУС
летальность острого периода 2-6%;
в терминальную стадию ХПН выходят - 1-2%;
в ближайшие 5 лет тХПН развивается у 5-7%;
через 10-15 лет тХПН развивается ещё у 10-15%;
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
TTП характеризуется микроангиопатическим гемолизом и агрегацией тромбоцитов в гиалиновые тромбы, без с активации свертывающей системы крови.
Это приводит к частичной окклюзии сосудов на фоне чрезмерной пролиферации эндотелиальных клеток.
Особенно страдает при TTП эндотелий почек, мозга, сердца, поджелудочной железы, селезенки, и надпочечников.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
причиной семейного и приобретенного идиопатического TTП является недостаточное разрушение необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда, которые разрушаются металопротеазой ADAMTS-13.
недостаток активности протеазы вызван или её серьезным дефицитом или продукцией аутоантител к ней.
Лечение ТТП
с середины 80гг у нас терапией выбора при лечении TTP стал плазмаферез.
Эффект от плазмафереза очевидно связан с поставкой ADAMTS-13 и удаления анти-ADAMTS-13 аутоантител и необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда.
Пульс терапия метипредом
Механизм развития ОПН при ГН
отёк интерстициальной ткани, повышение гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле, что приводит к снижению фильтрационного давления и клубочковой фильтрации.
обтурация канальцев белковыми массами или кровяными сгустками,
быстро развивающаяся пролиферация в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями,
высвобождение вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток
Принципы лечения ГН с ОПН
1. Заместительная почечная терапия (при наличии показаний).
2. Симптоматическая терапия (лечение неврологических, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений).
3. Патогенетическая терапия ГН на ранних этапах заболевания
(назначение кортикостеройдов, алкилирующих агентов, плазмаферез).
Показания к экстренному диализу
АНУРИЯ > 1 суток ОЛИГУРИЯ, осложненная: гипергидратацией с отеком легкого и/или
дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией
нарушениями со стороны ЦНС сердечной недостаточностью гиперкалиемией > 7,5 ммоль/л декомпенсированным метаболическим
ацидозом приростом креатинина > 120 мкмоль/сут обеспечение адекватного питания ребенка и
инфузионной терапии
ГД? ПД? ПВВГДФ?
3. АИП - объемный контроль UF, опция проведения диализа
с подключением через единственную иглу
4. Гемодиафильтрация – опция для получения
max диализной эффективности
1. Отделение ГД должно располагаться в детской многопрофильной больнице с наличием специалистов разного профиля
2. Качество воды: адекватный биохимический состав, отсутствие микробиологического загрязнения
ГЕМОДИАЛИЗ У ДЕТЕЙ(основные практические рекомендации
European Pediatric Dialysis Working Group, 2005)
Гемодиализ
Высокая скорость очищения и УФВозможность регулировать состав диализата
ПЛЮСЫ
МИНУСЫ
У ребенка весом < 5кг трудно осуществить сосудистый доступ для обеспечения адекватного потока крови; большой экстракорпоральный объём; эпизоды гипотензии при УФ; сердечно-сосудистая недостаточность; опасность кровотечения на фоне системной антикоагуляции;Ограничение в жидкости между диализами;«синдром нарушенного равновесия»
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Старт с 10 мл/кгЭкспозиция 0,5 – 1 час
ПД у новорожденных с экстремально низкой массой тела
Преимущества перитонеального диализа
непрерывный характер процесса очищения крови и УФ;
постановка перитонеального катетера и проведение ПД - простая процедура, возможная в любом ЛПУ.
ПД не оказывает выраженного влияния на гемодинамику, что позволяет применять его у больных с гипотензией и даже с полиорганной недостаточностью,
не требует обеспечения сосудистого доступа, общей антикоагуляции,
раствор ПД - источник дополнительных калорий, низкая себестоимость лечения
Недостатки перитонеального диализа
низкий клиренс азотистых шлаков, электролитов крови и незначительная скорость УФ
невозможность проведения ПД у больных с гнойным перитонитом, в ближайшем послеоперационном периоде после лапаротомий, при негерметичной брюшной полости
осторожное и ограниченное использование ПД у больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью
Хирургические осложнения при ПД
1. Постановка и функционирование катетера утечка диализата (14,1%),
нарушение дренажа (4.5%), ранение внутренних органов, кровотечение. 2. Инфекционные перитонит-8%, воспаление в области катетера 3.Сопутствующие заболевания брюшной полости диафрагмальные, паховые и пупочные грыжи.
ПРОДОЛЖЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЗПТ
ПВВГДФ - метод экстракорпорального очищения крови за счет конвекционного транспорта веществ через высокопроницаемую мембрану, с замещением ультрафильтрата специальным раствором
Параметры ПВВГДФСкорость кровотока 4-8 мл/кг/мин
• Неонатальный период- 20-40 мл/мин Дети до 1 года - 40-80 мл/мин Объём экстракорпоральногоконтура - 55-72мл Площадь мембраныгемофильтра – 0.2 м²
Параметры ПВВГДФ
Скорость замещения: 35-50 мл/кг/часСкорость потока диализирующего раствора: равна или в 1,5 раза превышает скорость замещения.Гепаринизация:Болюсное введение – 20-30 МЕ/кгПостоянная инфузия – 10-30 МЕ/кг/час
СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП
Двуходовый катетердо 6 кг - 6,5 Frот 6 до 15 кг - 8 Frболее 15 кг - 11 Fr
Способ имплантациипункционный венесекция
МЕСТО ПУНКЦИИ
п/к вена Яремная вена
Бедренная вена
Динамика показателей креатинина крови у больных с ОПН
на ПД, ГД и ПВВГДФ
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Сутки диализа
ГД
ПД
ПВВГДФ
Мкмоль/л
Креатинин
Динамика показателей мочевины крови у больных с ОПН
на ПД, ГД и ПВВГДФ
ПВВГДФ преимущества метода
обеспечивает непрерывное очищение и УФ; лучше контролирует азотемию не требует большого потока крови и оказывает
незначительное воздействие на гемодинамику может быть применена в критических состояниях
при сердечной недостаточности с выраженными отеками, при отеке мозга;
скорость UF может быть рассчитана, назначена и регулироваться в зависимости от почасового потребления больного;
не требует системы водоподготовки и специально обученного персонала
ПВВГДФ недостатки метода
необходимость в гепаринизации катетеризация центральной вены достаточно сложная аппаратура высокая стоимость процедуры процедуру проводит недиализный персонал,
у которого много других обязанностей у постели больного.
Факторы, влияющие на выбор вида диализа
возраст и антропометрические данные состояние гемодинамики наличие дыхательной недостаточности степень сохранности сознания и наличие
судорог цель первостепенной коррекции при
помощи ЗПТ выраженность гипергидратации тяжесть азотемии и электролитных
нарушений
Алгоритм выбора метода ЗПТпри ОПН у детей
ОПНГД ПД
Возраст
Гипергидратация
Гипертония
ПВ
ВГД
Ф
ПВ
ВГД
Ф
Гипотония
Неврология
Стартовый вид диализа в лечении детей с ОПН
1991-2004гг 2006-09гг 2010-12гг
ГД 48.5% 15% 0,9%ПД 51.5% 25% 19,6% ПВВГДФ - 60% 79,5%
Стоимость расходного материала на один день лечения ОПН (у.е.)
ВЫВОДЫ ПЗПТ – метод выбора у больных с сепсисом,
СПОН, выраженными неврологическими нарушениями, угрожающей гипергидратацией, выраженными метаболическими и электролитными нарушениями.
ПД – метод выбора у стабильных больных с ОПН, при геморрагическом синдроме, невозможности обеспечения сосудистого доступа, а также базовая терапия при длительной ОПН.
ГД – метод выбора у детей старшего возраста.
Recommended