CASO CLÍNICO INTEGRAL DEL NIÑO - COMPLEJO

APELLIDOS Y NOMBRES:

Ruiz Taboada Leslie Natali

SETIEMBRE 2011 - CHIMBOTE

APELLIDOS Y NOMBRE:

Oropeza Polo Ariana MaricieloAPELATIVO:

ArianitaSEXO:

Femenino EDAD:

5 años 5 mesesFECHA DE NACIMIENTO:

21 de marzo del 2006LUGAR Y PROCEDENCIA:

ChimboteCOLEGIO:

I.E.P. Niño Jesús de PragaDOMICILIO

Avenida Pardo 4008

TELEFONO

352895NUMERO DE HERMANOS:

2ORDEN QUE OCUPA: 2

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO:

1.1. FAMILIARES:• Su hermana tiene asma

1.2. DEL NIÑO:1.2.1. PRENATALES:

•No refiere1.2.2. POST NATALES

•Parto normal•Peso al nacer 3.790kg•Talla al nacer 49cm•Lactancia materna hasta los 36 meses•Lactancia artificial a partir de los 37 meses hasta la actualidad. Leche Gloria.•Vacunación completa

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

Enfermedades de la infancia: Alergia: Al huevo Enfermedad respiratoria: Resfrió

•Hace 15 días para lo cual estuvo tratado con Plu-tos pediátrico durante una semana

Infección al estómago•Hace 3 meses para lo cual estuvo tratado con Bactrim balsámico Roche jarabe infantil por 5 días.

Conducta psicosocial:Receptivo

1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:Ha tenido visitas al dentista y le hicieron restauraciones y profilaxisSe cepilla 2 veces al díaNo sangran las encías al cepillarse>Ha recibido tratamiento preventivo para no tener caries dental( fluorización).Muerde objetos, succiona el dedo y se come las uñas

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

RESUMEN:

Paciente de 5 años y 5 meses acudea consulta para que le curen susdientecitos, no refiere entre susantecedentes familiares que suhermana mayor sufre de asma. Entresus antecedentes propios madreaduce que fue por parto normal, sincomplicaciones, al nacer pesaba3.790kg y medía 49cm.

Recibió Lactancia materna hasta los 36 meses, posteriormente comenzó a recibir lactancia artificial leche gloria hasta la actualidad. Hace 4 meses tuvo una infección al estómago por la cual estuvo medicamentada con bactrimbalsámico roche jarabe pediátrico por 1 semana. Hace 15días estuvo tomando plu-tos pediátrico por 1 semana debido a un leve resfriado. Es alérgica al huevo, muy receptiva y ha asistido a consulta odontológica anteriormente en la cual le hicieron restauraciones y fluorterapia. Se come las uñas, muerde objetos y succiona su dedo.

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

FISICOGENERAL:ECTOSCOPIA fascie : Alegre Constitución: NormoesténicoPESO 25kgTALLA: 1.22mFUNCIONES VITALES

PRESION ARTERIAL: 110/70mmhgFRECUENCIA RESPIRATORIA: 20respiraciones/minTEMPERATURA: 37.5ºCFRECUENCIA CARDIACA: 100 latidos/minALTERACIONES:: No presenta

PSQUICO ELEMENTAL: : percepción, orientación, conducta, lenguaje, etc, alteraciones:

•Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

FISICOLOCAL O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNATICO

EXOBUCALCRANEO: MesocéfaloCARA: MesofacialPERFIL Convexo,

hiperdivergenteFACIE SimétricaATM: Apertura normalCUELLO: Delgado, pequeño y cilíndrico

ENDOBUCAL:

LABIOS: Lisos, delgados, blandos, húmedos, móvilesCARRILLOS: Lisos, rosado coral, húmedo, forma nomal,

presencia de la carúncula de los conductos de stenon

PALADAR BLANDO: Liso, Rosado coral, húmedo, blando, móvilPALADAR DURO: Mediano, ovoide, duro, presencia de papila,

rafe y rugosidades en buen estado

OROFARINGE: Rosa coral, presencia de amígdalas,pilares y úvula en buen estado

PISO DE BOCA: Rosado, frenillo lingual corto, adecuadamente vascularizado, presencia del conducto de wharton.

GINGIVA: Rosado coral, Lisa, contorneada.REBORDES ALVEOLARES Forma y tamaño normalSALIVA: Consistencia fluida y en cantidad

adecuadaDIENTES: Blancos amarillentos, Dentinción

decidua, presencia de 20 piezas dentarias

FECHA 10/09/11

FACTOR DE RIESGO R. Alto

IHOS 1.9

CARIES DENTAL 13

FCCH 4

PLANO TERMINAL ESCALÓN MESIAL

PLANO TERMINAL ESCALÓN MESIAL

LINEA MEDIA I

RELACIÓN CANINA CLASE I

RELACIÓN CANINA CLASE I

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

. Forma de arco: ovoide

Pzas. 51 y 52 con destrucción coronaria

Lesiones cariosas en pzas; 54, 55, 64, 65, 62, 51,

52.

Paladar: Presencia de mancha marrón

Forma de arco: ovoidepiezas: 74 con caries extensasPiezas 75, 84 y 85 con lesiones

cariosas.Leve apiñamiento en el sector

anteroinferior

EDAD: 5 años 5

meses

H.C: 29538

ARCO DENTARIO SUPERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 22.5 23.5

ESPACIO REQUERIDO 22.3 22.9

DISCREPANCIA 0.2 0.6

ARCO DENTARIO INFERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 20.5 21.0

ESPACIO REQUERIDO 20.7 21.0

DISCREPANCIA -0.2 0

TOTAL: 0.8

TOTAL: -0.2

ARCO DENTARIO SUPERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 26/2 +11= 24

ESPACIO REQUERIDO 23.1

DISCREPANCIA 0.7

ARCO DENTARIO INFERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 25/2 + 10.5= 23

ESPACIO REQUERIDO 22.9

DISCREPANCIA 0.1

TOTAL: 0.3

TOTAL: 0.1

*Ausencia de criptas de terceros molares inferiores y superiores.

*Aparente falta de espacio para la erupción de pzas permanentes en el maxilar superior e inferior

•10 Pzas deciduas en boca.

PZA ESTADIO PZA ESTADIO PZA ESTADIO PZA ESTADIO

1.1 8 2.1 8 3.1 8 4.1 8

1.2 7 2.2 7 3.2 7 4.2 7

1.3 7 2.3 7 3.3 7 4.3 7

1.4 6 2.4 6 3.4 6 4.4 6

1.5 6 2.5 6 3.5 6 4.5 6

1.6 7 2.6 7 3.6 8 4.6 8

1.7 5 2.7 5 3.7 5 4.7 5

1.8 0 2.8 0 3.8 0 4.8 0

Pza.54: IRL compatible

con lesión cariosa en

esmalte

Pza. 55: IRL compatible

con lesión cariosa en

dentina

Pza. 84: IRL compatible

con lesión cariosa con

aparente compromis

o pulpar

Pza. 85: IRL compatible

con lesión cariosa en

esamalte

Pza. 51: IRL compatible

con lesión cariosa con

evidente compromis

o pulparPza. 61: IRL

compatible con lesión

cariosa con aparente

compromiso pulpar

Pza. 62: IRL compatible

con lesión cariosa con

evidente compromiso

pulparPza. 63: IRL

compatible con lesión

cariosa con evidente

compromiso pulpar

Pza. 64: IRL compatible con lesión cariosa en dentina

Pza. 65 y 75: IRL compatible con lesión cariosa en

esmalte

Pza. 74 : IRL compatible con lesión cariosa con

evidente compromiso pulpar

Pza. 51: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar.

Pza. 61: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar

Pza. 52: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar

Pza. 62: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar

Pza. 63: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar.

Pza. 54 : IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.

Pza. 64 : IRL compatible con lesión cariosa en dentina.

Pza. 74 : IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.

Pza. 84 : IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.

Pza. 55 : IRL compatible con lesión cariosa en dentina.

Pza. 65: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.

Pza. 75: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.

Pza. 85: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.

Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.Paciente con aparente buen estado de salud generalPaciente con aparente buen estado de nutriciónPaciente con aparente buen estado de hidratación

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

• Tejidos blandos:

Gingivitis marginal generalizada

Tejidos duros

1. Lesión Cariosa en esmalte: Pza. 54; 85; 64; 65; 75

2. Lesión Cariosa en dentina: Pza. 55

3. Pulpitis Reversible: Pzas. 52; 74; 84

4. Pulpitis Irreversible: Pzas. 61 ; 62; 63; 51

Oclusión : Plano terminal mesial con tendencia a

maloclusión clase I o III, baume tipo II

• Conducta : Receptiva

• Riesgo Estomatológico: Alto

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

•Incentivar al tutor del paciente y al paciente a una buena salud

bucal.

•Enseñar al tutor del paciente y al paciente una buena técnica de

cepillado y el empleo de otros instrumentos de h.o

•Eliminar las lesiones de caries y restaurar la pieza devolviendo

la anatomía y función.

•Prevenir nuevas lesiones cariosas.

•Disminuir el riesgo estomatológico.

•Preservar las salud de los tejidos periodontales.

•Incentivar al tutor del paciente y paciente asistir a los controles

periódicos.

•Mantener la Salud Bucal

FASE SISTEMICA : No requiere

FASE PREVENTIVA : Fisioterapia Oral(Educación y motivación eh H.O)

Aplicación de flúor gel neutro

FASE CORRECTIVA:

• OPERATORIA DENTAL: Pza. 54; 85; 64; 65; 75 ; 55

• PULPOTOMÍA : 52; 74; 84

• PULPECTOMÍA: Pzas. 61 ; 62; 63; 51

FASE REHABILITADORA:

• COLOCACIÓN DE CORONA PREFORMADA EN PZAZ: 51; 52; 7.4

FASE DE MANTENIMIENTO:

• Control a las 24 hrs, 7 días, al mes

PRONOSTICO:

Reservado.

1ra. Cita: Historia Clínica, fisioterapia y exámenes complementarios.

2da cita: Operatoria Dental: 54; 64; 65; 55

3ra cita: Operatoria Dental: 85; 75 y Pulpotomía de pza 52y su restauracion con

ionómero.

4ta cita: Pulpotomía de pza 74; 84 y su restauracion con ionómero.

5ta cita: Pulpectomía de pza 61 ; 62 y su restauracion con ionómero

6ta cita: Pulpectomía de pza 63; 51 y su restauracion con ionómero

7ma cita: Colocación de coronas preformadas. 51; 52; 7.4

8va cita: 1°Control

9na cita: 2°Control

10ma cita: Alta