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ALUMNA: DRA. LISSETTE RAMOS VALENCIA
MAESTRO: DR. JOSÉ ANTONIO BUENFIL
+
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica:
hiperreactividad de la vía aérea
obstrucción variable del flujo aéreo.
El asma: Afecta a 300 millones de pacientes en todo el mundo
10% de la población de los Estados Unidos
Alto impacto en los costos del cuidado de la salud.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
EL ASMA DESCONTROLADO Y SUS EXACERBACIONES PUEDEN LLEVAR A COMPLICACIONES EN EL PERIODO PERINATAL Y A UN INCREMENTO EN LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD TANTO MATERNA COMO FETAL
William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and
management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015 Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Pacientes con asma y su control en el embarazo
1/3 mejoran
1/3 sin cambios 1/3
empeoran
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Cambios en la fisiología pulmonar
Fluctuaciones hormonales
Aspectos inmunológicos de la interacción
materno-fetal
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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+
Elevación del diafragma 4-5 cm, lo
cual disminuye casi un 20% la
capacidad residual funcional (CRF),
el aire que se mantiene en el
pulmón después de una exhalación.
Ocurre una adaptación de los
músculos abdominales (mayor
participación del diafragma y menor
de los músculos intercostales) y
ampliación de la caja torácica que
compensa parcialmente la elevación
diafragmática.
+Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
+Octavio Rivero, Cambios fisiológicos del pulmón durante el embarazo, Neumología, Trillas, 2005, pp 49-53
Conforme progresa el embarazo se presentan cambios en la
fisiología pulmonar:
Dra. Ramos
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+
Por ello la disminución del oxígeno al final de
la espiración puede condicionar
desaturación rápida en episodios de
bradipnea, o al acostarse por la elevación
aún mayor del diafragma
William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and
management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015 Dra. Ramos
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La ventilación minuto : debido a los niveles
altos de progesterona en el 3er trimestre
hasta 50% (ya sea por estímulo directo o por
incremento de la sensibilidad al CO2)
1. Aumento en el volumen tidal (TV), que es el
volumen de aire que se intercambia en cada
respiración; se incrementa de 30-35%
2. Incrementa la ventilación minuto (FR x
Vol.Tidal) desde 1/3 hasta 1/2 en el último
trimestre
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
Dra. Ramos
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El resultado final es un INCREMENTO EN LA
VENTILACIÓN / MINUTO DE UN 50% Y
ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBSECUENTE QUE
SE COMPENSA CON ELIMINACIÓN RENAL DE
BICARBONATO.
William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and
management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015
La progesterona se incrementa de 25
ng/ml a las 6 semanas, a 150 ng/ml a las
37 SDG, lo cual influye directamente en el
centro respiratorio.
Dra. Ramos
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Valores en gasometría
PaCO2 28-32
pH 7.40-7.45
•Recordar que la normalización de
PaCO2 puede representar retención
de CO2 y una inminente falla
respiratoria.
•De manera alterna, la elevación
crónica puede simplemente
representar un estado de asma
descontrolado
UN INCREMENTO DE la PaCO2 afectará al feto en su habilidad
para excretar ácido, lo cual llevará a la acidosis fetal
William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and
management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015 Dra. Ramos
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Los altos niveles de estrógenos durante el tercer
trimestre pueden causar aumento en la producción de
moco, hiperplasia de glándulas bronquiales, producción de ácido
hialurónico, hiperemia y edema de la mucosa de la vía
aérea.
A pesar de estos cambios, los otros parámetros de la
función pulmonar se mantienen sin cambios:
VEF1
CVF
La relación VEF1/CVF
El flujo espiratorio máximo
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, el pH puede ir incluso hasta 7.6 o más. El volumen corriente aumenta de 350 ml hasta 2,250 ml, con un VM (volumen minuto) de 7 a 90 L/min
Dra. Ramos
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+
Adkinson Franklin N, Boomer S. Bruce. Middleton’s Allergy Principles and Practice. Seventh
Edition; Mosby 2008: 1423 – 44.
• De la sensibilidad del centro respiratorio (mediado por progesterona)
Dióxido de carbono
• Consumo de oxígeno
• Producción de CO2
Consumo de oxígeno
Dra. Ramos
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Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):45-56.
Dra. Ramos
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Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):45-56.
Resistencias vasculares sistémicas
Gasto cardiaco
Volumen sanguíneo
Presión sanguínea
Frecuencia cardiaca
Dra. Ramos
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El aporte de oxígeno a nivel placentario es de 26 a 31 mm Hg con una
saturación de 80-90%, y de CO2 de 38 a 42 mm Hg con un pH de 7.30
a 7.35
La sangre del feto contiene 1/3 del oxígeno de la sangre arterial
materna.
El feto usa medidas adaptativas a este ambiente pobre en oxígeno:
El flujo uterino es dos veces el del cordón umbilical ( tasa de perfusión).
La Hb fetal tiene más afinidad por el oxígeno.
La cantidad de Hb fetal es 20% mayor a la del adulto.
La perfusión de los órganos fetales es 2.5 veces mayor a la del adulto.
El flujo vascular del feto es principalmente a órganos vitales.
Disminución del PaO2 produce cambios
profundos en la oxigenación fetal.
Dra. Ramos
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Supresión fisiológica del sistema inmune.
Proteger al feto de Ags originados vía materna
“Tolerancia” feto-materna necesaria.
Involucra a inmunidad celular y humoral: Cel Treg y NK.
•Inhiben ataque fetal de las Cel T y NK maternas
Puede explicar las infecciones virales más graves durante el embarazo.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Hay cambio de células T cooperadoras (Th2)
ASMA=ESTADO INFLAMATORIO
Supresión de células Tregs inducido por un rechazo
fetal (Th1)
en la respuesta de citocinas Th1/Th2.
No se sabe bien como se afecta la inmunología del asma por el embarazo.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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+ • No hay una activación aditiva de las
subpoblaciones de linfocitos en las mujeres embarazadas con asma en comparación con aquellas sin asma.
• El embarazo no aumenta aún más la respuesta inflamatoria en individuos con atopia.
Toldi, G., et al. (2011) Peripheral T(h)1/
T(h)2/T(h)17/regulatory T-cell balance in
asthmatic pregnancy. Int Immunol 23: 669–677.
• Un estudio mostró que la IL-4 (Th2) y el IFN- γ(Th1) se incrementaron en embarazadas con asma descontrolada en comparación con las embarazadas sin asma.
• Además de un aumento de 20 veces en la producción del IFN- γ en pacientes embarazadas con asma descontrolada y pacientes no embarazadas con la misma gravedad del asma.
Tama ́si, L., et al. (2005) Increased
interferon-gamma- and interleukin-4-
synthesizing subsets of circulating T lymphocytes in
pregnant asthmatics. Clin Exp
Allergy 35: 1197–1203.
Department of Pediatrics,
Semmelweis University,
Budapest, Hungary.
Department of Pulmonology, Semmelweis University, Budapest, Hungary. Dra. Ramos
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+
• La respuesta celular puede cambiar, especialmente en una enfermedad con variación en la actividad.
• Demuestran la respuesta heterogénea del sistema inmune en mujeres con asma durante el embarazo.
Estos hallazgos implican:
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Múltiples estudios han identificado el asma
como factor de riesgo tanto para la mamá
como el feto.
Consecuencias son atribuibles a:
Efecto directo del asma
Medicamentos utilizados en el asma
Estado socioeconómico
Otros factores
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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El asma descompensada o mal tratada durante el
embarazo provoca:
Bajo peso al nacer.
Trabajo de parto prematuro.
Hipertensión.
Eclampsia
Anomalías congénitas (paladar hendido).*
Thorax 2001;56:4:325-328
Dra. Ramos
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Dra. Ramos
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Pequeña m
uest
ra
Montr
eal Q
C ,
2013
Asma descontrolada asociada a aborto espontáneo en 15,000 pacientes
OR:1.14 (95% IC:1.33-1.49)
Aust
ralia
Murphy en revisiones y metaanálisis sugiere que asma se asocia a productos prematuros (RR 1.41, 95% CI1.12-1.62), peso bajo para la edad, peso bajo al nacimiento y preeclampsia
Pacientes con asma grave o moderada tienen riesgo de exacerbaciones y de tener neonatos de bajo peso
Sw
edis
h s
tudy
37,000 embarazadas con asma de 1984-1995 se compararon con 1.3 millones de embarazos en pacientes sin asma:
Las pacientes con asma tuvieron incremento en las tasas de preeclampsia, mortalidad perinatal y productos pretérmino y de bajo peso
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Bra
ken e
t.al,
Auss
tralia
Aquellas pacientes con síntomas moderados persistentes diariamente se encontraban en riesgo más alto de tener productos de menor edad gestacional y padecer preeclampsia
Danbro
wsk
y e
t .
Al,
Lublin,
Polo
nia
Encontró incremento en el número de cesáreas en pacientes con asma grave
EN LOS DOS ESTUDIOS ANTERIORES el uso de corticoesteroides orales se asoció a una baja edad gestacional.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Móntr
eal,
Quévec,
Cánada
•El estudio más largo y reciente de 56,000 gestantes con asma asocia labio hendido con o sin paladar hendido en los RN, así como muerte neonatal
•Pero no hubo efectos significativos de asma con malformaciones “mayores” o fetos muertos.
Lebanon,
USA
•Las exacerbaciones en el primer trimestre se asociaron a más malformaciones.
•Se considera la hipoxemia un contribuyente importante
Los corticoesteroides orales, se asocian a partos prematuros y bajo
peso al nacimiento.
San Diego, USA,2013
Dra. Ramos
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Dra. Ramos
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Síntomas de asma:
Sibilancias
Tos
Opresión torácica
Falta de aire
Fluctuaciones temporales:
Empeoran por las noches
Identificación de disparadores
Alérgenos
Ejercicio
Sibilancias a la exploración física (Su usencia no descarta el diagnóstico)
Dra. Ramos
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Historia personal de alergias o atopia (IgE
elevada a antígenos)
Historia familiar de alergias o atopia
Tabaquismo en casa
Ocupación
Hobbies
Mascotas
Otras exposiciones ambientales
Dra. Ramos
CRAIC Mty
El diagnóstico de asma en la paciente embarazada es el mismo que para las pacientes no embarazadas con dos excepciones importantes Prueba de provocación bronquial
Pruebas cutáneas
Espirometría con broncodilatador >12% de reversibilidad del FEV1 o CVF
>200 ml de diferencia en FEV1 o CVF
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Disnea del embarazo
70% de los embarazos
Fenómeno mediado por progesterona
Diferencia con asma
Falta de obstrucción, tos y sibilancias.
Cardiomiopatía del embarazo
Prowse CM, Gaensler EA. Respiratory and acid-base changes during pregnancy.
Anesthesiology 1965;26:381–92; Review.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Provocación de obstrucción bronquial
Contraindicación relativa
Riesgo de causar exacerbación hipóxica de asma
Pruebas cutáneas
Potencial riesgo de anafilaxia.
Se puede solicitar IgE sérica específica
Radiografías
Dombrowski M. Asthma and pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108: 667–81.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Asma controlada
Síntomas mínimos durante día y noche, no
limitación diaria, no exacerbaciones, uso mínimo de
inhaladores de rescate y pruebas de función
pulmonar “normales”.
Peak Flow 380-550 L/min
Espirometría
Dombrowski M. Asthma and pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108: 667–81.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
El asma "no controlada” requiere un tratamiento más agresivo con cualquiera de los siguientes:
(1) Síntomas más de 2 días a la semana
(2) Despertares nocturnos más de dos veces al mes
(3) Hay "interferencia con las actividades normales”
(4) FEM es <80% del mejor valor personal
(5) se requirieron esteroides sistémicos por una exacerbación en el año anterior.
Se incrementa el nivel cada 1 a 2 semanas si no se logra el control, con la consideración de saltar dos pasos si hay síntomas significativos.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Dra. Ramos
CRAIC Mty
GINA
La mujeres embarazadas con asma, deben ser
notificadas de que el asma no controlada y sus
exacerbaciones dan un mayor riesgo para el
producto que el dado por el mismo tratamiento.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Dra. Ramos
CRAIC Mty
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv
Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
Clasificación C (NO se puede descartar riesgo), debido a que no hay estudios controlados en mujeres embarazadas
Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Diego J. Maselli.
Management of
asthma during
pregnancy. Ther
Adv Respir Dis.
2013; 7:(2) 87–
100.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Broncodilatadores más eficaces.
SABAs: (salbutamol)
Alivio rápido de síntomas
Seguros
LABAs: (formoterol, salmeterol)
En combinación con ICS se utilizan en el asma moderada-grave
No se conoce su seguridad a largo plazo.
Sólo se utilizan si los ICS a dosis media + SABAs no funcionan.
CATEGORÍA: C
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
Cuando el SABA se utiliza más de dos
veces a la semana hay que subir step
Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Tx angular para el asma no controlado.
Se utilizan si posterior al uso de SABAs
persisten los síntomas.
Todos son categoría C a excepción de la
Budesonida (B).
Disminuyen ingresos hospitalarios por asma
No se ha mostrado relación entre el uso de
ICS y el RCIU u otros defectos congénitos.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Si antes del embarazo se utilizaba un ICS no debe cambiarse.
Si se inicia en el embarazo: Budesonida
Se recomienda iniciar con dosis bajas de ICS y posteriormente aumentar a media antes de agregar un LABA por un mayor perfil de seguridad.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Budesonida (dosis baja): 360 μg bid.
Categoría B de la FDA
Budesonida (dosis media): 600-1200 μg
Equivalencia de esteroides inhalados
• Fluticasona (260-440)
Budesonida (dosis alta): >1200 μg qd
Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes.
J Allergy Clin Immu- nol 2004;113:1040–5 Dra. Ramos
CRAIC Mty
SEGURIDAD DE ESTEROIDES
Producto RN con peso y talla normal
No embarazos múltiples o abortos.
No relación entre dosis bajas de esteroides y
peso bajo
. Norjavaara E, de Verdier MG. Normal pregnancy outcomes in a population-based study including 2,968
pregnant women exposed to budesonide. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736–42 Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Se utilizan en las exacerbaciones agudas.
Se prefieren los inhalados por menos efectos
adversos.
Se asocian a un mayor riesgo de
preeclampsia, diabetes gestacional, y la
necesidad de parto por cesárea.
Datos adversos en cuanto a labio hendido.
Estos efectos adversos son probablemente
menores que los que implica un asma no
controlada.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Prednisona, prednisolona, metilprednisolona
Cruzan la barrera placentaria en menor
concentración que la dexametasona y
betametasona
“DOSIS MÍNIMA NECESARIA POR EL TIEMPO MÍNIMO
POSIBLE”
Dombrowski M, Schatz M, et al. Asthma During Pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:5–12. Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
Controversia si los efectos adversos pueden ser por
un asma mal controlada o por el tratamiento
Enfoque: el control rapido del asma agudo o grave
sin importar los medicamentos que se tengan que
utilizar.
Siempre que se utilizen esteroides sistémicos hay
que monitorizar glucosa sanguínea para diabetes
gestacional.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Asociación con preeclampsia
Diabetes gestacional
Nacimiento por cesárea
Nacimiento pretérmino
Peso bajo al nacimiento
Defectos orales al nacimiento
Bay Bjørn AM, Ehrenstein V, Hundborg HH, et al. Use of corticosteroids in early pregnancy is not associated
with risk of oral clefts and other congenital malformations in offspring. Am J Ther 2014;21:73–80. Dra. Ramos
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+
Puede utilizarse como un broncodilatador de
acción corta durante una exacerbación.
Este medicamento bloquea los receptores
muscarínicos de acetilcolina en el músculo
liso bronquial causando broncodilatación.
CATEGORIA: B
No hay estudios en cuanto a su seguridad y
eficacia en el embarazo, no se considera terapia
de primera línea.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Los leucotrienos son moléculas de transmisión de señales en las vías de la inflamación alérgica, con un papel central en la fisiopatología del asma.
Afectan las vías:
• La inhibición de la enzima 5-lipoxigenasa (zileuton) que disminuye la producción de leucotrienos.
• El antagonismo del receptor cisteinil-leucotrieno (montelukast, zafirlukast) que limita la actividad biológica de los leucotrienos.
El uso de los LTAs en px con asma reduce las exacerbaciones y mejora la función pulmonar y la calidad de vida.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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La FDA clasifica a los LTAs como
medicamentos CATEGORÍA: B.
A excepción del Zileuton ( C )
Si se va a utilizar algún LTA, el montelukast
puede ser el de elección, debido a su perfil
más seguro en la lactancia.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100
. Norjavaara E, de Verdier MG. Normal pregnancy outcomes in a population-based study including 2,968 pregnant women exposed to
budesonide. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736–42.
•No asociación con abortos, diabetes gestacional,
preeclampisa, peso bajo al nacer o APGAR bajo.
Dra. Ramos
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+
Uso en las ultimas 7 décadas
Mejora la función de los músculos respiratorios y funciona como un broncodilatador débil a través de la inhibición no selectiva de las fosfodiesterasas; es antagónico de los receptores de adenosina.
Mejora el control del asma y puede reducir el uso de corticoesteroides.
Los niveles del fármaco en suero deben de monitorearse:
Niveles de 10 μg / ml por lo general se consideran terapéuticos, niveles > de 20 μg / ml se asocian con mayor incidencia de toxicidad y efectos secundarios.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
Dra. Ramos
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Ampliamente utilizada en el embarazo, con un perfil seguro en la lactancia.
CATEGORÍA: C
Debido a sus efectos secundarios (náuseas, vómitos, cefalea, hipersecreción gástrica, hipertensión, insomnio), la interacción con otros medicamentos y la necesidad de una monitorización frecuente de los niveles del medicamento, la teofilina puede no ser bien tolerada durante el embarazo y no es un agente de elección en este periodo.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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El nedocromil sódico y el cromoglicato de sodio impiden la liberación de histamina y de otros mediadores inflamatorios de la respuesta alérgica.
Eficaces como terapia de control para el asma.
No hay estudios concisos sobre su seguridad en el embarazo.
Pocos efectos sistémicos por su pobre absorción
No se han reportado efectos adversos graves.
CATEGORÍA: B
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Por la disponibilidad de nuevas terapias y más eficaces, actualmente se utilizan con una menor frecuencia.
Pueden tener un papel cuando no toleran otras clases de medicamentos o en aquellas que desarrollan broncoconstricción inducida por el ejercicio.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Ac monoclonal derivado de ADN recombinante que se une selectivamente a la inmunoglobulina E humana (IgE).
Evita la interacción de la IgE con los receptores de alta afinidad en los basófilos y mastocitos.
Indicación:
Px con asma moderada a grave que tienen un nivel elevado de IgE, pruebas positivas para alérgenos perennes, y que estas condiciones no puedan ser controladas con dosis medias a altas de ICS y un LABA.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Varios estudios han demostrado la eficacia terapéutica y la seguridad del omalizumab.
Se ha demostrado una disminución clínicamente significativa en la frecuencia de exacerbaciones de asma, los requerimientos de los corticoesteroides sistémicos, visitas a emergencias, y los síntomas generales.
CATEGORÍA: B
Limitada experiencia durante el embarazo.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Inicio de inmunoterapia específica
Contraindicación por riesgo de anafilaxia
Pacientes ya en inmunoterapia
No progresar concentración
Available from http://www.xolair.com/hcp/overview-of-dosing-and- administration.html.
Dra. Ramos
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Dra. Ramos
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+
Evitar la compresión de la VCI, elevando la cadera
derecha 10-15 cm.
Sedación: Benzodiacepinas o propofol.
Iniciar soporte nutricional lo más pronto posible.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Incidencia del 6% atribuidas a casos de asma grave o difícil de tratar.
Riesgo de exacerbaciones Asma leve: 8%
Asma moderada 47%
Asma grave 65%
25.1± 9 semanas de gestación
Monitoreo cercano con suplementación de oxígeno (meta: SatO2 de 95%)
SABA
Esteroides sistémicos
Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exac- erbations during pregnancy.
Obstet Gynecol 2005;106:1046–54.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
+
La evaluación de px embarazadas con asma en
urgencias debe ser similar con ciertas
consideraciones.
Involucrar a un obstetra especialista en embarazos
de alto riesgo.
Especialista en asma.
Se debe realizar un monitoreo estrecho y un
tratamiento temprano.
Realizar mediciones del pico flujo y comparar
con niveles predichos o sus propios controles.
Si esta en tx con teofilina: medir niveles para
descartar toxicidad.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
Dra. Ramos
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+
Gasometría arterial:
• Durante el embarazo existe una alcalosis respiratoria compensada, y un CO2 arterial normal de 40 mm Hg puede indicar hipercapnia relativa y signos de fatiga.
Tratamiento debe instalarse lo mas rápido posible.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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+
Nebulizaciones con bromuro de ipratropio a 0.25-5 mg/ 30 minutos hasta completar 3 dosis si FEV1< al 40% o mala
respuesta al salbutamol.
Corticoesteroides VO o IV
Salbutamol inhalado:
2.5 mg cada 20 minutos.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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+
Pacientes con asma moderada-grave:
Monitorización en cama
Embarazo avanzado monitorizar madre/feto:
Perfil biofísico.
Evaluación de respuesta al Tx cada 30-60
min.
A las 4 horas : alta o ingreso.
Alta: 5 a 10 días de prednisona (40-80 mg /día)
para prevenir recurrencias.
Hospitalización: 5.8% de embarazadas con asma
por exacerbaciones.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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+
Si no hay mejoría o hay empeoramiento a pesar Tx máximo:
Monitorización e ingreso a UCIA
Posibles indicaciones ingreso a UCIA:
VEF1 < 25% del predicho o si mejora < del 10% despues del
Tx.
Corregir hipoxia materna inmediatamente: SatO2 > 95%.
EPINEFRINA: Evitarse en embarazo por efectos teratogénicos y
vasoconstricción de vasos de útero y placenta.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Terbutalina (agonista β2) puede ser administrada por vía subcutánea, a dosis de 0.25 mg cada 15-30 minutos por tres dosis en caso de que la broncoconstricción no mejore.
Sulfato de magnesio a 1-2 g IV durante 30 minutos con beneficios comprobados en la función pulmonar en crisis asmática aguda grave.
Una mezcla de helio/oxígeno (70:30 o 60:40) mejora el traslado de los medicamentos a las vías aéreas distales y así reduce el trabajo de la respiración.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Adecuado manejo de liquidos: prevenir cambios en el flujo entre placenta y feto
Px en 3er trimestre, y a pesar del Tx máximo, sigue con deterioro, hay reportes que indican que el embarazo tiene que terminar como una medida para salvar la vida y lograr el control del asma.
VM: px con hipoxia refractaria a modalidades no invasivas de oxigenación, en acidosis respiratoria grave, estado mental alterado, o fatiga materna
Asegurada la vía endotraqueal iniciar con VT a 6-10 ml/kg.
Evitar la alcalosis respiratoria y barotrauma
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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El tratamiento consiste en:
SABA
Hidratación
Evitar AINE´s
Morfina
Liberación de histamina
Fentanilo
Cesárea controversial
Exacerbación post nacimiento
Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, et al. Acute asthma among pregnant women presenting to the
emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:887–92.
Dra. Ramos
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Hemorragia Oxitocina
Prostaglandinas E2 y E1 (broncoespasmo)
Tocolíticos Utilizar terbutalina y magnesio (broncodilatador)
No utilizar indometacina si reacción previa a AAS o a AINES por riesgo de broncoespasmo.
Medicamentos durante la lactancia Concentraciones insignificantes
No contraindicar lactancia.
Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 2000;343:118–26. Review; Dra. Ramos
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Dra. Ramos
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1) Educación del paciente
2) Medicamentos preferidos debido a su historia de seguridad. Ej: budesonida inhalada
3) “Disminuir pasos de tratamiento o terapia”. Generalmente se difiere hasta el nacimiento del producto
4) Monitoreo frecuente (mensual)
5) En raras ocasiones, los medicamentos utilizados al momento del parto pueden afectar los síntomas de asma.
Dra. Ramos
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EDUCACIÓN OTROS
Seguimiento del tratamiento
Monitoreo en casa con “Pico Flujo”
Entendimiento del asma mejores desenlaces
Conocimiento de la seguridad de los medicamentos
Plan de acción para asma por escrito
Uso de inhaladores
Evitar el tabaco
Evitar infecciones
Recibir vacunación
Evadir alérgenos
Control ambiental
Actividad física como disparador
Dra. Ramos
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Consiste en brindar al paciente información sobre su enfermedad y sus características, causas, factores desencadenantes y tratamientos adecuados, pero sobre todo, lograr su participación activa y la de su familia para el control de su enfermedad, a través de cambios en su estilo de vida y cuidado de su salud, que permitan incrementar su calidad de vida
Natalio Salmun, Sandra Nora González,
Educación en asma, Asma enfoque
integral y nuevas tendencias, 2da ed.
Edidtorial Panamericana, Nueva York
2014 pp 561-569 Dra. Ramos
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No se recomienda diminuir pasos en el
tratamiento aunque se encuentre controlada
despues de 3 meses, por el riesgo de perder
el control del asma.
Embarazadas con asma que desarrollan
deterioro en la disnea deben ser evaluadas y
descartar:
Embolia venosa pulmonar, embolia de líquido
amniótico, edema pulmonar y neumonía.
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100. Dra. Ramos
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Mensual
Conjunto con ginecólogo Crecimiento intrauterino
Frecuencia de síntomas
Calidad de vida
Uso de MEDICAMENTOS DE RESCATE
Peak flow
Maselli DJ, Adams SG, Peters JI, Levine SM. Management of asthma during pregnancy.
Ther Adv Respir Dis 2013;7:87–100; Review.
Dra. Ramos
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1.-Método más objetivo para monitoreo
en casa.
2.-Más útil en asma moderada y grave
3.-Cómo se usa:
-Colocar indicador en 0
-Inhalar profundamente
-Colocar la boquilla dentro de sus boca
-Exalar fuerte y rápido
-Realizar la medición 3 veces
-Tomar en cuanta la mejor
-Monitorizar segun gravedad
Medición del FEM
Dra. Ramos
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El diagnóstico precoz y el tratamiento del asma en el embarazo es
fundamental para la salud de la madre embarazada y el feto en el
útero.
El tratamiento debe basarse en una evaluación objetiva, evitar los
desencadenantes, educación del paciente y el tratamiento
escalonado.
Los medicamentos para el asma, son generalmente considerados
como seguros. La relación riesgo-beneficio debe balancearse
cuidadosamente.
El tratamiento óptimo del asma se ha correlacionado con mejores
resultados fetales y maternos.
La importancia de adherencia al medicamento de control es factor
clave.
Seguimiento cada 1 – 2 semanas hasta controlar el asma.
Todos los medicamentos para el asma deben continuarse durante el
embarazo y la lactancia. Dra. Ramos
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