Neumonía

La neumonía es la infección e inflamación aguda del parénquima pulmonar, manifestado por la aparición de fiebre, síntomas y signos respiratorios MÁS la evidencia de un patrón radiológico anormal en la radiografía de tórax y que puede ser producto de diferentes causas infecciosas.

Clasificación: Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) se adquiere fuera del ambiente hospitalario y se manifiesta

durante las primeras 72 horas de una hospitalización o 14 días posteriores al egreso hospitalario. Neumonías atípicas Neumonías nosocomiales (NN)

Patogenia: 1. La colonización del TRS con microorganismos patógenos penetra al TRI.

a. factores del agente agresor: tamaño del inóculo y la virulencia del mismo.b. factores del huésped: mecanismos defensivos y el estado nutricional e inmunológicoc. vías para ingresar dentro del parénquima pulmonar: vía descendente o inhalatoria (S. pneumoniae y H. Influenzae), vía

hemática (S. Aureus y K. pneumoniae), por aspiración: (defecto anatómico).2. vencidas la barrera natural de defensa agente agresor accede al alvéolo interactúa con el macrófago

alveolar activación celular y liberación de mediadores pro y anti-inflamatorios daño tisular y lesión endotelial aumento de la permeabilidad - 4 fases anatomo-patológica:a) Congestión: vasodilatación con escape de fluidos y neutrófilos al alveolo. Dura 24 horasb) Hepatización roja: depósito de fibrina (alveolos), bandas de fibrina (atraviesan poros de Kohn) y extravasación de GR. c) Hepatización gris: tapones fibrinosos. d) Fase de resolución: a la semana -- involucra una fagocitosis mediada por los macrófagos.

Etiología:

Neumonía AtípicaManifestaciones clínicas: • Comienzo gradual (1-3d), pródromo de 2-4.• Hiporexia.•Fiebre menor de 39°C. •Cefalea, mialgias, artralgias.

•Tos improductiva paroxística, crónica •Taquipnea leve•Signos de dificultad respiratoria•Aleteo nasal

Diagnóstico: 1. Radiografía de tórax: donde se observa atrapamiento aéreo con descenso de los hemidiafragmas, un aumento

de las densidades intersticiales peri-hiliares bilaterales multifocales y parches de atelectasia.2. Hematología: leucocitosis ausente o moderada con predominio de linfocitos (desviación a la derecha). 3. Reactantes de fase aguda: PCR, VSG se encuentran bajos 4. La procalcitonina: la cual se ha identificado como un marcador potencialmente útil para distinguir entre una

neumonía viral y bacteriana. Se eleva en procesos infecciosos bacterianos.5. Pruebas para detección de antígenos virales: el diagnostico viral de VSR, Influenza, Parainfluenza y Adenovirus.6. Pruebas serológicas.

Tratamiento: Medidas generales / tratamiento de soporte o sintomático. Terapia con broncodilatadores, cuando existe componente de obstrucción viral.

Uso de corticoesteroides cuando hay una lesión intersticial importante. No hay aun tratamiento específico para este tipo de afecciones, sin embargo en algunos casos se ha observado

mejoría con la utilización de Amantadina a una dosis de 5 mg/kg/dia en niños de menos de 40Kg y de 100 mg/kg dos veces al día en mayores de 40kg; así como de ribavirina en aerosol continuo cada 12-18 horas x 3-7 días.

Neumonía BacterianaManifestaciones clínicas: Comienzo súbito Fiebre >39ºC Escalofríos. Tos húmeda, productiva. Dolor torácico en caso de irritación pleural. Dolor abdominal en neumonías basales (vómito y

distensión abdominal) y signos de meningismo en

neumonías del lóbulo superior (imitan infección del SNC). Toxicidad Hiporexia. Signos de dificultad respiratoria: Tiraje, quejido,

cianosis.

La presencia de taquipnea, para diferenciar una infección del TRS del TRI. La OMS estableció los siguientes criterios:

Menores de 2 meses 2-12 meses 1 a 5 años>60 respiraciones por minuto >50 respiraciones por minuto >40 respiraciones por minuto

A la auscultación: sibilantes, crepitantes, soplo tubárico, broncofonía y pectoriloquia. Fases iniciales normal.Criterios de severidad de NAC para la población infantil:

Diagnóstico: 1. Hematología: leucocitosis con neutrofilia ≥20.000. Eosinofilia ligera = Chlamydia trachomatis.2. Reactantes de fase aguda: PCR y VSG elevadas.3. Determinacion de procalcitonina: elevada. 4. La saturación de oxigeno (SaO2).5. Radiografía de tórax: donde se observan signos de condensación lobar o segmentaria, presencia de

broncograma aéreo, absceso pulmonar o derrame pleural. Las neumonías redondas o lobares (S. pneumoniae). Neumatoceles, neumotórax y empiema (S. aureus). Infiltrado intersticial - neumonías atípicas (M. pneumoniae).

6. TAC de torax.7. Ecosonograma: Orienta el sitio óptimo para la toracentesis guiada, biopsia o colocación de drenaje torácico. 8. Técnicas serológicas: pueden realizarse para mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus del grupo A, Legionella, C.

Burnetti. 9. Coloraciones: la coloración de Gram y cultivo de esputo o de nasofaringe. ≤10 células epiteliales y ≥25 PMNxc,

sugiere que la secreción proviene del tracto respiratorio inferior. 10. Cultivos: el hemocultivo debe realizarse en todo paciente con sospecha de neumonía bacteriana.

Criterios de hospitalización según la sociedad venezolana de tisiología, neumología y cirugía torácica (2008): ≤6 meses Toxicidad Dificultad respiratoria y quejido Hipoxemia, con SaO2 <92%, cianosis. Intolerancia a la vía oral.

Enfermedad de base o inmunosupresión. Domicilio lejano. Falla de respuesta al tratamiento oral. Imposibilidad de adquirir el tratamiento

Complicaciones en la Rx: neumotórax, derrame pleural o absceso pulmonar.

Criterios de ingreso a la UCI: Shock Dificultad respiratoria severa. Apnea recurrente o patrón respiratorio irregular Convulsiones, coma

Falla para mantener SaO2 >92%, con FiO2 <0.6 pO2 < 55 mmHg pCO2 > 60 mmHg

Tratamiento: Medidas generales: posición 30°, oxigeno (si la SaO2 <92%), hidratación, alimentación y uso de antipiréticos. Antibiótico-terapia: la elección de antibióticos es empírica inicialmente. .- El tratamiento con ATB debe cubrir neumococo (> frecuencia). .- ≤ 3 meses la elección debe ser ampicilina + aminoglucosido o cefotaxima para cubrir gérmenes del periodo neonatal. .- ≥ 3 meses betalactámicos. Si se sospecha agentes atípicos, los macrólidos o/+ betalactamicos..- ≤ 6 meses requieren manejo intrahospitalario. .- En neumonía afebril del lactante macrolido..- En niños ≤5 años el tto empírico por S. pneumoniae amoxicilina (90 mg/kg/dia) c/s ác. clavulánico o cefuroxima..- Edad escolar y ≥5 años con M. y C. pneumoniae los macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina) + betalactámicos, la co-infeccion es común..- Neumonía por aspiración amoxicilina-acido clavulanico, ampicilina-sulbactam o Clindamicina..- niños con enfermedad más fulminante o extensa (inicio rápido, derrame pleural, neumatoceles) y aquellos que no responden al tratamiento clindamicina o vancomicina - cobertura contra el S. Aureus (incluyendo el SARM-AC), S. pneumoniae y S. del grupo A.

Complicaciones: Pleurales Derrame paraneumónico simple

EmpiemaPulmonares Neumonía necrotizante o excavada

Absceso pulmonarPericárdicas Fistula Broncopleural

Pericarditis purulenta

Secuelas de neumonías a repetición: Hiperreactividad bronquial Atelectasias Bronquiectasias

Fibrosis intersticial Bronquiolitis obliterante Síndrome de pulmón hiperlúcido.

Criterios de alta: Que el niño se encuentre afebril las ultimas 24-72 horas Ausencia de dificultad respiratoria. Tolerancia a la vía oral Mejoría clínica parcial o total Tendencia a la normalización de los parámetros de laboratorio Mejoramiento de las complicaciones de la Rx de tórax. En general, ATB por vía EV 7-10 días y luego cambio a la VO

NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN)Se considera NN aquella que aparece tras 48 a 72h del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta.

Clasificación:

Diagnóstico: Rx. de tórax. Hemograma y reactantes de fase aguda. Gasometría. Dos hemocultivos.

Cultivo de esputo o aspirado traqueal. Inmunofluorescencia para virus respiratorios. Sospecha de TBC, 3 lavados gástricos o esputos. Sospecha de atípicas solicitar serología

NN temprana 48-96 h despues del ingreso

GÉRMENES:- Gérmenes que habitualmente colonizan la

orofaringe (Neumococo, H.Influenzae, M.Catharralis, SAMS).- Virus (VRS), 10-15%.

NN tardia aparece despues del 4to dia

GÉRMENES:gram (-) (P.Aeruginosa, E.Coli, K.Pneumoniae, Enterobacter,

Stenotrophomona maltophilia, Acytenobacter).Anaerobios.

Los SAMR: TCE, diabetes y coma

Criterios de Johanson: para niños que lleven más de 48-72 horas ingresados: Fiebre >38.3 ºC o hipotermia <36ºC. Leucocitosis >12.000/mm3o leucopenia <4.000/mm3. Aparición de infiltrados nuevos en la radiografía de tórax. Evidencia de secreciones purulentas, crepitantes y/o tos húmeda.

Tratamiento: Medidas generales: Reposo relativo. Tratamiento sintomático de la fiebre. Fluidoterapia IV. Oxigenoterapia: paO2>60 mmHg y paCO2<50 mmHg. Posición semiincorporado. Evitar la distensión gástrica.

Tto de la obstrucción bronquial: Aspirados frecuentes, fisioterapia respiratoria, broncodilatadores en casos específicos.

Medidas de aislamiento: Lavado de manos, guantes, mascarilla y bata estéril.

Régimen antibiótico:

Staphylococcus Aureus administrar: Vancomicina: IV/6h/40-60mg/Kg/día Teicoplanina: IV/24h/6mg/Kg/día

Pacientes alérgicos a betalactamicos el tratamiento de primera línea es: Clindamicina: iv/6h/ 25-45mg/Kg/día -/+ Aztreonam: iv/6h/ 90-150mg/Kg/día.

Oredenes Medicas:

Grupo 1: NIH leve o moderada, no asociada a factores de riesgo, o NIH sin factores de riesgo.

Amoxicilina/Clavulánico IV/6h/100-200mg/Kg/día.

Cefotaxima iv/8h/ 150-200 mg/Kg/día.Ceftriaxona 50-100mg/kg/ día cada 12- 24

horas.

Grupo 2: Pacientes con NIH leve o moderada, con factores de riesgo

desarrollados durante la hospitalización

SAMR: Vancomicina iv/6h/40-60mg/Kg/día

Teicoplanina iv/24h/6mg/Kg/día.Anaerobios:

Clindamicina iv/6h/ 25-45mg/Kg/día.Neumonía atípica:

Gentamicina iv/8h/5-7,5mg/Kg/día.Amikacina iv/8h/15-30mg/Kg/día.Eritromicina iv/6h/ 50mg/Kg/día.

Grupo 3: NIH grave de aparición temprana con factores de riesgo, o NIH grave tardía,

con o sin factores de riesgo

Gentamicina iv/8h/5-7,5mg/Kg/día.Amikacina iv/8h/15-30mg/Kg/día

Ciprofloxacino iv/12h / 20-30mg/Kg/día + Ceftazidima iv/8h/ 100-150 mg/Kg/día

Imipenem iv/6h/ 60-100 mg/Kg/día Piperacilina-tazobactam iv/6h/ 100-300

mg/Kg/día.

.- hospitalizar

.- HP

.- O2 (PSO2 <90%)

.- ATB según grupo etario: 0-28 dias: ampicilina (200mg/kg/dia) c/6 horas. (50cc)

Cefotaxima (200mg/kg/dia) c/6 horas. (60cc)1-3 meses: igual +/- macrolido

Claritromicina (15mg/kg/dia) c/12h OD Claritromicina (8mg/kg/dia) c/12h VEV

3m-5años: ampicilina – sulbactam (200mg/kg/dia) c/6h. (50cc) + Macrolido

5 años: Penicilina Cristalina 200.000 U/Kg/dia c/4 h. (100.000) + Macrolido.- omeprazol (1mg/kg/dia) (40mg/10ml) OD..- Antipiretico (15mg/kg/dosis) c/4-6h. SOS si temperatura >38,5°C..- AST.- Labboratorio: HC, PCR, hemocultivo, gases arteriales..- Rx. Torax..- colocarlo a 30°.- cotrol de signos vitales.- avisar eventualidad

NEUMONIA CON COMPONENTE BRONCOOBSTRUCTIVO.- igual anterior +:.- Solumedrol (4mg/kg/dosis) diluirlo en 10cc Sol 0,9% -- ataque.- Solumedrol (2mg/kg/dia) diluirlo en 5cc Sol 0,9% -- mant.