Cefalea: Hemorragia Subaracnoidea

A L I C I A S Á N C H E Z A M A D O R

R E S I D E N T E 2 º M F Y C

“Doctora, me duele la cabeza”

M A R Í A J O S É C A N O C A N O M É D I C O A D J U N T O U R G E N C I A S

Motivo de atención

Hombre de 70 años…

…cefalea intensa frontotemporal de 3 días de evolución

…náuseas y dos vómitos

…no permite descanso nocturno

…en tratamiento con Paracetamol, Nolotil y Voltarem

Caso 1

Hombre de 70 años…

…cefalea intensa frontotemporal de 3 días de evolución

…náuseas y dos vómitos

…no permite descanso nocturno

…en tratamiento con Paracetamol, Nolotil y Voltarem

- HTA : Amlodipino 5mg + Candesartan 8mg

- DM2 : Efficib 50/1000mg

- Dislipemia : Simvastatina 20mg

- SAHS : no usa su CPAP

Antecedentes

Caso 1 Motivo de atención

Exploración

- TA: 141/60mmHg FC:71lpm SatO2(sin O2): 98%

- Tº timpánica: 36,7ºC

- ACP: rítmica, sin ruidos sobreañadidos.

- Exploración neurológica: Glasgow 15, pupilas

isocóricas y normorreactivas, resto pares craneales

conservados, no déficit motor ni sensitivo. No otra

focalidad.

- Signos meníngeos negativos

Caso 1

Mujer 65 años…

…mal estar general y cefalea constante de 5 días evolución

…no cede con analgesia

…vómitos

…caída por inestabilidad, golpeándose hombro y rodilla

derechos

…no otra sintomatología

Caso 2 Motivo de atención

Mujer 65 años…

…mal estar general y cefalea constante de 5 días evolución

…no cede con analgesia

…vómitos

…caída por inestabilidad, golpeándose hombro y rodilla derechos

…no otra sintomatología

- HTA : Sutril Neo 5mg - DM2 : Metformina 850mg - Dislipemia : Secalip 145mg - Hipotiroidismo : Eutirox 88mg - Prótesis rodilla derecha y fijación lumbar

Antecedentes

Caso 2 Motivo de atención

Exploración

- TA: 151/55mmHg FC:62lpm SatO2(sin O2): 99%

- Tº timpánica: 35,4ºC

- ACP: rítmica, sin ruidos sobreañadidos.

- Exploración neurológica: Glasgow 15, pupilas

isocóricas y normorreactivas, resto pares craneales

conservados, no déficit motor ni sensitivo. No otra

focalidad.

- Signos meníngeos negativos

Caso 2

¿Qué pruebas

pediríamos?

HEMOGRAMA

Hemoglobina 13,8 g/dL

Hematocrito 43%

Leucocitos 7.800

Neutrofilos 4.99

Plaquetas 235.000

BIOQUÍMICA

Glucosa 121 mg/dl

Urea 38 mg/dl

Creatinina 1.2 mg/dl

Sodio 138 mEq/l

Potasio 4.8 mEq/l

HEMOGRAMA

Hemoglobina 12,8 g/dL

Hematocrito 38,40%

Leucocitos 16.000

Neutrofilos 10.000

Plaquetas 328.000

BIOQUÍMICA

Glucosa 176 mg/dl

Urea 32 mg/dl

Creatinina 0.55 mg/dl

Sodio 124 mEq/l

Potasio 4.6 mEq/l

Analítica sangre Caso 2 Caso 1

Analítica orina

Caso 2

ORINA

Densidad 1.025

Nitritos Negativo

Glucosa 500

Cuerpos cetónicos/billirubina 0

Hemoglobina Negativo

Leucocitos 250

Sedimento Bacteriuria intensa

RX abdomen RX tórax

Caso 2

¿Pediríamos TAC

cerebral?

Inicio tardio > 50 años

Súbita (con o sin relación a esfuerzo)

Intratable / No respeta descanso nocturno

Fiebre o meningismo

Focalidad neurológica

Deterioro nivel de conciencia y /o crisis comicial

Datos de HIC (náuseas y vómitos, papiledema, parálisis VI par)

Empeora con decúbito o esfuerzo

Antecedentes de neoplasia

Signos de alarma cefalea

Inicio tardio (70 y 65 años)

Intratable / No respeta descanso nocturno

Datos de HIC (náuseas y vómitos)

Caso 2 Caso 1

Caso 1

Caso 1

Sangrado en tercer ventrículo y en surcos de convexidad cerebral temporoparietal

derecha, compatible con HSA.

Caso 2

Caso 2

Pequeña colección hemática en cisterna interpeduncular en relación con HSA.

HSA

HSA

EMERGENCIA NEUROLÓGICA

Epidemiología

Incidencia aumenta con la edad:

50 % pacientes < 55 años

5-6% de los ictus

Alta tasa de morbimortalidad:

Mortalidad 50% y si hay resangrado 80%

10% antes de llegar al hospital 25% en las primeras 24hs 45% en los primeros 30 días 1/3 cuidados a largo plazo 1/2 deterioro cognitivo, del estado funcional y de calidad de vida

Factores de mal pronóstico

Disminución nivel de

conciencia al ingreso

Gran cantidad de sangre en TAC inicial

Edad avanzada

Causas

Traumática

Espontánea

Causas HSA espontánea

·MAV ·Hemorragia tumoral ·Aneurismas micóticos ·Alteración coagulación ·Vasculitis SNC ·Drogas (cocaína)

Rotura aneurismas cerebrales

85%

15%

Factores de riesgo

Modificables

HTA

Tabaco

Alcohol

No Modificables

Antecedentes 1ºGrado

Poliquistosis Renal

Enf. Tejido Conectivo

Neoplasia Endocrina Múltiple I

“EL PEOR DOLOR

DE CABEZA”

• Súbita, intensa 80% • “Cefalea centinela” 25- 30%

CEFALEA

• 7o-80% NÁUSEAS Y VÓMITOS

• 60-70% ALTERACIÓN DE LA

CONCIENCIA

CRISIS COMICIALES

• 50% FOCALIDAD NEUROLÓGICA

Clínica

CERVICALGIA, LUMBALGIA, PARADA CARDIACA

No todas las cefaleas súbitas son HSA,

ni en todas las HSA la cefalea tiene las características

descritas.

Exploración

1. Nivel de conciencia

2. Focalidad neurológica

3. Signos meníngeos

4. Fondo de ojo

Escala Glasgow

1) Nivel de conciencia

- Pupilas

- Pares craneales

- Funciones corticales

- Fuerza y sensibilidad

- Reflejos

- Coordinación y marcha

2) Exploración neurológica

3) Signos meníngeos

Brudzinski

Kerning

4) Fondo de ojo

Síndrome de

Terson

Severidad de una HSA

Grado HUNT - HESS WFNS*

GCS Focalidad

I Asintomático, leve cefalea o rigidez

de nuca leve 15 Ausente

II Cefalea moderada a severa, rigidez

de nuca, compromiso pares craneales

13-14 Ausente

III Obnubilación, confusión, leve déficit

motor 13-14 Presente

IV

Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebracción

temprana o trastornos neurovegetativos

7-12 Presente o ausente

V Coma, rigidez de descerebración 3-6 Presente o ausente

*WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS

Pruebas complementarias

TAC sin contraste

“Realizar ante sospecha de HSA”

Sensibilidad:

- 96% en las primeras 12hs

- 93% en las primeras 24hs

- 74% al tercer día

Diagnóstico de complicaciones: edema cerebral,

hidrocefalia, infarto cerebral…

AngioTAC

Diagnóstico etiológico.

Sensibilidad: >95% en aneurismas >= 3 milímetros.

Si normal:

-sangrado perimesencefálico

-aneurisma trombosado

-vasoespasmo grave

¿Cuándo se hace punción lumbar en HSA?

Sospecha clínica de HSA con TAC negativo

Xantocrómico

Hemático

(no se aclara)

Hemático

(con aclarado)

HSA vs Punción Traumática

HSA HSA Punción

traumática

Manejo de la HSA

en Urgencias

Medidas generales

Asegurar ventilación y oxigenación:

IOT o ventilación mecánica si: Glasgow <o=8 Insuficiencia respiratoria Taquipnea Aumento de trabajo respiratorio

pO2 80-100mmHg ó SatO2=o> 95% pCO2 35- 45mmHg

Reposo absoluto en cama a 30º

Luz indirecta y dieta absoluta

Canalizar vía venosa

Analgesia

Fluidos: SF (evitar hipotónicos)

Medidas generales

Monitorización neurológica:

- Nivel de conciencia

- Reactividad pupilar

- Focalidad neurológica

Control glucemias: 80-120mg

Control temperatura: < 37ºC

Medidas generales

Medidas generales

Previene vasoespasmo

1mg/h IV

( 2 horas)

- Si <70 kg 0,5mg/h

Oral: 60mg/4hs

Previene vasoespasmo

3-15 mg/h IV

(durante 15 min)

5-20 mg IV

(2 min)

- Repetir a los 10 min (max 300mg)

- Perfusión:

1- 2 mg/min

NIMODIPINO NICARDIPINO

LABETALOL

Monitorizar tensión arterial: TAS 90-140mmhg

Evitar esfuerzos:

náuseas y vómitos: Metoclopramida

tos: Codeína

estreñimiento: Laxantes

Si crisis convulsiva: Fenitoína

Profilaxis TVP: Medias compresión fuerte o compresión neumática secuencial

Medidas generales

Hemograma, bioquímica y coagulación:

- Hiponatremia (SIADH, Sdm. pierde sal cerebral)

- Hipernatremia

- Hipomagnesemia

- Hipopotasemia

- Anemia

- Lesión miocárdica

Medidas generales

ECG:

Arritmias

Alargamiento del segmento QT

Ondas T ancha, prominente y negativas

Elevación o inversión del segmento ST

Ondas U

Medidas generales

ECG:

Arritmias

Alargamiento del segmento QT

Ondas T ancha, prominente y negativas

Elevación o inversión del segmento ST

Ondas U

Medidas generales

Alteraciones cardiacas son complicaciones frecuentes:

morbimortalidad

ECG HSA

Avisar a Neurocirugía

Hospital La Fe

Medidas generales

Patología con mayor probabilidad de tener mal resultado como consecuencia de

complicaciones.

Complicaciones neurológicas

VASOESPASMO HIDROCEFALIA RESANGRADO

4% pacientes 80% de mortalidad mayor riesgo en primeras 24hs Factores de riesgo:

- Demora en el ingreso y en el tratamiento - PAS>160mmHg - Mala situación neurológica inicial

• Exclusión del aneurisma de la circulación

Complicaciones neurológicas

VASOESPASMO HIDROCEFALIA RESANGRADO

angiográfico 66% sintomático 30% 4 y 12 día tras episodio Clínica: deterioro neurológico con o sin focalidad Prevención: antagonistas calcio Nimodipino

HIDROCEFALIA

Complicaciones neurológicas

VASOESPASMO RESANGRADO

20% pacientes riesgo en las primeras horas Factores de riesgo: - Demora en el ingreso y en el tratamiento - Hunt-Hess 3-5 • Drenaje ventricular

¿Qué sucedió con

nuestros pacientes?

Hospital La Fe

Deterioro de nivel de consciencia, Glasgow 12, y desorientado.

TAC: aumento de hemorragia y dilatación de ventrículos.

Arteriografía: aneurisma sacular 8x6mm en arteria comunicante anterior.

Tratamiento: craniectomia y clipaje de aneurisma ACA.

Caso 1

Hospital La Fe

AngioTAC: No se identifican aneurismas ni estenosis significativas arteriales.

Arteriografía: No se aprecian MAV ni aneurismas cerebrales.

Caso 2

Gracias