caso clinico Neumonia + CAD

Hospital Salvador B. Gautier -IDSS Residencia de Emergenciologia y Cuidados Críticos

ENCARE

Presentado por:Dr. Honecimo

Santana De LeónResidente de Primer año

Motivo de consulta

Disnea. Tos.

Ficha Patronimica

Sexo: Hombre Edad: 60 años Fecha de nacimiento: 3 enero 1956 Procedencia: Barahona Residencia: Villa Mella Ocupacion: Pensionad Estado civil: Union libre Raza: Negra Habitos Sexuales: Heterosexual, una sola pareja.

Historia de la enfermedad actual

Se trata de masculino de 60 años, quien se encontraba en aparente buen estado de salud hasta aproximadamente 1 dia previo a su llegada al centro cuando inicia cuadro clinico caracterizado por Disnea incidiosa y progresiva que no toleraba el decubito, acompañado de Tos no productiva.

Antecedentes de Enfermedad Actual

Px refiere no haber tenido antecedentes de signos ni síntomas, previo a la aparición de caso actual.

Antecedentes Personales no Patologicos

Habitos Toxicos Cafe: 1 taza al dia

desde la niñez hasta la actualidad.

Tabaco: 20 cigarrillos al dia, desde los 13 años a la actualidad.

Alcohol: Negados. Drogas Ilicitas:

Negados.

Antecedentes Heredo Familiares

Padre: Fallecido, desconoce causas. Madre: fallecido, desconoce causas. Hermanos: 7 hermanos, vivos , 2

Hipertensos. Hijos: 4 hijos , aparentemente

sanos.

Antecedentes Socioeconómicos

• Vivienda: Casa de block techada de cemento, 3 habitaciones viven 7 personas.

• Recogida de basura: por el ayuntamiento

• Agua: Potable• Ingresos: 18000 al mes

Antecedentes Personales Patologicos Niñez: refiere sarampion,

varicela, parotiditis. Niega rubeola, escarlatina, difteria, faringoaamigdalitis a repeticion.

Adolescencia: niega ITS, asma, TB

Adultez: refiere , DM,Cardiopatia Isquemica. Niega HTA, sangrado Gastrointestinal bajo o alto, tuberculosis, EPOC, ACV, asma, ICC.

Quirurgicos: Prostatectomia parcial

Transfusionales: negados

Antecedentes Personales Patologicos

Medicamentos: Metformina 850 mg

1c/24h Clopidogrel 75mg 1 c/

24 h. Sinvastatina 20mg 1c/

24h

Alergicos: Negados Traumaticos: Negados Hospitalarios:

Negados Psiquiatricos:

negados

REVISION POR SISTEMAS

Constitucional: refiere debilidad general, niega perdida o ganancia de peso o fiebre.

SNC: niega, cefalea, convulsiones, monohemiparesia, monohemiplejia , afasia, disartria, apraxia o alteracion de los sentidos.

SCR: refiere disnea, tos, niega disnea paroxistica nocturna, dolor toracico, cianosis, palpitaciones.

SGI: niega nauseas, vomitos, disfagia, odiofagia, epigastralgia,diarrea, colicos, anorexia, dolor abdominal.

SGU: niega anuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, piuria, heamturia, disuria, incontinencia urinaria.

SEM: niega perdida o ganacia de pelo, poliuria, polidipsia, o alteracion de la livio.

REVISION POR SISTEMAS

SHP: niega gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, hematomas, sangrados esponteneos, o exagerados, rubicundez o palidez.

SME: niega mialgias, artralgia, lumbalgias, rigidez matutina.

Examen fisico. Paciente Vigil y lucido a

su llegada , disneico con retrfacciones intercostales y subcostales, con los siguientes constantes vitales:

TA: 110/70 mmhg FC: 98 l/m FR: 28 r/m Peso: 70 Kg Talla: 5 pies 6 pulgadas TEMP 37º C

Examen fisico

Piel-Linfoganglional: humeda, sin palidez, sin lesiones aparentes, no se visualizan ni se palpan ganglios.

Cabeza: normocefala, pelo de buena implantacion, no masas ni hundimientos oseos.

Ojos: simetricos, pupilas isocoricas, reactivas a la luz.

Nariz: aleteo nasal, tabique nasal central, coanas permeables, no secresiones.

Oidos: conducto auditivo permeable, membranas rosadas, intactas, no secresiones, no dolor a la traccion del trago, ni retraccion del antitrago.

Boca: labios simetricos, mucosa humeda exodoncia total, no lesiones gingivales, lengua normoglosa, amigadalas eutroficas, no placas.

Examen Fisico Cuello: cilindrico, movil, no masas ni

adenopatias palpabes, pulsos carotideos bilaterales adecuados. Traquea central ,tiroides tamaño adecuado no se palpan nodulos ni adenopatias IVY negativo RHY negativo.

Torax: simetrico, hiperdinamico, con retraciones costales y subcostales, matidez hepatica no palpable, fremito tactil bilateral adecuado.

Cardio Vascular: pulsos presentes, ,hazler, no dressler, no Thrill, apex palpable en 5º EICI LMCI.

Corazon: ritmo regular, ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuada, no soplos, no R3, no R4.

Pulmones: Hipoventilados, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sibilantes abundantes en ambos campos pulmonares, resonantes a la percusion.

Examen Fisico Abdomen: Semigloboso a expensas de

paniculo adiposo, peristalsis presente, manejable, depresible, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, no masas no viceromegalias palpables, timpanico en espacio de traube.

Tacto Rectal: paciente en decubito lateral derecho, no lesiones anales ni perianales, esfinter eutonico, ampolla rectal normotermica, vacia, prostata disminuida de tamano, se retira dedo examinador limpio.

Miembros superiores: Simetricos moviles pulsos perifericos presentes y adecuados, no cambios troficos.

Examen Fisico

Miembros inferiores: simetricos, moviles, pulsos perifericos presentes y adecuados, no edema, no cambios troficos, sin datos de onicomicosis.

Neurologico: esfera superior conservada en nivel y contenido, no kerning, no brudsinzky y no rigidez de nuca, no lesiones aparentes de pares craneales, sensibilidad superficial y profunda conservada, ROT 2 /2 en todos los miembros, fuerza muscular 5/ 5 en todos los miembros, marcha y coordinacion adecuada,

Glasgow: RO: 4/4 RV: 5/5 RM: 6/6 total 15/15

AGRUPACIÓN SINDRÓMICASÍNDROME

CARDIOVASCULARSÍNDROME

RESPIRATORIOTOS PRESENTE PRESENTE DISNEA PRESENTE PRESENTEOPRESIÓN TORÁCICA PRESENTE PRESENTESIBILANCIAS PRESENTEMUCOSAS SEMIHIDRATADAS PRESENTE

EXPANSIBILIDAD TORÁCICA AUMETADA PRESENTE

TIRAJE INTERCOSTAL PRESENTETAQUIPNEA PRESENTE PRESENTETAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE

SÍNDROME CAVITATORI

O

SÍNDROMEDE

CONSOLIDACIÓN

SÍNDROME BRONQUIAL

SÍNDROME

TUMORAL

TOS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE DISNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE OPRESIÓN TORÁCICA PRESENTE

SIBILANCIAS PRESENTE MUCOSAS SEMIHIDRATADAS

PRESENTE

EXPANSIBILIDAD TORÁCICA DISMINUÍDA

PRESENTE PRESENTE

TIRAJE INTERCOSTAL

PRESENTE PRESENTE

TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE

Diagnostico Positivo

Por el cuadro de Disnea insidiosa y progresiva que no tolera el decubito, el presentarnos a l examen fisico un torax hiperdinamico con retracciones costales y sub costales, pulmones hipoventilados, con disminucion en ambos campos del murmullo vesicular. A pesar de que el paciente no refiere historia de fiebre, y la tos que refiere es no productiva y de presentar estertores sibilantes, podemos pensar en que el paciente cursa con un cujadro clínico de NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Diagnostico Etiopatologico-Fisiopatologico.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones. Por lo general se adquiere al inhalar o aspirar microorganismos patógenos como las bacterias, virus, hongos y parásitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012. care.diabetesjournals.org

Diagnostico Etiopatologico-Fisiopatologico.

La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos:

Múltiples bacterias, como neumococo (Streptococcus pneumoniae),Mycoplasmas pneumoniae, Chlamydias pneumoniae.

Distintos virus. Hongos,

como Pneumocystis jiroveci, cándida

ADA, DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012. care.diabetesjournals.org

En recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus áureus y ocasionalmente bacilos gram negativos.

En lactantes (niños de 1 mes a 2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años): el principal patógeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, además ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae.

En niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae.

En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, yMicobacterium tuberculosis

PARA CLINICAS

GASES ARTERIALESHEMOGRAMAGLICEMIAUREA, CREATININA, TGO, TGPELECTROLITOSEXAMEN DE ORINARX DE TORAX

ParaclinicaHemograma

Fecha 14/1/ 2016

Wbc 23.0 Neutrófilos 87% Lin 6%

Rbc 4.36

Hb 11.8Hcto 39.8Mcv 81.1

Mch 24.2

Mchc 29.8PLT

294,000

Paraclinica

Orina Fecha 15/1/16

Ph

aspecto

6.5

Turbio

densidad 1020

Proteinas 1+cetonas 1+Sangre Oculta

3+

Bilirrubina

Glucosa

-

3+leucocitos 23-49/C

GR >100/c

Nitrtitos

Bacterias

Neg

Escasas

Quimica Fecha 14/1/16

Fecha 15/1/16

Urea 112mg/dl

Creatinina 2.9 mg/dl 1.7 mg/dl

BUN 53 52TGPTGO 36 53

Glicemia 599 mg/dl 291 mg/dl

13/1/16pH 7.25pCO2 42.8pO2 72.9Na+ 140.9K+ 4.18iCa 1.20HCO3 18.4

Paraclinica

• Electrolitos: Fecha 13/1/16

NA: 143 meq/l , K: 4.6 meq/lit. CL: 105 meq/l.

PCR: 177.0 mg/dlProcalcitonina:

7.21Ng/ml

TratamientoPilares

Tratamiento de la causa subyacente.

Evitar el desarrollo de complicaciones.

TratamientoEvaluar el ABC y

brindar apoyo cuando sea necesario.

Asegurar una adecuada hidratación.

Asegurar adecuada ventilación.

Tratamiento• Adecuada

antibioterapia.

• Medidas antipireticas.

• Oxigenoterapia.

Tratamiento

SOLUCION SALINO 0.9% 2000 CC/24H

Heparina sodica 5000 uds C/8h s.c.

Ceftriaxona 1 Gr c/12 h.

Azitromicina 500 mg c/24h

Tratamiento

Nebulizaciones Bromuro ipatropium + salbutamol + ss.

Hidrocortizona 200 mg c/8h.

N-Acetilcisteina 300 mg c/8horas.

Acetaminofen 1 gr.Insulina cristalina +

insulina NPH

Evolución

Se constata que paciente durante su recibimiento en emergencia, agudiza su cuadro de disnea, aunando a su cuadro, la aparición de estridor laríngeo y desaturacion de niveles de O2.

Motivo por el cual es trasladado a sala de cuidados intensivos, donde es evaluado, por departamento de ORL, quien procede a realizar traqueostomía a paciente para ayudar a mejoría de cuadro.

Paciente es diagnosticado por ORL, con espasmo en cuerda vocal derecha, secundario a presencia de lesión en esta.

Tras dos semanas de su fecha de ingreso se constata que paciente continua en UCI con, diagnósticos de: SEPSIS, NAC, EPOC EXACERBADO P-B, HTA E1, DM2 DESC ,TAB TIPO ACD RESP/ACID MET COMP.

Tras aproximadamente dos semanas en UCI, paciente es llevado a sala clínica, tras mejoría de cuadro, donde es seguido por diferentes departamentos, pero de mayor relevancia por OTORRINOLARINGOLOGIA, quien tras realización de estudios llega al diagnostico de C.A. Laríngeo.

Gracias…..